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Leitlinien fr die
sozialmedizinische
Begutachtung
> Sozialmedizinische Beurteilung bei neurologischen
Krankheiten
> Juli 2010
Hinweis:
Den Expertinnen und Experten aus Fachgesellschaften, Rehabilitationseinrichtungen und Verwaltungen der Deutschen Rentenversicherung, die an der Erstellung
der vorliegenden Leitlinie beteiligt waren, sei an dieser Stelle fr ihr Engagement
und ihre konstruktiven fachlichen Beitrge vielmals gedankt.
Ansprechpartner
Die fachliche Betreuung der Leitlinien fr die sozialmedizinische Begutachtung
erfolgt im Bereich 0440 Sozialmedizin.
Als Ansprechpartner fr die Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung bei neurologischen Krankheiten (Stand: 8.7.2010) stehen zu Ihrer Verfgung:
Dr. med. Hanno Irle
Bereich 0440
Tel.: 030 865 39320
E-Mail: dr.hanno.irle@drv-bund.de
Margarete Ostholt-Corsten
Bereich 0440
Tel. 030 865 39325
E-Mail: margarete.ostholt-corsten@drv-bund.de
Leitlinie im Internet
Die Leitlinie ist auf der Internetseite der Deutschen Rentenversicherung zugnglich
unter: www.deutsche-rentenversicherung.de (Pfad: Angebote fr spezielle Zielgruppen > Sozialmedizin und Forschung > Sozialmedizin > Sozialmedizinische
Begutachtung > Leitlinien zur sozialmedizinischen Beurteilung)
Inhaltsverzeichnis
1.
Sozialmedizinische Bedeutung
2.
16
3.
Sozialmedizinische Sachaufklrung
18
4.
20
5.
22
6.
23
7.
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
26
26
27
28
28
28
8.
31
9.
9.1
9.1.1
9.1.2
9.1.3
9.1.4
9.1.5
9.2
9.3
9.3.1
9.3.2
9.3.3
9.4
9.4.1
9.4.2
9.4.3
9.4.4
9.5
9.6
9.6.1
9.6.2
9.6.3
33
33
33
34
34
34
34
35
35
35
35
36
36
36
36
36
37
37
37
38
38
38
9.6.4
9.7
38
38
10.
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
40
41
41
41
42
42
11.
11.1
11.1.1
11.1.2
11.1.3
11.1.4
11.1.5
11.1.6
11.2
11.2.1
11.2.2
11.2.3
11.2.4
11.2.5
11.2.6
11.3
11.3.1
11.3.2
11.3.3
11.3.4
11.3.5
11.3.6
11.4
11.4.1
11.4.2
11.4.3
11.4.4
11.4.5
11.4.6
11.5
11.5.1
11.5.2
11.5.3
11.5.4
11.5.5
11.5.6
11.6
11.6.1
11.6.2
11.6.3
11.6.4
11.6.5
Krankheitsbilder
Zerebrovaskulre Krankheiten
ICF-bezogene Betrachtungen zum Krankheitsbild
Krankheitsspezifische Sachaufklrung
Beurteilung des Leistungsvermgens
Empfehlungen fr Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Empfehlungen fr Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
Renten wegen Erwerbsminderung
Demyelinisierende Krankheiten des Zentralen Nervensystems:
Encephalomyelitis disseminata
ICF-bezogene Betrachtungen zum Krankheitsbild
Krankheitsspezifische Sachaufklrung
Beurteilung des Leistungsvermgens
Empfehlungen fr Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Empfehlungen fr Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
Renten wegen Erwerbsminderung
Entzndliche Krankheiten des Zentralen Nervensystems
ICF-bezogene Betrachtungen zum Krankheitsbild
Krankheitsspezifische Sachaufklrung
Beurteilung des Leistungsvermgens
Empfehlungen fr Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Empfehlungen fr Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
Renten wegen Erwerbsminderung
Hirntumoren
ICF-bezogene Betrachtungen zum Krankheitsbild
Krankheitsspezifische Sachaufklrung
Beurteilung des Leistungsvermgens
Empfehlungen fr Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Empfehlungen fr Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
Renten wegen Erwerbsminderung
Epilepsie
ICF-bezogene Betrachtungen zum Krankheitsbild
Krankheitsspezifische Sachaufklrung
Beurteilung des Leistungsvermgens
Empfehlungen fr Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Empfehlungen fr Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
Renten wegen Erwerbsminderung
Schdel-Hirn-Trauma (SHT)
ICF-bezogene Betrachtungen zum Krankheitsbild
Krankheitsspezifische Sachaufklrung
Beurteilung des Leistungsvermgens
Empfehlungen fr Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Empfehlungen fr Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
43
43
44
45
46
47
48
49
50
50
52
53
54
55
56
57
60
61
62
63
63
63
64
67
68
68
69
70
70
71
71
73
73
76
77
78
78
78
80
81
82
83
11.6.6
11.7
11.7.1
11.7.2
11.7.3
11.7.4
11.7.5
11.7.6
11.8
11.8.1
11.8.2
11.8.3
11.8.4
11.8.5
11.8.6
11.9
11.9.1
11.9.2
11.9.3
11.9.4
11.9.5
11.9.6
11.10
11.10.1
11.10.2
11.10.3
11.10.4
11.10.5
11.10.6
11.11
11.11.1
11.11.2
11.11.3
11.11.4
11.11.5
11.11.6
11.12
11.12.1
11.12.2
11.12.3
11.12.4
11.12.5
11.12.6
11.13
11.13.1
11.13.2
11.13.3
11.13.4
11.13.5
11.13.6
11.14
84
84
86
87
87
89
89
90
90
92
94
94
94
95
95
96
98
100
100
102
102
103
103
104
105
106
108
108
108
109
113
114
114
115
116
117
118
118
119
120
121
122
123
123
124
127
127
128
129
129
130
11.14.1
11.14.2
11.14.3
11.14.4
11.14.5
11.14.6
12.
