Sie sind auf Seite 1von 4

Antrag auf Erteilung eines Schengen Visums

Foto

Dieses Antragsformular ist unentgeltlich / Ky formular jepet falas

1. Name (Familienname) / Mbiemri (x) 2. Familienname bei der Geburt (frhere(r) Familienname(n))/ Mbiemri i lindjes (mbiemri i mparshm / mbiemrat e 3. Vorname(n) (Beiname(n)) / emri, emrat (emri i dhn, emrat e dhn) (x) 4. Geburtsdatum (Jahr-Monat-Tag) / Datlindja (viti-muaji-dita) 5. Geburtsort / Vendlindja 6. Geburtsland / Shteti i lindjes 7. Derzeitige Staatsangehrigkeit / Shtetsia aktuale

RESERVIERT FR AMTLICHE EINTRAGUNGEN

mparshm ) (x) E rezervuar per shenime


zyrtare ____________________ Datum des Antrags: Nr. des Visumantrags Antrag eingereicht bei

Staatsangehrigkeit bei der Geburt (falls nicht Botschaft/Konsulat wie oben) / Shtetsia n kohn e lindjes (n rast Gemeinsame se nuk sht shtetsia aktuale) Antragsbearbeitungsstelle
Dienstleistungserbringer Kommerzieller Vermittler Grenze Name: Sonstige Stelle Akte bearbeitet durch:

8. Geschlecht / Gjinia mnnlich / mashkullore

9. Familienstand / Gjendja civile ledig / i, e pamartuar verheiratet / i, e martuar getrennt / i, e ndar geschieden / i, e divorcuar verwitwet / i, e ve weiblich / femrore (Sonstiges (bitte nhere Angaben): / Tjetr (Ju lutemi jepni t dhna shtes) 10. Bei Minderjhrigen: Name, Vorname, Anschrift (falls abweichend von der des Antragstellers) und Staatsangehrigkeit des Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds - Pr t miturit: mbiemri, emri, adresa (n rast se ndryshon nga ajo e vizkrkuesit) dhe shtetsia e mbajtsit t kujdestaris/ e kujdestarit ligjor

11. ggf. nationale Identittsnummer / n rast se ekziston: numri personal 12. Art des Reisedokuments / Lloji i dokumentit t udhtimit Normaler Pass / Pasaport e zakonshme Diplomatenpass / Pasaport diplomatike Dienstpass / Pasaport shrbimi Amtlicher Pass / Pasaport zyrtare Sonderpass / Pasaport speciale Sonstiges Reisedokument (bitte nhere Angaben) / Dokument tjetr udhtimi (Ju lutemi jepni t dhna m t sakta) 13. Nummer des Reisedokuments / 14. Ausstellungsdatum / 15. Gltig bis / I 16. Ausgestellt durch / Lshuar nga Numri i dokumentit t udhtimit Data e lshimit vlefshm deri m dt. 17. Wohnanschrift und E-Mail-Anschrift des Antragstellers / Adresa e banimit dhe adresa e e-mailit e vizkrkuesit Telefonnummer(n) / Numri i (numrat e) telefonit

Belege: Reisedokument Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts Einladung Befrderungsmittel Reisekrankenversicherung Sonstiges: Visum: Abgelehnt Erteilt: A C Visum mit rumlich beschrnkter Gltigkeit Gltig vom .................... bis....................... 1 2 mehrfach

18. Wohnsitz in einem anderen Staat als dem, dessen Staatsangehrige(r) Sie gegenwrtig sind / Vendbanim n nj shtet tjetr nga ai, shtetas i (shtetase e) t cilit jeni aktualisht Nein / Jo Ja. Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr. .Gltig bis Po. Lejeqendrimi ose dokument i barazvlefshm Nr.............................. I vlefshm deri m dt.................................. 19. Derzeitige berufliche Ttigkeit / Profesioni aktual

* 20. Anschrift und Telefonnummer des Arbeitgebers. Fr Studenten, Name und Anschrift der Bildungseinrichtung. / Adresa dhe numri i Anzahl der Einreisen: telefonit i pundhnsit. Pr studentt: emri dhe adresa e institucionit arsimor

