Gesamtdokument Befundterminologie 30.11.2017-1

Neufassung der Standard-Terminologie in der
gastroenterologischen Endoskopie – Ergebnis eines

Konsensusprojekts der Deutschen Gesellschaft für
Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
The Revised Version of Standard Terminology in Gastroenterological Endoscopy - Result of
a Consensus Project of the German Society for Gastroenterology, Digestive and Metabolic
Diseases
1 2 3 4 5
Alexander Meining , Werner Schmidbaur , Brigitte Schumacher , Thomas Toermer , Martin Keuchel ,
5 6 7 8 9 1
Peter Baltes , Ulrike Denzer , Martin Götz , Jürgen Hochberger , Ralf Jakobs , Jochen Klaus , Gero
10 11 12 13 14 15
Moog , Ulrich Rosien , Stefan von Delius , Till Wehrmann , Markus M. Lerch , Frank Lammert .
Institute
1 Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Ulm
2 Abt. Innere Medizin, Stiftungsklinik Weißenhorn
3 Klinik für Innere Medizin und Gastroenterologie, Elisabeth-Krankenhaus Essen
4 GastroPraxis Köln-Nord
5 Klinik für Innere Medizin, Bethesda Krankenhaus Hamburg-Bergedorf
6 Klinik für Gastroenterologie und Endokrinologie, Universitätsklinikum Marburg
7 Innere Medizin I, Universitätsklinikum Tübingen
8 Klinik für Innere Medizin, Vivantes Klinikum Berlin-Friedrichshain
9 Medizinische Klinik C, Klinikum Ludwigshafen
10 Gastroenterologische Facharztpraxis Kassel
11 Medizinische Klinik, Israelitisches Krankenhaus Hamburg
12 II. Medizinische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar München
13 Abt. Gastroenterologie, DKD HELIOS Klinik Wiesbaden
14 Klinik für Innere Medizin A, Universitätsmedizin Greifswald
15 Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg
Gewidmet Herrn Prof. Walter Heldwein, Tutzing. Dedicated to Professor Walter Heldwein, Tutzing,
Germany
Zusammenfassung
Eine einheitliche und umfassende Terminologie ist essentiell in der korrekten Befunderfassung in der
diagnostischen oder therapeutischen Endoskopie. Die bisher im deutschsprachigen Raum verfügbare
Standard-Terminologie beruht auf einer im Jahr 1999 publizierten Version. Bedingt durch vielfältige
Änderungen, neue Diagnosen und neuer endoskopischer Verfahren erfolgte koordiniert durch die
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) eine
umfassende Überarbeitung und Neustrukturieren der Terminologie. Die von einzelnen Arbeitsgruppen
erarbeiteten Vorgaben wurden im Konsens verabschiedet und stehen nun (als Online-Dokument
abrufbar) zur Modifikation der gängigen EDV-Dokumentationssystem zur Verfügung. Um eine
zeitgemäße Dokumentation auch in Zukunft zu gewährleisten, wurde beschlossen, dass in jährlichem
Abstand die Updates oder Neuauflagen der Dokumentations-EDV einzelner Software-Firmen auf die
Vorgaben der DGVS überprüft werden.
Summary
A uniform and comprehensive terminology is essential in the correct documentation of diagnostic or

therapeutic endoscopic procedure. In the German-speaking world, the standard terminology available
so far is based on a previous version published in 1999. Therefore, the German Society for
Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) has undergone a comprehensive
revision and re-structuring of the terminology. This appeared mandatory due to various changes, new
diagnoses and new endoscopic procedures. The suggestions drawn up by individual working groups
were approved by consensus and are now available as an online document for modifying current
software system. In order to ensure an up-to-date documentation in the future, it was decided that
annual updates will be performed by the DGVS to check respective software packages for
modifications and new contents
Ausgangssituation
Eine Dokumentation endoskopischer Befunde, bzw. endoskopisch diagnostisch und therapeutischer

Maßnahmen entsprechend allgemeinverbindlicher Standards und Begriffe ist essentiell zur
Qualitätssicherung. Nur so können Befunde reproduziert, entsprechend eingeleitete Maßnahmen
nachvollzogen, sowie letztendlich Diagnosen und Prozeduren korrekt codiert und abgerechnet
werden.
Die letzte offizielle, seitens der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und
Stoffwechselkrankheiten (DGVS) hierzu veröffentlichte „Terminologie-Leitlinie“ wurde 1999 von
Heldwein und Kollegen erarbeitet (1). Diese Leitlinie hat erstmals die Grundstruktur für eine
standardisierte Befundung im deutschen Sprachraum geboten und war die Basis für die Erstellung
mehrerer strukturierter Software-Programme unterschiedlicher Firmen zur EDV-gestützten
Dokumentation endoskopischer Befunde. Die Terminologie von 1999 war in vielen Punkten
kompatibel mit der „Minimal Standard Terminologie“ der Weltorganisation für gastroenterologische
Endoskopie (WEO) (2). Parallel wurden jedoch lokale, nationale Interessen implementiert. Weiterhin
wurde neben der reinen Beschreibung verbindlich Wert auf die Dokumentation übergeordneter
Diagnosen gelegt. Dieses Merkmal erschien nicht nur im Sinne einer nachvollziehbaren
Befunderfassung sondern v.a. nach Einführung der DRG-Fallpauschalen hoch relevant. Weiterhin
wurde konsequent zwischen Deskription des Bildbefundes und der durchgeführten endoskopischen
Prozedur (diagnostischer oder therapeutischer Art) getrennt. Ein Sachverhalt, der ebenfalls wichtige
Implikationen für die korrekte Abrechnung des Eingriffes beinhaltet. Zusammenfassend war somit
diese erste Publikation 1999 sicherlich ein Meilenstein in der Endoskopie in Deutschland und darüber
hinaus.
Zwischenzeitlich haben sich jedoch in den 16 Jahren bis zum Beginn der hier vorliegenden
Überarbeitung viele relevante Änderungen ergeben. Viele damals noch nicht bekannte
Klassifikationen sind zwischenzeitlich Standard in der korrekten Befundung (Bsp.: Prag-Klassifikation
für den Barrett-Ösophagus) und werden dementsprechend auch in unterschiedlichen Leitlinien der
DGVS gefordert (3,4). Weiterhin sind Erkrankungen definiert worden, welche vorher nicht bekannt
waren (Bsp.: eosinophile Ösophagitis). Am gravierendsten ist jedoch die Vielzahl neuer
endoskopischer Prozeduren und Verfahren (Bsp.: ESD, Nekrosektomie, Vollwandresektion, u.v.a.).
Andere endoskopische Untersuchungen wie der endoskopische Ultraschall, die Kapselendoskopie
oder Enteroskopie waren gar nicht in der Fassung von damals abgebildet.
Resultat dieser zum Zeitpunkt der Erstellung nicht bekannten Lücken war die Implementierung neuer
Terminologien im Sinne von „Insellösungen“ unterschiedlicher Software-Firmen oder auch einzelner
endoskopischer Abteilungen. Vielerorts wurde/wird in Ermangelung fehlender Alternativen der Weg
der „Freitext-Befundung“ gewählt. Diese notgedrungenen Lösungen abseits einer „offiziellen Leitlinie“
bergen jedoch tendenziell das Risiko einer uneinheitlichen, nicht standardisierten Befundung.
Vermutlich weitaus schlimmer ist jedoch der Aspekt, dass durch die fehlende, bzw. insuffiziente
Dokumentation der endoskopischen Diagnose und Prozedur flächendeckend keine adäquate
Vergütung stattfindet und sich die Endoskopie in der Gastroenterologie somit potenziell auch unter
Wert verkauft.
Vorstand und Beirat der Sektion Endoskopie der DGVS haben daher 2015 die Initiative ergriffen, die
bestehende Leitlinie gründlich zu überarbeiten.
Projekt
Zur Überarbeitung wurden über den Beirat der Sektion Endoskopie unterschiedliche Arbeitsgruppen
formiert: Allgemeines (AG1), Koloskopie (AG2), Gastroskopie (AG3), endoskopischer Ultraschall
(AG4), ERCP (AG5), sowie Kapselendoskopie und Enteroskopie (AG6). Die Mitglieder aller Gruppen
waren aufgerufen sich sowohl an der „alten“ DGVS-Leitlinie als auch an der MST der WEO zu
orientieren. Weiterhin sollten neue Diagnosen und Prozeduren, wie sie in den Leitlinien der DGVS
vorgeschlagen werden, berücksichtigt werden. Hier war v.a. die S2k-Leitlinie zu
Qualitätsanforderungen in der gastroenterologischen Endoskopie (4) als Orientierungshilfe
maßgeblich. Idealerweise erfolgte auch die Berücksichtigung der bereits bekannten und aktuell
gültigen DRG und OPS-Ziffern bei der Festlegung der Befunddokumentation. Die jeweiligen
Arbeitsgruppen verabschiedeten ihre Versionen im Konsens. Durch die Geschäftsstelle der DGVS
erfolgte der Übertrag in ein einheitliches Format. Vor Veröffentlichung wurden die jeweiligen Kapitel
auf Redundanzen überprüft, bezüglich allgemeingültiger Inhalte erfolgte einer Vereinheitlichung
(„Masterfolien“).
Bereits früh im Planungsprozess wurden bekannte Software-Firmen angesprochen, an der Erstellung
der Leitlinie unterstützend mitzuwirken und die gewünschten Inhalte rasch in die jeweiligen Software-
Updates zu implementieren. Neben der Umsetzung der Terminologie wurde auch die Möglichkeit des
parallelen Nutzens des DGVS-Leistungskatalogs (5) mit der Befunderstellung gewünscht. Die
Erfassung der Untersuchungszeiten während der Koloskopie im Rahmen der Befunderstellung wurde
explizit gefordert.
Was ist neu?
Vor der detaillierten Darstellung der den einzelnen Untersuchungen zugeordneten Begriffe gibt es
einen für alle Eingriffe geltenden allgemeinen Teil, in dem vor allem die für alle Untersuchungen
gängigen prä-prozeduralen (z.B. Patientendaten, Untersucher, Assistenz), intra-prozeduralen (z.B.
Medikation, Röntgendokumentation, Akutkomplikationen, benötigte Zeit) aber auch post-prozeduralen
Bedingungen (z.B. Spätkomplikationen, Empfehlungen zur Nachsorge) abgefragt werden. Im Sinne
einer Qualitätssicherung in der Endoskopie erscheint hierbei besonders die Erfassung der
Untersuchungszeit und der Spätkomplikationen als notwendiger zu dokumentierender Inhalt
erwähnenswert.
In der 1999 publizierten Terminologie gab es noch kein Kapitel zur Endosonographie und zur
Kapselendoskopie bzw. Ballonenteroskopie. Diese beiden Kapitel wurden daher komplett neu
gestaltet. Da die Endosonographie eher deskriptiv ist und nicht so stark wie die Koloskopie oder ÖGD
auf der Erstellung von Diagnosen beruht, wurde als Anhaltspunkt v.a. die MST der WEO gewählt (2).
Um ein einheitliches Terminologie-Konzept zu erhalten und der Findung einer ICD im Rahmen der
Befunderstellung gerecht zu werden, gibt es jedoch (im Gegensatz zur MST) auch hier am Ende eine
Auswahlbox zur (Verdachts-)Diagnose. Ähnliches gilt für die ausschließlich deskriptive
Kapselendoskopie, während die (Ballon-)Enteroskopie mit der Möglichkeit einer endoskopischen
Therapie sich stark an die ÖGD und Koloskopie anlehnt.
Die anderen Kapitel zur Koloskopie, ÖGD und ERCP wurden basierend auf der Vorlage von 1999
maßgeblich aktualisiert, neue Diagnosen wurden integriert, und Prozeduren wurden v.a. auch im
Hinblick auf die Verschlüsselung DRG-relevanter Inhalte (z.B. ESD, Nekrosektomie, Metallstenting,
…) neu gestaltet. Letztendlich wurde aber auch die für den ambulanten Bereich so wichtige
standardisierte Dokumentation einer Vorsorgekoloskopie mit Detektion und Resektion von Polypen
entsprechend den Vorgaben und Empfehlungen nationaler und internationaler Leitlinien angepasst.
Die vollständige Terminologie ist aufgrund des Umfangs nur online abrufbar. In den beigefügten
Abbildungen wird jedoch exemplarisch die korrekte Dokumentation einer Koloskopie im Rahmen einer
Vorsorgeuntersuchung mit Detektion und Resektion eines Polypen erläutert. Entsprechend der
standardisierten Dokumentation könnte dann über diverse Software-Programme ein Befund mit
entsprechendem Fließtext erstellt werden (Beispiel: „Im Sigma Nachweis eines gestielten Polypen
über max. 25 mm (Paris Typ Ip). Die Oberfläche weist ein NICE II –Muster auf (V.a.Adenom). Der
Polyp wird mit der Schlinge en-bloc entfernt. Eine Bergung durch Ansaugen des Polypen ist
möglich.“). Nach Polypektomie können dann etwaige Komplikationen dokumentiert werden sowie die
definitive Histologie nachgetragen werden (in diesen Fall tubulo-villöses Adenom mit partiell
hochgradiger intraepithelialer Neoplasie, komplett entfernt).
Abbildung 1: Befund eines Polypen mit anschließender Polypektomie (im Rahmen einer
Vorsorgekoloskopie entdeckt)
Abbildung 2-4: Mustervorlagen zur Dokumentation des Befundes aus Abb. 1.
Weiteres Vorgehen
Das gewählte Format ermöglicht die Umsetzung in ein entsprechendes EDV-

Dokumentationsprogramm. Software-Firmen, welche sich exakt an die gezeigte Terminologie halten,
können nach entsprechender Prüfung ein Zertifikat der DGVS beantragen. Um der Tragweite des
raschen Fortschritts in der Endoskopie gerecht zu werden und neue Diagnosen und Verfahren rascher
umzusetzen als dies aktuell der Fall war, haben Vorstand und Beirat der DGVS die Einrichtung einer
Terminologie-Kommission beschlossen. Diese Kommission überprüft jährlich die bestehenden
Vorgaben auf ihre Aktualität und implementiert neue Diagnosen und Prozeduren (in Zusammenarbeit
mit der DGVS-Kommission für Medizinische Klassifikation und Gesundheitsökonomie). Letztendlich
sollen auch in jährlichem Abstand die Updates oder Neuauflagen der Dokumentations-EDV einzelner
Software-Firmen auf Wunsch erneut zertifiziert werden.
Danksagung
Die Autoren bedanken sich bei der gesamte DGVS-Geschäftsstelle, insbesonders bei Herrn J.
Fleischhut, für die kontinuierliche Hilfe und Unterstützung in der Planung und Durchführung des
Projekts.
Literatur
1. Heldwein W, Rösch T, Klose J, Riemann JF, Schmitt W, Birkner B, Hagenmüller F, Classen M. Leitlinie der
Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen: Endoskopische Terminologie – Ergebnis
eines Konsensusprojekts. Z Gastroenterol (Suppl. 3) 1999.
2. Aabakken L, Rembacken B, LeMoine O, Kuznetsov K, Rey JF, Rösch T, Eisen G, Cotton P, Fujino M. Minimal
standard terminology for gastrointestinal endoscopy – MST 3.0. www.worldendo.org/wp-
content/uploads/2016/08/160803_MST30.pdf
3. Koop H, Fuchs KH, Labenz J, Lynen Jansen P, Messmann H, Miehlke S, Schepp W, Wenzl TG; Mitarbeiter der
Leitliniengruppe. [S2k guideline: gastroesophageal reflux disease guided by the German Society of Gastroenterology.
Z Gastroenterol. 2014 Nov;52(11):1299-346.
4. Denzer U, Beilenhoff U, Eickhoff A, Faiss S, Hüttl P, In der Smitten S, Jakobs R, Jenssen C, Keuchel M, Langer F,
Lerch MM, Lynen Jansen P, May A, Menningen R, Moog G, Rösch T, Rosien U, Vowinkel T, Wehrmann T, Weickert
U; Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. [S2k guideline: quality
requirements for gastrointestinal endoscopy.. Z Gastroenterol. 2015 Dec;53(12):E1-227.
5. Rathmayer M, Scheffer H, Braun M, Heinlein W, Akoglu B, Brechmann T, Gölder SK, Lankisch T, Messmann H,
Schneider A, Wagner M, Fleßa S, Meier A, Lewerenz B, Gossner L, Faiss S, Toermer T, Werner T, Wilke MH, Lerch
MM, Schepp W;DRG-Arbeitsgruppe und das Zeiterfassungsprojekt der DGVS (Autoren im Anhang). [Improvement of
cost allocation in gastroenterology by introduction of a novel service catalogue covering the complete spectrum of
endoscopic procedures]. Z Gastroenterol. 2015 Mar;53(3):183-98.
Inhaltsverzeichnis
Masterfolien ........................................................................................... 1
Struktur Gesamtdokumentation Endoskopie – Teil 1 ...................................................................... 2
Röntgendurchleuchtung .................................................................................................................. 5
Probeexzision 1 ............................................................................................................................... 6
Probeexzision 2 ............................................................................................................................... 7
Diagnosen........................................................................................................................................ 8
Sofortkomplikationen ....................................................................................................................... 9
Spätkomplikationen ....................................................................................................................... 10
Endoskopische Therapie - Allgemein ............................................................................................ 11
Endoskopische Therapie: Polypentherapie und Resektionen ....................................................... 12
Endoskopische Therapie - Allgemein ............................................................................................ 13
Koloskopie........................................................................................... 26
Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei der Koloskopie (Teil 1) ....................... 26
Untersuchungstyp / Kombinationen .............................................................................................. 27
Indikationen ................................................................................................................................... 28
Postoperative Anatomie I .............................................................................................................. 32
Postoperative Anatomie II ............................................................................................................. 33
Normale Anatomie / maximale Einsicht ......................................................................................... 34
Zeitdokumentation ......................................................................................................................... 35
Sauberkeit / Inhalt – ohne Blutung ................................................................................................ 36
Befundstruktur Koloskopie .................................................................................................................. 37
Kolon.............................................................................................................................................. 38
Befundstruktur Abschnitt „Polypen und Maligom“ .............................................................................. 41
Polypoide Läsionen - Hauptstruktur .............................................................................................. 42
Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Polypentypus I/II .................................................................... 43
Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Polypentypus II/II ................................................................... 44
Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Adenombeschreibung I/II ....................................................... 45
Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Adenombeschreibung II/II ...................................................... 46
Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Elektronische Färbung ........................................................... 47
Polypoide Läsionen – Teilstruktur: Chromoendoskopie ................................................................ 48
Kolon Malignom ............................................................................................................................. 49
Befundstruktur Abschnitt „Entzündliche Darmerkrankungen“ ............................................................ 50
Kolon.............................................................................................................................................. 51
Befundstruktur Abschnitt „Weitere Diagnosen“ .................................................................................. 55
Kolon.............................................................................................................................................. 56
Befundstruktur .................................................................................................................................... 61
„Anorektale Befunde“ .......................................................................................................................... 61
Anus............................................................................................................................................... 62
Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei Koloskopie Teil 2 ................................ 70
Hauptlokalisationen im Kolon ........................................................................................................ 71
Blutungsmerkmale ......................................................................................................................... 72
Allgemeine Untersuchungsdokumentation Teil 3 Therapien – Erweiterung Prokto/Colo .................. 73
Endoskopische Therapie – Colo / Prokto ...................................................................................... 74
ÖGD (Gastroskopie)............................................................................ 76
Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei der Gastroskopie ................................ 76
Normale Anatomie / Hauptlokalisationen ...................................................................................... 77
Indikationen ................................................................................................................................... 78
Postoperative Anatomie I .............................................................................................................. 81
Postoperative Anatomie II ............................................................................................................. 82
Postoperative Anatomie III ............................................................................................................ 83
Normale Anatomie / Maximale Einsicht ......................................................................................... 84
Befundstruktur Gastroskopie .............................................................................................................. 85
Ösophagus – Diagnosen ............................................................................................................... 86
Magen - Diagnosen ..................................................................................................................... 106
Duodenum - Diagnosen............................................................................................................... 119
Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei Gastroskopie Teil 2 .......................... 131
Blutungsmerkmale ....................................................................................................................... 132
Endoskopische Therapie - Gastro ............................................................................................... 133
EUS .................................................................................................... 134

Endosonografie Indikationen ....................................................................................................... 135
Pankreas...................................................................................................................................... 136
Endosonografie ........................................................................................................................... 147
(Para-)intestinale Pathologien ..................................................................................................... 149
Punktion ....................................................................................................................................... 152
Therapie....................................................................................................................................... 153
Endosonografie Diagnosen ......................................................................................................... 154
ERCP .................................................................................................. 156

Allgemeine Diagnostik ...................................................................................................................... 156
Leeraufnahme ............................................................................................................................. 157
Voroperation ................................................................................................................................ 158
Post-ERCP-Pankreatitis-Risiko ................................................................................................... 159
Diagnostik Duodenum und Papille ................................................................................................... 160
Befund Duodenal ......................................................................................................................... 161
Papillenaspekt ............................................................................................................................. 162
Diagnostik Gallenwege ..................................................................................................................... 169
Probeexzision .............................................................................................................................. 170
Indikationen ................................................................................................................................. 171
Pathologische Bildbefunde zur Klärung ...................................................................................... 172
Darstellung / Gangintubation I ..................................................................................................... 173
Darstellung / Gangintubation II .................................................................................................... 174
Gallenwegsbefunde ..................................................................................................................... 175
Normalbefund Gangssysteme ..................................................................................................... 176
Gallenwegsbefunde ..................................................................................................................... 177
Therapie Gallenwege........................................................................................................................ 188
Übersicht...................................................................................................................................... 189
Therapie Papillotomie .................................................................................................................. 190
Therapie Sphinkeroplastie ........................................................................................................... 191
Nach Papillotomie: Sofortkomplikationen .................................................................................... 192
Nach Papillotomie: Sofortkomplikationen .................................................................................... 193
Therapie: Steinextraktion............................................................................................................. 194
Therapie: Lithotripsie ................................................................................................................... 195
Therapie: Bougierung, Dilatation ................................................................................................. 196
Therapie: Stent, Drainage ........................................................................................................... 197
Therapie: Tumorablation ............................................................................................................. 198
Therapie: Cholangioskopie .......................................................................................................... 199
Therapie: Papillektomie ............................................................................................................... 200
Diagnostik Pankreas ......................................................................................................................... 201
Indikationen Pankreas ................................................................................................................. 202
Intubation ..................................................................................................................................... 203
Normalbefund – KM-Darstellung ................................................................................................. 204
Darstellung/Gangintubation III ..................................................................................................... 205
Pankreasgangbefunde ................................................................................................................ 206
Diagnosen im Pankreas .............................................................................................................. 212
Erweiterte Diagnostik ................................................................................................................... 220
Therapie....................................................................................................................................... 221
Komplikationen nach Papillotomie .............................................................................................. 223
Therapie....................................................................................................................................... 224
Endoskopische Nekrosektomie ........................................................................................................ 227
Endoskopische Nekrosektomie ................................................................................................... 228
Kapselendoskopie / Enteroskopie ................................................... 230

