Bewertung Diagnose Planung Implementierung Begründung Auswertung

Subjektiv: Ineffektive Kurzfristig: Unabhängig: Kurzfristig:

Gewebedurchblu Nach 3–5 Stunden o Bestimmen Sie Faktoren o Beeinflusst die Wahl der Nach 3–5 Stunden
Zielsetzung: tung (zerebral) pflegerischer im Zusammenhang mit der Interventionen. Eine pflegerischer
- Blutdruck im Intervention sind individuellen Situation/der Verschlechterung der Intervention
: 180/110 Zusammenhang der Klient und der Ursache für das Koma/der neurologischen waren der Klient
- Schwinde mit Blutungen, Angehörige in der verminderten Anzeichen/Symptome und der
l sichtbar durch Lage, ihr Hirndurchblutung und oder das Ausbleiben einer Angehörige in der
- Unfähigk veränderte Verständnis über einem möglichen Besserung nach dem Lage, ihr
eit, das Bewusstseinsebe den Zustand, die erhöhten ICP. anfänglichen Insult kann Verständnis über
Augenlid ne, Therapiepläne auf eine verminderte den Zustand, die
anzuhebe Veränderungen und den Zeitpunkt intrakranielle Therapiepläne und
n der der Anpassungsfähigkeit den Zeitpunkt der
- Lethargis Vitalfunktionen Kontaktaufnahme zurückzuführen sein, was Kontaktaufnahme
ch und mit dem eine Verlegung des mit dem
- Erbreche Veränderungen Gesundheitsdienst Patienten in die Gesundheitsdienst
n der motorischen leister Intensivstation zur leister
Reaktionen. auszudrücken. o Überwachen/ Überwachung des ICP und auszudrücken.
dokumentieren Sie den anderer Therapien
Langfristig: neurologischen Status erforderlich macht. Langfristig:
Nach 5–6 Tagen häufig und vergleichen Sie Nach 5–6 Tagen
pflegerischer ihn mit dem o Bewerten Sie Trends im pflegerischer
Intervention kann Ausgangswert. Bewusstseinsgrad und das Intervention
der Klient je nach Potenzial für einen konnte der Klient
individueller erhöhten ICP. Dies ist je nach
Notwendigkeit hilfreich bei der individueller
eine erhöhte Bestimmung von Ort, Notwendigkeit
Durchblutung Ausmaß und eine gesteigerte
nachweisen, die o Überwachen Sie die Fortschreiten/Auflösung Durchblutung
Vitalfunktionen Vitalfunktionen. Beachten von ZNS-Schäden. nachweisen, die
liegen im Sie Bluthochdruck und Vitalfunktionen
normalen Bereich Hypotonie. o Druckschwankungen des Klienten liegen
des Klienten, sind können aufgrund von im Normalbereich,
wachsam und Hirndruck/Schäden im er ist wachsam
orientiert. vasomotorischen Bereich und orientiert.
o Herzfrequenz und des Gehirns auftreten.
Rhythmus; Auskultieren
Sie auf Geräusche o Aufgrund der
Hirnschädigung kann es
zu
Herzrhythmusstörungen,
insbesondere zu
Bradykardie, kommen.
Rhythmusstörungen und
Herzgeräusche können
auf eine Herzerkrankung
o Atmung, Muster und zurückzuführen sein, die
Rhythmus wahrnehmen. möglicherweise zu einer
Apnoephasen nach Herz-Kreislauf-Erkrankung
Hyperventilation, Chyne- geführt hat.
Stokes-Atmung.
o Unregelmäßigkeiten
können auf den Ort einer
o Geben Sie Auskunft über Hirnschädigung/eine
den Zustand des Kunden. Erhöhung des ICP
hinweisen und erfordern
o Bettruhe einhalten; sorgen weitere Maßnahmen,
für eine ruhige Umgebung; einschließlich möglicher
Beschränken Sie Atemunterstützung.
Besucher/Aktivitäten wie
angegeben. Sorgen Sie für o Den Angehörigen des
Ruhezeiten zwischen den Klienten mehr Wissen
Pflegeaktivitäten und über die Erkrankung
begrenzen Sie die Dauer vermitteln.
der Eingriffe.
o Kontinuierliche
o Vermeiden Sie Pressen Stimulation/Aktivität kann
 beim Stuhlgang und den ICP erhöhen. Bei
Anhalten des Atems. einer Blutung kann
absolute Ruhe und Ruhe
erforderlich sein, um eine
erneute Blutung zu
o Achten Sie auf verhindern.
Nackensteifheit,
Zuckungen, erhöhte
Unruhe, Reizbarkeit und o Das Valsalva-Manöver
beginnende erhöht den ICP und
Anfallsaktivität. erhöht das Risiko einer
Nachblutung.
o Befragen Sie die
Angehörigen des Klienten o Hinweis auf eine Reizung
zu ihrer Wahrnehmung der Hirnhaut,
der Situation. insbesondere bei
hämorrhagischen
o Besprechen Sie mit den Erkrankungen.
Angehörigen, ob die
Selbstfürsorgebedürfnisse
des Klienten erfüllt o Den Angehörigen des
werden können. Klienten dabei helfen, den
Zustand des Klienten zu
verstehen.

Kollaborativ: o Abhängig von der

o Verabreichen Sie wie
angegeben zusätzlichen
Sauerstoff.
individuellen Situation
können unterschiedliche
Unterstützungsniveaus
erforderlich sein bzw.
müssen geplant werden.

Abhängig:
o Verabreichen Sie das o Reduziert Hypoxämie, die
 blutdrucksenkende Mittel zu einer Erweiterung der
wie verordnet. Gehirngefäße führen und
den Druck bzw. die
Bildung von Ödemen
erhöhen kann.

o Vorbestehender/
o Stuhlweichmacher wie chronischer
verordnet verabreichen. Bluthochdruck erfordert
eine vorsichtige
Behandlung, da eine
aggressive Behandlung
das Risiko einer
Ausbreitung von
Gewebeschäden erhöht.

o Vermeiden Sie Pressen

beim Stuhlgang und einen
entsprechenden Anstieg
des ICP.