21. Hauptzweck(e) der Reise: / Qllimi kryesor i udhtimit (qllimet kryesore t udhtimit): Tourismus / Turizm Geschftsreise / Pun, tregti, biznes Besuch von Familienangehrigen oder Freunden / Vizit tek pjestart e familjes ose miqt Kultur / Kultur Sport / Sport Offizieller Besuch / Vizit zyrtare Gesundheitliche Grnde / Arsye shndetsore Studium / Studime Durchreise / Tranzit Flughafentransit / Tranzit n aeroport Sonstiges (bitte nhere Angaben) / Tjetr (Ju lutemi jepni t dhna shtes) 22. Bestimmungsmitgliedstaat(en) / 23. Mitgliedstaat der ersten Einreise Shteti i (Shtetet e) destinacionit n zonn e Schengen-it / Shteti i hyrjes s par n zonn e Schengen-it 24. Anzahl der beantragten Einreisen / Numri i hyrjeve t krkuara Einmalige Einreise / Nj hyrje Zweimalige Einreise / Dy hyrje Mehrfache Einreise / Shum hyrje 25. Dauer des geplanten Aufenthalts oder der Durchreise / Kohzgjatja e qndrimit t planifikuar ose e tranzitit Anzahl der Tage angeben / Shnoni numrin e ditve

Anzahl der Tage:

26. Schengen-Visa, die in den vergangenen drei Jahren erteilt wurden / Viza Schengen t dhna gjat 3 viteve t kaluara Keine / Asnj Ja. Gltig von / Po. E vlefshme nga data .......................................... bis / deri m dt............................................

27. Wurden Ihre Fingerabdrcke bereits fr die Zwecke eines Antrags auf ein Schengen-Visum erfasst? / A Ju jan marr m par shnjat e gishtrinjve lidhur me nj krkes pr viz Schengen? Nein / Jo Ja / Po .. Datum (falls bekannt) / Data (n qoft se sht e njohur) 28. . Ggf. Einreisegenehmigung fr das Endbestimmungsland / Leje t hyrjes pr shtetin e destinacionit t fundit (n qoft se e keni) Ausgestellt durch / Lshuar nga Gltig von / E vlefshme nga bis / deri m 29. Geplantes Ankunftsdatum im Schengen-Raum / Data e parashikuar e mbrritjes n zonen e Schengen-it 30.Geplantes Abreisedatum aus dem Schengen-Raum / Data e parashikuar e nisjes nga zona e Schengen-it

* 31.Name und Vorname der einladenden Person(en) in dem Mitgliedstaat bzw. den Mitgliedstaaten. Soweit dies nicht zutrifft, bitte Name des/der Hotels oder vorbergehende Unterkunft (Unterknfte) in dem (den) betreffenden Mitgliedstaat(en) angeben./ Mbiemri dhe emri i ftuesit (mbiemrat dhe emrat e ftuesve) n shtetin (shtetet) t Schengen-it. N rast se nuk ka t till: emri i hotelit ose i bujtins s prkohshme (emrat e hoteleve ose t bujtinave t prkohshme) n shtetin prkats (n shtetet prkatse). Adresse und E-Mail-Anschrift der einladenden Person(en) / jedes Hotels / jeder vorbergehenden Unterkunft / Adresa e vendbanimit dhe e e-mailit e ftuesit (ftuesve) / e secilit hoteli / e secils bujtine t prkohshme Telefon und Fax / Telefoni dhe faksi

*32. Name und Adresse des einladenden Unternehmens/der einladenden Organisation / Emri dhe adresa e firmes ose organizats ftuese

Telefon und Fax des Unternehmens/der Organisation / Telefoni dhe faksi i ksaj firme ose organizate

Name, Vorname, Adresse, Telefon, Fax und E-Mail-Anschrift der Kontaktperson im Unternehmen/in der Organisation / Mbiemri, emri, adresa, telefoni, faksi dhe adresa e e-mailit e personit kontaktues n kt firm / n kt organizat