Untersuchungstyp ........................................................................................................................ 231
Befund ......................................................................................................................................... 232
Indikationen ................................................................................................................................. 233
Landmarken ................................................................................................................................. 234
Hauptlokalisationen ..................................................................................................................... 235
Normal ......................................................................................................................................... 236
Lumen .......................................................................................................................................... 237
Inhalt ............................................................................................................................................ 240
Mukosa ........................................................................................................................................ 241
Villi ............................................................................................................................................... 242
Flache Läsionen .......................................................................................................................... 243
Erhabene Läsionen ..................................................................................................................... 245
Exkavierte Läsionen .................................................................................................................... 249
Komplikationen ............................................................................................................................ 251
Endoskopische Diagnosen .......................................................................................................... 252
Enoskopische Diagnosen / Seltene Diagnosen .......................................................................... 253
Patency Kapsel ............................................................................................................................ 254
Enteroskopie ..................................................................................................................................... 255
Allgemeine Untersuchungsdokumentation Ergänzungen bei der Enteroskopie ........................ 256
Befund ......................................................................................................................................... 257
Indikationen ................................................................................................................................. 258
Normale Anatomie / Hauptlokalisationen .................................................................................... 259
Therapie....................................................................................................................................... 260
Masterfolien
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Masterfolien
STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE – TEIL 1
Untersuchungstyp / endoskopische Methode

(Festlegung bzw. Übernahme aus Anmeldung)
Patientenbezogene Datenübernahme  Patientendaten inkl. Patienten-

Daten vorzugsweise über und Fallnummer, Untersuchungs-
Schnittstelle zu KIS ID, Fallstatus (amb. / stat., etc.)
oder Praxissystem  Zuweiser- und Zieldaten des
Befunds
 Ggf. „nachrichtlich an …“
Modalitäten Allgemeine Untersuchungsdaten:

 Untersuchungsdatum (aktuelle Datums- und Zeitmarke)
 Modus (elektiv / Notfall / Notfall außerhalb Dienstzeit)
Untersucher / Personaldokumentation:
Assistenz  Untersucher,
 2. Untersucher
 Assistenz
 NAPS
Zeitdokumentation Allgemeine (minimale Zeitdokumentation):

 Optional: Ein – und Ausschleuszeit
 Untersuchungsbeginn und –ende
 Ergänzend: Spezielle Dokumentationen der einzelnen
Maßnahmen (Beispiel: Koloskopie, Siehe dort)
Pflegedokumentation Pflege-/Assistenz und Überwachungs- und Übergabedokumentation:

 Die Implementierung nach den Vorschlägen z.B. der DEGEA wird
empfohlen, ist aber freigestellt
Geräte Gerätedokumentation:
 Verwendetes Gerät aus Geräteliste (ggf. inkl. Aufbereitungs-
information) – Individuelle Liste je Einheit (neben einer internen
Bezeichnung muss der Gerätetyp/-modell nachvollziehbar sein)
 Verantwortlicher für die Aufbereitung nach der Maßnahme
KOPPELUNG MIT GERÄTEVERWALTUNGSSYSTEM MÖGLICH
Weiter mit: STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE – Teil 2
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Masterfolien
STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE – Teil 2
…Fortsetzung von Teil 1
Röntgendokumentation Siehe: Röntgendurchleuchtung S. 5
Medikation Medikationsdokumentation:
 Bearbeitbare Listen für Basissupport (z.B. O2-
oder Volumengabe)
 Bearbeitbare Listen für Medikamente inklusive
Dosierungen zur Mehrfachauswahl
 Optional: Dokumentation fraktionierter Gaben
(z.B. Propofol) mit automatischer
Zeitdokumentation der Einzelgaben
Vor-OPs Dokumentation von Vor-Operationen des Patienten (mit ggf.

veränderter Anatomie):
 Dokumentationsschema für den Oberen und
mittleren GI-Trakt: siehe Terminologie ÖGD
 Dokumentationsschema für den unteren GI-Trakt:
siehe Terminologie KOLO
 Dokumentationsschema für Pankreas und
hepatobiliäres System: siehe Terminologie ERCP
Max. Einsicht Dokumentation des „tiefsten“ erreichten Punktes/Areals:

 Diese Dokumentation ist auch bzgl. der
Leistungsdokumentation / OPS-Ermittlung
relevant!
 Es werden die „Hauptlokalisationen“ der
entsprechenden Untersuchungen verwendet
 Für den oberen GI-Trakt: siehe Terminologie ÖGD
 Für den mittleren GI-Trakt: siehe Terminologie
Kapsel/Enteroskopie
 Für den unteren GI-Trakt: siehe Terminologie
Koloskopie
Befund SPEZIELLE BEFUNDSTRUKTUREN (siehe jeweiligen

untersuchungsspezifischen Terminologieteil der einzelnen
Arbeitsgruppen)
Hinweis:
Softwarehersteller können auch Terminologiekomponenten
für Methoden anbieten, die (noch) nicht von der DGVS
überarbeitet/erstellt worden sind. Diese Komponenten
müssen jedoch einen Vermerk („kein DGVS-Standard“)
aufweisen!
THERAPIEN: Die Dokumentation der Therapiemethoden

baut auf einer gemeinsamen Liste „allgemeiner Therapien
(siehe unten) auf und wird methodenspezifisch erweitert (mit
den jeweils der Methode angepassten OPS)
Weiter mit: STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE – Teil 3
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Masterfolien
STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE – Teil 3
…Fortsetzung von Teil 2
Biopsieentnahmen Biopsiedokumentation: Siehe Probeexzision I -

 Biopsieentnahmen können optional bereits im Befund Biopsie, S. 6
oder bei Therapien erfasst werden
 Es werden die „Hauptlokalisationen“ der
entsprechenden Untersuchungen verwendet
 Zusätzliche (z.B. Routine- oder Stufen-PE) können
händisch in diesem Bereich nacherfasst werden
 Auf dem Befund wird eine tabellarische Liste erzeugt,
die auch für Anforderungen beim Pathologen benutzt
werden kann
Histobefund Siehe Probeexzision 2, S. 7
Komplikationen Siehe Sofortkomplikationen S. 9
Zusammenfassung/ Siehe Diagnosen S. 8

Diagnose
Empfehlungen Empfehlungen zur Nachsorge und Kontrolle:

 Untersuchungsspezifische Listen/Textblöcke nach
Maßgabe des Untersuchers
 Untersuchungsspezifische allgemeine Standards
können im jeweiligen Terminologiepart vorgegeben
werden
Anmerkungen  Freitext / Individuelle Listen für Kommentare (z.B.

besondere Erschwernis etc.)
 Wahlmöglichkeit: im Befundbrief J/N
Optional: Erfassung von Siehe Spätkomplikationen S. 10

Spätkomplikationen
Optional: Erfassung von Implantaten (Chargennummern) oder Zubehör:

Materialdokumentation  Eingabe manuell
 Eingabe via Barcodescan
 Auswahl aus Listen
Ende: STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE
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Masterfolien
RÖNTGENDURCHLEUCHTUNG
Durchleuchtungszeit
… sec
oder*
… min: … sec
*Wahlmöglichkeit durch Anwender je

nach Röntgenssystem
Dosis
… cGy x cm2
oder*
µGy x m2
*Wahlmöglichkeit durch Anwender je

nach Röntgenssystem
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Masterfolien
PROBEEXZISION 1
Biopsie
(multipel auswählbar)
Probennummer Nr.: … (fortlaufend)
Art der PE  Zangen-PE Ergänzung, wenn Zangen-PE:

 Schlingen-PE  Unauffällige Schleimhaut
 Polyp  Auffällige Schleimhaut
 Resektat  Ulkus
 Tumor
Entnahmestelle/ Hauptlokalisationen
Lokalisation (untersuchungsspezifisch)
Optional:  Freitext
Fragestellung  Auswahlliste (durch
Anwender festlegbar)
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Masterfolien
PROBEEXZISION 2
Optional: Histologie / Befund der Pathologie
 Freitext
 Auswahlliste (durch Anwender festlegbar)
Ziel: Übernahme des Freitextes oder einer

Befundzusammenfassung aus Pathologiesystemen
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Masterfolien
DIAGNOSEN
Zusammenfassung / Diagnosen
Liste der Diagnosen
Setzen eines Statusflags (Abkürzungen beispielhaft):

• „E“: Endgültige Diagnose / keine Histologie
(automatisch gesetzt, falls keine PE)
• „V“: Vorläufige Diagnose / Histologie folgt
(automatisch gesetzt, falls PE erfolgt)
• „A“: Zum Abgleich/Freigabe durch
Untersucher
• „EH“: Endgültige Diagnose, keine
Änderung durch Histologiebefund
• „G“: Geänderte Diagnose unter Wertung
des histologischen Befunds
Seite | 8
Masterfolien
SOFORTKOMPLIKATIONEN
Sofortkomplikationen
Keine
Sedierungsassoziierte  Minor Komplikationen

Komplikationen* o Paradoxe Reaktion
o Hypotension (RR-Abfall > 25%)
o Atemdepression (SaO2<90 über
>10s)
o Herzfrequenzabfall > 20%
 Major Komplikationen
o Atemstilstand
o Sonstige (Freitext)
 Maßnahmen
o Volumengabe
o Steigerung O2-Zufuhr
o Atemwegssicherung
o Antidotgabe
o Maskenbeatmung
o Intubation
o Reanimation
o Verlegung auf Intensivstation
o Sonstiges (Freitext)
 Outcome
o Kein Defizit
o Defizit: (Freitext)
o Exitus
Endoskopieassoziierte  Perforation (endoskopisch beherrschbar)

Komplikationen  Perforation (mit OP-Notwendigkeit)
 Abbruch wg. Gerätedefekt
 Materialdefekt (mit Freitext)
 Blutung (stillbar)
 Blutung (nicht stillbar / OP)
 Allergische Reaktion
 Reanimation
 Exitus
 Andere
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Masterfolien
SPÄTKOMPLIKATIONEN
Optional*:
Spätkomplikationen
Zeitpunkt des Auftretens der Komplikation nach Eingriff : … (Auswahl Stunden / Tage)
 Perforation
 Nachblutung (ohne erneute Intervention)
 Nachblutung (mit Interventionsnotwendigkeit)
 Fieber, Sepsis
 Post-Polypektomiesyndrom
 Pankreatitis
 Cholangitis
 Frühe Stentdislokation
 Exitus
 Sonstiges (Freitext)
*Auszufüllen im Nachgang bei einer Komplikationsmeldung – am besten

einheitliches Feld für alle Endoskopien
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Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - ALLGEMEIN
Endoskopische Therapie
Polypentherapie /
Resektionen
Endoskopische Injektionstherapie zur

Blutungstherapie Blutstillung
Metall-Klipp
Argonplasmakoagulator
(APC)
Gummibandligatur
Topisch wirksame
Substanzen ("Spray")
Endoloop
Ballondilatation /
Dehnung
Bougierung
Metallstent
Fremdkörper-
entfernung
EndoVac
Ernährungssonden
POEM (Perorale
Endoskopische
Myotomie)
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Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE: POLYPENTHERAPIE UND RESEKTIONEN
Polypentherapie / Resektionen
Durchführung/ Zangenabtragung
Technik
EPE (endoskopische Polypektomie mit Schlinge enbloc)
fEPE (fraktionierte Polypektomie mit Schlinge piecemeal)
EMR (Muskosaresektion mit Schlinge enbloc)
fEMR (fraktionierte Abtragung mit Schlinge piecemeal)
EMRC (endoskopische Mukosaresektion mit Kappe)

mit Auswahlliste verwendetes Zubehör
ESD (endoskopische Submukosadissektion)

o mit Auswahlliste verwendetes Zubehör
o Freitextbeschreibung / Individueller
Textbaustein
eFTR (endoskopische Vollwandresektion)

o mit Auswahlliste verwendetes Zubehör
o Freitextbeschreibung / Individueller
Textbaustein
Ergänzende Siehe Auswahl Endoskopische Therapie S. 13

Maßnahmen (hier werden Injektionen, Endoloop, Clipps etc. dokumentiert)
Bergung Ja / Nein Ergänzung, wenn Ja:

 Bergung durch Ansaugen
 Bergung mit Schlinge
 Bergung mit Netz
 Freitext
Makroskopisch Ja / Nein
en bloc
zurück zu: (Ausgangspunkt)
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Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - ALLGEMEIN
Endoskopische Blutungstherapie
Injektion Siehe Injektionstherapie zur Blutstillung S. 14
Klipp Siehe Metall-Klipp / OTSC S. 15
Ligatur Siehe Gummibandligatur S. 17
APC Siehe Argonplasmakoagulator S. 16
Spray / Gel Siehe Therapie durch Applikation topisch wirksamer

blutstillender Substanzen, S. 18
Loop Siehe Endoloop S. 19
Stent Siehe Metallstent S. 22
Seite | 13
Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - Allgemein
Injektionstherapie zur Blutstillung
Medikament Injektion von:*

 … ml Adrenalin 1:100000
 … ml Adrenalin 1:10000
 … ml Fibrinkleber
 … ml (Freitext)
*Mehrfachauswahl oder repetitive Abfrage
Therapieerfolg Blutung: Diagnosetext:

1. Blutstillung erfolgreich 1. Blutstillung durch Injektion erfolgreich
2. Blutstillung nicht erfolgreich 2. Blutstillung durch Injektion nicht erfolgreich
3. keine Reaktivierung 3. Prophylaktische Injektion
4. Reaktivierung + erneute Blutstillung 4. Blutstillung durch Injektion erfolgreich
5. Reaktivierung + persistierende Blutung 5. Blutstillung durch Injektion nicht erfolgreich
Seite | 14
Masterfolien
Metall-Klipp
Anzahl Anzahl …

1. Blutstillung erfolgreich 1. Blutstillung durch Klippen erfolgreich
2. Blutstillung nicht erfolgreich 2. Blutstillung durch Klippen nicht erfolgreich
3. keine Reaktivierung 3. Prophylaktische Klipp-Applikation
4. Reaktivierung + erneute Blutstillung 4. Blutstillung durch Klippen erfolgreich
5. Reaktivierung + persistierende Blutung 5. Blutstillung durch Klippen nicht erfolgreich
6. Andere (Freitext) 6. -
OTSC
Anzahl Anzahl …
Instrument  Zange
 Anker
 Doppelzange

1. Blutstillung erfolgreich 1. Blutstillung durch OTSC erfolgreich
2. Blutstillung nicht erfolgreich 2. Blutstillung durch OTSC nicht erfolgreich
3. keine Reaktivierung 3. Prophylaktische OTSC-Applikation
4. Reaktivierung + erneute Blutstillung 4. Blutstillung durch OTSC erfolgreich
5. Reaktivierung + persistierende Blutung 5. Blutstillung durch OTSC nicht erfolgreich
Fisteltherapie:
1. Erfolgreicher Fistelverschluss 1. Erfolgreicher Fistelverschluss durch OTSC
2. Fistelverschluss nicht möglich 2. Fistelverschluss durch OTSC nicht möglich
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Masterfolien
Argonplasmakoagulator (APC)
Leistung … Watt

1. Keine Nachblutung bei prophylaktischer 1. prophylaktische APC-Therapie
Anwendung
2. Passagere Blutung bei prophylaktischer 2. prophylaktische APC-Therapie
Anwendung
3. Blutstillung erfolgreich 3. Blutstillung durch APC erfolgreich
4. Blutstillung nicht erfolgreich 4. Blutstillung durch APC nicht erfolgreich
5. Reaktivierung + erneute Blutstillung 5. Blutstillung durch APC erfolgreich
6. Reaktivierung + persistierende Blutung 6. Blutstillung durch APC nicht erfolgreich
Gewebedestruktion:
1. Ablation von Fremdgewebe 1. Gewebedestruktion mit APC
(Adenomrest, Heterotopie)
2. Flächige Tumorreduktion mit APC 2. Palliative Tumorreduktion mit APC
3. Stenose mit APC auf ... mm erweitert 3. Stenosetherapie mit APC
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Masterfolien
Gummibandligatur
Optional: Ja / Nein
Vortherapie
Lokalisation  HAUPTLOKALISATIONEN (je nach Untersuchung)

 Im Rektum:
... Uhr (SSL)
(Mehrfachauswahl)
Grund  Prophylaxe
 Akute Blutungstherapie
 Therapiefortsetzung
Anzahl  1
 2
 3
 >3

1. Keine Nachblutung bei prophylaktischer Anwendung 1. prophylaktische Ligatur
2. Passagere Blutung bei prophylaktischer Anwendung 2. prophylaktische Ligatur
3. Blutstillung erfolgreich 3. Blutstillung durch Ligatur erfolgreich
4. Blutstillung nicht erfolgreich 4. Blutstillung durch Ligatur nicht
erfolgreich
5. Reaktivierung + erneute Blutstillung 5. Blutstillung durch Ligatur erfolgreich
6. Reaktivierung + persistierende Blutung 6. Blutstillung durch Ligatur nicht
erfolgreich
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Masterfolien
Therapie durch Applikation topisch

wirksamer blutstillender Substanzen
Lokalisation HAUPTLOKALISATIONEN (je nach Untersuchung)
Substanz  Hemospray
 Endoclot
 (Freitext)
Therapieerfolg Blutung:
 Prophylaktische Therapie
 Blutstillung durch Therapie erfolgreich
 Blutstillung durch Therapie nicht erfolgreich
 Andere (Freitext)
Seite | 18
Masterfolien
Endoloop
 Prophylaktische Loop-Anwendung
 Blutstillung erfolgreich
 Blutstillung nicht erfolgreich
Seite | 19
Masterfolien
Ballondilatation/Dehnung
Optional: Grund  Benigne Stenose

 Maligne Stenose
 Achalasie
 Freitext
Art des Ballons  TTS-Stufenballon

 Ballon über Führungsdraht (hydraulisch)
 Pneumatische Dehnung
Durchmesser/Druck  Dehnung bis … mm, Dehnung einfach/mehrfach

 Stufendehnung von … mm bis … mm,
 Dehnung einfach/mehrfach
 Pneumatische Dehnung (Ballon … mm), Druck … PSI
über … Sekunden
Therapieerfolg  Passierbar: Ja / Nein

 Aufweitung der Stenose ohne relevante Reststenose
 Aufweitung der Stenose mit vorhandener Reststenose
 Ausreichende Dehnung bei Achalasie
Endoskopische  nicht erfolgt, Röntgen erforderlich Ergänzung, wenn durchgeführt:

Nachinspektion  durchgeführt  Keine erkennbare Komplikation
 Flacher Schleimhautdefekt
 Tiefer Defekt ohne Perforationszeichen
 Komplikationserfassung:
Siehe Sofortkomplikationen S. 9
Seite | 20
Masterfolien
Bougierung
Optional: Grund  Benigne Stenose

 Narbenstriktur
 Prophylaxe/Therapie bei Verätzung
 Maligne Stenose
 Freitext
Art des Bougies  Kunststoffbougie (Einweg) ohne

Röntgenkontrolle
 Kunststoffbougie (Mehrweg) ohne
Röntgenkontrolle
 Kunststoffbougie (Einweg) mit Röntgenkontrolle
 Kunststoffbougie (Mehrweg) mit
Röntgenkontrolle
 Bougie-Kappe
 (Sonstiges)
Durchmesser  Dehnung bis ... mm, Dehnung einfach/mehrfach

 Stufendehnung von … mm bis … mm, Dehnung
einfach/mehrfach
Therapieerfolg  Passierbar: Ja / Nein

 Aufweitung der Stenose ohne relevante Reststenose
 Aufweitung der Stenose mit vorhandener Reststenose
Endoskopische  nicht erfolgt, Röntgen erforderlich Ergänzung, wenn durchgeführt:

Nachinspektion  durchgeführt  Keine erkennbare Komplikation
 Komplikationserfassung:
Seite | 21
Masterfolien
Metallstent
Entfernung Ja / Nein Ergänzung, wenn Ja:

liegender Stent? Siehe Fremdkörperentfernung S. 23
Art des Stents  Metallstent-TTS ungecovert*

 Metallstent-TTS gecovert*
 Metallstent-TTS partiell gecovert*
 Metallstent (über Führungsdraht) ungecovert*
 Metallstent (über Führungsdraht) gecovert*
 Metallstent (über Führungsdraht) partiell gecovert*
 (Sonstiges)
*hier sollte jede endoskopische Abteilung eine Liste

verwendeten Stenttypen hinterlegen können!
Durchmesser/Länge  Stentlänge ... cm

 Stentdurchmesser (mittig) … mm
Erweiterte Differenzierte Beschreibung in den Teil-Terminologien

Beschreibung erweiterbar (z.B. für Ösophagusstents etc.)
Therapieerfolg  Normale Freisetzung des Stents

(unter  Fehllage des Stents ohne Entfernung
Durchleuchtungs-  Fehllage des Stents mit Entfernung des Stents
kontrolle)  Noch unvollständige Entfaltung, Kontrolle
erforderlich
Endoskopische nicht erfolgt, Röntgen erforderlich Ergänzung, wenn durchgeführt:

Nachinspektion durchgeführt Keine erkennbare Komplikation
Komplikationserfassung:
Seite | 22
Masterfolien
Fremdkörperentfernung
Art  Metallstent
 Klipp
 OTSC
 Nahrungsmittelbolus
 Bezoar
 Impaktierter Stuhl
 Metallischer Fremdkörper
 Fremdkörper aus Holz
 Videokapsel (bei Enteroskopie)
Instrument  Nur mit Endoskop