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
12.6
13.
14.
15.
131
131
132
133
133
134
135
135
136
137
138
139
140
144
148
152
Abbildungen
Abb. 1: Krankheitsspektrum 2008 bei abgeschlossenen Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation
10
Abb. 2: Krankheitsspektrum neurologischer Krankheiten bei abgeschlossenen
stationren Leistungen zur medizinischen Rehabilitation 2008
11
Abb. 3: Krankheitsspektrum neurologischer Krankheiten bei abgeschlossenen
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben 2008
13
Abb. 4: Krankheitsspektrum Rentenneuzugnge wegen Erwerbsminderung
2008
15
Abb. 5: Krankheitsspektrum neurologischer Krankheiten (Erstdiagnosen) bei
Rentenneuzugngen wegen Erwerbsminderung 2008
15
Abb. 6: Neurologisches Phasenmodell
24
Abb. 7: Schematische Darstellung der Phase II Rehabilitation im Verlauf des
Rehabilitationsprozesses
31
Abb. 8: Abgeschlossene stationre Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation wegen zerebrovaskulrer Krankheiten von 2000 bis
2008, Erwachsene
44
Abb. 9: Einordnung in Gefhrdungskategorien bei Epilepsie
75
Tabellen
Tab. 1: Abgeschlossene stationre Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation fr Erwachsene, Deutsche Rentenversicherung 2008
Tab. 2: Abgeschlossene ambulante Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation, Deutsche Rentenversicherung 2008
Tab. 3: Abgeschlossene Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,
Deutsche Rentenversicherung 2008
Tab. 4: Rentenzugnge wegen Erwerbsminderung, Deutsche
Rentenversicherung 2008
Tab. 5: Beispiel fr das bersetzen von Inhalten eines sozialmedizinischen
Gutachtens in die ICF-Terminologie
Tab. 6: Behandlungs- und Rehabilitationsphasen AF in der Neurologie
Tab. 7: Renten wegen Erwerbsminderung
Tab. 8: Schdigungen bei zerebrovaskulren Erkrankungen
Tab. 9: Beeintrchtigungen bei zerebrovaskulren Erkrankungen
Tab. 10: Schdigungen bei Encephalomyelitis disseminata
Tab. 11: Beeintrchtigungen bei Encephalomyelitis disseminata
Tab. 12: Kurtzke-Skala, EDSS (Expanded Disability Status Scale)
10
12
12
14
17
23
40
44
45
51
51
52
Tab. 13:
Tab. 14:
Tab. 15:
Tab. 16:
Tab. 17:
Tab. 18:
Tab. 19:
Tab. 20:
Tab. 21:
Tab. 22:
Tab. 23:
Tab. 24:
Tab. 25:
Tab. 26:
Tab. 27:
Tab. 28:
Tab. 29:
Tab. 30:
Tab. 31:
Tab. 32:
Tab. 33:
Tab. 34:
Tab. 35:
Tab. 36:
Tab. 37:
Tab. 38:
Tab. 39:
Tab. 40:
Tab. 41:
Tab. 42:
Tab. 43:
Tab. 44:
Tab. 45:
Tab. 46:
Tab. 47:
Tab. 48:
Tab. 49:
Abkrzungen
AEP:
Akustisch evozierte Potenziale
CCT:
Craniale Computertomografie
EEG:
Elektroenzephalografie
EMG:
Elektromyografie
ENG:
Elektroneurografie
MEP:
Motorisch evozierte Potenziale
MRT:
Magnetresonanztomografie
NLG:
Nervenleitgeschwindigkeit
PET:
Positronen-Emissionstomografie
SEP:
Somatisch evozierte Potenziale
SSEP:
Somatosensorisch evozierte Potenziale
SGB:
Sozialgesetzbuch
SHT:
Schdel-Hirn-Trauma
SPECT: Single-Photon-Emissions-Computertomografie
WfbM: Werkstatt fr behinderte Menschen
ZNS:
Zentrales Nervensystem
1. Sozialmedizinische Bedeutung
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Die Erfassung statistischer Daten zu neurologischen Krankheiten orientiert
sich an der Systematik der ICD-10-GM (Internationale statistische Klassifikation
der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision German
Modification). Danach werden Krankheiten des Nervensystems in Kapitel VI
(G00-G99) zusammengefasst. Nicht eingeschlossen sind hier zerebrovaskulre
Krankheiten (I60-I69), Neubildungen des Zentralen Nervensystems (ZNS,
C70-C72, D32, D33) und intrakranielle Verletzungen (SHT, S06). In den folgenden statistischen Darstellungen werden die genannten Krankheitsbilder zusammengefasst als neurologische Krankheiten dargestellt.