*33. Die Reisekosten und die Lebenshaltungskosten whrend des Aufenthalts des Antragstellers werden getragen / Shpenzimet e udhtimit dhe shpenzimet e prditshme gjat qndrimit do t merren prsipr vom Antragsteller selbst / nga vizkrkuesi vet von anderer Seite (Gastgeber, Unternehmen, Organisation), bitte nhere Angaben / nga nj pal tjetr (ftuesi, firma organizata) Ju Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts / lutemi pr t dhna m t sakta Mjetet pr prballimin e shpenzimeve t prditshme jetsore: siehe Feld 31 oder 32 shihni pyetjet 31 ose 32 Bargeld / Para n dor von sonstiger Stelle (bitte nhere Angaben) / tjetr (Ju lutemi pr t Reiseschecks / eqe udhtimi dhna m t sakta) Kreditkarte / Kart krediti Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts / Im Voraus bezahlte Unterkunft / Strehim i parapaguar Mjetet pr prballimin e shpenzimeve t prditshme jetsore: Im Voraus bezahlte Befrderung / Transport i parapaguar Bargeld / Para n dor Sonstiges (bitte nhere Angaben) Tjetr (Ju lutemi jepni t dhna Zur Verfgung gestellte Unterkunft / Strehim do t vihet n shtes) dispozicion bernahme smtlicher Kosten whrend des Aufenthalts / T gjitha shpenzimet gjat qendrimit do t merren prsipr Im Voraus bezahlte Befrderung / Transport i parapaguar Sonstiges (bitte nhere Angaben) / Tjetr (Ju lutemi jepni t dhna shtes) 34. Persnliche Daten des Familienangehrigen, der Unionsbrger oder Staatsangehriger des EWR oder der Schweiz ist / T dhnat personale t pjestarit t familjes, i cili sht shtetasi i nj shteti t Bashkimit Evropian, i nj shteti t Zons Ekonomike Evropiane ose i Zvicrs Name / Mbiemri Vorname(n): / Emri (emrat) Geburtsdatum / Datlindja Nationalitt / Shtetsia Nr. des Reisedokuments oder des Personalausweises / Numri i dokumentit t udhtimit ose i letrnjoftimit

35. Verwandtschaftsverhltnis zum Unionsbrger oder Staatsangehrigen des EWR oder der Schweiz / 35. Lidhja farefisnore me nj shtetas t nj vendi t Bashkimit Evropian, t Zons Ekonomike Evropiane, ose t Zvicrs Ehegatte / Bashkshorti, bashkshortja Kind / Fmija Enkelkind / nipi ose mbesa abhngiger Verwandter in aufsteigender Linie / Paraardhsi i varur ekonomikisht 36. Ort und Datum / Vendi dhe data 37. Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds) / Nnshkrimi (Pr t miturit: nnshkrimi i mbajtsit t kujdestaris / i kujdestarit ligjor)

Die mit * gekennzeichneten Felder mssen von Familienangehrigen von Unionsbrgern und von Staatsangehrigen des EWR oder der Schweiz (Ehegatte, Kind oder abhngiger Verwandter in aufsteigender Linie) in Ausbung ihres Rechts auf Freizgigkeit nicht ausgefllt werden. Diese mssen allerdings ihre Verwandtschaftsbeziehung anhand von Dokumenten nachweisen und die Felder Nr. 34 und 35 ausfllen. (x)Die Felder 1-3 sind entsprechend den Angaben im Reisedokument auszufllen. Pyetjeve t shnuara me * nuk duhet t'iu prgjigjen familiart e shtetasve t Bashkimit Evropian (BE), t Zons Ekonomike Evropiane (ZEE) ose t Zvicrs (bashkshorti / bashkshortja, fmija, paraardhsi i varur (ekonomikisht) nga personi ftues). Familiart e shtetasve t BE, t ZEE ose t Zvicrs duhet ta dshmojn lidhjen farefisnore dhe duhen t prgjigjen pyetjeve 34 dhe 35. (x) Pyetjeve 1 deri 3 duhet t'iu prgjigjen n prputhje me t dhnat n dokumentin e udhtimit.