 Endoskop mit Schutzkappe
 Schlinge
 Körbchen
 Zange/Fremdkörperzange
 Gleichstromzange (Ovesco)
 Roth Netz
 Overtube
 Anderer (Freitext)
Therapieerfolg  entfernt
 vorgeschoben
 nicht entfernbar
Seite | 23
Masterfolien
EndoVac
Art  Einlage
 Wechsel
 Entfernung
Methode  Spülung mit (Liste Lösungen)

(Mehrfachauswahl)  Anfrischen der Ränder
o Mechanisches Debridement
o APC … Watt
o (Freitext)
 Einlage des Schwammsystems (max. Größe … mm)
 Wechsel des Schwammsystems, neue Größe … mm
Therapieerfolg  Erfolgreiche Einlage des EndoVac-Systems,

Wechsel in … Tagen.
 Wechsel des EndoVac-Systems, erneuter
Wechsel in … Tagen.
 Entfernung des EndoVac-Systems,
ausreichende Therapie
 Entfernung des EndoVac-Systems, alternative
Therapie erforderlich: … Freitext
Seite | 24
Masterfolien
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - Gastro
POEM (Perorale Endoskopische Myotomie)
Achalasie Typ  Typ I

 Typ II
 Typ III
Inzision … cm ab Zahnreihe
Tunnelung Von … cm bis … cm ab

Zahnreihe
Myotomie Von … cm bis … cm ab

Zahnreihe
Diagnose: Perorale endoskopische Myotomie

Inzisionsverschluss Mit … Hämoclips bei Achalasie Typ I, II, III
Endoskopische Zenkerspaltung
Zubehör Zenkertubus verwendet:

 Ja
 Nein
Schwellen-  APC
durchtrennung mit  Nadelmesser
 Andere: (Freitext)
Tiefe der … cm zum Zenkerboden

Zenkerspaltung
Prophylaktische … Hämoclips Diagnose: Endoskopische Zenkerspaltung

Applikation von
Seite | 25
Koloskopie
Allgemeine Untersuchungsdokumentation
Ergänzungen bei der Koloskopie (Teil 1)
Hinweise zur Terminologie Koloskopie

Abschnitt: Allgemeine Daten I
Erläuterungen zum folgenden Abschnitt und zur Anwendung der Terminologie:

Allgemeine Basisdaten siehe MASTERFOLIEN
Im Folgenden Auflistung Koloskopie-spezifische Basisdaten der Untersuchung
Empfehlungen zur Software-Umsetzung:

Bei Anbindung an ein Klinikinformationssystem (KIS) können die Daten zur Indikation auch aus dem anmeldenden
System übernommen werden
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Koloskopie
UNTERSUCHUNGSTYP / KOMBINATIONEN
Untersuchungstyp/Kombinationen
(relevant für Leistungsdokumentation)
Koloskopie
Ileo-Koloskopie*
Komplett*
Partiell*
Koloskopie ist
Vorsorgekoloskopie**
Sigmoideoskopie*
Rektoskopie*
jeweils mit/ohne
Proktoskopie
*= automatische Auswahl über „Maximale Einsicht“

möglich
**= auch als zusätzliches Flag „Vorsorge“ möglich
Seite | 27
Koloskopie
INDIKATIONEN
Symptome / Bedingungen
Vorsorge
Hämatochezie
Meläna
Diarrhoe
Bauchschmerzen
Veränderte
Stuhlgewohnheiten
Anämie
Gewichtsabnahme
Obstipation
Positiver Stuhltest auf

okkultes Blut
Andere (Freitext)
Seite | 28
Koloskopie
INDIKATIONEN
Symptome/Bedingungen
Proktoskopie
Blut auf Stuhl
Schmerzen bei
Defäkation
Perianaler Schmerz
Inkomplette
Stuhlentleerung
Inkontinenz
Pruritus ani
Rektumbiopsie
Andere (Freitext)
Seite | 29
Koloskopie
INDIKATIONEN
Erkrankungen
Polypen Sicherheit
Kolorektales Karzinom Sicherheit
Kolonobstruktion Sicherheit
Divertikel Sicherheit
Chron. entzündliche Sicherheit  Verdacht auf …

Darmerkrankung  anamnestisch bekannt …
 zum Ausschluss von ...
 zur Kontrolle ...
M. Crohn Sicherheit  zur Therapie von ...
 zur Kontrolle nach Therapie ...
Colitis ulcerosa Sicherheit
Angioektasie Sicherheit
Ischämische Colitis Sicherheit
Antibiotikaassoziierte Sicherheit
Colitis
Seite | 30
Koloskopie
INDIKATIONEN
Erkrankungen
Colitis unklarer
Genese
V.a. infektiöse Colitis
Tumorsuche
V.a. Colon irritable
Pseudoobstruktion
Ogilvie-Syndrom
Hämorrhoiden
Volvulus
Tumornachsorge
Präoperativ
Präoperativ zur
Markierung
Andere (Freitext)
Seite | 31
Koloskopie
POSTOPERATIVE ANATOMIE I
Anastomose
Ileoanaler Pouch Z.n. Ileoanaler Eingesehen bis:

Pouch-Op.  Pouch
 Neoterm. Ileum
Ileocolisch
Lokalisation der Rektum Z.n. Ileorektostomie

Anastomose
Sigma Z.n.
Ileosigmoidostomie
Eingesehen bis:
Anastomose
Colon descendens Z.n. Siehe „Allgemeines/
Ileodescendostomie Hauptlokalisationen“ S. 71
Colon transversum Z.n. Ileotrans-

versostomie
Colon ascendens Z.n.

Ileoascendostomie
… cm ab ano
Anastomose nicht
darstellbar
Colokolisch
Lokalisation der Rektum Z.n. tiefer

Anastomose anteriorer
Resektion
oberen Rektum Z.n.

Sigmaresektion Eingesehen bis:
bis … cm
(begradigte Gerätelänge)
Siehe „Hauptlokalisationen“,
Colon descendens Z.n. linksseitiger S. 71
Hemicolektomie
Colon transversum Z.n. linksseitiger

Hemicolektomie
… cm ab ano
Anastomose nicht
darstellbar
Seite | 32
Koloskopie
POSTOPERATIVE ANATOMIE II
Kolostoma
Endständig mit Endständiges Kolostoma m. HS.

Hartmannstumpf (HS)  HS eingesehen
 HS nicht eingesehen
Endständig ohne Endständiges Kolostoma o. HS.

Hartmannstumpf (HS)
Doppelläufig Doppelläufiges Kolostoma
Eingesehen bis: Siehe Hauptlokalisationen S. 71

 Nach proximal
 Nach distal
Ileostoma
Endständig Z.n. Kolektomie mit

endständigem Ileostoma
Doppelläufig Z.n. Anlage eines doppelläufigen

Ileostomas
Seite | 33
Koloskopie
NORMALE ANATOMIE / MAXIMALE EINSICHT
Maximale Einsicht
Eingesehen wurde bis Siehe Hauptlokalisationen S. 71
Zökum erreicht  Ja Wenn Nein, Grund des Abbruchs

 Nein  Geplant
 Schmerzen
 Verschmutzung
 Langer Darm
 Stenose
 Komplikationen
 Andere (Andere)
CO2 wurde verwendet  Ja

 Nein
Geräteaufsatz wurde  Ja
verwendet  Nein
Erweiterbare Liste  Kappe

aktueller Devices  Endocuff
 EndoRings
 … (Freitext)
Seite | 34
Koloskopie
ZEITDOKUMENTATION
Zeitdokumentation
Start Zeitmarke hh:mm:ss
Zökum erreicht Zeitmarke hh:mm:ss
Ende Zeitmarke hh:mm:ss
Daraus wird berechnet  Vorschubzeit (Zökum - Start)

 Rückzug (Ende – Zökum)
 Gesamtdauer (Ende – Start)
Seite | 35
Koloskopie
SAUBERKEIT / INHALT – OHNE BLUTUNG
Boston-Bowel-Preparation-Scale
Mindestanforderung vereinfachte Bewertung BBPS-Scale

für das gesamte Kolon 3 = ausgezeichnet (keine Restverschmutzung
Feinbeurteilung Mukosa möglich)
2 = gut / ausreichend (minimale Restverschmutzung,
ausreichende Muskosbeurteilbarkeit)
1 = schlecht (deutliche Restverschmutzung, relevante
Schleimhautareale nicht ausreichend beurteilbar) –
Wiederholung erforderlich
0 = nicht vorbereitet / keine Sicht
Optional:  Gesamtscore aus BBPS rechtes, mittleres, linkes

Erweiterter BBPS Segment
nach Segmenten  Softwareumsetzung gemäß folgendem Link:
http://gihep.com/calculators/boston/)

Seite | 36
Befundstruktur Koloskopie

Abschnitt: BEFUNDSTRUKTUR
• Eine der wesentlichen Änderungen im Update ist die Zusammenfassung und Neustrukturierung aller
entzündlichen Darmerkrankungen unter einem Oberbegriff:
• Zunächst wird nur „Entzündliche Darmerkrankung“ ausgewählt
• Dann Beschreibung der Attribute / Befallsmuster
• Dann „wertende Zusammenfassung“ = Diagnose, ggf. Scoringsysteme
• Neustrukturierung der Polypenbefundung
• Im Bereich der Befundbeschreibung sollen keine wertenden Formulierungen oder Diagnoseterms in den
Textbausteinen verwendet werden – dies bleibt der Zusammenfassung / Diagnose vorbehalten (Beispiel: in der
Befundbeschreibung nicht „V.a. Lipom …“ , sondern „Gelblich durchscheinende submuköse Raumforderung mit
glatter Oberfläche …“, in der Diagnose „V.a. Lipom“
• Ob in den Befundbeschreibungen ausformulierte Texte oder ob Stichpunkttext verwendet wird bleibt den
Software-Herstellern freigestellt.
Seite | 37
Koloskopie
KOLON
Endoskopische Diagnosen  Normal / Normal post-operativ

 Divertikulose / Divertikulitis
 Polyp(en)
o V.a. Polyposis-Syndrom
 Malignom
 Nicht-maligne Stenose/Striktur
 Submuköser Tumor / Impression
 Entzündliche Darmerkrankung
o Unspezifische / Nicht klassifizierbare Colitis
o Chron. entzündliche Darmerkrankungen
 Colitis ulcerosa
 Morbus Crohn
 Nicht determinierbare Form
o Infektiöse Colitis
o Pseudomembranöse Colitis
o Strahlencolitis akut /chronisch
o Ischämische Colitis
o Medikamentöse Colitis
o Diversionscolitis
 Blutung unklarer Ursache
 Angiektasien
 Anastomoseninsuffienz nach Resektion
Seltene Diagnosen/Andere  Melanosis coli

 Rektum-Ulkus-Syndrom
 Rektumvarizen
 Iatrogene Läsionen
 Fremdkörper
 Pneumatosis coli
 Postoperatives Fremdmaterial
Proktoskopische Diagnosen  Hypertrophe Analpapillen

 Hämorrhoiden
 Perianalthrombose
 V.a. Perianalabszeß
 Kryptitis
 Fissur
 Fistel
 Schleimhautprolaps
 Perianalekzem
 Condylomata
 Marisken
 V.a. Herpes simplex
 V.a. venerische Erkrankungen
 Analkarzinom
 Iatrogene Läsionen
Seite | 38
Koloskopie
KOLON
Divertikulose
Lokalisation Vorwiegend im: Siehe Optional:

Hauptlokalisationen, S. 71 … und weitere Divertikel im restlichen Colon
Ausprägung  einzeln
 mehrere
 viele
 viele und große (Freitext)
Lumeneinengung  nein Optional: Siehe Hauptlokalisationen, S. 71

 kurzstreckig, passierbar
 längerstreckig, passierbar
 V.a. Verwachsungen
 nicht passierbar bei … cm
Optional:  Ja Wenn ja: Siehe Blutungsmerkmalen, S. 72

Blutung  Nein
Diagnose:
 Einzelne Divertikel im Sigma etc.
 Divertikulose
 (Lumeneinengung im …)
Seite | 39
Koloskopie
KOLON
Divertikulitis
Lokalisation Siehe Hauptlokalisationen, S. 71
Optional V.a. Divertikulitis
Schleimhaut  Rötung
 Schwellung
 Vulnerabilität
 Petechien
 Detritus
 Eitriges Sekret
Stenose  Ja Wenn ja:

 Nein
Passierbarkeit  Ja
 Nein
Länge … cm
Optional:  Ja Wenn ja: Siehe Blutungsmerkmalen, S. 72

Blutung  Nein
Seite | 40
Befundstruktur
Abschnitt „Polypen und Maligom“

Abschnitt: Polypen/Polypoide Läsionen
• Für Polypen/-knospen unter 5 mm ist eine vereinfachte Beschreibung (ohne differenzierte
Oberflächenbeschreibung) erlaubt, hier Differenzierung zwischen neutral „Polyp“ und „V.a. hyperplastischer
Polyp“
• Abgrenzung zu Karzinomen: Polypen mit auffälligen/maligne suspekten Arealen werden bei den „Polypen“
dokumentiert, ansonsten Dokumentation bei „Karzinom“
• Multiple Polypen: Bei gleichartig imponierenden Polypen wird als Referenzläsion der größte Polyp beschrieben
(inklusive Polyposis); bei mehrfachen Polypen mit unterschiedlichem Aspekt Einzelbeschreibung
• Submuköse Prozesse werden in diesen Bereich „Polypoide Läsionen“ mit integriert)
• Die bisherigen Attribute: gestielt, tailliert und breitbasig werden nicht mehr verwendet
• Beschreibungsmuster/Stufenbeschreibung eines Polypen:
• Lokalisation (Segment, nur bei Rektum und Sigma Zentimeterangaben)
• Größe (Größengruppen und mm optional)
• PARIS-Klassifikation
• Falls PARIS = Typ II -> Beschreibung „LST“:
• LST-G (homogen, nodular-mixed)
• LST-NG (flat-elevated, pseudo-depressed)
• Oberflächenbeschreibung:
• Vereinfachte Beschreibung (inklusive submuköse Prozesse) mit Weißlicht?
• Klassifikation:
• mit elektronischer Färbung (NBI, FICE, etc.) -> NICE, evtl. später JNET
• mit Chromoendoskopie -> „analog“ KUDO
• Für Diagnosefeld Angaben zur Einschätzung des Polypen (Hyperplastisch, Entzündlich, Adenom,
suspektes Adenom, SSA, DALM)
• Optional: „Non-Lifting-Sign“
• Therapie:
• Nur PE
• Differenzierte Therapiebeschreibung inkl. Markierungen, Bergung ja/nein
• Makroskopisch R0/R1/RX

Textbausteinen verwendet werden – der Term „Polyp“ ist jedoch gebräuchlich und erlaubt!
• Für die Klassifikationen sollten dem Benutzer optional Schemagraphiken und/oder typische Befundbilder
angeboten werden.
• Aus der Therapiebeschreibung sollte automatisch der Eintrag ins das Feld „Biopsie“ generiert werden
• Da die Oberflächenklassifikationen im Zuge der technischen Entwicklung einem schnellen Wandel, neuen
Konsensusvereinbarungen und Modifikationen unterworfen sind, sollten diese Teile der Terminologie so in die
Software integriert werden, dass sie regelmäßig (z.B. im Rahmen des jährlichen Updates) aktualisiert werden
können. In der Terminologiedefinition werden hierzu separate Einzelfolien verwendet, die bei Bedarf
ausgetauscht werden können.
Seite | 41
Koloskopie
POLYPOIDE LÄSIONEN - HAUPTSTRUKTUR
Polypen
Typfestlegung und Siehe Teilstruktur Polypentypus, S. 43

Beschreibung
Therapieentscheidung
Keine Therapie/Abtragung
Optional:
Probeunterspritzung:
 Lifting-Sign
 Non-Lifting-Sign
Optional:
Therapieempfehlung (falls nicht akut durchgeführt):
 Polypektomie (ambulant / stationär / nach Pause Antikoagulation)
 EMR / ESD
 Vollwandresektion
 Chirurgische Therapie
Siehe Polypentherapie, S. 12
Weitere Polypen?
Keine weiteren Polypen Ende Polypenbefundung

beschreiben
Keine weiteren Polypen Ende Polypenbefundung

beschreiben
Seite | 42
Koloskopie
POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: POLYPENTYPUS I/II
Polypentypus
Polypen Beschreibung
Polypenknospe
(< 4 mm)
Mehrere (Anzahl)
Polypenknospen
(< 4 mm)
Polyp
(Einzelbeschreibung)
V.a. Rezidivpolyp Siehe Teilstruktur

(Einzelbeschreibung) Adenombeschreibung, S. 45
Mehrere Polypen (> 5) Einzelbeschreibung

Referenz / Größter
Polyp
Polyposis (> 50) Polyposis
Polyposis
(unbekannter Typ)
Bekannte Polyposis:
 FAP / AFAP
 MAP
 Peutz-Jeghers-Syndrom
 Juvenile Polyposis
 Sonstige (Freitext)
Anzahl (geschätzt): …
Größe von … mm
bis … mm
Teilstruktur:
Polypentypus II/II
Seite | 43
Koloskopie
POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: POLYPENTYPUS II/II
Polypentypus
(Fortsetzung)
Submukös V.a. submukosale Läsion (normaler

Schleimhautüberzug)
V.a. Lipom* * = In den Befundtexten

werden typische
Beschreibungen angeboten
Submukosale Läsion unklarer Ätiologie

(Freitext)
V.a. Pneumatosis cystica profunda*
Größe: … mm
Siehe „Polypoide Läsionen –

Hauptstruktur“, S. 42
Seite | 44
Koloskopie
POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: ADENOMBESCHREIBUNG I/II
Polypenbeschreibung
Größe  Klein (< 1 cm)

 Mittelgroß (1-2 cm)
 Groß (> 2 cm)
Optional:
Größe: … mm (maximaler
Durchmesser)
PARIS-Klassifikation  PARIS Typ I: Polypoide Form

 PARIS Typ II: flache Läsion
 PARIS Typ III: exulzerierte, exkavierte Läsion
Typ I:
 Ip (gestielt, „pedunculated“)
 Is (sessil)
Typ II (Hinweis: < 5 mm Niveauunterschied):

 IIa (flach – mit leicht erhabenen Anteilen)
 IIb (flach – im Schleimhautniveau)
 IIc (flach – mit leicht eingesenkten Arealen)
 Kombinationen (IIa+c, u.a.)
Falls Polyp > 1 cm:

Beschreibung LST-G / LST-NG
LST-G („Laterally-Spreading Granular-Type“)

 Homogener Typ („homogenous type“)
 Nodulär-gemischter Typ (-> PARIS IIx + Is)
LST-NG
(„Laterally-Spreading Nongranular-Type“)
 mit flachen und erhabenen Anteilen
(„flat elevated“)
 mit eingesenkten Anteilen
(„pseudo-depressed“)
Typ III
weiter mit
Adenombeschreibung II/II
Seite | 45
Koloskopie
POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: ADENOMBESCHREIBUNG II/II
Polypenbeschreibung
(Fortsetzung)
Oberflächen- „Weißlicht“ (vereinfacht für Polypen < 1 cm)

beschreibung  Oberfläche intakt
 Unruhige Oberfläche
Optional: Typ elektronische Färbung: Siehe Teilstruktur

Digital-Chromo  NBI „Elektronische Färbung“, S. 47
 FICE
 BlueLight
 (Liste frei erweiterbar)
Optional: Typ Chromoendoskopie: Siehe Teilstruktur

Chromoendoskopie  Indigokarmin „Chromoendoskopie““, S. 48
 (Liste frei erweiterbar)
Einschätzung des Polypen (für das Diagnosefeld – sofern nicht

durch die Oberflächenbefundung bereits vorgegeben):
 V.a. hyperplastischer Polyp
 V.a. hyperplastischer Polyp, DD: SSA
 V.a. entzündlicher Polyp
 V.a. Adenom
 V.a. Adenom mit Dysplasien
 V.a. DALM
 V.a. maligner Polyp
Siehe „Polypoide Läsionen –

Hauptstruktur“, S. 46
Seite | 46
Koloskopie
POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: ELEKTRONISCHE FÄRBUNG
Elektronische
Färbe/Kontrastverfahren
Klassifikationen NICE  Typ 1 (V.a. hyperplastisch /SSA)

 Typ 2 (V.a. Adenom)
 Typ 3 (V.a. Karzinom)
weiter mit
Seite | 47
Koloskopie
POLYPOIDE LÄSIONEN – TEILSTRUKTUR: CHROMOENDOSKOPIE
Chromoendoskopie
PitPattern- KUDO
Klassifikation  Typ I (Normale, rundliche Pits; Normale Mukosa)
(analog zu KUDO)  Typ II (Sternförmige Pits, V.a. hyperplastisch oder SSA)
 Typ IIIs (Kleine runde Pits, Adenom)
 Typ IIIl (größere tubuläre Pits, Adenom)
 Typ IV (dendritsche oder gyrusartige Pits, Adenom)
 Typ V1 (Irreguläres Muster mit Anteilen IIIl, IIIs, IV; V.a. CA mit
mukosaler/submukosaler Invasion)
 Typ VN (Amorphes Muster mit Verlust der Pits; V.a. CAS mit tiefer
submukosaler Infiltration
weiter mit
Seite | 48
Koloskopie
KOLON MALIGNOM
Karzinom
Ausprägung  Ersttumor
 Karzinomrezidiv
Diagnosesicherheit  V.a.
 gesichert
Passierbarkeit
nicht stenosierend Längenausdehnung … cm
passierbar Länge der Stenose bzw.

