DOKUMEN - A

 Pendaftaran dan
Persyaratan
SKEMA SERTIFIKASI: PETUGAS INVESTIGASI INSIDEN
(Nomor Skema : No. : SS-AII-03.00/LSPBKK/VIII/2021)

1 FR.APL.01. FORMULIR PERMOHONAN

SERTIFIKASI KOMPETENSI
2 FR.APL.02. ASESMEN MANDIRI

Penyusun: Ismet Somad

Tanggal: 1 Maret 2020

Tanda Tangan
Validasi oleh: D. Gunadi
Tanggal: 1 Maret 2020

Tanda Tangan

1
Dokumen A No. SS-AII-03.00/LSPBKK/VIII/2021
FR.APL.01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data-data pribadi, pendidikan, dan pekerjaan anda saat ini:

a. Data Pribadi
Nama Lengkap : BAYU JATMIKO UTOMO
No KTP/ NIK : 3603181707740014
Tempat / tgl. lahir : SURABAYA / 17 JULI 1974
Jenis kelamin*) :  Laki-laki ☐ Wanita
Kebangsaan : INDONESIA

CLUSTER PINE TREE BLOK P19/03, CITRA RAYA, CIAKAR, PANONGAN,

Alamat Rumah :
TANGERANG

Kodepos : 15711
No. Telepon : Rumah : Kantor:
HP / E-mail : HP : 08111908274 e-mail : Bayu.Utomo@medcoenergi.com
1) S2
Kualifikasi /
: 2) .
Pendidikan
3) .

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi /
: PT. MEDCO E&P INDONESIA
Perusahaan
Jabatan : ELECTRICAL ENGINEER
Alamat Kantor : THE ENERGY BUILDING, SCBD LOT 11A, JL. JEND. SUDIRMAN, JAKARTA
Kodepos : 12190
No. Telepon : Rumah: Kantor:
HP / E-mail : HP : 08111908274 e-mail : Bayu.Utomo@medcoenergi.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada
skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : SKEMA PETUGAS INVESTIGASI INSIDEN

Klaster Asesmen Nomor : SS-AII-03.00/LSPBKK/VIII/2021
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
☐ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya

2
Dokumen A No. SS-AII-03.00/LSPBKK/VIII/2021
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.71KKK01.013.1 Melakukan Investigasi Kecelakaan Kerja SKKNI No. 38 tahun 2019

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Pas photo 3x4 sebanyak 2 lembar
2. Photo copy Ijazah terakhir
3. Photo copy Sertifikat kursus terkait K3 ( dan atau portofolio
lainnya terkait subyek uji kompetensi )
4. Photo copy KTP / Paspor / Kitas
5. CV atau Surat Keterangan Pengalaman kerja
6. Surat Rekomendasi dari Pimpinan / Atasan Langsung /
Rekanan Kerja (bila ada)

b. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi Tidak ada
memenuhi
syarat
syarat
1. Sarjana S1 K3 dengan pengalaman kerja nol tahun, serta telah
mengikuti pelatihan berbasis kompetensi terkait K3 sesuai
dengan skema Petugas Investigasi Insiden yang akan diases,
atau
2. Sarjana S1 Teknik pengalaman kerja nol tahun, serta telah
mengikuti pelatihan berbasis kompetensi terkait K3 sesuai
dengan skema Petugas Investigasi Insiden yang akan diases
3. Sarjana S1 non Teknik dan mempunyai pengalaman kerja
minimal 1 tahun, serta telah mengikuti pelatihan berbasis
kompetensi terkait K3 sesuai dengan skema Petugas
Investigasi Insiden yang akan diases
4. Diploma 3 K3 dengan pengalaman kerja 1 tahun, serta telah
mengikuti pelatihan berbasis kompetensi terkait K3 sesuai
dengan skema Petugas Investigasi Insiden yang akan diases
5. Diploma 3 Teknik dengan pengalaman kerja 1 tahun, serta
telah mengikuti pelatihan berbasis kompetensi terkait K3
sesuai dengan skema Petugas Investigasi Insiden yang akan
diases
6. Diploma 3 non Teknik mempunyai pengalaman kerja minimal
1 tahun, serta telah mengikuti pelatihan berbasis kompetensi
terkait K3 sesuai dengan skema Petugas Investigasi Insiden
yang akan diases
7. SLTA Sederajat mempunyai pengalaman kerja minimal 3
tahun, serta telah mengikuti pelatihan berbasis kompetensi
3
Dokumen A No. SS-AII-03.00/LSPBKK/VIII/2021
 Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi Tidak ada
memenuhi
syarat
syarat
terkait K3 sesuai dengan skema Petugas Investigasi Insiden
yang akan diases
Catatan :
 Pelatihan dapat merupakan Pelatihan Masa Lampau, atau terkini yang berbasis kompetensi (dari internal
perusahaan atau eskternal), sebagai Bukti memiliki pemgetahuan terkait.

c. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1. Ada bukti mampu melakukan pengumpulan bukti (Gathering evidences) di
lokasi kejadian, dengan membuat dokumen rencana pengambilan bukti atau
hasilnya terhadap suatu kasus insiden / kecelakaan yang di investigasi (dari
kasus riil atau dari latihan/studi kasus)
2. Ada bukti mampu melakukan wawancara terhadap salah satu saksi pada saat
melakukan pengumpulan bukti (data dan fakta), dengan menyampaikan bukti
rekaman/catatan hasilnya atau rencana / persiapan daftar pertanyaan yang
relevan terhadap salah satu saksi yang akan diminta keterangannya (dari kasus
riil atau dari latihan/studi kasus).
3. Ada bukti mampu melakukan investigasi terhadap suatu kasus insiden /
kecelakaan (dari kasus riil atau dari latihan/studi kasus) yaitu tahap mencari /
analisa penyebab dengan menggunakan salah satu mehode analisa penyebab-
penyebab dasar secara detail dan mendalam untuk menentukan rekomendasi
tindakan perbaikan yang tepat dan relevan dengan kasusnya. Diutamakan
pemahaman yang benar tentang perbedaan antara immediate causes, basic
causes, dan korelasinya dengan kelemahan pengendalian dari sistem
manajemen perusahaan.
4. Ada bukti pernah membuat Laporan Laporan Investigasi Insiden yang dilakukan
oleh Pengawas / Atasan langsung (dari kasus riil atau dari latihan/studi kasus)
menggunakan form Investigasi oleh Supervisor atau Investigasi awal.
5. Ada bukti pernah membuat Laporan Investigasi Insiden lengkap yang dibuat
oleh Tim Investigator formal perusahaan dengan format standar (dari kasus riil
atau dari latihan/studi kasus).

 yang perlu

Rekomendasi (diisi oleh LSP):

Pemohon :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:
☐ Diterima sebagai Peserta Sertifikasi Nama
Tanda tangan/
☐ Tidak diterima sebagai Peserta Sertifikasi
Tanggal
Catatan : Admin LSP :

Nama

4
Dokumen A No. SS-AII-03.00/LSPBKK/VIII/2021
 Tanda tangan/
Tanggal

5
Dokumen A No. SS-AII-03.00/LSPBKK/VIII/2021
FR.APL.02. ASESMEN MANDIRI

Skema Sertifikasi/ Judul : PETUGAS INVESTIGASI INSIDEN

Okupasi Nasional Nomor : SS-AII-03.00/LSPBKK/VIII/2021

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang  pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda
melakukan tugas-tugas ini.

Unit M.71KKK01.013.1:

Kompetensi : Melakukan Investigasi Kecelakaan Kerja

Dapatkah Saya? K BK Bukti
Elemen 1: Mempersiapkan kegiatan investigasi
kecelakaan kerja
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1. Tingkat keparahan dan keseringan diidentifikasi Sertifikat pelatihan,
sesuai kejadian. Peraturan K3 dalam UU / PP /
1.2. Area/lokasi terjadinya kecelakaan diidentifikasi Peraturan Menteri terkait tentang
sesuai jenis kejadian. pelaporan kecelakaan dan analisa
1.3. Sarana dan prasarana investigasi diinventarisir kecelakaan, Panduan atau SOP
sesuai jenis kejadian. Penyelidikan Insiden yang
1.4. Personil dalam tim investigasi ditentukan sesuai diberlakukan perusahaan, best-
peran dan tanggung jawab. practices tentang metode
1.5. Dokumen yang terkait investigasi disiapkan investigasi
sesuai kebutuhan investigasi.

1. Elemen 2: Melaksanakan kegiatan investigasi

Kecelakaan kerja
Kriteria Unjuk Kerja:
2.1. Lokasi kejadian diamankan sesuai dengan
prosedur investigasi.
2.2. Kondisi kejadian akibat kecelakaan Sertifikat pelatihan,
didokumentasikan sesuai kebutuhan Peraturan K3 dalam UU / PP /
investigasi. Peraturan Menteri terkait
2.3. Personil yang terkait kecelakaan ditentukan Penerapan SMK3 khususnya
sesuai kejadian. tentang identifikasi bahaya dan
2.4. Pencarian penyebab dan sub penyebab penilaian risiko perusahaan /
kecelakaan dilakukan dengan metode 5 W, kegiatan usaha.
dan 1 H.
2.5. Rekomendasi atau tindakan perbaikan dibuat
sesuai hasil investigasi.

2. Elemen 3: Melaporkan hasil kegiatan investigasi

kecelakaan kerja

6
Dokumen A No. SS-AII-03.00/LSPBKK/VIII/2021
 Unit M.71KKK01.013.1:

Kompetensi : Melakukan Investigasi Kecelakaan Kerja

Dapatkah Saya? K BK Bukti
Kriteria Unjuk Kerja: Sertifikat pelatihan,
Peraturan K3 dalam UU / PP /
3.1. Laporan hasil investigasi kecelakaan disusun
Peraturan Menteri terkait
sesuai format peraturan perundang-undangan
Penerapan SMK3 khususnya
yang berlaku. tentang identifikasi bahaya, baik
3.2. Laporan hasil investigasi disampaikan ke pihak yang menjadi tanggung jawab
yang terkait. pengawas lini maupun yang
3.3. Laporan hasil investigasi didokumentasikan dilakukan oleh Petugas K3 atau SME
sesuai prosedur. dengan teknik identifikasi yang
ditentukan.

Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Ditinjau oleh Asesor

Nama Pelatih dan / Rekomendasi: Tanda Tangan dan
atau Asesor: Tanggal:
☐ Asesmen dapat dilanjutkan

☐ Asesmen tidak dapat dilanjutkan

Diadaptasi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia. Merancang instrumen
asesmen dalam VET. 2008

7
Dokumen A No. SS-AII-03.00/LSPBKK/VIII/2021