Mir ist bekannt, dass die Visumgebhr bei Ablehnung des Visumantrages nicht erstattet wird. / Un jam n dijeni q n rastin e refuzimit t vizs nuk do t m rikthehen parat. Im Falle der Beantragung eines Visums fr mehrfache Einreisen (siehe Feld 24): Mir ist bekannt, dass ich ber eine angemessene Reisekrankenversicherung fr meinen ersten Aufenthalt und jeden weiteren Besuch im Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten verfgen muss. N rast krkese pr viz shum hyrje (shiko pyetjen 24): Un jam n dijeni q duhet t kem sigurim shndetsor t pershtatshm pr qndrimin e par po ashtu dhe pr qndrimet e mvonshme n territorin e shteteve t zons s Schengen-it Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, dass im Hinblick auf die Prfung meines Visumantrags die in diesem Antragsformular geforderten Daten erhoben werden mssen, ein Lichtbild von mir gemacht werden muss und gegebenenfalls meine Fingerabdrcke abgenommen werden mssen. Die Angaben zu meiner Person, die in diesem Visumantrag enthalten sind, sowie meine Fingerabdrcke und mein Lichtbild werden zwecks Entscheidung ber meinen Visumantrag an die zustndigen Behrden der Mitgliedstaaten weitergeleitet und von diesen Behrden bearbeitet. Diese Daten sowie Daten in Bezug auf die Entscheidung ber meinen Antrag oder eine Entscheidung zur Annullierung, Aufhebung oder Verlngerung eines Visums werden in das Visa-Informationssystem (VIS)1 eingegeben und dort hchstens fnf Jahre gespeichert; die Visumbehrden und die fr die Visumkontrolle an den Auengrenzen und in den Mitgliedstaaten zustndigen Behrden sowie die Einwanderungs- und Asylbehrden in den Mitgliedstaaten haben whrend dieser fnf Jahre Zugang zum VIS, um zu berprfen, ob die Voraussetzungen fr die rechtmige Einreise in das Gebiet und den rechtmigen Aufenthalt im Gebiet der Mitgliedstaaten erfllt sind, um Personen zu identifizieren, die diese Voraussetzungen nicht bzw. nicht mehr erfllen, um einen Asylantrag zu prfen und um zu bestimmen, wer fr diese Prfung zustndig ist. Zur Verhtung und Aufdeckung terroristischer und anderer schwerer Straftaten und zur Ermittlung wegen dieser Straftaten haben unter bestimmten Bedingungen auch benannte Behrden der Mitgliedstaaten und Europol Zugang zu diesen Daten. Die fr die Verarbeitung der Daten zustndige Behrde des Mitgliedstaates ist: Bundesverwaltungsamt, D-50728 Kln, visa@bva.bund.de. Mir ist bekannt, dass ich berechtigt bin, in jedem beliebigen Mitgliedstaat eine Mitteilung darber einzufordern, welche Daten ber mich im VIS gespeichert wurden und von welchem Mitgliedstaat diese Daten stammen; auerdem bin ich berechtigt zu beantragen, dass mich betreffende Daten, die unrichtig sind, korrigiert und rechtswidrig verarbeitete Daten, die mich betreffen, gelscht werden. Die konsularische Vertretung, die meinen Antrag prft, liefert mir auf ausdrcklichen Wunsch Informationen darber, wie ich mein Recht wahrnehmen kann, die Daten zu meiner Person zu berprfen und unrichtige Daten gem den Rechtsvorschriften des betreffenden Mitgliedstaats ndern oder lschen zu lassen, sowie ber die Rechtsmittel, die das Recht des betreffenden Mitgliedstaats vorsieht. Zustndig fr Beschwerden ber den Schutz personenbezogener Daten ist die staatliche Aufsichtsbehrde dieses Mitgliedstaats: Der Bundesbeauftragte fr den Datenschutz und die Informationsfreiheit, Husarenstrae 30, D-53117 Bonn, Tel.: +49 (0)228-997799-0, Fax: +49 (0)228-997799-550, poststelle@bfdi.bund.de, www.bfdi.bund.de Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und dass sie richtig und vollstndig sind. Mir ist bewusst, dass falsche Erklrungen zur Ablehnung meines Antrags oder zur Annullierung eines bereits erteilten Visums fhren und die Strafverfolgung nach den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, der den Antrag bearbeitet, auslsen knnen. Ich verpflichte mich dazu, das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten vor Ablauf des Visums zu verlassen, sofern mir dieses erteilt wird. Ich wurde davon in Kenntnis gesetzt, dass der Besitz eines Visums nur eine der Voraussetzungen fr die Einreise in das europische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten ist. Aus der Erteilung des Visums folgt kein Anspruch auf Schadensersatz, wenn ich die Voraussetzungen nach Artikel 5 Absatz 1 der Verordnung (EG) Nr. 562/2006 (Schengener Grenzkodex) nicht erflle und mir demzufolge die Einreise verweigert wird. Die Einreisevoraussetzungen werden bei der Einreise in das europische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten erneut berprft. Un jam n dijeni dhe jap plqimin se pr qllimin e shqyrtimit t krkess sime pr viz sht e nevojshme q t regjistrohen t dhnat e krkuara n kt formular, t bhet fotografia ime dhe n rastin e duhur t merren edhe shnjat e gishtrinjve. T dhnat pr personin tim, t cilat shnohen n kt flet-krkes, si dhe shnjat e gishtrinjve dhe fotografia do t'u transmetohen autoriteteve kompetente n shtetet Schengen dhe t shqyrtohen prej tyre, pr t marr nj vendim mbi krkesn time. Kto t dhna si dhe t dhnat lidhur me vendimin mbi krkesn time ose me nj vendim pr anulimin ose trheqjen e vizs ose pr zgjatjen e afatit t vizs do t regjistrohen n Sistemin Informativ Viza (VIS) dhe do t depozitohen atje pr jo m shum se pes vjet. Gjat ktyre pes viteve, autoritetet q lshojn vizat, autoritetet q merren me kontrollimin e vizave n kufijt e jashtm dhe brenda shtetve Schengen si dhe autoritetet e migrimit dhe t strehimit politik n shtetet Schengen kan mundsi q t futen n VIS, pr t shqyrtuar nse jan t plotsuar kushtet pr hyrjen e ligjshme dhe pr qndrimin e ligjshm n zonn e Schengen-it, pr t identifikuar personat, t cilt nuk prmbushin ose nuk prmbushin m kto kushte, pr t shqyrtuar nj krkes pr strehim politik si dhe pr t prcaktuar se kush ka kompetenc pr nj shqyrtim t till. N kushte t veanta, edhe autoritetet e caktuara t shteteve Schengen si dhe Europol-i mund t shqyrtojn t dhnat e lartprmendura, me qllimin e parandalimit dhe t zbulimit t veprave terroriste dhe veprave t tjera t rnda penale si dhe me qllimin e kryerjes s hulumtimeve lidhur me vepra t tilla penale. Autoriteti kompetent pr prpunimin e t dhnave t shtetit Schengen sht: Ministria e Administrats, D-50728 Kln, visa@bva.bund.de. Un jam n dijeni se kam t drejtn q n cilindo shtet Schengen mund t krkoj informacion lidhur me t dhnat pr personin tim, t cilat jan depozituar n VIS, duke prfshir edhe shtetin, i cili i ka depozituar kto t dhna. Prve ksaj kam t drejtn t krkoj se t dhna t pasakta mbi prsonin tim t korrigjohen dhe q t dhnat e prpunuara n mnyr t paligjshme t shuhen. Me dshirn time t shfaqur shprehimisht, prfaqsia konsullore, e cila shqyrton krkesn time, do t m informoj se si mund t ushtroj t drejtn q t shqyrtoj t dhnat mbi personin tim dhe t jap porosi q t dhnat e pasakta t korrigjohen ose t shquhen n prputhje me dispozitat ligjore t shtetit prkats Schengen, dhe do t m informoj mbi mjetet ligjore, t cilat i parasheh e drejta e shtetit prkats Schengen. Kompetent pr mbrojtjen e t dhnave personale sht autoriteti shtetror mbikqyrs i shtetit Shengen sht: I emruari pr ruajtjen e t dhnave dhe lirive t informatave, Husarenstrae 30, D-53117 Bonn, Tel.: +49 (0)228-997799-0, Fax: +49 (0)228-997799-550, poststelle@bfdi.bund.de, www.bfdi.bund.de Un deklaroj se pohimet e lartshnuara i bra me dijeni t plot dhe me ndrgjegje t pastr dhe se ato jan t sakta dhe t plota. Jam n dijeni se deklarata t gabuara mund t ken si pasoj refuzimin e krkess sime ose anulimin e nj vize t dhn, si dhe mund t shkaktojn ndjekjen penale sipas dispozitave ligjore t atij shteti Schengen, i cili shqyrton krkesn. Un zotohem q n rast t akordimit t vizs, t largohem nga territori i shteteve Schengen para mbarimit t afatit t vlefshmris s saj. U informova se mbajtja e nj vize prbn vetm nj nga kushtet pr hyrjen n territorin evropian t shteteve Schengen. N rast t mosplotsimit t kushteve t nenit 5 paragraf 1 t Dekretit (BE) Nr. 562/2006 (Kodi Kufitar i Schengen-it), i cili ka si pasoj refuzimin e hyrjes, nuk kam t drejtn t krkoj dmshprblim. Gjat hyrjes n territorin evropian t shteteve Schengen shqyrtohen srish kushtet pr hyrje. Ort und Datum / Vendi dhe data Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds) Nnshkrimi (Pr t miturit: nnshkrimi i mbajtsit t kujdestaris / i kujdestarit ligjor)