Längsdurchmesser
nicht passierbar distaler Rand bei … cm

(mit verwendetem Gerät) (begradigte Gerätelänge)
Zirkumferenz  1/3 max. Größe … mm

 2/3
 zirkulär
 umschrieben
Form  exophytisch
(Mehrfach)  ulzerierend
 exophytisch und ulzerierend
 infiltrierend
 villös
 V. a. malignen Polypen
Andere Freitext
Seite | 49
Befundstruktur
Abschnitt „Entzündliche Darmerkrankungen“

Abschnitt: Entzündliche Darmerkrankung
• Neustrukturierung aller entzündlichen Darmerkrankungen unter einem Oberbegriff:
• Zunächst wird nur „Entzündliche Darmerkrankung“ ausgewählt
• Dann Beschreibung der Attribute / Befallsmuster mit Lokalisation
• Der Benutzer hat dabei die Möglichkeit entweder eine vereinfachte Beschreibung zu wählen oder
differenzierte Beschreibungen mit ggf. unterschiedlichen Befallsmuster in einzelnen Segmenten:
• Vereinfachte Methode:
Es werden alle Befundattribute erwähnt, die in befallenen Segmenten vorkommen (z.B.
Rötungen, Ulzera, Fibrinbeläge etc.) und die Lokalisation der befallenen Segmente
angegeben
• Differenzierte Methode:
Es ggf. vorkommende unterschiedliche Befallsmuster in den verschiedenen Segmenten
detailliert beschrieben; dazu kann die Kombination Befundattribute/Lokalisation beliebig
oft hintereinander aufgerufen werden (z.B. „Fissurale Ulzera im Sigma, Pseudopolypen
und fleckige Rötungen von der rechten Flexur bis zum Coekalpol, Aphthen im terminalen
Ileum“)
• Es gibt das Befundmerkmal „Unauffällige Schleimhaut / Lokalisation“
• Die ulzerierten Defekte sind so zusammengestellt, dass im Falle eines MC daraus –
optional - der SES-CD generiert werden kann.
• Dann „wertende Zusammenfassung“ = Diagnose, ggf. Scoringsysteme
Textbausteinen verwendet werden – dies bleibt der Zusammenfassung / Diagnose vorbehalten (Beispiel: in der
Befundbeschreibung nicht „V.a. MbH. Crohn…“)
• SES-CD: Der SES-CD sollte automatisch bei Verwendung der gekennzeichneten Lokalisationen, der
Ulkusbeschreibung und der Befallsabschätzung (siehe Diagnose Crohn) berechnet werden können!
Seite | 50
Koloskopie
KOLON
Entzündliche Darmerkrankung
Lokalisation und Siehe „Schleimhautattribute

Schleimhautattribute Entzündung“, S. 52
Bewertung  diffus/kontinuierlich Optional:

Befallsmuster  segmental Maximum Siehe „Hauptlokalisation“, S. 71
Fistel Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 71
Stenose(n)  Passierbare Stenose … (SES 1 Punkt) Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 71

Für SES-Score verwendbar  Multiple Stenosen, passierbar .. (SES 2 Punkte)
 nicht passierbar (SES 3 Punkte)
Ja
Weitere
Stenosen
?
Nein
Sonstiges Freitext
Diagnose/Bewertung Siehe „Diagnose Entzündliche Darmerkrankung /

Scoring“, S. 53
Seite | 51
Koloskopie
KOLON
Schleimhautattribute Entzündung
Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen, S. 71
Attribute:
Befallsmuster a) Oberflächenmuster
 Gefäßzeichnung
o vermindert
o rarefiziert
o aufgehoben
 Rötung
o diffus
o fleckförmig
 Schwellung
 Granularität
 Vulnerabilität
o Erhöht
o Spontanblutung
o Kontaktblutung
 Petechien
 Fibrinbeläge (Exsudat)
 Atrophie
 Pseudomembranen
o Einzelne
o Wenige
o viele
 Teleangiektasien
o Einzelne
o multiple (mit/ohne Blutung)
b) Veränderungen mit eingesenktem/reduziertem Relief
 Erosion(en)
o Eine
o Wenige
o viele
 Ulzerationen
o Eine
Weitere Segmente o wenige
beschreiben? o viele
o fissural
 Ulzerierte Defekte (optionale Beschreibung für SES-CD):
o Aphten (0,1-0,5 mm)*
o Große Ulcera (0,5-2 cm)*
Ja o Sehr große Ulzera (> 2cm)*
 Haustrierung
? o Normal
o Vermindert
Nein o Aufgehoben
 Nekrose
o weißlich-graue
Weiter bei „Entzündliche Erkrankungen“ o livide
o schwärzliche Beläge
c) Veränderungen mit erhabenem Relief:
 Pseudopolypen
o Einzelne
o Wenige
o viele
* = Ausmaß der ulzerierten Fläche im Segment:  Entzündliche Polypen
0 = keine  Narben
1 = <10% o Eine
2 = 10-30% o Mehrere
3 = >30% o spangenartige
d) makroskopisch normale Mukosa
wird im Falle eines MC für den SES-CD verwendet
Seite | 52
Koloskopie
KOLON
Diagnose Entzündliche Darmerkrankung /

Scoring I
 Gesichert
 Bekannt
 Zur Verlaufskontrolle bei
Unspezifische / nicht klassifizierbare Colitis
CED: Siehe „Diagnose Entzündliche

Darmerkrankung / Scoring II“, S. 54
Infektiöse Colitis
Pseudomembranöse Colitis
 Akute Strahlencolitis
 Chronische Strahlencolitis
Ischämische Colitis
Medikamentöse Colitis
Diversionscolitis
Seite | 53
Koloskopie
KOLON
Diagnose Entzündliche Darmerkrankung /

Scoring II
Colitis ulcerosa Montreal-Klassifikation:  mit ausgeprägter Aktivität

 E1 (Proktitis)  mit geringer Aktivität
 E2 (Linksseitencolitis)  mit zunehmender Aktivität
 E3 (Pancolitis)  mit rückläufiger Aktivität
 ohne Zeichen von
Aktivität/Remission
Morbus Crohn  Ileitis terminalis  mit ausgeprägter Aktivität

 Ileocolitis Crohn  mit geringer Aktivität
 Colitis Crohn  mit zunehmender Aktivität
 mit rückläufiger Aktivität
 ohne Zeichen von
Aktivität/Remission
Optional:
(Vervollständigung SES-CD)
SES
Ausmaß der von der Entzündung betroffenen
Oberfläche / Abschnitt:
 Ileum (keine =0, <50% = 1, 50-75% =2, >75% =3)
 Rechts (keine =0, <50% = 1, 50-75% =2, >75% =3)
 Transv. (keine =0, <50% = 1, 50-75% =2, >75% =3)
 Links (keine =0, <50% = 1, 50-75% =2, >75% =3)
 Rektum (keine =0, <50% = 1, 50-75% =2, >75% =3)
 SES-CD: (automatische Berechnung)
Nicht determinierbare chronisch entzündliche Darmerkrankung
Seite | 54
Befundstruktur
Abschnitt „Weitere Diagnosen“
Seite | 55
Koloskopie
KOLON
Blutung unklarer Ursache /

Beurteilung Blutungsverdacht
Blutungszeichen  Keine (Kein Blut oder Blutungsreste) im … Siehe „Hauptlokalisationen“,

 Reststuhl ohne Blutbeimengungen im … S. 71
Zeichen einer Blutung (wie oben * Im Bereich Inhalt /

beschrieben)* Sauberkeit
Optional:
Zeichen einer Blutung
Frisches Blut im … Siehe „Hauptlokalisationen“,

S. 71
Koagel im … Siehe „Hauptlokalisationen“,

S. 71
Älteres Blut / Siehe „Hauptlokalisationen“,

Blutstuhl im … S. 71
Teerstuhl im … Siehe „Hauptlokalisationen“,

S. 71
Abschätzung der  Keine Zeichen einer aktiven/stattgehabten Blutung im Colon

Blutungslokalisation  Aktive/stattgehabte Blutung ohne Lokalisationsmöglichkeit
 Aktive/stattgehabte Blutung linkes Hemicolon
 Aktive/stattgehabte Blutung rechtes Hemicolon
 V.a. mittlere oder obere GI-Blutung
Seite | 56
Koloskopie
KOLON
Angiektasie(n)
Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 71
Anzahl  solitär
 vereinzelte
 mehrere
 viele
Blutung?  Keine Blutung

 Nicht blutend, aber blutungsrelevante Läsion(en)
 Aktive Blutung
Therapie Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“,

(auch prophylaktisch) S. 13
Sonstige vaskuläre Läsionen Freitext
Seite | 57
Koloskopie
KOLON
Anastomoseninsuffizienz
Voroperation  Tiefe anteriore Rektumresektion

 Sigmaresektion
 Andere: Freitext
Lokalisation … cm ab Ano
Ausprägung  Öffnung … cm Durchmesser

 bis ca. 1/3 der Zirkumferenz
 Bis ca. 2/3 der Zirkumferenz
Endoskopische Siehe „Endoskopische Therapie Allgemein“, S. 11

Therapie
Empfehlung  Weiter konservative Therapie

 Chirurgische Therapie empfohlen
Seite | 58
Koloskopie
KOLON
Pseudomelanosis coli
Ausprägung (diffuse  gering

bräunliche Verfärbung)  mäßig
 deutlich
Seite | 59
Koloskopie
KOLON
Seltene Diagnosen
„Malignitätsverdächtige bzw. benigne

intrinsische Stenose“ werden bei der
jeweiligen Diagnose eingegeben und bilden
Kompressionsstenose* zusammen mit der „Kompressionsstenose“
das statistische Zählmerkmal „Stenose“.
Passierbarkeit Passierbar:
 ja
 nein
Länge Länge ... cm
Postoperative Striktur Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 71
Fadengranulom Freitext
Dilatation Freitext
Fremdkörper Art: Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 71

 Freitext
Siehe „Fremdkörperentfernung“, S. 23
Varizen Freitext
Iatrogene Läsionen Freitext
Verwachsungen Freitext
Seite | 60
Befundstruktur
„Anorektale Befunde“
Seite | 61
Koloskopie
ANUS
Hypertrophe Anal-Papillen
Ausprägung Hyertrophie Analpapillen  solitär

der Analpapillen  multipel
Analfibrom Steinschnittlage … Uhr
Seite | 62
Koloskopie
ANUS
Hämorrhoiden
Anzahl 1, 2, 3, 4, > 4
Entzündungszeichen  Ja
 Nein
Blutungszeichen  blutend
 nicht blutend
 Z.n. Blutung
Stadien Hämorrhoiden I (Vergrößerte Hämorrhoiden., Vorwölbung beim

Pressen ins Lumen)
Hämorrhoiden II (Reversibler Prolaps aus dem Analkanal beim
Pressen)
Hämorrhoiden III (Prolaps ohne spontane Reposition. Zusätzliche
Symptome in Stad. II u. III sind Schmerzen, Nässen,
Pruritus)
Hämorrhoiden IV (Chron. prolabierte Hämorrhoidalknoten, nicht
reponierbar = Analprolaps)
Optional: Ulzera nach Ligatur Rückbildung

Therapieeffekt nach  kaum Heilungstendenz  deutlich
Vorbehandlung  in Abheilung  mäßig
 abgeheilt  wenig
Perianalthrombose
Ausprägung  akut
 subakut
 organisiert
Seite | 63
Koloskopie
ANUS
V.a. Perianalabszess
Freitext
Perianalekzem
Ausprägung  erythematös
 erosiv
 ulzeriert
Condylomata acuminata
Freitext
Condylomata lata
Freitext
Seite | 64
Koloskopie
ANUS
Marisken
Ausprägung  reizlos
 entzündet
Anzahl  einzeln
 mehrere
Kryptitis
Freitext
Analfissur
Stadien  akut Freitext

 chronisch
Fistel
Steinschnittlage …Uhr Freitext
Seite | 65
Koloskopie
ANUS
Rektummukosa-Prolaps
Ausprägung  ventral Freitext

 zirkulär
Vollwandprolaps
Freitext
Seite | 66
Koloskopie
ANUS
Rektum-Ulkus-Syndrom
Schleimhautattribute  Ulkus Freitext

o einzeln
o mehrere
 Erosion
Seite | 67
Koloskopie
ANUS
V.a. Herpes simplex
Freitext
V.a. venerische
Erkrankungen
Freitext
V. a. Analkarzinom
Freitext
Iatrogene Läsionen
Freitext
Andere
Freitext
Seite | 68
Koloskopie
ANUS
Tastbefund
Normal
Pathologisch
Digitale Untersuchung  unmöglich

 sehr schmerzhaft
 mäßig schmerzhaft
 nicht schmerzhaft
Spinktertonus  Erhöht
 Erniedrigt
Tastbare Resistenz  Verschieblich / nicht

veschieblich
 druckempfindlich
 Lokalisation (SSL)
Prostata  Unauffällig
 Auffällig
Seite | 69
Ergänzungen bei Koloskopie
Teil 2
Seite | 70
Koloskopie
HAUPTLOKALISATIONEN IM KOLON
(multipel verwendbare Standardauswahl)
Hauptlokalisationen
Sortierung: proximal -> distal
Anastomose * Lokalisationen/ Segmente

zur Verwendung mit dem SES-
CD
Terminales Ileum*
Neo-terminales Ileum*
Rechtes Kolon*
Zökum
Ileozökalklappe
Kolon ascendens Optional:

Proximales / distales K.
ascendens
Rechte Flexur
Kolon transversum*
Optional:
Proximales / Mittleres /
distales K. transversum
Linkes Kolon*
Linke Flexur
Kolon descendens Optional:

Proximales / distales K.
descendens
Sigma Optional:
Proximales / distales
Sigma
Rektum*
Optional:
… cm begradigte Länge
Seite | 71
Koloskopie
BLUTUNGSMERKMALE
Blutungsmerkmale Die optionalen Auswahlmöglichkeiten "Blutungszeichen“ bzw.

"Blutungsstigmata" können bei jedem Befund zur Verfügung
gestellt werden. Weiterhin kann dann sofort eine Therapie
dokumentiert werden (auch bei fehlenden Blutungszeichen –
als Prophylaxe)
Blutungszeichen  keine
 frisches Blut
 Koagel
 Hämatin
Blutungsstigmata  keine
 spritzende Blutung
 sickernde Blutung
 diffuse / flächige Blutung
 nicht blutender Gefäßstumpf
 aufsitzender Thrombus
 Hämatin auf Blutungsquelle
Therapie Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“, S. 13
Seite | 72
Teil 3
Therapien – Erweiterung Prokto/Colo
Seite | 73
Koloskopie
ENDOSKOPISCHE THERAPIE – COLO / PROKTO
Sklerosierung Hämorrhoiden
Lokalisation Im Rektum: ... Uhr (SSL)

(Mehrfachauswahl)
 Therapiefortsetzung
Substanz  ... ml Aethoxysklerol 0,5%

 ... ml Aethoxysklerol 1%
 … ml (Freitext)
 Keine Nachblutung bei prophylaktischer Anwendung
 Passagere Blutung bei prophylaktischer Anwendung
 Blutstillung erfolgreich
 Blutstillung nicht erfolgreich
 keine Reaktivierung
 Reaktivierung + erneute Blutstillung
 Reaktivierung + persistierende Blutung
Seite | 74
Koloskopie
ENDOSKOPISCHE THERAPIE – COLO / PROKTO
Dekompressionssonde
Lokalisation Nach Drahteinlage Vorschub der Dekompressionssonde

bis: Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 71
Therapieerfolg  Erfolgreiche Sondeneinlage in intendierte Region

 Kein ausreichender Sondenvorschub möglich
Seite | 75
ÖGD (Gastroskopie)
Ergänzungen bei der Gastroskopie
Teil 1
Hinweise zur Terminologie Gastroskopie
Abschnitt: Allgemeine Daten I

• Allgemeine Basisdaten siehe MASTERFOLIEN
• Im Folgenden Auflistung gastroskopie-spezifische Basisdaten der Untersuchung

• Bei Anbindung an ein Klinikinformationssystem (KIS) können die Daten zur Indikation auch aus dem
anmeldenden System übernommen werden
Seite | 76
ÖGD
NORMALE ANATOMIE / HAUPTLOKALISATIONEN
Einsicht bis (auch Lokalisation)
Ösophagus Hauptlokalisationen  Cricopharyngeal

(Mehrfachauswahl)  Oberes Drittel
 Mittleres Drittel
 Unteres Drittel
 Kardianah
 Kardia
 Ganzer Ösophagus
Magen Hauptlokalisationen Etagen

(Mehrfachauswahl)  Kardia
 Fundus
 Korpus
 Angulus
 Antrum präpylor.
 Antrum Pylorus
 Gesamter Magen
 (Mehrfachauswahl)
Zirkumferenz
 Vorderwand
 Hinterwand
 Große Kurvatur
 Kleine Kurvatur
Duodenum Hauptlokalisationen Etagen

(Mehrfachauswahl)  Bulbus duodeni
o Vorderwand proximal
o Distal
o Gesamt
 Duodenum
o Pars descendens
o Pars transversum
o Pars ascendens
 Papillenregion
 Gesamtes eingesehenes Duodenum
Zirkumferenz
 Hinterwand
 Bulbusboden
 Bulbusdach
Seite | 77
ÖGD
INDIKATIONEN
Symptome / Bedingungen
Bauchschmerzen
Übelkeit/Erbrechen
Aufstoßen
Blähungen/Völlegefühl
Sodbrennen
Retrosternale
Schmerzen
Anämie
Diarrhoe
Dysphagie
Gewichtsabnahme
Hämatemesis
Meläna
Andere (Freitext)
Seite | 78
ÖGD
INDIKATIONEN
Erkrankungen
Ulkus Sicherheit
Refluxösophagitis Sicherheit
Tumor Sicherheit
 Verdacht auf …
 anamnestisch bekannt …
 zum Ausschluss von ...
 zur Kontrolle ...
Stenose Sicherheit
 zur Therapie von ...
 zur Kontrolle nach Therapie ...
Präkanzerose Sicherheit
Gastritis Sicherheit
Gastrointestinale Sicherheit
Blutung
Varizen Sicherheit
Seite | 79
ÖGD
INDIKATIONEN
Erkrankungen
Präoperativ
Postoperativ
Vor medikamentöser Antikoagulation
Unter medikamentöser Antikoagulation
Andere (Freitext)
Seite | 80
ÖGD
POSTOPERATIVE ANATOMIE I
Ösophagus
Ösophagojejunale
Anastomose
Lokalisation Anastomose
… cm von Zahnreihe
Operationsart Pouch
 Ja
 Nein
Ösophagogastrische
Anastomose
Lokalisation Anastomose
Ösophagocolische
Anastomose
Lokalisation Proximal Anastomose

Distale Anastomose
Diagnose:
 Ösophagojejunale Anastomose
 Ösophagogastrische Anastomose
 Ösophagocolische Anastomose
Seite | 81
ÖGD
POSTOPERATIVE ANATOMIE II
Magen
Billroth I
Lokalisation Etagen
 Kardia
 Fundus
 Korpus
 Anastomose
 Duodenum
o Pars descendens
o Pars transversum
o Pars ascendens
 Papillenregion
 Gesamtes eingesehenes Duodenum
Zirkumferenz
 Vorderwand
 Hinterwand
 Große Kurvatur
 Kleine Kurvatur
Billroth II
Fußpunktanastomose  Mit Braun’scher Fußpunktanastomose

 Ohne Braun’scher Fußpunktanastomose
Lokalisation Etagen
 Kardia
 Fundus
 Korpus
 Anastomose
 Zuführende Jejunalschlinge
 Abführende Jejunalschlinge
 Oberhalb der Braun’schen Fußpunktanastomose
 Unterhalb der Braun’schern Fußpunktanastomose
Zirkumferenz
Vorderwand
Hinterwand
Große Kurvatur
Kleine Kurvatur
Diagnose:
 Billroth I
 Billroth II
Seite | 82
ÖGD
POSTOPERATIVE ANATOMIE III
2/3-Resektion mit Y-Roux Schlinge
Lokalisation Etagen
Kardia
Fundus
Korpus
Anastomose
Zuführende Jejunalschlinge
Abführende Jejunalschlinge
Blindsack
Zirkumferenz
Vorderwand
Hinterwand
Große Kurvatur
Kleine Kurvatur
Pyroplastik
Gastroenterostomose
Antireflux-Operation
Sonstige OP
Diagnose:
 2/3-Resektion mit Y-Roux
Freitext Schlinge
 Pyroplastik
Seite | 83
ÖGD
NORMALE ANATOMIE / MAXIMALE EINSICHT
Maximale Einsicht
Eingesehen wurde bis Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 77

 Nein
Geräteaufsatz wurde  Ja Wenn ja:

verwendet  Nein Erweiterbare Liste aktueller Devices, wie
Abstandskappe, Endocuff, EndoRings etc.
Freitext
Seite | 84
Befundstruktur Gastroskopie
Seite | 85
ÖGD
ÖSOPHAGUS – DIAGNOSEN
Endoskopische
Diagnosen
 Normal
 Hiatushernie
 Refluxösophagitis
 Barrett-Ösophagus
 Andere Ösophagitiden
 Polypoide Läsion /Polyp
 Subepithelialer Tumor
 Malignom
 Varizen
 Mallory-Weiss-Riss
 Kompressionsstenose
 Divertikel
 Ektope Magenschleimhaut
 Ösophagusring/ Web
 Ulkus
 Glykogenakanthosen
 Stent
 Achalasie
 Eosinophile Oesophagitis
Seite | 86
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Divertikel
Zenker Divertikel  Ja Wenn Ja:

 Nein Tiefe … cm von der
Zahnreihe
Andere Divertikel Lokalisation: … cm von der Zahnreihe

Größe: … mm
Seite | 87
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Ektope Magenschleimhaut
Anzahl  Einzeln
 Multipel
Lokalisation  Oberer Rand: … cm von der Zahnreihe

 Unterer Rand: … cm von der Zahnreihe
Größe Max. Größe: … mm
Seite | 88
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Ösophagusring / Web
Lokalisation ... cm ab Zahnreihe
Passierbar  Ja
 Nein
Seite | 89
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Mallory-Weiss-Riss
Form  Flach
 Tief
Anzahl Anzahl der Risse: …
Länge  > 2 cm
 ≤ 2 cm
Blutungsmerkmale Siehe „Blutungsmerkmale“, S. 132
Seite | 90
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Kompressionsstenose*
Passierbar  Ja
 Nein
Lokalisation  Oberer Rand: … cm von der Zahnreihe

 Unterer Rand: … cm von der Zahnreihe
Länge Länge: … cm
* „Malignitätsverdächtige bzw. benigne intrinsische