Nach der Rehabilitationsstatistik der Deutschen Rentenversicherung wurden im
Jahr 2008 aufgrund von neurologischen Krankheiten stationr und ambulant
38.735 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation fr Erwachsene durchgefhrt. Dies entspricht 4,3 % aller durchgefhrten medizinischen Rehabilitationsleistungen fr Erwachsene (Abbildung 1).
Atmungssystem
2%
Stoffwechsel/
Verdauung
3%
Muskel/Skelett/
Bindegewebe
37%
neurologische
Krankheiten*
4%
Herz/Kreislauf ohne
zerebrovaskulre
Krankheiten
6%
Neubildungen ohne
ZNS 17%
Psychische Strungen
incl. Suche
17%
Frauen
(Durchschnittsalter in Jahren)
A00-Z99
Stationre Leistungen
insgesamt
G00-G99
Mnner
(Durchschnittsalter in Jahren)
Gesamt
(Durchschnittsalter in Jahren)
397.437
(51,6)
406.569
(51,1)
804.006
(51,3)
8.024
(45,2)
8.090
(46,9)
16.114
(46,1)
G00-G09
360
(45,1)
383
(45,0)
743
(45,0)
G10-G13
157
(45,6)
232
(48,3)
389
(47,2)
G20-G26
313
(51,7)
469
(53,2)
782
(52,6)
G30-G32
39
(50,8)
55
(51,3)
94
(51,1)
G35-G37
3.058
(43,0)
1.636
(43,5)
4.694
(43,1)
G40-G47
1.418
(47,2)
1.687
(48,6)
3.105
(47,9)
10
G50-G59
836
(48,0)
943
(47,3)
1.779
(47,7)
G60-G64
489
(47,6)
883
(48,7)
1.372
(48,3)
G70-G73
211
(43,4)
305
(45,0)
516
(44,4)
G80-G83
781
(43,3)
1.022
(44,9)
1.803
(44,2)
G90-G99
362
(46,1)
475
(47,9)
837
(47,1)
I60-I69
Zerebrovaskulre Krankheiten
5.122
(49,8)
9.568
(52,0)
14.690
(51,3)
C70-C72
567
(49,6)
729
(48,8)
1.296
(49,1)
D32, D33
1.094
(49,0)
550
(48,1)
1.644
(48,7)
S06
356
(42,8)
1.197
(41,2)
1.553
(41,6)
15.163
(47,2)
20.134
(49,1)
35.297
(48,3)
Als mit Abstand hufigste Erstdiagnose bei Entlassung aus einer stationren
neurologischen Rehabilitation werden 2008 zerebrovaskulre Krankheiten
dokumentiert (Abbildung 2). Es folgen Encephalomyelitis disseminata, Neubildungen und Schdel-Hirn-Traumata.
Neubildungen
8%
Encephalomyelitis
disseminata
13%
11
Frauen
(Durchschnittsalter in Jahren)
Mnner
(Durchschnittsalter in Jahren)
Gesamt
(Durchschnittsalter in Jahren)
A00-Z99
39.673
(46,7)
60.147
(46,2)
99.820
(46,4)
G00-G99
644
(43,1)
862
(44,8)
1.506
(44,1)
I60-I69
Zerebrovaskulre Krankheiten
531
(48,2)
1.072
(51,1)
1.603
(50,1)
C70-C72
25
(43,2)
30
(45,2)
55
(44,3)
D32, D33
76
(46,0)
50
(45,1)
126
(45,6)
S06
42
(41,9)
106
(37,9)
148
(39,0)
1.318
(45,3)
2.120
(47,7)
3.438
(46,7)
Frauen
(Durchschnittsalter in Jahren)
Mnner
(Durchschnittsalter in Jahren
Gesamt
(Durchschnittsalter in Jahren)
A00-Z99
Leistungen insgesamt
43.157
(44,4)
77.912
(43,6)
121.069
(43,9)
G00-99
1.330
(42,6)
2.237
(43,7)
3.567
(43,3)
I60-I69
Zerebrovaskulre Krankheiten
217
(43,3)
555
(46,4)
772
(45,5)
C70-C72
14
(38,8)
184
(36,0)
50
(36,7)
12
D32, D33
38
(41,8)
49
43,5)
87
(42,8)
S06
31
(37,5)
184
(36,0)
215
(36,2)
1.630
(42,6)
3.061
(43,6)
4.691
(43,3)
zerebrovaskulre
Krankheiten
16%
Neubildungen
3%
Hemiparese und
Hemiplegie
4%
Querschnittlhmung
9%
SHT
5%
Sonstige
Lhmungssyndrome
6%
Epilepsie
9%
13
Frauen
(Durchschnittsalter in Jahren)
Mnner
(Durchschnittsalter in Jahren)
Gesamt
