FORMULAR 0C-11 [EMBLEM DER DOMINIKANISCHEN REPUBLIK] 000XXX

DOMINIKANISCHE REPUBLIK
ZENTRALE WAHLKOMMISSION
NATIONALE STANDESAMTDIREKTION
AUSZUG AUS DER GEBURTSURKUNDE
(Artikel 99, Gesetz Nr. 659 vom 17.07.1944)

Ich, (Name des Beamten) Ein Beamter des Standesamtes des 4. NATIONALEN BEZIRKS,
in der Dominikanischen Republik, BESCHEINIGE HIERMIT: Dass in den Akten vor mir eine Geburtsurkunde
vorhanden ist
eingetragen mit der Nummer 000, Buch 000, Blatt 00, im Jahr xxxx. die folgende Angaben enthält:

Dass am 8. März 1994 (Name der erscheinenden Person, mit der nationalen ID-Nr. 000-000000-0, erschien und erklärte,
dass am (Monat / Datum), im Jahr Xxxx (Nr. xxx), (Name der geborenen Person), Sohn des Anmelders, und Frau
(Mutter
name), Inhaber der nationalen ID-Nummer 00XXX-X,wurde in dieser Stadt geboren.

Anmerkungen:

[Unterschrift]
Standesbeamter

[SIEGEL: Standesamt des 4. BEZIRKS]

[Stempel: Dominikanische Republik. Interne Steuern..2,00 Zwei Gold Pesos 2,00 2001