Stenose“ werden bei der jeweiligen Diagnose eingegeben
und bilden zusammen mit der "Kompressionsstenose" das
statistische Zählmerkmal "Stenose".
Seite | 91
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Hiatushernie Kombinierte Hernie Paraösophageale Hernie
Axiale Hernie
Größe  Klein (< 3 cm)

 Groß (≥ 3 cm)
Lokalisation Oberer Rand: … cm von der Zahnreihe =

Proximales Ende der Magenfalten
Diagnose:
 Kleine axiale Hernie
 Große axiale Hernie
Seite | 92
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Refluxösophagitis
Klassifikation Los Angeles Klassifikation

 Std. A - (eine / mehrere Läsionen < 0.5 cm)
 Std. B - (Mind. eine Läsion > 0,5 cm, Läsionen
überschreiten nicht 2 Mukosafalten)
 Std. C - (Läsionen überschreiten mehrere
Mukosafalten ohne circuläre Defekte)
 Std. D - (Circuläre Defekte)
Lokalisation Oberer Rand … cm von Zahnreihe
Lokalisation gastroösophagealer Übergang … cm von Zahnreihe
Komplikationen Stenose  Passierbar

(Mehrfachauswahl)  Nicht passierbar
Ulkus Größe: max. Durchmesser … mm
Barrett-Ösophagus
(Bildet ein Zählmerkmal zusammen
mit der Diagnose "Barrett-Ösophagus"
im Hauptmenü)
Diagnose:
 Refluxösophagitis LA Klassifikation Std. A

 Refluxösophagitis LA Klassifikation Std. B
 Refluxösophagitis LA Klassifikation Std. C
 Refluxösophagitis LA Klassifikation Std. D
Komplikation:
 Refluxösophagitis mit passierbarer Stenose

 Mit nicht passierbarer Stenose mit Übergangsulkus
 Mit Barrett Ösophagus
Seite | 93
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Barrett Ösophagus
(Bildet ein Zählmerkmal zusammen mit der Komplikation "Barrett- Ösophagus"
im Hauptmenü "Refluxösophagitis Grad IV".
Ausprägung Prag Klassifikation

 C cm: Circuläre Ausdehnung in den proximalen Ösophagus
 M cm: Maximale Ausdehnung in den proximalen Ösophagus
Mukosa  Mukosamuster regulär Wenn irregulär:

 Mukosamuster irregulär Freitext
Lokalisation Gastroösophagealer Übergang … cm von Zahnreihe
Komplikation Fokale Läsion  Ja

 Nein
Größe Max. Durchmesser: … mm
Lokalisation … cm ab Zahnreihe
Mukosa  Regulär
 Irregulär
 Ulzeriert
 Polypös
Wenn irregulär:
Freitext
Diagnose:
 Barrett Ösophagus Prag Klassifkation C (cm) M (cm)

 Barrett Ösophagus Prag Klassifkation C (cm) M (cm) mit fokaler Läsion
Seite | 94
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Andere Ösophagitiden
Soorösophagitis Diagnosen:
 V. a. leicht ausgeprägte
Soorösophagitis
 Deutlich ausgeprägte
Soorösophagitis
Biopsie  Ja
 Massiv ausgeprägte
 Nein Soorösophagitis
Plaques  einzelne Plaques

 viele Plaques
 konfluierende Plaques
Lokalisation  Gesamte Zirkumferenz

 Einzelne Areale
V.a. Virale
Ösophagitis
Verätzung
Klassifikation Klassifikation nach Di Costanzo

 Grad I - (Erythem, Ödem, Hämorrhagie)
 Grad II - (Ulzerationen, Blasen, Pseudomembranen
 Grad III - (tiefe Ulzerationen, schwarze Nekrosen,
Perforation)
Weitere
Ösophagitiden
Freitext
Seite | 95
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Glykogenakanthosen
Anzahl  Einzeln
 Multipel
Stent
Art Freitext
Passierbar  Ja
 Nein
Lage  Oberes Stentende: … cm ab Zahnreihe

 Unteres Stentende: … cm ab Zahnreihe
Seite | 96
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Subepithelialer Tumor
Größe Max. Größe … mm
Lokalisation … cm von Zahnreihe
Schleimhaut-  Abhebbar
abhebbarkeit  Nicht abhebbar
Konsistenz  Weich
 Hart
Schleimhaudefekt Schleimhautdefekt zentral erodiert:

 Ja
 Nein
Diagnose:
Subepithelialer Tumor im Ösophagus
Seite | 97
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Varizen
Klassifikation Modifizierte Klassifikation nach Paguet

 Grad I – (Ausdehnung der Varizen knapp über das
Schleimhautniveau)
 Grad II – (Varizen ragen bis 1/3 des Lumendurchmessers vor und
lassen sich durch Luftinsufflation nicht komprimieren
 Grad III – (Varizen ragen bis 50% des Lumendurchmessers vor
bzw. berühren sich)
Anzahl Anzahl der Stränge

 1
 2
 3
 4 und mehr
Größe Max. Durchmesser

 < 5 mm
 ≥ 5 mm
Lokalisation Ausdehnung bis:

 Unteres Drittel
 Untere 2/3
 Oberes Drittel
 Obere 2/3
 Bis unter die Kardia (Gastroösophageale
Varizen Sarin Typ I/II)
Red colour signs  Ja

 Nein
Veränderungen nach Ligatur / Narben: Ja / Nein

Sklerosierungstherapie Ulcera: Ja / Nein
Seite | 98
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Downhill-Varizen
Diagnosen:
 Ösophagusvarizen Grad I
 Ösophagusvarizen Grad II
 Ösophagusvarizen Grad III
 Downhillvarizen
 Gastroösophageale Varizen Sarin Typ I
 Gastroösophageale Varizen Sarin Typ II
Seite | 99
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Seltene Diagnosen
Eosinophile Ösophagitis
 Gesichert
Mukosa  Papeln: Ja / Nein

 Ringe: Ja / Nein
 Trachealisierung: Ja / Nein
Refluxläsionen  Ja
 Nein
Stenosierung  Ja
 Nein
Achalasie
 Gesichert
Erhöhter Tonus des  Ja

UÖS  Nein
Dilatation des  Ja
Ösophagus  Nein
Motilität erhalten  Ja
 Nein
Spastische Segmente  Ja
 Nein
Seite | 100
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Fremdkörper
Art  Nahrungsmittelbolus
 Andere
Ulzeration  Ja
 Nein
Fistel
Lokalisation … cm von Zahnreihe
Seite | 101
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Polypoide Läsionen und frühe Neoplasien

im Ösophagus / Magen / Duodenum
Einzeln
Lokalisation Siehe „“Hauptlokalisationen“, S. 77
Form Paris – Japan Klassifikation

 PARIS Typ I: Polypoide Form
 PARIS Typ II: flache Läsion
 PARIS Typ III: exulzerierte, exkavierte Läsion
Typ I:
 Ip (gestielt, „pedunculated“)
 Is (sessil)

 Kombinationen: (Bsp: IIa+c)
Größe … mm
Oberflächenmuster  Regelmäßig
 Unregelmäßig
Diagnose:
Oberflächliche Läsion Typ X (Paris Japan Klassifikation) im
Ösophagus
Seite | 102
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Ulkus
Einzeln
Lokalisation … cm ab Zahnreihe Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 77
Tiefe  Flach
 Tief
Max. Größe … mm
Randwall  Ja
 Nein
Umgebung Einstrahlende Falten

 Ja
 Nein
Form  Glatt begrenzt

 Unregelmäßig begrenzt
Klassifikation Forrest Klassifikation

 Ia – arteriell spritzende Blutung
 Ib – Sickerblutung
 IIa – Läsion mit Gefäßstumpf
 IIb – Koagelbedeckte Läsion
Ulkus Dieulafoy  Ja
 IIc – Hämatinbedeckte Läsion
 Nein
 III – Fibrinbelegte Läsion
Mehrere
Siehe Blutungsmerkmale, S. 132
Lokalisation Siehe Hauptlokalisation, S. 77
Tiefe  Flach
 Tief
Max. Größe … mm
Ulkusnarbe Farbe  Rötlich

 Weiß
Seite | 103
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Malignom
Karzinom
 Gesichert
Passierbarkeit Lokalisation  Oberer Rand … cm von Zahnreihe

 Unterer Rand … cm von Zahnreihe
 Oberer Ösophagusshinkter Kardia bei … cm
von Zahnreihe
 Ausdehnung bis unter die Kardia … cm
 Stenosierend
 Passierbar
 Nicht Passierba
Zirkumferenz  1/3
 2/3
 Zirkulär
 Umschrieben
Form  Exophytisch
(Mehrfach)  Ulzeriert
 Exophytisch und ulzeriert
 Infiltrierend
 Vorwiegend submuköses Wachstum
Chromoendoskopie  V.a. Plattenepithelkarzinom

 V.a. Adenokarzinom
Fistel  Ja
 Nein
Diagnose:
 V.a.
 Gesichert
 Ösohaguskarzinom von x – y …cm ab Zahnreihe
 V.a. Plattenepithelkarzinom
 V.a. Adenokarzinom
o Ohne wesentliche Stenosierung
o Mit teilweiser Stenosierung
o Mit kompletter Stenosierung
Seite | 104
ÖGD
ÖSOPHAGUS
Kardiakarzinom
Klassifikation Klassifikation nach UICC TNM 7

 Ösophagustumor: Epizentrum des Tumors innerhalb von 5 cm des
ösophagogastralen Überganges mit Hauptausdehnung in den Ösophagus.
 Magenkarzinom: Alle anderen Tumore mit Epizentrum im Magen über 5 cm vom
ösophagogastralen Übergang entfernt oder innerhalb von 5 cm des
ösophagogastralen Überganges ohne Ausdehnung in den Ösophagus
Klassifikation Klassifikation nach Siewert

(fakultativ)
 Typ I - Adenokarzinom im Endobrachyösophagus (1-5 cm oberhalb der Kardia =
distales Adenokarzinom)
 Typ II - Eigentliches Kardiakarzinom (von 1 cm oberhalb bis 2cm unterhalb der
Kardia)
 Typ III - Das den distalen Ösophagus meist submukös infiltrierende subkardiale
oder Funduskarzinom des Magens
Diagnose:
 Klassifikation nach UICC TNM 7:
o Ösophaguskarzinom
o Magenkarzinom
 Klassifikation nach Siewert:
o Typ I
o Typ II
o Typ III
Seite | 105
ÖGD
MAGEN - DIAGNOSEN
Diagnosen Magen
 Normal
 Nicht eingesehen
 Erosion flach / erhaben
 Schleimhauterythem
 V.a. Schleimhautatrophie
 Ulkus
 Polypoide Läsion / Polyp
 Subepithelialer Tumor
 Malignom
 Varizen (s.a. Ösophagus)
 V. a. portal-hypertensive Gastropathie
 Angiektasie, Gave Syndrom
 Fremdkörper
 Seltene Diagnosen : Petechie, Riesenfalten,
Seite | 106
ÖGD
MAGEN
Karzinom
 Gesichert
 Nein
Größe Durchmesser … mm
Tumorausdehnung Kardia
(makroskopisch) Siehe „Malignom und Kardiakarzinom“, S. 104 & S. 105
Pylorus
 Bis Pylorus
 Bis … cm oberhalb des Pylorus
 Bis Bulbus
Zirkumferenz  Umschrieben
 Semizirkulär
 Zirkulär
(Mehrfach)  Exulzierend
 Exophytisch und Exulzierend
 Infiltrierend
Diagnose:
 V.a.
 Gesichertes
o Magenkarzinom
o Magenkarzinom mit Teilstenosierung
o Magenkarzinom mit kompletter Stenosierung
Seite | 107
ÖGD
MAGEN
Varizen
Siehe „Varizen“, S. 98
V.a. Portal hypertensive Gastropathie
Gefelderte Mukosa  Ja
 Nein
Seite | 108
ÖGD
MAGEN
Erosion
Anzahl  Einzeln
 Mehrere
 Viele
Art  Flach
 Erhaben
Ausprägung  Fibrinbelegt
(Mehrfach)  Hämatinbelegt
 Fibrin- und hämatinbelegt
 Frisch epithelialisiert
Blutungsmerkmale Siehe Blutungsmerkmale, S. 132
Diagnose:
 Fibrinbelegte erhabene Erosionen
 Hämorrhagische erhabene Erosionen
 Fibrin- und hämatinbelegte erhabene Erosionen
 Abheilende erhabene Erosionen
Seite | 109
ÖGD
MAGEN
Schleimhauterythem
Ausprägung  Umschrieben
 Fleckförmig
 Streifenförmig
 Diffus
Schleimhaut- Ödem (Schwellung)

schwellung  Ja
 Nein
Diagnose:
 Diffuse Rötung der Schleimhaut im Magen
 Fleckige Rötung der Schleimhaut im Magen
 Streifenförmige Rötung der Schleimhaut im Magen
 Umschriebene Rötung der Schleimhaut im Magen und Schwellung
Seite | 110
ÖGD
MAGEN
V.a. Schleimhautatrohpie
Ausprägung  Fleckförmig
 Diffus
Gefäße  Durchscheinend
 Nicht durchscheinend
Seite | 111
ÖGD
MAGEN
Ulkus
Einzeln Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 77
Tiefe  Flach
 Tief
Max. Größe … mm
Randwall  Ja
 Nein

 Ja
 Nein

Forrest Klassifikation  Ia: arteriell spritzende Blutung

 Ib: Sickerblutung
 IIa: Läsion mit Gefäßstumpf
 IIb: Koagelbedeckte Läsion
 IIc: Hämatinbedeckte Läsion
 III: Fibrinbelegte Läsion
 Nein
Mehrere Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 77
Tiefe  Flach
 Tief
Max. Größe … mm
Ulkusnarbe Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 77
Farbe  Rötlich
 Weiß
Seite | 112
ÖGD
MAGEN
Polypoide Läsionen und frühe Neoplasien

Einzeln
Form
Paris – Japan Klassifikation

PARIS Typ I: Polypoide Form
PARIS Typ II: flache Läsion
PARIS Typ III: exulzerierte, exkavierte Läsion
Typ I:
Ip (gestielt, „pedunculated“)
Is (sessil)

 Kombinationen (Bsp: IIa+c)
Größe … mm
 Unregelmäßig
Multipel
Anzahl ... Anzahl
Größe Von … mm bis … mm
V.a.  Ja
Korpusdrüsenzysten  Nein
Seite | 113
ÖGD
MAGEN
Subepithelialer Tumor
 Hart
Schleimhautdefekt Schleimhaut zentral erodiert

 Ja
 Nein
Diagnose:
Subepithelialer Tumor im Magen
Seite | 114
ÖGD
MAGEN
Riesenfalten
Ausprägung  Lokalisiert
 Diffus
Durchmesser Durchmesser … mm nach

Luftinsufflation
Länge Länge … cm
Seite | 115
ÖGD
MAGEN
Angiektasie(n)
Anzahl  Einzelne
 Vereinzelte
 Mehrere
 Viele
Gave Syndrom  Ja Wenn ja, Siehe

 Nein „Hauptlokalisationen“, S. 77
Seite | 116
ÖGD
MAGEN
Divertikel
Größe … mm
Fistel
Noduläre Schleimhaut
 Diffus
Seite | 117
ÖGD
MAGEN
Kompressionsstenose* * "Malignitätsverdächtige bzw. benigne

intrinsische Stenose" werden bei der jeweiligen
Diagnose eingegeben und bilden zusammen mit
der "Kompressionsstenose" das statistische
Zählmerkmal "Stenose"
 Nein
Länge … cm
Fremdkörper
Art  Bezoar
 Andere
Ulzeration  Ja
 Nein
Seite | 118
ÖGD
DUODENUM - DIAGNOSEN
Diagnosen Duodenum
 Normal
 Nicht eingesehen
 Ulkus
 Erosion flach / erhaben
 Schleimhauterythem
 V.a. Magenschleimhautektopie
 Polypoide Läsion / Polyp
 Subephithelialer Tumor
 Malignom
 Divertikel
 Angiektasie
 Seltene Diagnosen: Lymphangiektasie
Seite | 119
ÖGD
DUODENUM
Erosion
Anzahl  Einzeln
 Mehrere
 Viele
Art  Flach
 Erhaben
Ausprägung  Fibrinbelegt
(Mehrfach)  Hämatinbelegt
 Fibrin- und hämatinbelegt
 Frisch epithelialisiert
Diagnose:
 Fibrinbelegte erhabene Erosionen
 Hämorrhagische erhabene Erosionen
 Fibrin- und hämatinbelegte erhabene Erosionen
 Abheilende erhabene Erosionen
Seite | 120
ÖGD
DUODENUM
Schleimhauterythem
 Fleckförmig
 Streifenförmig
 Diffus
Schleimhaut- Ödem (Schwellung)

schwellung  Ja
 Nein
Diagnose:
 Diffuse Rötung der Schleimhaut im Magen
 Fleckige Rötung der Schleimhaut im Magen
 Streifenförmige Rötung der Schleimhaut im Magen
 Umschriebene Rötung der Schleimhaut im Magen und Schwellung
Seite | 121
ÖGD
DUODENUM
Ulkus
Duodeni
Einzeln Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 77
Tiefe  Flach
 Tief
Max. Größe … mm
Randwall  Ja
 Nein

 Ja
 Nein

Forrest Klassifikation  Ia: arteriell spritzende Blutung

 Ib: Sickerblutung
 IIa: Läsion mit Gefäßstumpf
 IIb: Koagelbedeckte Läsion
 IIc: Hämatinbedeckte Läsion
 III: Fibrinbelegte Läsion
 Nein
Mehrere Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 77
Tiefe  Flach
 Tief
Max. Größe … mm
Ulkusnarbe Lokalisation Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 77
Farbe  Rötlich
 Weiß
Diagnose:
Ulcus duodeni Forrest
Seite | 122
ÖGD
DUODENUM
Polypoide Läsionen und führe Neoplasien

Einzeln
Papille  Einbezogen
 Nicht einbezogen
Form
Paris – Japan Klassifikation

PARIS Typ I: Polypoide Form
PARIS Typ II: flache Läsion
PARIS Typ III: exulzerierte, exkavierte Läsion
Typ I:
Ip (gestielt, „pedunculated“)
Is (sessil)

 Kombinationen (IIa+c)
Größe … mm
 Unregelmäßig
Multipel
Anzahl ... Anzahl
Größe Von … mm bis … mm
Diagnose:
Polyp des Duodenums
(Typ 0-x Paris-Japan Klassifikation
Seite | 123
ÖGD
DUODENUM
Malignom
 Gesichert
 Nein
Größe Durchmesser … mm
Zirkumferenz  Zirkulär
 Nicht zirkulär
(Mehrfach)  Ulzeriert
 Exophytisch & ulzeriert
 Diffus ausbreitend
Seite | 124
ÖGD
DUODENUM
Subepithelialer Tumor im Duodenum
 Hart
Schleimhautdefekt Schleimhaut zentral erodiert

 Ja
 Nein
Seite | 125
ÖGD
DUODENUM
V.a. Magenschleimhautektopie
Ausprägung  Einzeln
 Multipel
 Rasenförmig
Charakteristika  Warzenförmige
Vorwölbungen ohne Defekt
Seite | 126
ÖGD
DUODENUM
Angiektasie(n)
Anzahl  Einzelne
 Vereinzelte
 Mehrere
 Viele
Seite | 127
ÖGD
DUODENUM
Divertikel im Duodenum
Anzahl … Anzahl
Größe … mm
Lokalisation zur Papille  Oberhalb

 Unterhalb
 Seitlich
 Im Divertikel
Seite | 128
ÖGD
DUODENUM
V.a. Zöliakie
Zottenatrophie  Ja
 Nein
Weitere Beschreibung Freitext
Kompressionsstenose*
Passierbar  Ja
 Nein
Länge Länge: … cm
* „Malignitätsverdächtige bzw. benigne intrinsische

Stenose“ werden bei der jeweiligen Diagnose eingegeben
und bilden zusammen mit der "Kompressionsstenose" das
statistische Zählmerkmal "Stenose".
Seite | 129
ÖGD
DUODENUM
Fremdkörper
Art  Nahrungsmittelbolus
 Andere
Ulzeration  Ja
 Nein
Fistel
Seite | 130
Ergänzungen bei Gastroskopie
Teil 2
Seite | 131
ÖGD
BLUTUNGSMERKMALE
Blutungsmerkmale Die optionale Auswahlmöglichkeiten "Blutungszeichen“ bzw.