(Durchschnittsalter in Jahren)
A00-Z99
Erwerbsminderungsrenten
insgesamt
74.816
(49,5)
86.449
(50,6)
161.265
(50,1)
G00-G99
5.014
(45,7)
5.209
(48,7)
10.223
(47,2)
G00-G09
90
(48,1)
138
(47,9)
228
(48,0)
G10-G13
Systematrophien
249
(45,9)
385
(48,9)
634
(47,7)
G20-G26
353
(51,5)
564
(53,8)
917
(52,9)
G30-G32
102
(52,3)
148
(54,0)
250
(53,3)
G35-G37
2.106
(42,9)
823
(43,8)
2.929
(43,2)
G40-G47
573
(46,5)
741
(48,7)
1.314
(47,8)
G50-G59
267
(49,8)
296
(50,4)
563
(50,1)
G60-G64
276
(49,5)
536
(51,5)
812
(50,8)
G70-G73
180
(44,7)
231
(45,7)
411
(45,3)
G80-G83
481
(46,6)
766
(47,6)
1.247
(47,2)
G90-G99
337
(45,8)
581
(48,4)
918
(47,4)
I60-I69
Zerebrovaskulre
Krankheiten
2.013
(50,5)
4.110
(53,3)
6.123
(52,3)
C70-C72
475
(46,5)
650
(46,9)
1.125
(46,7)
D32, D33
225
(50,5)
93
(49,4)
318
(50,2)
S06
Intrakranielle Verletzung
135
(42,0)
442
(44,6)
577
(44,0)
7.862
(47,0)
10.504
(50,2)
18.366
(48,8)
14
brige Krankheiten
10%
Stoffwechsel/
Verdauung
4%
Psychische Strungen
incl. Sucht
37%
Herz/Kreislauf ohne
zerebrovaskulre
Krankheiten
7%
neurologische
Krankheiten*
11%
Neubildungen
ohne ZNS
13%
Muskel/Skelett/
Bindegewebe
16%
Polyneuropathien
3%
Querschnittlhmung
3%
Hemiparese und
Hemiplegie
3%
SHT
3%
Primres
Parkinsonsyndrom
3%
Epilepsie
4%
Neubildungen
8%
15
Encephalomyelitis
disseminata
16%
16
Tab. 5: Beispiel fr das bersetzen von Inhalten eines sozialmedizinischen Gutachtens in die ICF-Terminologie (Klassifikation der zweiten Ebene mit vierstelligen Kodierungen)
Klinische Diagnose des Gesundheitsproblems: Hirninfarkt ICD-10 Kodierung der Krankheit: I63
ICF Kapitel: Krperfunktionen
Sozialmedizinischer Gutachtentext
ICF-Item (ICF-Kode)
ICF-Item (ICF-Kode)
Linksseitiger Hirninfarkt
Sozialmedizinischer Gutachtentext
ICF-Item (ICF-Kode)
Sprechen (d330)
Eine elementare Krperposition wechseln (d410)
Feinmotorischer Handgebrauch (d440)
Gehen (d450)
Sich waschen (d510), sich kleiden (d540)
Essen (d550), Trinken (d560)
ICF-Item (ICF-Kode)
ICF-Item (ICF-Kode)
17
ICF-Item (ICF-Kode)
3. Sozialmedizinische Sachaufklrung
Um festzustellen, ob Versicherte der Deutschen Rentenversicherung Ansprche
auf Leistungen zur Teilhabe oder eine Erwerbsminderungsrente haben, bedarf
es einer Sachaufklrung. Dabei werden die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen von der Verwaltung geklrt, die persnlichen medizinischen
Voraussetzungen von medizinischen Sachverstndigen. Die sozialmedizinische
Sachaufklrung dient der Ermittlung des gesundheitlichen Zustands und drohender oder bereits eingetretener gesundheitsbedingter Beeintrchtigungen
des Leistungsvermgens im Erwerbsleben.
Grundlagen der sozialmedizinischen Beurteilung sind neben den Angaben
des Versicherten in einem Selbsteinschtzungsbogen Befundberichte behandelnder rzte und bereits vorhandene medizinische Unterlagen wie Krankenhaus- und Reha-Entlassungsberichte sowie Gutachten anderer Sozialversicherungstrger. Je nach Fragestellung und Konstellation des Einzelfalls werden
Fachgutachten herangezogen.