Soweit das VIS einsatzfhig ist.

Belehrung nach 54 Nr. 6 und 55 AufenthG

55 Abs. 1 i.V.m. 55 Abs. 2 Nr. 1 Aufenth G bestimmt, dass ein Auslnder / eine Auslnderin aus Deutschland ausgewiesen
werden kann, wenn er/ sie im Visumverfahren falsche oder unvollstndige Angaben zum Zwecke der Erlangung eines Aufenthaltstitels gemacht hat. Der Antragsteller/ die Antragstellerin ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern Angaben bewusst falsch oder unvollstndig gemacht werden, kann dies zur Folge haben, dass der Antrag auf Erteilung eines Visums abgelehnt wird bzw. die Antragstellerin/ der Antragsteller aus Deutschland ausgewiesen wird, sofern ein Visum bereits erteilt wurde. Durch die Unterschrift besttigt der Antragsteller/ die Antragstellerin, dass er/ sie ber die Rechtsfolgen falscher oder unvollstndiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden ist.

_______________________ Ort, Datum

_______________________________ Unterschrift

55 neni 1 n prputhshmri me 55 neni 2 Nr. 1 i Ligjit pr qndrim thot q, nj i/ huaj mund t dbohet nga Gjermania nse ai/ajo gjat procedurs s vizs ka br t dhna t mangta ose t pasakta me qllim q t fitoj miratimin e qndrimit. Vizkrkuesi/ja sht i/e detyruar ti bj t dhnat me ndrgjegje t plot. T dhnat e mangta ose t pasakta t bra me qllim, mund t ken si pasoj q krkesa pr viz t refuzohet ose vizkrkuesi/ja t dbohet nga Gjermania n qoft se n ndrkoh i sht ndar viza. Prmes nnshkrimit vizkrkuesi/ja vrteton se sht njohtuar pr pasojat ligjore q do t ket n rast se bn t dhna t pasakta ose t mangta gjat prodecurs s vizs.

______________________ Vendi dhe data

__________________________________ Nnshkrimi