"Blutungsstigmata" können bei jedem Befund zur Verfügung gestellt
werden. Weiterhin kann dann sofort eine Therapie dokumentiert
werden (auch bei fehlenden Blutungszeichen – als Prophylaxe)
Blutungszeichen  keine
 frisches Blut
 Koagel
 Hämatin
Blutungsstigmata  Keine
 Spritzende Blutung
 Sickernde Blutung
 Diffuse / flächige Blutung
 Nicht blutender Gefäßstumpf
 Aufsitzender Thrombus
 Hämatin auf Blutungsquelle
Therapie Siehe „Endoskopische

Blutungstherapie“, S. 13
Seite | 132
ÖGD
ENDOSKOPISCHE THERAPIE - GASTRO
Ernährungssonden
PEG Technik  PEG in Fadendurchzugstechnik

 Direktpunktions-PEG
 Sonden-Durchmesser: …mm
Duodenalsonde  ohne Duodenalsonde /mit

Duodenalsonde
 Sondenspitze ... cm im Dünndarm
Erfolgreiche PEG  Ja
Anlage  Nein
PEG Entfernung  Ja
 Nein
PEJ Sonden-Durchmesser Durchmesser … mm
Erfolgreiche PEJ  Ja
Anlage  Nein
PEJ Entfernung  Ja
 Nein
Endoskopische Platzierung  Magen

Platzierung  Duodenum
Ernährungsonde
Sondenart  Einlumig
 Zweilumig
 Dreilumig
Sondendurchmesser Durchmesser … mm
Endoskopische Siehe „Endoskopische

Nekrosektomie Nekrosektomie“, S. 228
Seite | 133
EUS
Seite | 134
EUS
ENDOSONOGRAFIE INDIKATIONEN
Indikationen
Staging von ...
Abklärung infiltratives Wachstum bei

Neoplasien vor endoskopischer Abtragung
Abklärung submuköse Raumforderung /

Impression
Abklärung Lymphknotenvergrößerung
(ggf. mit Punktion)
V.a. Choledocholithiasis
V.a. Akute Pankreatitis
V.a. Chronische Pankreatitis
Autoimmune Pankreatitis
Pankreasraumforderung Auch: zum Ausschluss bei pathologischen

Laborbefunden oder Symptomen
Abklärung Gangerweiterung
(Gallenwege, Pankreas)
Seite | 135
EUS
PANKREAS
Darstellbarkeit
Vollständig
Nicht vollständig Dargestellte Anteile
Begründung  nicht intendiert

 postoperative Anatomie
 mechanisches Hindernis
 Unruhe des Patienten
 Aspirationsgefahr
 schlechte
Schallanbindung
Seite | 136
EUS
PANKREAS
Normalbefund
Scharfe / weiche Organgrenzen
Homogenes Parenchymmuster
Normale / erhöhte Echogenität
Pankreashauptgang (glatte Kontur + Durchmesser im

papillennahen Kopf, im Korpus und in der Kauda)
Majorpapille ohne pathologischen Befund
Gallengang Siehe „Gallengang“, S. 148
Seite | 137
EUS
PANKREAS
Anatomische Varianten
Pankreas anulare Mit / ohne Stenose des Duodenums

(mit/ohne Passierbarkeit)
Mit Normalbefund des Parenchyms
Mit akuten u./o. chronischen Siehe Akute / Chronische

entzündlichen Veränderungen Entzündung, S. 144
Pankreas divisum  Eindeutig

Dorsaler Pankreashauptgang  Nicht eindeutig
mündet in die Minorpapille  Keine Verbindung zur
Majorpapille darstellbar
Durchmesser des dorsalen

Hauptganges vor der Minorpapille, im
Korpus und in der Kauda
in mm (…, …, …)
Seite | 138
EUS
PANKREAS
Fokale solide Veränderung

(Teil I/II)
Lokalisation  Kauda (lateral/medial)

 Korpus (links-/rechtsseitig)
 Kopf (Isthmus, Prozessus unzinatus)
 zentral oder kraniale, kaudale, ventrale,
dorsale Randzone
Darstellbarkeit Vollständig
Nicht vollständig  Mit Relevanz für Befundung

 Ohne Relevanz für Befundung
Anzahl Pro Organabschnitt und

Gesamt
Größe In mm, bei mehreren Läsionen

mindestens die größte pro
Organabschnitt
Echogenität  Vermindert
 Gleich
 Erhöht
Homogenität  Homogen
 Inhomogen
Fokale Veränderungen Verkalkungen  Randständig

in Läsion  Zentral
 Einzeln
 Multipel
Liquide Anteile / Zysten  Randständig

 Zentral
 Einzeln
 Multipel
Seite | 139
EUS
PANKREAS
Fokale solide Veränderung

(Teil II/II)
Kontur  Regelmäßig
 Unregelmäßig
 Scharf
 Unscharf
Organgrenze  Respektiert
 Überschritten
Beteiligung von Organ(e)  Mit Infiltration

Nachbarstrukturen  Ohne Infiltration
 Mit Verdrängung
 Ohne Verdrängung
Organe benennen
Gefäße  Mit Infiltration

 Ohne Infiltration
Gefäße benennen
(Freitext)
Lymphknoten  Ohne auffällige Lymphknoten

 Mit auffälligen Lymphknoten
o Staging nach UICC-Kriterien
(N0; N1)
o Lokalisation (peripankreatisch,
im Leberhilus, am Trunkus
coeliakus, ggf. andere)
Gallengang  Nicht beteiligt

 Imprimiert
 Infiltriert
 Mit / ohne Aufstau der Gallenwege
Konsekutive  Mit Stenose

Gangveränderungen  Ohne Stenose
konsekutive (= nachgeschaltete)
Dilatation … mm
Seite | 140
EUS
PANKREAS
Zystisch / liquide Raumforderung

(Teil I/III)
Lokalisation  Kauda (lateral/medial)

 zentral oder kraniale, kaudale, ventrale,
dorsale Randzone
Darstellbarkeit Vollständig
Nicht vollständig  Mit Relevanz für Befundung

 Ohne Relevanz für Befundung
Anzahl Pro Organabschnitt und

Gesamt
Form  Monozystisch
 Oligozystisch
 Multizystisch
 tubulär-zystisch(konfluierend)
Größe In mm, bei mehreren Läsionen

mindestens die größte pro
Organabschnitt
Echogenität  Echofrei
 Nicht echofrei
Kontur  Glatt
 Unregelmäßig
 Scharf
 Unscharf
Fokale Veränderungen Ohne

in Läsion
Verkalkungen  Einzeln
(=echoreiche Foci mit  Multipel
dorsalem Schallschatten)
Solide Anteile Solide Wand

(max. in mm)
Knoten (Zahl, max.

Durchmesser in mm)
 Mit Infiltration
 ohne Infiltration
Seite | 141
EUS
PANKREAS

(Teil II/III)
Organgrenze  Respektiert
 Überschritten
Beteiligung von Organ(e)  Mit Infiltration

Nachbarstrukturen  Ohne Infiltration
Organe benennen
Gefäße  Mit Infiltration

 Ohne Infiltration
Gefäße benennen
Lymphknoten  Ohne auffälligen Lymphknoten

(N0; N1)
Gallengang  Nicht beteiligt

 Imprimiert
 Infiltriert
 Mit / ohne Aufstau der Gallenwege
Seite | 142
EUS
PANKREAS

(Teil III/III)
Hauptgang- Ohne
veränderungen
Stenose(n)  Konsekutiv
 Unabhängig
Anzahl:
 Singulär
 Multiple
 Kurzstreckig
 Langstreckig
Fakultativ in mm
Dilatation  Nachgeschaltet /
konsekutiv
 Unabhängig von Läsion
max. Durchmesser in mm
Murale Verdickung In … mm
Knotige Verdickung Anzahl und mindestens max.

Durchmesser in mm
Seite | 143
EUS
PANKREAS
Akute / Chronische Entzündung

(Teil I/III)
Lokalisation  Diffus Wenn lokalisiert:

 Lokalisiert  Kauda (lateral/medial)
 zentral oder kraniale, kaudale, ventrale, dorsale
Randzone
Echogenität /  Herabgesetzt
Homogenität  Echonormal
 Homogen
 Inhomogen
Echofreie Foki  Mit dorsalem Schatten

 Ohne dorsalem Schatten
 Solitär
 Mehrere
 viele
Max. Größe … mm
Lokalisation Pankreaskopf
Pankreascorpus
Pankreasschwanz
Gesamtes Pankreas
Echofreie Bänder  Solitär

 Mehrere
 Viele
Max. Größe … mm
Lobulierung  Mit Honigwabenbildung

 Ohne Honigwabenbildung
Seite | 144
EUS
PANKREAS

(Teil II/III)
Hauptgang- Ohne
veränderungen
Kontur  Regelmäßig
 Unregelmäßig
Stenose(n)  Konsekutiv
 Unabhängig
Anzahl:
 Singulär
 Multiple
 Kurzstreckig
 Langstreckig
Fakultativ in mm
Lokalisation Pankreaskopf
Pankreascorpus
Pankreasschwanz
Gesamtes Pankreas
Dilatation  Nachgeschaltet /
konsekutiv
 Unabhängig von Läsion
max. Durchmesser in mm
Pankreolith Schallschatten
 Ja
 Nein
Größe in m
Lokalisation (wie vorherige

Seite aufgeführt)
Seite | 145
EUS
PANKREAS

(Teil III/III)
Seitenast-  Verplumpt
veränderungen  Dilatiert
Anzahl:
 1
 2
 3
 mehr
(Pseudo-) Zysten Organbezug  Intrapankreatisch

 Extrapankreatisch
 Intra- und extrapankreatisch
Größe
Binnenstruktur
Wand  Dicke
 Schärfe
Anzahl
Lokalisation  Pankreaskopf
 Pankreascorpus
 Pankreasschwanz
 Gesamtes Pankreas
Gangkommunikation
Nekrosen  Intrapankreatisch
 Extrapankreatisch
 Intra- und extrapankreatisch
Beteiligung von Nachbarstrukturen
Lokalisation  Pankreaskopf
 Pankreascorpus
 Pankreasschwanz
 Gesamtes Pankreas
Parenchymsaum Breite semiquantitativ:

 Normal
 Verschmälert
 Deutliche Atrophie
Seite | 146
EUS
ENDOSONOGRAFIE
Papille
Darstellbarkeit
Vollständig
Nicht vollständig Dargestellte Anteile
Begründung  nicht intendiert

 postoperative Anatomie
 mechanisches Hindernis
 Unruhe des Patienten
 Aspirationsgefahr
 schlechte
Schallanbindung
Normalbefund Siehe Pankreas-Normalbefund, S. 137
Pathologische Befunde Papille vergrößert:

Durchmesser: … mm
Echomuster inhomogen Beschreibung:

Freitext
V.a. Infiltration Gallengang

benachbarter Strukturen
Pankreaskopfparenchym
Duodenalwand

(N0; N1)
Seite | 147
EUS
ENDOSONOGRAFIE
Gallengang
Darstellbarkeit  Hilus, intrahepatisches Gangsystem

 Cysticus
 Gallenblase
 Oberer DHC
 Mittlerer DHC
 Unterer DHC
Normalbefunde Max Gangdurchmesser: … mm
Wand nicht verdickt
Homogen echofrei
Pathologische Befunde Sludge  Viel

 Wenig
Konkrement(e) Anzahl: …
Max. Größe: … mm
Wandverdickung Max. Dicke: … mm

(entzündlich)
Wandverdickung Max. Ausdehnung: … mm

(fokal / neoplastisch)
Wandüberschreitendes
Wachstum

(N0; N1)
Sonstiges  Parasit
 Fremdmaterial
 Stent in situ
 V.a. Hämobilie
Lokalisation • Hilus, intrahepatisches Gangsystem

• Cysticus
• Gallenblase
• Oberer DHC
• Mittlerer DHC
• Unterer DHC
Seite | 148
EUS
(PARA-)INTESTINALE PATHOLOGIEN
Tumoren und intra- und

extramurale Raumforderungen
(Teil I / II)
Wandverdickung Größe in mm
Ausdehnung über Zirkumferenz
Echomuster  Echofrei
 Echoarm
 Echoreich
 Isoechogen
 Gemischt (definieren)

Epitheliale Läsion Größe in mm
Ausdehnung über Zirkumferenz
 Echoarm
 Echoreich
 Isoechogen

Schicht  Mukosa
 Einschließlich Submukosa
 Einschließlich Muscularis
 Wandüberschreitend
 Organinfilration
(benennen)
Optional
T-Stadium
Subepitheliale / Größe in mm
intramurale Läsion
 Echoarm
 Echoreich
 Isoechogen
Begrenzung  Scharf / unscharf

 Glatt / unregelmäßig
Schicht  Muscularis mucosae

 Submukosa
 Muscularis propria
 Unklar
Varizen / Durchmesser
Kollateralgefäße
Seite | 149
EUS
Tumoren und intra- und

extramurale Raumforderungen
(Teil II / II)
Extramurale Läsion / Größe in mm

Lymphknoten
Anzahl
 Echoarm
 Echoreich
 Isoechogen

Form / Begrenzung  Oval / trapezoid

 Rund
 Konfluierend
 Scharf / unscharf begrenzt
 Oval / Trapezoid
 Rund
 Konfluierend
Optional:
N-Stadium
Flüssigkeits- Ausdehnung in cm
ansammlung
Seite | 150
EUS
Lokalisation
Ösophagus … von bis

cm ab Zahnreihe
Adenokarzinome des  Nur Ösophagus (max.  Vorderwand

Ösophagusgastralen distal 5 cm, AEG I)  Hinterwand
Übergangs  Kardia (AEG II)  Majorseitig
 Nur Magen (max. 5 cm  Minorseitig
distal der Kardia, AEG III)
Magen  Kardia  Vorderwand

 Corpus  Hinterwand
 Fundus  Majorseitig
 Antrum  Minorseitig
In Kardianähe:
 Lage der Kardia
 ggf. Lagen des oberen
Ösophagussphinkters
Duodenum  Bulbus  Vorderwand

 Papillenhöhe  Hinterwand
 Pars descendens  Majorseitig
 Pars horizontalis  Minorseitig
 Pars ascendens
Kolorektum … cm ab oralem Rand des

Analkanals
Analkanal Lage in Steinschnittlage (SSL)
Seite | 151
EUS
PUNKTION
Diagnostik
Punktion Nadelspezifikation Freitext
Punktat  Serös
 Putride
 Blutig
 Zylinder
 Anderes (Freitext)
veranlasste  Histologie
Untersuchung  Zytologie
 Mikrobiologie
Anderes KM-Applikation Freitext
Doppler Freitext
Sonstiges Freitext
Seite | 152
EUS
THERAPIE
Therapie
Ablation Spezifikation
Drainage Zugang zum Verhalt Punktionsnadel
Zystostom
Nadelmesser
Sonstiges / Freitext
Einlage Plastikstent Anzahl
Größe
Einlage Metallstent Spezifikation
Seite | 153
EUS
ENDOSONOGRAFIE DIAGNOSEN
Diagnosen
(Teil I/II)
Normalbefund /
unauffälliger Befund im Sinne der Fragestellung
Tumorstaging bei histologisch gesichertem uTxNx nach UICC

Karzinom Lokalisation
(inkl. AEG-Einteilung)
Choledocholithiasis
Cholezystolithiasis
Gallenblasenkarzinom
V.a. Gallengangskarzinom
V.a. Gallengangsadenom
V.a. Papillenkarzinom
V.a. Papillenadenom
Leberraumforderung
V.a. Pankreaskarzinom Lokalisation:

 Pankreaskopf
 Pankreascorpus
 Pancreascauda
V.a. neuroendokriner Tumor des Pankreas
Zystische Pankreasraumforderung Spezifizieren nach Entität (IPMN,

seröses / muzinöses Zystadenom,
etc.)
Seite | 154
EUS
ENDOSONOGRAFIE DIAGNOSEN
Diagnosen
(Teil II/II)
V.a. chronische Pankreatitis Falls lokalisiert

spezifizieren
V.a. autoimmune Pankreatitis Falls lokalisiert

spezifizieren
V.a. Pankreas divisum/annulare
V.a. akute Pankreatitis Spezifizieren (Nekrosen,

Pseudozysten u.a.)
Intramuraler Tumor Verdachtsdiagnose sofern

(mit Lokalisation) begründbar: z.B. „V.a. GIST bei
echoarmem Tumor ausgehend
von der Muscularis“
Pathologische Lymphknoten (sofern nicht Teil des

Staging einer gesicherten Entität)
Zysten
(mit Lokalisation)
Seite | 155
ERCP
Allgemeine Diagnostik
Seite | 156
ERCP Diagnostik
LEERAUFNAHME
Leeraufnahme
Verkalkungen  solitär
 multiple
in Projektion
 auf Pankreas
 auf DHC
 auf GB
Drainage Freitext: Lage
 Stent GG vs. Pankreas

 PTCD wie bei Papillenbegutachtung
 Redon
 Pigtail
 Freitext
Aerobilie  rechts
 links
 beidseitig
Seite | 157
ERCP Diagnostik
VOROPERATION
Voroperation
Keine
Z.n. Biliodigestive Anastomose
Z.n. Lebertransplantation
Z.n. Pankreaslinksresektion Verbliebener Pankreasgang

 cm
 Kopf und Korpus
 Kopf
Z.n. Duodenum-erhaltender
Pankreaskopfresektion
Z.n. Pankreaticojejunostomie
Andere
Seite | 158
ERCP Diagnostik
POST-ERCP-PANKREATITIS-RISIKO
Abschätzung PEP-Risiko?
Anzahl Versuche an der Anzahl …

Papille bis Intubation
Zeit bis Intubation  <5min

 5-10 min
 >10min
 …
Anzahl Anzahl …
Drahtintubationen des
D. wirsungianus
Anzahl KM-Injektionen in Anzahl …

Pankreasgang
RF: Precut –
Papillendilatation
Einlage eines
protektiven
Pankreasstents
NSAR rektal + Dosis
leichte/schnelle – schwierige/langwierige Intubation
Möglichkeit: In Text übernehmen? – ja-nein
Seite | 159
Diagnostik Duodenum und Papille
Seite | 160
ERCP Diagnostik
BEFUND DUODENAL
Duodenum
Pathologischer Inhalt
Endoskopposition  Kurz/typisch
 Lang
 Freitext
Aspekt (ERCP- Normal (als default

assoziierte Befunde) eingestellt)
andere
Duodenaldivertikel
Schleimhautödem
Duodenalstenose Passierbar ja/nein angeboren
Duodenitis
Erosion, Ulcus Forrest-Klassifikation Siehe auch

„ÖGD – Ulkus Duodeni“, S. 122
Narbenbulbus
Polyp
Submuköser Tumor
Malignom Duodenum Durch Pankreas-Ca

Infiltration andere
Masken und andere

Befunde wie aus ÖGD
Seite | 161
ERCP Diagnostik
PAPILLENASPEKT
ERCP-assoziierte Befunde im
Duodenum
Majorpapille (+Plica
longitudinalis)
Normalbefund Siehe „Maior-Papille: Normal“, S. 163
Pathol. Veränderungen
Abnormes Aussehen Siehe „Abnormes Aussehen“, S. 165
Z.n. end. Therapie +OP Siehe „Abnormes Aussehen“, S. 165
Austritt von  Keiner

 Klare Galle
 Eiter
 Gries
 Mucus
 Blut
PE  Parasiten
 Sonstiges
Minorpapille Siehe „Minor-Papille“, S. 164
Seite | 162
ERCP Diagnostik
PAPILLENASPEKT
Maior-Papille: Normal
In loco typico
Unter Falte
In Divertikel Größe Divertikel Größe … mm
Lokalisation  zentral
 rechter Rand
 linker Rand
Nicht auffindbar
Seite | 163
ERCP Diagnostik
PAPILLENASPEKT
Minor-Papille: Normal
In loco typico
Unter Falte
In Divertikel Größe Divertikel Größe … mm
Lokalisation  zentral
 rechter Rand
 linker Rand
Nicht auffindbar
Seite | 164
ERCP Diagnostik
PAPILLENASPEKT
Majorpapille:
Abnormes Aussehen
Papillenschwellung
Ostium lazeriert
eingeklemmter Stein
Tumor
 V.a.
 gesichert
 Größe … mm
 papillenüberschreitend ja/nein
 Form (ulzeriert, eingesunken, im Niveau, eleviert)
 Blutung (nein, Kontakt, spontan)
 Adenom
 Karzinom
 Infiltration
Fistel  Oberhalb der Papille … mm

Sonstiges Freitext
Mehrfachauswahl
Seite | 165
ERCP Diagnostik
PAPILLENASPEKT
Majorpapille:
Z.n. endoskopischer Therapie
Z.n. Papillotomie
Drainage in situ  Plastikstent

 Metallstent
 PTCD
 Nasobiliäre Sonde
Ergänzung, wenn Plastikstent oder Metallstent: Ergänzung, wenn „regelrecht = nein“:

 Anzahl: …  nach intern disloziert
 Lage: Freitext  nach extern dilsoziert
 Regelrecht: ja/nein
Z.n. Perforation
Sonstiges Freitext
Mehrfachauswahl
Seite | 166
ERCP Diagnostik
PAPILLENASPEKT
Minorpapille:
Abnormes Aussehen
Papillenschwellung
Ostium lazeriert
Eingeklemmter Stein
Tumor
 V.a.
 gesichert
 Größe … mm
 papillenüberschreitend ja/nein
 Form (ulzeriert, eingesunken, im Niveau, eleviert)
 Blutung (nein, Kontakt, spontan)
Adenom
Karzinom
Infiltration
Fistel Oberhalb der Papille … mm

Sonstiges (Freitext)
Sonstiges Freitext
Mehrfachauswahl
Seite | 167
ERCP Diagnostik
PAPILLENASPEKT
Minorpapille:
Z.n. endoskopischer Therapie
Z.n. Papillotomie
Drainage in situ  Plastikstent

 Metallstent
 PTCD
 Nasobiliäre Sonde
Ergänzung, wenn Plastikstent oder Metallstent: Ergänzung, wenn „regelrecht = nein“:

 Anzahl: …  nach intern disloziert
 Lage: Freitext  nach extern dilsoziert
 Regelrecht: ja/nein
Z.n. Perforation
Sonstiges Freitext
Mehrfachauswahl
Seite | 168
Diagnostik Gallenwege
Seite | 169
ERCP Diagnostik Gallenwege
PROBEEXZISION
Biopsie
Art der PE  Makrozange

 Normale Zange
Anzahl der PE´s Anzahl …
Lokalisation Interaktive Lokalisation anhand

Grafik
Zytologie
Erfasst Ja / Nein

Grafik
Seite | 170
INDIKATIONEN
Indikationen Gallenwege
Choledocholithiasis
 mit Gallenwegsobstruktion
 ohne Gallenwegsobstruktion
Verd. a. Pankreaskarzinom
Ikterus unklarer Genese
Cholangitis
Akute biliäre Pankreatitis
Rezidivierende
Pankreatitis unklarer
Genese
Komplikationen
Nach  Gangruptur
 Cholezystektomie  Gangstenose
 Lebertransplantation  Abszess
Seite | 171
PATHOLOGISCHE BILDBEFUNDE ZUR KLÄRUNG
Pathologische Bildbefunde zur Klärung
Ultraschall
Endosono
CT
MRCP
Seite | 172
DARSTELLUNG / GANGINTUBATION I
Gallengang
Darstellung  komplett  selektiv

 inkomplett  nicht-selektiv (beide Gangsysteme)
 nicht gelungen
 primär  mit Katheter

 mit Papillotom
 mit Nadelmesser
 mit Führungsdraht
Komplikationen  Paravasat
 Perforation
 via falsa
Seite | 173
DARSTELLUNG / GANGINTUBATION II
Gallengang
Darstellung  komplett
 inkomplett
 nicht gelungen
Ergänzung, wenn komplett:

 Gesamte Gallenwege
Ergänzung, wenn inkomplett:
Gallenwege  DHC bis zum Hilus

 DHC bis zum Hilus + re. D. hepat.
 DHC bis zum Hilus + li. D. hepat.
D. cysticus / Zystikusdarstellung
Gallenblase  ja
 nein
Gallenblasendarstellung
 ja
 nein
Seite | 174
GALLENWEGSBEFUNDE
Normalbefund (auch postinterventionell)
 Gallenstein(e)
 Gallengangsstriktur
 Gallengangsverschluss
 Papillenstenose
 Gallefistel/-leckage
 Primär sklerosierende Cholangitis
 Andere/unklare sekundäre Cholangitis
 Gangrarefizierung (V.a. Lebererkrankung)
 nicht steinbedingte Füllungsdefekte
o Tumor
o Polyp
o Parasiten
o andere
 Stentverschluss
Seltene Diagnosen
 Caroli-Syndrom
 Gallengangscyste/Choledochocele
 Parasiten
 Gallenblasen-Tumor
 Papillomatose
Seite | 175
NORMALBEFUND GANGSSYSTEME
Gallenwege
Durchmesser max. Durchmesser ... mm
Variationen  akzessorischer Gallengang

 Trifurkation
Befund Interaktive Auswahl anhand von

Grafiken
Diagnose:
 Normales Gallenwegssystem
 Variationen am Bild
Seite | 176
GALLENWEGSBEFUNDE
Gallensteine

Grafik
Extrahepatische
Gallengangstein(e)
Gallenblasenstein(e)
 Zahl (1-5 / multiple)

 Max. Größe … mm
 Gallengangsweite (DHC) ... mm
Cysticusstein(e)
Cysticusstumpfstein(e)
Intrahepatische Steine  Zahl (1-5 / multiple)

 Max. Größe … mm
Diagnose:
 Solitärer/multiple Gallengangstein(e)
 Solitäre/multiple Gallenblasenstein(e)
 Konkremente in Gallengang und
Gallenblase
Seite | 177
GALLENWEGSBEFUNDE
Benigne Gallengangstenose
(Mehrfachanwendung)
Lokalisation Extrahepatisch
Intrahepatisch Segmente
 V
 VI
 VII
 VIII
 I
 II
 III
 IV
 Freitext
Ausprägung  filiform
 hochgradig (<90%)
Aussehen  glatt begrenzt

 irregulär
 Kompression von außen
Lokalisation Interaktive Lokalisation anhand Grafik
Passierbarkeit Ja / Nein
Länge Länge … mm
Seite | 178
GALLENWEGSBEFUNDE
Maligne Gallengangstenose
Lokalisation / Bild Interaktive Lokalisation anhand Grafik
Extrahepatisch
Intrahepatisch
Diagnose:
Distale malignitätsverdächtige Stenose
Cholangiozelluläres Karzinom:
 Klatskin Typ I
 II
 III a
 IIIb
 IV
Seite | 179
GALLENWEGSBEFUNDE
Papillenstenose
(bei makroskopisch normaler Papille)
Aussehen  glatt begrenzt Siehe auch „Papillenaspekt“ S. 162

 irregulär
 fadenförmig
 Mehrfachauswahl
Prästenotische  Ja … mm
Dilatation  Nein
Diagnose:
Vermutlich benigne Papillenstenose
Malignitätsverdächtige Papillenstenose
Seite | 180
GALLENWEGSBEFUNDE
Galleleckage (vorbestehend)
 Gallengangsverletzung
 Komplikation nach Eingriff
Lokalisation Interaktive Lokalisation anhand Grafik
 Hauptlokalisationen
 Distaler Gallengang
 Mittlerer Gallengang
 Proximaler Gallengang
 Hilus (Bifurkation)
 Intrahepatisches Segment
o VI
o VII
o VIII
o I
o II
o III
o IV
 Ductus cysticus
 Gallenblase
 Assoziierte Stenose
 Komplette Durchtrennung
Sonstiges Freitext
Diagnose:
 Leckage (Lokalisation)
 Stenose
 Durchtrennung
Seite | 181
GALLENWEGSBEFUNDE
Primär sklerosierende Cholangitis
Anatomische  Intrahepatisch
Verteilung  Extrahepatisch
 Intra- und extrahepatisch
Dominante Striktur  Ja Ergänzung, wenn Ja:

 Nein
Diagnose: Lokalisation Interaktive Lokalisation anhand

V.a. primär sklerosierende Cholangitis Grafik
 mit dominanter Striktur
 ohne dominante Striktur
 Proximaler Gallengang
 Rechter D. hepaticus
 Linker D. hepaticus
Praestenot.  Ja
Dilatation  Nein
Seite | 182
GALLENWEGSBEFUNDE
Unklare / sekundäre Cholangitis
Anatomische  Intrahepatisch
Verteilung  Extrahepatisch
 Intra- und extrahepatisch
Dominante Striktur  Ja Ergänzung, wenn ja:

 Nein

Grafik
 Proximaler
Gallengang
 Rechter D. hepaticus
 Linker D. hepaticus
Diagnose: Praestenot.  Ja
 V. a. AI-Cholangitis Dilatation  Nein
 V. a. ischämische Cholangitis
o mit dominanter Striktur
o ohne dominante Striktur
Seite | 183
GALLENWEGSBEFUNDE
Intrahepatische Gangveränderungen
Morphologie der  Rarefizierung

Gallenwege  Pelottierung
 Sonstiges
Lokalisation  Rechts  Diffus

 Links  Umschrieben
 Beidseits
Ausprägung  leichtgradig
 mittelgradig
 hochgradig
Diagnose:
 Intrahepatische Gangveränderungen
 Rarefizierung
 Pelottierung
 unklarer Genese
 bei bekanntem chron. Leberparenchymschaden
 bei bekannter Leberzirrhose
 bei bekannter diffuser Lebermetastasierung
Seite | 184
GALLENWEGSBEFUNDE
Caroli-Syndrom

Gangektasie Grafik
 Rechter Ductus hepaticus

 Rechte intrahepatische Äste
 Linker Ductus hepaticus
 Linke intrahepatische Äste
 Gesamtes intrahepatisches Gangsystem
Inhalt Steine Anzahl

 1
 2
 3
 4
 5
 zahlreiche
Größe
Max. Größe … mm
Seite | 185
GALLENWEGSBEFUNDE
Kongenitale Gallengangscyste
Durchmesser Maximaler Durchmesser … cm x … cm
Klassifikation Klassifikation nach Todani (12)

 I teilweiser/vollständiger Ersatz des DHC durch Zyste
 II Gallengangsdivertikel am DHC
 III Choledochocele (distale Aussackung)
 IV A Zystische Erweiterung DHC und Ductus hepatici/intrahepatisch
 IV B Multiple Zysten DHC (z.B. Kombination aus I und III)
 V Intrahepatische Gallengangszyste (n)
Kommentar Freitext
Seite | 186
GALLENWEGSBEFUNDE
Z.n. Lebertransplantation
Gallengang  normal weit

 erweitert
 KM-Füllungsdefekt
 Freitext
Anastomose  unauffällig
 stenosiert
Hepaticusgabel  unauffällig
 diffus stenosiert (Bild der ischämischen Gallenwegsläsion =ITBL)
Stenosen Interaktive Lokalisation anhand Grafik
Intrahepatische  unauffällig
Gallenwege  Gangrarefizierung
 Gangerweiterung
 Kaliberunregelmäßigkeiten
(PSC-ähnliche
Kaliberunregelmäßigkeiten)
 Zystische Erweiterung
 Abszess
 Gangdestruktion
Seite | 187
Therapie Gallenwege
Seite | 188
ERCP Therapie Gallenwege
ÜBERSICHT
Therapie Gallenwege
Papillotomie
Stent
Drainage
Bougierung
Dilatation
Steinextraktion
Radiofrequenzablation
Fotodynamische
Therapie
Cholangioskopie
Papillektomie
Seite | 189
THERAPIE PAPILLOTOMIE
Papillotomie
 primär
 Fistulotomie
 Erweiterung
 Mehrfach
Gallengangssphinkter
mit Papillotom Optional: Art des Papillotom

(Mehrfachauswahl)
über Führungsdraht Optional: Art des Führungsdrahtes

(Mehrfachauswahl)
 Precut mit Nadelmesser

 Precut und Erweiterung konventionell
 nach vorhergehender Gallengangs-EPT
 Precut mit Erlangen-type Precut-Papillotom
 Über Plastikstent
 Sonstiges
(Mehrfachauswahl)
Seite | 190
THERAPIE SPHINKEROPLASTIE
Sphinkteroplastie
 Primär
 Nach vorhergehender
Papillotomie
 Mehrfach
Gallengangssphinkter
mit Ballon Durchmesser
über Führungsdraht Optional: Art des Führungsdrahtes

(Mehrfachauswahl)
Klassische Sphinkteroplastie
Großballondilatation (vor Steinextraktion)
Seite | 191
NACH PAPILLOTOMIE: SOFORTKOMPLIKATIONEN
Blutung
Aktivität  sickernd
 pulsierend/spritzend
Lokalisation  oberer Schnittrand

 linker Schnittrand
 rechter Schnittrand
 nicht bestimmbar
Therapie Siehe „Endoskopische

Seite | 192
NACH PAPILLOTOMIE: SOFORTKOMPLIKATIONEN
Perforation

Therapie Maßnahmen (Freitext)
Seite | 193
THERAPIE: STEINEXTRAKTION
Steinextraktion
Primär  Ballonkatheter
nach Lithotripsie  Dormiakorb
Erfolg  komplett
 inkomplett
Komplikationen  Steineinklemmung
 Perforation
 Blutung
Seite | 194
THERAPIE: LITHOTRIPSIE
Lithotripsie
 Mechanische Lithotripsie
 HL (über Cholangioskop)
 Laserlithotripsie (über Cholangioskop)
 Nach vorhergehender ESWL
Erfolg  komplett (Inhaltlich Kombination mit Feld

 inkomplett „Steinextraktion“)
Komplikationen  Steineinklemmung
 Perforation
 Blutung
Seite | 195
THERAPIE: BOUGIERUNG, DILATATION
Bougierung, Dilatation
Lokalisation Grafische Darstellung über

Befundbeschreibung: Diagnose
Bougierung von [Fr] bis [Fr]

(auch Einmalnennung, dann „mit [Fr]“
Dilatation  Ballondurchmesser [mm]

 Ballonlänge (optional) [mm]
 Zeit der Dilatation (optional) [min]
Seite | 196
THERAPIE: STENT, DRAINAGE
Stent, Drainage
Nach Papillotomie  Gallengang Einlage/Wechsel/

 Pankreasgang ungecovert
 1 Stent
 2 Stents
 >2 Stents
Wechsel – Neuanlage – Rendezvous - Entfernung

Einlage/Wechsel/
gecovert
 1 Stent
 2 Stents
 >2 Stents
Art  Durchmesser Fr / … mm  Entfernung
 Länge … mm
Nicht
selbstexpandierend
 Einlage, 1. Proth.
 Einlage, >1 Proth.
Zahl der Stents (z.B. Anzahl …  Wechsel, 1. Proth.
für Multistenting)
 Wechsel, > 1 Proth.
 Entfernung
Plastikstent  Gerade mit internem Flap

 Gerade ohne internen Versschluss Fistel Duct.-
Flap chol., Gbl./Gg.
 Einfachpigtail
 Doppelpigtail
Metallstent  Beschichtet
 Teilbeschichtet
 unbeschichtet
Therapieergebnis  Stentlage regelrecht

 Stentlage nicht regelrecht
 guter Sekretabfluss
 ungenügender Sekretabfluss
 Kommentare
Seite | 197
THERAPIE: TUMORABLATION
Tumorablation
Exzision
Galleng./Destruktion,
Elektrokoagulation
Fotodynamische  Photosensitizer in mg
Therapie (Haematoporphyrin; m-THPC)
 Glasfaser: Bestrahlungsfeld in cm
 applizierte Energie, bzw. Dauer in sec.
Radiofrequenzablation  Sondendurchmesser
 Energie
 Zeit
 Soforteffekt? (z.B. Rekanalisation)
Galleng./Destruktion,
Sonst.
Einlegen
Drain./endoskopisch
Endosk. Op., sonstige
Seite | 198
THERAPIE: CHOLANGIOSKOPIE
Cholangioskopie
Indikation  diagnostisch
 Therapeutisch
 diagnostisch und therapeutisch
Endoskopietechnik indirekt Cholangioskopie  Modulares Cholangioskop

(über Duodenoskop):  nicht-modulares Cholangioskop
direkte perorale
Cholangioskopie
Maßnahme  Aspiration von Galle

 Bürstenzytologie
 Biopsie
 Lithotripsie
 (Auswahl: EHL, LISL)
 Sonstiges
Seite | 199
THERAPIE: PAPILLEKTOMIE
Papillektomie
Unterspritzung  Ja, … ml
 Nein
Entfernung Komplett  In toto

 Piecemeal
Inkomplett
Stent  Gallengang
 Pankreasgang
Blutung  Ja Ergänzung, wenn ja: Siehe

 Nein „Endoskopische Blutungstherapie“, S. 13
Perforation  Ja Ergänzung, wenn ja: Siehe „Endoskopische

 Nein Blutungstherapie“, S. 13
Seite | 200
Diagnostik Pankreas
Seite | 201
ERCP Diagnostik Pankreas
INDIKATIONEN PANKREAS
Indikationen Pankreas
Akute Pankreatitis
Akut rezidivierende
Pankreatitis
Chronische Pankreatitis
Pancreas divisum
Leckage
Papillenadenom
Zystische Läsion
Pankreaskarzinom
Pathologische
Laborwerte, zur Klärung
Pathologische Befunde  Sonographie

in der bildgebenden  EUS
Diagnostik  CT Diagnose:
 MRT  Verdacht auf …
 andere  anamnestisch bekannt …
 zum Ausschluss von …
 zur Kontrolle …
Freitext  zur Therapie von …
 zur Kontrolle nach Therapie …
Seite | 202
INTUBATION
Pankreasgang: Majorpapille
 Selektiv
 Nicht-selektiv
Primär
Mit Katheter Optional: Art des

Katheters
Mit Papillotom Optional: Art des

Papillotoms
Mit Führungsdraht Optional: Art des

Führungsdrahtes
(Mehrfachauswahl)
Nach Intervention
 Nach Precut mit Nadelmesser

 Nach Precut und Erweiterung konventionell
 Nach Gallengangs-EPT
 Sonstiges
Komplikationen  Paravasat
 Perforation
 Sonstiges
Über Minorpapille
Seite | 203
NORMALBEFUND – KM-DARSTELLUNG
Normalbefund –
KM-Darstellung
Weder Intubation noch

Darstellung
Intubation über  Majorpapille

 Minorpapille
Nur mit Draht sondiert
Dargestellt bis  Caput

 Corpus
 Kauda
Darstellung von  Hauptgang

 Seitenäste
 Parenchym
Darstellung D. santorini
Seite | 204
DARSTELLUNG/GANGINTUBATION III
Pankreasgang: Minorpapille
 Weder Darstellung noch

Sondierung
 Nur Drahtsondierung
 Darstellung
o komplett
o inkomplett
o nicht gelungen
Primär
Mit Katheter Optional: Art des

Katheters

Papillotoms

Führungsdrahtes
(Mehrfachauswahl)
Mit Hilfe von

Intervention
 Nach Precut mit Nadelmesser Diagnose:

 Nach Precut und Erweiterung konventionell Darstellung Gallenwege + Gallenblase/
 Nach Gallengangs-EPT Pankreasgang
 Sonstiges  Nach Intervention
 (Mehrfachauswahl)  Inkomplett
 Nicht möglich
Darstellung Pankreasgang über Minorpapille mit

Sondierung
Komplikationen  Paravasat  Nach Intervention
 Perforation  Inkomplett
 Sonstiges  Nicht möglich
Seite | 205
PANKREASGANGBEFUNDE
Pankreasgangbefunde
Stenose
Gangdilatation
Leckage
Zyste
Gangabbruch
Seite | 206
PANKREASGANGBEFUNDE
Stenose
Lokalisation Interaktive Lokalisation  Caput

anhand Grafik  Corpus
 Kauda
Begrenzung  Glatt
 Irregulär
Sondierbar  Ja
 Nein
Gang stromaufwärts  Dilatiert

 Nicht dilatiert
Seitenäste in der  Ja
Stenose darstellbar  Nein
Seite | 207
PANKREASGANGBEFUNDE
Gangdilatation
Lokalisation  Caput
 Corpus
 Kauda
Länge Länge … mm Optional:

umschrieben vs. diffus
Weite Weite … mm
Ausgangspunkt Hauptgang /
Nebengang
Begrenzung
Seite | 208
PANKREASGANGBEFUNDE
Leckage
 Corpus
 Kauda
Abstand ab Papille Länge … mm
Art  Gangabbruch in Höhle

 KM-Austritt aus Gang (mild – moderat – breit)
 Fistel
Gang stromaufwärts  Nicht darstellbar

der Leckage  Darstellbar
 sondierbar
Seite | 209
PANKREASGANGBEFUNDE
Zyste
 Corpus
 Kauda
Größe Größe … mm
Anzahl  Solitär
 Multiple
Ausgangspunkt  Hauptgang
 Nebengang
Sondierbar  Ja
 Nein
Seite | 210
PANKREASGANGBEFUNDE
Konkremente
 Corpus
 Kauda
Größe Größe … mm
Anzahl  Solitär
 Multiple
Extrahierbar  Ja
 Ja, nach Lithotripsie
 Nein
Seite | 211
DIAGNOSEN IM PANKREAS
Diagnosen im Pankreas
Pankreaskarzinom
Pankreatitis
Akut
Rezidivierend akut
Chronisch
Autoimmun
Gangleckage
Pankreas divisum
IPMN
Unklare Stenose
Unklare Raumforderung
Freitext
Seite | 212
Pankreaskarzinom
Pankreaskarzinom  Gesichert
 V.a.
 Corpus
 Kauda
Abstand ab Papille Abstand … mm
Gang stromaufwärts  Dilatiert

der Leckage  Nicht dilatiert
Double duct sign
Seite | 213
Pankreatitis, akut
Lokalisation  Gesamt
 Caput
 Corpus
 Kauda
Veränderungen Gangstenose Siehe Stenose S. 207

 Gangabbruch
 KM-Extravasat
 KM-Höhle
 Fistel
Seite | 214
Pankreatitis, chronisch
Klassifikation Cambridge 0: keine pathologischen

Veränderungen bei kompletter Darstellung des
Pankreasgangs
Cambridge 1: weniger als 3 pathol. Seitenäste,

Hauptgang regelrecht
Cambridge 2: mehr als 3 pathol. Seitenäste,

Hauptgang regelrecht
Cambridge 3: >3 pathol. Seitenäste plus pathol.

Hauptgang
Cambridge 4: wie 3 plus Zyste, Gangsteine,

Strikturen, Einbeziehung von Nachbarorganen.
Seite | 215
Pankreatitis, autoimmun
Kriterien Langstreckige Stenose

(>1/3 Pankreasganglänge)
Dilatation stromaufwärts der  Ja, > 5 mm

Stenose  Ja, < 5 mm
 Nein
Multiple Stenosen  Ja
 Nein
Seitenäste aus  Ja
Stenose ausgehend  Nein
Seite | 216
Pankreasgangleckage
 Corpus
 Kauda
 Minorgang
Genese  Postoperativ
 Posttraumatisch
 Pankreatitis
 sonstige
Abstand ab Papille Abstand … mm
Gang stromaufwärts Darstellbar  Sondierbar

der Leckage  Nicht sondierbar
Nicht darstellbar
Seite | 217
Fusions- /
Rotationsanomalien
Pankreas divisum
Komplett
Inkomplett
Gangdilatation  Ja … mm
 Nein
Minorgang dargestellt?  Ja
 Nein
Normalbefund?  Ja
 Nein
Pankreas annulare Freitext
Pankreas bifidum Freitext
Sonstige abnorme
biliopankreatische Verbindung
Seite | 218
IPMN
 Corpus
 Kauda
Hauptgang Länge … mm
Weite … mm
KM-Ausparung
Nebengang Länge … mm
Weite … mm
KM-Ausparung
Seite | 219
ERWEITERTE DIAGNOSTIK
Intraduktale Diagnostik
Pankreasgang Sekretgewinnung
Bürstenzytologie
Zangen-PE
Manometrie
Pankreatikoskopie
über Majorgang
über Minorgang
Minisonden-US
Sonstiges
Seite | 220
THERAPIE
Therapie Übersicht
Papillotomie
Stent, Drainage
Bougierung
Dilatation
Steinextraktion
mit Körbchen
mit Ballonkatheter
mit mech. Lithotripsie
mit Laserlithotripsie
Seite | 221
THERAPIE
Papillotomie
 Primär
 Fistulotomie
 Erweiterung
 Mehrfach
 Pankreasgangsphinkter (Major)
 Pankreassphinkter (Minor)

Papillotoms

Führungsdrahtes
(Mehrfachauswahl)
 Precut mit Nadelmesser

 Precut und Erweiterung konventionell
 Nach Gallengangs-EPT
 Sonstiges
Seite | 222
KOMPLIKATIONEN NACH PAPILLOTOMIE
Blutung (Maske mit Sofortkomplikationen muss

nach jeder Befundeingabe
zwangsweise bedient werden)
Aktivität  sickernd
 pulsierend/spritzend

Therapie Siehe „Endoskopische Blutungstherapie“ S. 13
Seite | 223
THERAPIE
Steinextraktion
Primär  Ballonkatheter
nach Lithotripsie  Dormiakorb
Erfolg  komplett
 inkomplett
Komplikationen  Steineinklemmung
 Perforation
 Blutung
Seite | 224
THERAPIE
Bougierung, Dilatation
Lokalisation  Papille/Sphinkter
 Caput
 Corpus
 Kauda
Bougierung von [Fr] bis [Fr]

(auch Einmalnennung,
dann „mit [Fr]“)
Dilatation Ballondurchmesser … mm
Optional:
Ballonlänge … mm
Optional:
Zeit der Dilatation … min
Seite | 225
THERAPIE
Stent, Drainage
Zur PEP-Prophylaxe
Nach Papillotomie  Gallengang