Aus der Anamnese und dem krperlichen sowie psychischen Untersuchungsbefund sollten aussagekrftige Informationen zu Schdigungen von Strukturen
und Funktionen sowie Beeintrchtigungen von Aktivitten und Teilhabe entnommen werden knnen. Diese basieren auf Angaben
>
>
>
>
>
>
18
19
Bestehen beispielsweise ein erhhter pflegerischer oder rztlicher Behandlungs- und/oder berwachungsbedarf, ausgeprgte Antriebs- oder Orientierungsstrungen, Selbst- oder Fremdgefhrdung beziehungsweise eine gravierende Suchtproblematik, die primr eine Entzugsbehandlung notwendig macht,
liegt keine Rehabilitationsfhigkeit fr eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation durch die Rentenversicherung vor.
Eine Harn- und / oder Stuhlinkontinenz schrnkt die Rehabilitationsfhigkeit
bei ausreichender Kompensationsmglichkeit nicht ein.
Eine positive Rehabilitationsprognose liegt vor, wenn es unter Bercksichtigung
des bisherigen Krankheitsverlaufs, des Kompensationspotenzials und der individuellen Ressourcen sozialmedizinisch begrndet berwiegend wahrscheinlich
20
ist, dass das Rehabilitationsziel durch die Rehabilitation erreicht werden kann.
Dabei ist es Ziel der Rentenversicherung, Beeintrchtigungen der Erwerbsfhigkeit der Versicherten entgegen zu wirken und ihr vorzeitiges Ausscheiden aus
dem Erwerbsleben zu verhindern. Der Einschtzung der Rehabilitationsprognose
kommt angesichts der erheblich variierenden Krankheitsverlufe bei neurologischen Krankheitsbildern und des individuellen Rehabilitationspotenzials eine
besondere Bedeutung zu. Bei der Beurteilung der Rehabilitationsprognose sind
auch unterschiedliche motivationale Aspekte zu bercksichtigen, zum Beispiel
bei laufendem Rentenantragsverfahren.
21
22
Phasenbeschreibung
Patientencharakteristika (Eingangskriterien)
Phase A
Akutbehandlungsphase
akuter Krankheitszustand mit drohendem oder bereits eingetretenem Verlust zentral- oder periphernervser Funktionen
mglicherweise komats
hufig weitere Grund- / Begleiterkrankungen oder Verletzungen
Phase B
Behandlungs-/
Rehabilitationsphase, in der noch intensivmedizinische Behandlungsmglichkeiten vorgehalten werden mssen
Phase C
Behandlungs- /
Rehabilitationsphase, in der die Patienten bereits in der Therapie mitarbeiten
knnen, aber noch kurativmedizinisch
und mit hohem pflegerischen Aufwand
betreut werden mssen
23
Phase D
Phase E
nachgehende Rehabilitationsleistungen
und berufliche Rehabilitation
Phase F
Phase A
Akutbehandlung, ggf. intensivmedizinische Behandlung
(Normal-, ggf. Intensivstation)
Phase B
Pat. schwer bewutseinsgestrt; kurativmedizinische Diagnostik und
Behandlung; rehabilitative Einzelfrderung
Pflege-Abt./Stat.
Phase C
Pat. ist kooperativ, z. T. pflegeabhngig;
umfassende rehabilitative Therapie
Pflege-Abt./Stat.
Phase D
Pat. ist frhmobilisiert; umfassende
Therapie
Phase F
Phase E
Nachgehende Rehabilitationsleistungen
und berufliche Rehabilitation
24
25
Die Auswahl der indikationsgerechten Rehabilitationseinrichtung sollte Besonderheiten der Erkrankung und ihrer Folgen sowie erforderliche rehabilitativtherapeutische Leistungen bercksichtigen.
7.1 Rehabilitationsform (ambulante und stationre Rehabilitation)
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation knnen ganztgig ambulant oder
stationr erfolgen. In Deutschland werden traditionell Leistungen zur medizinischen Rehabilitation berwiegend stationr angeboten. In den letzten Jahren
kam es zu einer deutlich steigenden Anzahl ambulanter Rehabilitationseinrichtungen und ambulanter Rehabilitationsleistungen. Dabei konzentrieren sich
ambulante Einrichtungen vorwiegend in Ballungsrumen. Bei neurologischen
Krankheiten (Krankheiten des Nervensystems G00-G99, zerebrovaskulre
Krankheiten I60-I69, Neubildungen des ZNS C70-C72, D32, D33 und SchdelHirn-Trauma S06) erfolgten im Jahr 2008 rund 9 % der Leistungen ambulant
(siehe Kapitel 1). Als Grundlage fr den koordinierten Ausbau der ambulanten
neurologischen Rehabilitation dienen die auf Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft fr Rehabilitation (BAR) vereinbarten Rahmenempfehlungen zur ambulanten neurologischen Rehabilitation vom 8. September 2005.
26
27
>
>
28
vorgesehen. Die konkrete Ausgestaltung richtet sich nach dem individuellen Bedarf der Rehabilitanden. Weitere Informationen knnen der Rahmenkonzeption
IRENA entnommen werden, die auf den Internetseiten der Deutschen Rentenversicherung Bund (www.deutsche-rentenversicherung-bund.de) im Verzeichnis
Angebote fr spezielle Zielgruppen / Reha-Einrichtungen / Nachsorgeprogramm
zur Verfgung steht.