 Pankreasgang
Wechsel – Neuanlage – Entfernung
Art  Durchmesser Fr … mm
 Länge … mm
Plastikstent  Gerade mit internem Flap

 Gerade ohne internen Flap
 Einfachpigtail
 Doppelpigtail
Metallstent  Beschichtet
 Teilbeschichtet
 unbeschichtet
Therapieergebnis:
 Stentlage regelrecht
 Stentlage nicht regelrecht
 guter Sekretabfluss
 ungenügender Sekretabfluss
 Kommentare
Seite | 226
Endoskopische Nekrosektomie
Seite | 227
ERCP
ENDOSKOPISCHE NEKROSEKTOMIE
Endoskopische Nekrosektomie I/II
Indikation Nekrosektomie
Fortsetzung der Nekrosektomie: … Sitzung
Zugang Transgastral  Über liegenden Metallstent

 Nach Extraktion von Plastikstents
Transduodenal  Über liegenden Metallstent

 Nach Extraktion von Plastikstents
Transcutan  Über liegenden Metallstent

 nach Extraktion von Plastikstents/ Drainage
Verhalt / Nekrosehöhle Ausmaß (Freitext)
Röntgendarstellung Siehe „Röntgendurchleuchtung“, S. 5
Fistelgang  Zum Dünndarm

 Zum Kolon
Kommunikation mit
Pankreasgang
Sonstiges (Freitext)
Inhalt
Pus  Ja
 Nein
Nekrosen  Reichlich (Verhalt zu > 2/3 mit

nekrotischem Material gefüllt)
 Intermediär (Verhalt mit < 2/3 Nekrosen)
 Gering (nur noch wenig nekrotisches
Material)
 Verhalt sauber
… Fortsetzung Endoskopische Nekrosektomie II/II
Seite | 228
ERCP
ENDOSKOPISCHE NEKROSEKTOMIE
Endoskopische Nekrosektomie II/II

(Fortsetzung)
Therapie Ballondilatation (Trakt) Dehnung bis …
Spülen (Freitext)
Nekrosektomie Instrument (Freitext)
Stenteinlage Metallstent (Typ)
Plastikstent (Typ, Anzahl)
Komplikation Blutung Siehe „Endoskopische

Sonstiges (Freitext) Siehe auch „Sofortkomplikationen“, S. 9
Diagnose Nekrotisierende
Pankreatitis
Pankreasabszeß
Seite | 229
Kapselendoskopie / Enteroskopie
Seite | 230
Kapselendoskopie
UNTERSUCHUNGSTYP
Untersuchungsart
Kapselendoskopie
Videokapsel  Ösophagus
 Magen
 Dünndarm
 Kolon
 Panintestinal
Kapselart, Hersteller Liste erstellbar
Optional
Chargen Nummer …
Applikationsart Schlucken
Endoskopische Applikation mit
 Delivery device
 Roth Netz
Endoskopischer
Weitertransport aus
 Hypopharynx
 Ösophagus
 Magen
Mit
 Schlinge
 Roth Netz
Patency-Kapsel Siehe „Patency Kapsel “ S. 254
Seite | 231
Kapselendoskopie
BEFUND
Befund
Siehe „Hauptlokalisationen
Kapselendoskopie“ S. 235
Enteroskopie“, S. 259
Seite | 232
Kapselendoskopie
INDIKATIONEN
Indikationen
Symptome
 Obskure gastrointestinale Blutung: Overt (manifest)

 Obskure gastrointestinale Blutung: Okkult
 Anämie
 Abnorme Befunde in der Bildgebung …
 Chronische Diarrhoe
 Bauchschmerz
 Freitext …
Erkrankungen
Angiektasie Sicherheit
Morbus Osler Sicherheit
Heyde-Syndrom Sicherheit
Morbus Crohn Sicherheit
Keine Sicherheit
 Verdacht auf…
Unklassifizierte chron. Sicherheit  Zum Ausschluss von…
entz. Darmerkrankung
Sicherheit
Zöliakie Sicherheit  Anamnetisch bekannt…
 Zur Kontrolle…
 Zur Kontrolle nach
Therapie von…
Familiäre adenomatöse Sicherheit

Polyposis
Peutz Jeghers Sicherheit

Polyposis
Intestinaler Tumor Sicherheit
Stenose Sicherheit
Seite | 233
Kapselendoskopie
LANDMARKEN
Landmarken
Optional … Minuten … Sekunden

Erstes Ösophagusbild
Erstes Magenbild … Stunden … Minuten … Sekunden
Erstes Duodenalbild … Stunden … Minuten … Sekunden
Erstes Kolonbild … Stunden … Minuten … Sekunden
Optional … Stunden … Minuten … Sekunden

Ausscheidung
Transitzeiten
Ösophagus … Stunden … Minuten … Sekunden
Magen … Stunden … Minuten
Dünndarm  … Stunden … Minuten

 Dünndarm nicht erreicht
Optional  … Stunden … Minuten

Kolon  Kolon nicht erreicht
Seite | 234
Kapselendoskopie
HAUPTLOKALISATIONEN
Hauptlokalisationen
Kapselendoskopie
Ösophagus
Magen
Duodenum  Bulbus
 Pars descendens
 Juxtapapillär
 Distales Duodenum
Dünndarm  Proximales Dünndarmdrittel

 mittleres Dünndarmdrittel
 distales Dünndarmdrittel
 … Prozent der Dünndarmtransitzeit
 Jejunum
 Ileum
Terminales Ileum
Optional Siehe „Koloskopie“ S. 71

Kolon
Optional
Rektum
Seite | 235
Kapselendoskopie/Enteroskopie
NORMAL
Normal
Seite | 236
LUMEN
Stenose im Dünndarm
Art  Kompression von außen (extrinsisch)

 Webartig
 Ulzeriert
 Ödematös
 Postoperativ
Malignitätsverdacht  Ja
 Nein
 Möglich
Ausprägung  Gering
 Mäßig
 Hochgradig
 … mm Restlumen
 Nein
 Möglich
Seite | 237
LUMEN
Dilatation
Longitudinale  Kurzes Segment

Ausdehnung  Langes Segment
 Gesamter Dünndarm
Kontraktionen  Vorhanden
 Keine Kontraktionen
Seite | 238
LUMEN
Divertikel
Anzahl  Einzelne
 Mehrere
 Multiple
Größe  Klein (< 5 mm)

 Mittel (5 – 10 mm)
 Groß (> 10 mm)
Ulzeration  Ja
 Nein
Inhalt  Keiner
 Blut
 Koagel
 Speisereste
Intussuszeption
Fistel
Postoperative
Anatomie
Art  End-zu-End Anastomose

 Seit-zu-Seit Anastomose
 Y Anastomose
 Andere
Nahtmaterial  Ja
 Nein
Seite | 239
INHALT
Inhalt
Blut  Frisches Blut

 Koagel
 Hämatin
Parasiten  Ascaris
 Hakenwurm
 Peitschenwurm
 Trichuris
 Bandwurm
 Oxyuren
 …
Fremdkörper Art …
Seite | 240
MUKOSA
Abnorme
Dünndarmmukosa
Erythematös
Petechial
Blass
Ödematös Verteilungsmuster Longitudinale Ausdehnung

 Lokalisiert  Kurzes Segment
 Fleckförmig  Langes Segment
 Diffus  Gesamter Dünndarm
Granulär
Siehe „Hauptlokalisationen“, S. 235

Nodulär
Atrophisch
Seite | 241
VILLI
Abnorme Villi
Form  Abwesend
 (Partiell, subtotal, komplett)
 Geschlängelt
 Geschwollen
 Verplumpt
Farbe  Weißlich
 Gelb
Verteilungsmuster  Lokalisiert
 Fleckförmig
 Diffus

Mukosa-  Mosaikmuster
veränderungen  Fissuren
 Faltenreduktion
Seite | 242
FLACHE LÄSIONEN
Fleck
Anzahl  Einzeln
 multiple
Farbe  Rot
 Weiß
 Schwarz
 Gelb
 Fleckförmig
 Diffus

Seite | 243
FLACHE LÄSIONEN
Angiektasien im Dünndarm
Anzahl  Einzelne
 Mehrere
 Multiple

 Groß (> 10 mm)
Arborisation  Ja
(Verzweigung)  Nein
Blutung  Ja
 Nein
Blutungsstigmata  Ja
 Nein
Blutungspotenzial  Ja
 Möglich
 Nein
 Fleckförmig
 Diffus

Seite | 244
ERHABENE LÄSIONEN
Dünndarmtumor
Anzahl  Einzelne
 Mehrere

 Groß (> 10 mm)
Art  Subepithelial
 Exophytisch
 Exulzeriert
 Blumenkohlartig / villös
 Anderes …
Blutung  Ja
 Nein
 Nein
Blutungspotenzial  Ja
 Möglich
 Nein
Seite | 245
ERHABENE LÄSIONEN
Dünndarmpolypen
Anzahl  Einzelne
 Wenige
 Multiple
 Nein

 Groß (> 10 mm)
Art  Sessil
 Gestielt
 Nicht bestimmbar
Blutung  Ja
 Nein
Seite | 246
ERHABENE LÄSIONEN
Nodulus
Anzahl  Einzelne
 Wenige
 Multiple
 Keine
Blutung  Ja
 Nein
Blutungspotential  Ja
 Nein
 Fleckförmig
 Diffus

Seite | 247
ERHABENE LÄSIONEN
Varizen
Anzahl  Einzelne
 Wenige
 Multiple
 Nein
Größe  Klein
 Groß
Blutung  Ja
 Nein
Venektasie
Anzahl  Einzelne
 Wenige
 Multiple
 Nein
Größe  Klein
 Groß
Seite | 248
EXKAVIERTE LÄSIONEN
Aphthe
Anzahl  Einzelne
 Wenige
 Multiple
 Nein
 Fleckförmig
 Diffus

Erosion
Anzahl  Einzelne
 Wenige
 Multiple
 Nein
Blutung  Ja
 Nein
Blutungspotential  Ja
 Nein
 Fleckförmig
 Diffus

Seite | 249
EXKAVIERTE LÄSIONEN
Ulkus
Anzahl  Einzelne
 Wenige
 Multiple
 Keine

 Groß (> 10 mm)
Art  Aphthös
 Linear
 Irregulär
Tiefe  Oberflächlich
 Kraterförmig
Blutung  Ja
 Nein
 Nein
 Fleckförmig
 Diffus

Narbe
Seite | 250
Kapselendoskopie
KOMPLIKATIONEN
Komplikationen
Kapselendoskopie
Keine
Sofortkomplikation
Verzögerter Transit
Lokalisation  Ösophagus
 Magen
Maßnahmen  Medikamentös …
 Endoskopisch …
Aspiration
Maßnahmen  Keine
 Bronchoskopie flexibel
 Bronchoskopie starr
Optional:
Spätkomplikation
Kapselretention
Lokalisation  Ösophagus
 Magen
 Dünndarm
 Kolon
Symptomatik  Asymptomatisch
 Mit Obstruktion
 Mit Perforation
Maßnahmen  Medikamentöse Therapie …

 Endoskopische Therapie …
 OP elektiv …
 OP notfallmäßig …
Seite | 251
Kapselendoskopie
ENDOSKOPISCHE DIAGNOSEN
Endoskopische Diagnosen
 Normal
 Erosion
 Ulkus
 Ulcus pepticum jejuni
o Akut ohne Blutung
o Akut mit Blutung
o Chronisch ohne Blutung
o Chronisch mit Blutung
 Angiektasie ohne Blutung
o Duodenum
o Dünndarm
o Kolon
 Angiektasie mit (stattgehabter Blutung)
o Magen
o Duodenum
o Dünndarm
o Kolon
 Blutung unklaren Ursprungs
 Morbus Crohn
o Dünndarmbefall
o Dickdarmbefall
o Dünn- und Dickdarmbefall
 Zöliakie
 NSAR Enteritis
 Familiäre adenomatöse Polyposis
o mit Dünndarmbeteiligung
 Peutz-Jeghers Syndrom
 Meckel Divertikel
Seite | 252
ENOSKOPISCHE DIAGNOSEN / SELTENE DIAGNOSEN
Enoskopische Diagnosen / Seltene Diagnosen
 Enteropathie
o erosiv
o erythematös
o ödematös
o hämorrhagisch
o portal hypertensiv
 Varizen
 Ulkus Dieulafoy
 Hämangiom
 Polyp
 Lipom
 Benigner Tumor
 Juvenile Polyposis
 Maligner Tumor
o Duodenum
o Jejunum
o Ileum
 Mehrere Bereiche
 Gastrointestinaler Stromatumor
o Duodenum
o Jejunum
o Ileum
 Lymphom
o Follikuläres Lymphom
o Enteropathie assoziiertes T-Zell Lymphom
 Dünndarmmetastase
o Malignes Melanom
 Neuroendokriner Tumor
 Kaposi Sarkom
 Tumor unsicherer Dignität
 Stenose im Dünndarm
 Vaskulitis
 Purpura Schönlein Henoch (IgA Vaskulitis)
 Graft versus Host Disease
 Strahlenenteritis
 Ischämische Enteritis
 Intestinale Lymphangiektasie
 M. Whipple
 Invagination
 Divertikel
 Divertikulose
o mit Blutung
 Divertikulitis
o mit Blutung
 Parasit
o Ascaris
o Oxyuren
o Hakenwurm
o Peitschenwurm
o Trichuris
o Taenia
Seite | 253
Kapselendoskopie
PATENCY KAPSEL
Patency Kapsel
Einnahmezeitpunkt Zeit: Jahr … Monat … Tag … Stunde …
Ausscheidung  Beobachtet am … Monat … Tag … Stunde …

 Nicht beobachtet
Optional:  Nachweisbar: Datum … Uhrzeit …

Nachweis mit Scanner  Nicht nachweisbar: Datum … Uhrzeit …
Optional:  Intakte Patency Kapsel: Datum … Uhrzeit…

Röntgen  Partiell aufgelöste Patency Kapsel: Datum … Uhrzeit …
 Nur Spule: Datum … Uhrzeit …
 Weder Patency Kapsel, noch Spule: Datum … Uhrzeit …
Optional:  Intakte Patency Kapsel: Datum … Uhrzeit…

Intakte Patency Kapsel  Partiell aufgelöste Patency Kapsel: Datum … Uhrzeit …
bei Koloskopie  Nur Spule: Datum … Uhrzeit …
 Weder Patency Kapsel, noch Spule: Datum … Uhrzeit …
Beurteilung  Relevante Stenose

 Keine relevante Stenose
Seite | 254
Enteroskopie
Seite | 255
Enteroskopie
ALLGEMEINE UNTERSUCHUNGSDOKUMENTATION
ERGÄNZUNGEN BEI DER ENTEROSKOPIE
Untersuchungsart Enteroskopie
Push Enteroskopie
Doppelballon Enteroskopie
Single Ballon Enteroskopie
Spiral Enteroskopie
Ballonunterstützte
Enteroskopie
Zugang
 Oral
 Anal
 Stoma
 Intraoperativ
Röntgendurchleuchtung Ja – gehe zu „Röntgendurchleuchtungszeit“, S.5
Aufsatz Kappe wurde verwendet  Ja

 Nein

 Nein
Sofortkomplikationen Ja – gehe zu „Sofortkomplikationen“, S. 9
Optional: Ja – gehe zu „Spätkomplikationen“, S. 10

Spätkomplikationen
Seite | 256
Enteroskopie
BEFUND
Befund
Kapselendoskopie“ S. 235
Enteroskopie“, S. 259
Siehe „Befund“ Kapselendoskopie,

S. 232
Siehe „Endoskopische Diagnosen “

Kapselendoskopie, S. 252
Seite | 257
Enteroskopie
INDIKATIONEN
Indikationen
 Obskure gastrointestinale Blutung: Overt (manifest)

Symptome  Obskure gastrointestinale Blutung: Okkult
 Anämie
 Abnorme Befunde in der Bildgebung …
 Abnormer Befund in der Kapselendoskopie
 Chronische Diarrhoe
 Bauchschmerz
 Freitext …
Erkrankungen
Angiektasie Sicherheit
Morbus Osler Sicherheit
Heyde Syndrom Sicherheit
Morbus Crohn Sicherheit
Keine Sicherheit
 Verdacht auf…
Unklassifizierte chron. Sicherheit  Zum Ausschluss von…
entzündliche
Darmerkrankung
Sicherheit
Zöliakie Sicherheit  Anamnetisch bekannt…
 Zur Kontrolle…
 Zur Kontrolle nach
Therapie von…
 Zur Therapie von
FAP Sicherheit
Peutz Jeghers Sicherheit

Polyposis
Intestinaler Tumor Sicherheit
Stenose Sicherheit
Geplante Therapie
 Blutstillung
 Koagulation von Angiektasie
 Dilatation einer Stenose
 Polypektomie
 Endoskopische Mukosaresektion
 Perkutane endoskopische Jejunostomie
 Freitext …
Seite | 258
Enteroskopie
NORMALE ANATOMIE / HAUPTLOKALISATIONEN
Hauptlokalisationen
Enteroskopie
Optional: Siehe „ÖGD“, S. 77

Ösophagus (nur oraler Zugang)
Optional: Siehe „ÖGD“, S. 77

Magen (nur oraler Zugang)
Duodenum Siehe „ÖGD“, S. 77

(nur oraler Zugang)
Dünndarm  … cm postpylorisch (nur oraler Zugang)

 … cm distal des Treitz´schen Bandes (nur oraler Zugang)
 … cm proximal der Ileozökalklappe (nur oraler Zugang)
 Proximales Jejunum
 mittleres Jejunum
 distales Jejunum
 Proximales Ileum
 mittleres Ileum
 distales Ileum
 … cm zuführende Schlinge
 … cm abführende Schlinge
 Fußpunktanastomose
 Bilio-digestive Anastomose
Terminale s Ileum
Optional: Siehe „Koloskopie“, S. 71

Kolon (nur analer Zugang)
Optional:
Rektum
Seite | 259
Enteroskopie
THERAPIE
Therapie Enteroskopie
Polypentherapie Siehe „Polypentherapie“, S. 12
Endoskopische Siehe „Endoskopische Blutungstherapie “, S. 13

Blutungstherapie
Ballondilatation Siehe „Ballondilatation “, S. 20
Metallstent Siehe „Metallstent“, S. 22
Fremdkörperentfernung Siehe „Fremdkörperentfernung“, S. 23
Seite | 260

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Neufassung der Standard-Terminologie in der

gastroenterologischen Endoskopie – Ergebnis eines

A uniform and comprehensive terminology is essential in the correct documentation of diagnostic or

Eine Dokumentation endoskopischer Befunde, bzw. endoskopisch diagnostisch und therapeutischer

Was ist neu?

Das gewählte Format ermöglicht die Umsetzung in ein entsprechendes EDV-

EUS .................................................................................................... 134

ERCP .................................................................................................. 156

Kapselendoskopie / Enteroskopie ................................................... 230

Untersuchungstyp / endoskopische Methode

Patientenbezogene Datenübernahme  Patientendaten inkl. Patienten-

Modalitäten Allgemeine Untersuchungsdaten:

Zeitdokumentation Allgemeine (minimale Zeitdokumentation):

Pflegedokumentation Pflege-/Assistenz und Überwachungs- und Übergabedokumentation:

Weiter mit: STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE – Teil 2

…Fortsetzung von Teil 1

Röntgendokumentation Siehe: Röntgendurchleuchtung S. 5

Vor-OPs Dokumentation von Vor-Operationen des Patienten (mit ggf.

Max. Einsicht Dokumentation des „tiefsten“ erreichten Punktes/Areals:

Befund SPEZIELLE BEFUNDSTRUKTUREN (siehe jeweiligen

THERAPIEN: Die Dokumentation der Therapiemethoden

Weiter mit: STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE – Teil 3

…Fortsetzung von Teil 2

Biopsieentnahmen Biopsiedokumentation: Siehe Probeexzision I -

Histobefund Siehe Probeexzision 2, S. 7

Komplikationen Siehe Sofortkomplikationen S. 9

Zusammenfassung/ Siehe Diagnosen S. 8

Empfehlungen Empfehlungen zur Nachsorge und Kontrolle:

Anmerkungen  Freitext / Individuelle Listen für Kommentare (z.B.

Optional: Erfassung von Siehe Spätkomplikationen S. 10

Optional: Erfassung von Implantaten (Chargennummern) oder Zubehör:

Ende: STRUKTUR GESAMTDOKUMENTATION ENDOSKOPIE

*Wahlmöglichkeit durch Anwender je

*Wahlmöglichkeit durch Anwender je

Probennummer Nr.: … (fortlaufend)

Art der PE  Zangen-PE Ergänzung, wenn Zangen-PE:

Optional: Histologie / Befund der Pathologie

Ziel: Übernahme des Freitextes oder einer

Liste der Diagnosen

Setzen eines Statusflags (Abkürzungen beispielhaft):

Sedierungsassoziierte  Minor Komplikationen

Endoskopieassoziierte  Perforation (endoskopisch beherrschbar)

*Auszufüllen im Nachgang bei einer Komplikationsmeldung – am besten

Endoskopische Injektionstherapie zur

EPE (endoskopische Polypektomie mit Schlinge enbloc)

fEPE (fraktionierte Polypektomie mit Schlinge piecemeal)

EMR (Muskosaresektion mit Schlinge enbloc)

fEMR (fraktionierte Abtragung mit Schlinge piecemeal)

EMRC (endoskopische Mukosaresektion mit Kappe)

ESD (endoskopische Submukosadissektion)

eFTR (endoskopische Vollwandresektion)

Ergänzende Siehe Auswahl Endoskopische Therapie S. 13

Bergung Ja / Nein Ergänzung, wenn Ja:

zurück zu: (Ausgangspunkt)

Injektion Siehe Injektionstherapie zur Blutstillung S. 14

Klipp Siehe Metall-Klipp / OTSC S. 15

Ligatur Siehe Gummibandligatur S. 17

APC Siehe Argonplasmakoagulator S. 16

Spray / Gel Siehe Therapie durch Applikation topisch wirksamer

Loop Siehe Endoloop S. 19

Stent Siehe Metallstent S. 22

Injektionstherapie zur Blutstillung

Medikament Injektion von:*

*Mehrfachauswahl oder repetitive Abfrage