Medizinische Reha-Nachsorgeleistungen (MERENA) der DRV Rheinland-Pfalz
Das Konzept ist vergleichbar mit IRENA. Weitere Informationen stehen auf den
Internetseiten der Deutschen Rentenversicherung Rheinland-Pfalz
(www.deutsche-rentenversicherung-rlp.de) zur Verfgung.
Ambulante Reha-Nachsorge (ARENA) der DRV Saarland
Das Konzept ist vergleichbar mit IRENA. Die Behandlungsdauer betrgt hchstens 12 Wochen. Weitere Informationen stehen auf den Internetseiten der Deutschen Rentenversicherung Saarland
(www.deutsche-rentenversicherung-saarland.de) zur Verfgung.
29
30
Phase I
Phase II
Phase III
medizinische Leistung
berufliche Leistung
31
Die medizinisch-berufliche Rehabilitation (Phase II) bietet fr diesen Personenkreis eine ganz spezifische Leistung mit medizinischen und berufsbezogenen
Elementen der Rehabilitation, um deren Chancen auf eine berufliche Integration
abzuklren und zu erhhen. So knnen ber die medizinisch ausgerichtete Rehabilitation hinaus zum Beispiel die berufliche Eignung sowie die krperliche, geistige und psychische Belastbarkeit in Hinblick auf eine Arbeitsttigkeit oder sptere
berufliche Bildungsmanahme abgeklrt werden. Viele Einrichtungen kooperieren
mit Berufsfrderungs- beziehungsweise Berufsbildungswerken (Phase III).
Zustzlich zu den blicherweise im Rahmen einer medizinischen Rehabilitation
erbrachten Leistungen werden insbesondere die Belastungserprobung und Arbeitstherapie angeboten, die nach 26 SGB IX der medizinischen Rehabilitation
zuzuordnen sind. Die Belastungserprobung dient der Ermittlung des arbeitsrelevanten Leistungsprofils in krperlicher, geistiger und psychischer Hinsicht,
der sozialen Anpassungsfhigkeit und der besonderen Gefhrdungen durch Einwirkungen am Arbeitsplatz. Die Dauer der Belastungserprobung betrgt in der
Regel sechs Wochen. In der Arbeitstherapie werden die berufliche Belastbarkeit
gesteigert, Arbeitsgrundfhigkeiten stabilisiert und verbessert und spezielle
Fhigkeiten fr die berufliche Wiedereingliederung trainiert.
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben werden in den Einrichtungen der
medizinisch-beruflichen Rehabilitation vor allem als Arbeitstraining, Abklrung
der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, als Berufsvorbereitung und berufliche Anpassung angeboten (siehe Kapitel 9). Die Leistungen werden in den
grundlegenden Bereichen der gewerblich-technischen und der kaufmnnischverwaltenden Berufsrichtungen durchgefhrt. Sie knnen bis zu sechs Monate,
in Einzelfllen auch lnger dauern.
Am Ende der medizinisch-beruflichen Rehabilitation wird Stellung dazu genommen, ob der Rehabilitand seine frhere berufliche Ttigkeit wieder aufnehmen
kann, eine betriebliche Umsetzung oder eine Umschulung erforderlich ist, eine
Ttigkeit in einer Werkstatt fr behinderte Menschen oder gar keine berufliche
Ttigkeit mehr in Betracht kommt.
32
Zu den gngigen Hilfsmitteln gehren zum Beispiel orthopdische Arbeitssicherheitsschuhe und Korrektions- beziehungsweise Arbeitsschutzbrillen.
Technische Arbeitshilfen sind zum Beispiel Sitzhilfen (Arthrodesesthle, orthopdische Arbeitssthle), Stehpulte, hhenverstellbare Schreibtische oder eine
behinderungsgerechte PC-Ausstattung. Es gengt nicht, dass lediglich eine
Funktionsstrung in medizinischer Hinsicht beseitigt wird. Vielmehr mssen die
Auswirkungen der Behinderung auf eine bestimmte berufliche Ttigkeit durch
das Hilfsmittel oder die technischen Arbeitshilfen ausgeglichen werden.
33
9.1.2 Kraftfahrzeughilfe
Die Kraftfahrzeughilfe umfasst finanzielle Hilfen
>
>
>
>
34
9.2 Berufsvorbereitung
Leistungen der Berufsvorbereitung kommen in Betracht, wenn dem Versicherten
fr die Aufnahme einer Bildungsmanahme noch bestimmte Grund- oder Vorkenntnisse (zum Beispiel in den Fchern Deutsch oder Mathematik) fehlen. Ihr
Ziel ist es, eine Grundlage zu schaffen, die den Rehabilitanden befhigt, den Anforderungen einer nachfolgenden beruflichen Bildungsmanahme zu entsprechen.
Zur Berufsvorbereitung gehren auch Grundausbildungslehrgnge (zum Beispiel eine blindentechnische Grundausbildung) und sonstige Frderlehrgnge
(zum Beispiel Rehabilitationsvorbereitungstraining, Rehabilitationsvorbereitungslehrgang). Sie kommen als ambulante Teilzeitvorfrderung oder als stationre Vollzeitvorfrderung in Betracht.
9.3 Berufliche Bildung (Qualifizierungsmanahmen)
Berufliche Anpassung, Weiterbildung und Ausbildung sind Manahmen der
beruflichen Qualifizierung. Sie beinhalten den Erwerb von Kenntnissen, das
Ausbilden von Fhigkeiten und das Erlernen von Fertigkeiten bis zu einer
bestimmen Qualifikation.
Bei der Auswahl der Qualifizierungsmanahme und des angestrebten Berufsziels ist die Lage des Arbeitsmarktes in Hinblick auf die Vermittlungsaussichten
nach Abschluss der Umschulung zu bercksichtigen.
9.3.1 Berufliche Anpassung / Teilqualifizierung
Eine berufliche Anpassung beziehungsweise Teilqualifizierung ist darauf
ausgerichtet, dem Versicherten Kenntnisse, Fertigkeiten und Erfahrungen zu
vermitteln, um
> eingetretene Lcken im beruflichen Wissen zu schlieen oder
>
berufliches Wissen wiederzuerlangen beziehungsweise den technischen,
wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Erfordernissen und deren Entwicklung anzupassen oder
> ihn zu befhigen, eine andere Ttigkeit im erlernten Beruf auszuben.
35
Diese sollen die Bereitschaft der Arbeitgeber untersttzen, Menschen mit Behinderungen wieder in das Arbeitsleben einzugliedern. Ungeachtet der Leistungserbringung an den Arbeitgeber ist allein der Versicherte anspruchs- und
antragsberechtigt.
9.4.1 Zuschsse fr Ausbildung oder Weiterbildung im Betrieb
Soweit Arbeitgeber bereit und in der Lage sind, Menschen mit Behinderungen
eine gesundheitsgerechte betriebliche Aus- oder Weiterbildung anzubieten, kann
das durch die Rentenversicherung untersttzt werden. Der Frderumfang fr eine
betriebliche Bildungsmanahme ist unter Beachtung von Art und Schwere der
gesundheitlichen Beeintrchtigung und des Mehraufwandes bei der Unterweisung
des Aus- beziehungsweise Weiterzubildenden angemessen zu bercksichtigen.
9.4.2 Zuschsse fr berufliche Eingliederung
Die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben in Form von Zuschssen zum Arbeitsentgelt (Eingliederungszuschsse) sollen die Bereitschaft von Arbeitgebern
untersttzen, dem Versicherten einen dauerhaften Arbeitsplatz anzubieten.
Sie kommen im Rahmen einer Einarbeitungsphase in Betracht, um dem Versicherten die zum Erreichen des vollen Leistungsvermgens notwendigen beruflichen Kenntnisse und Fertigkeiten an einem Arbeitsplatz zu vermitteln. Diese
Zuschsse gleichen den Unterschied zwischen der Minderleistung des Einzuarbeitenden bis zur angestrebten vollen Leistung aus. Sie knnen mit Auflagen
und Bedingungen verbunden werden, wie zum Beispiel das Erstellen eines
Einarbeitungsplans durch den Arbeitgeber.
Darber hinaus knnen Zuschsse erbracht werden, wenn der Arbeitgeber
dem Versicherten zur beruflichen Eingliederung einen seinem Leistungsvermgen angemessenen Dauerarbeitsplatz bietet. Die Vermittlung neuer beruflicher
Kenntnisse und Fhigkeiten ist in diesen Fllen nicht zwingend. Die Leistungshhe orientiert sich am jeweiligen Leistungsstand des Versicherten.
9.4.3 Zuschsse fr Arbeitshilfen und Einrichtungen im Betrieb
Als Arbeitshilfen beziehungsweise Einrichtungen im Betrieb sind solche Aufwendungen anzusehen, die behinderungsbedingt fr eine Ausgestaltung
des Arbeits- und Ausbildungsplatzes erforderlich sind. Hierzu zhlen unter
36
anderem Umbauten wie Auffahrrampen oder Treppenhilfen sowie barrierefreie sanitre Anlagen. Sie unterscheiden sich von den persnlichen Hilfen fr
Versicherte wie Arbeitsausrstung, Hilfsmittel oder technische Arbeitshilfen
dadurch, dass sie beim Arbeitgeber fest eingebaut sind und dort verbleiben.
9.4.4 Zuschsse fr befristete Probebeschftigung
Die Kosten fr eine befristete Probebeschftigung knnen bernommen werden, wenn dadurch die Chancen einer vollstndigen und dauerhaften Eingliederung verbessert werden oder dies nur so zu erreichen ist. In dieser Zeit kann
die Abklrung der Eignung des behinderten Menschen fr den vorgesehenen
Arbeitsplatz erfolgen. In der Regel ist die Dauer fr die Zuschsse auf drei
Monate begrenzt.
9.5 Leistungen in einer Werkstatt fr behinderte Menschen (WfbM)
Werksttten fr behinderte Menschen haben den Auftrag, die Leistungs- oder
Erwerbsfhigkeit von Menschen mit Behinderungen zu erhalten, zu entwickeln,
zu verbessern oder wiederherzustellen, die behinderungsbedingt nicht, noch
nicht oder nicht wieder auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ttig sein knnen
(siehe Kapitel 9.7).
37
38
39
43 Absatz 1 SGB VI
43 Absatz 2 SGB VI
240 SGB VI
40
41
Im Verwaltungsverfahren wird auf der Grundlage des sozialmedizinisch beschriebenen Leistungsvermgens geprft, ob gegebenenfalls eine schwere spezifische Leistungsbehinderung vorliegt und eine konkrete Verweisungsttigkeit zu
benennen ist. Ist das nicht mglich, so ist von einem verschlossenen Arbeitsmarkt
auszugehen und eine volle Erwerbsminderung anzunehmen.
10.5 Umdeutung des Antrags auf Leistungen zur Teilhabe
Eine Umdeutung eines Antrages auf Leistungen zur Teilhabe in einen Antrag auf
Rente wegen Erwerbsminderung ist vor, whrend und nach einer Leistung zur
Teilhabe mglich. Wenn sich bereits bei der Prfung des Antrags auf Teilhabeleistungen ergibt, dass wegen Art oder Schwere der Erkrankung eine Leistung nicht
erfolgreich sein kann, so gilt der ursprngliche Antrag als Antrag auf Rente wegen
Erwerbsminderung er wird umgedeutet (vergleiche 116 Absatz 2 Ziffer 1
SGB VI). Stellt sich whrend oder nach einer Leistung zur Teilhabe aufgrund einer
aktuellen sozialmedizinischen Bewertung heraus, dass doch eine rentenrelevante
Erwerbsminderung verblieben ist, ist ebenfalls umzudeuten (vergleiche 116 Absatz 2 Ziffer 2 SGB VI). Die Versicherten knnen dieser Umdeutung widersprechen.
42
11. Krankheitsbilder
11.1 Zerebrovaskulre Krankheiten
Zerebrovaskulre Krankheiten bilden eine heterogene Gruppe, die unter anderem
in ischmische Insulte (Hirninfarkt), Subarachnoidalblutungen, intrazerebrale
Blutungen und Hirnvenenthrombosen differenziert werden kann. Die ischmischen Insulte stellen dabei zahlenmig die bedeutendste Gruppe dar.
43
14.690
14000
12000
10000
10.643
8000
6000
4000
2000
0
2000
2001
2002
2003
Mnner
2004
Frauen
2005
2006
2007
2008
Gesamt
Schdigungen
Sinnesfunktionen und
Schmerz
zum Beispiel Gesichtsfeldausflle, Doppelbilder; Strungen des Hrvermgens, des Lage- und
Gleichgewichtssinns, Ohrgerusche, Schwindel; Strungen des Geschmacks- und Geruchssinns; Strungen des Tastsinns, der Oberflchen- und Tiefensensibilitt, Schmerzen, Missempfindungen
mentale Funktionen
Funktionen des
Verdauungssystems
Schluckstrungen, Stuhlinkontinenz
Funktionen des
Urogenitalsystems
Harninkontinenz
44
Beeintrchtigungen
zum Beispiel Beeintrchtigung, Neues zu lernen und Probleme zu lsen, mangelnde Entscheidungsfhigkeit und Entschlusskraft
Kommunikation
zum Beispiel Beeintrchtigung des Verstndnisses fr gesprochene und/oder schriftliche Mitteilungen, in der Produktion von Mitteilungen oder bei der Nutzung von Kommunikationsgerten
Mobilitt
Selbstversorgung
zum Beispiel mangelnde Selbststndigkeit bei den Aktivitten des tglichen Lebens wie Ankleiden, Toilettengang, Hygiene, Nahrungsaufnahme
Husliches Leben
zum Beispiel Beeintrchtigung, die tglichen Notwendigkeiten einzukaufen, Mahlzeiten vorzubereiten und zu kochen, Hausarbeiten zu erledigen
Interpersonelle Interaktionen
und Beziehungen
bedeutende Lebensbereiche
45
Negatives Leistungsvermgen
In Abhngigkeit von Art und Ausprgung der aus der zerebrovaskulren Erkrankung resultierenden Schdigungen von Krperstrukturen und -funktionen
knnen erhebliche Beeintrchtigungen von Aktivitten und Teilhabe auftreten.
Einschrnkungen ergeben sich daher oft bei den folgenden erwerbsrelevanten
Anforderungen:
> krperlich mittelschwere Ttigkeiten wie zum Beispiel Heben, Tragen von
Lasten von 10 bis 15 kg in der Ebene (zur Arbeitsschwere siehe Glossar in
Kapitel 12.6)
> Arbeiten berwiegend im Stehen oder Gehen
> Nachtschicht, hufig wechselnde Arbeitszeiten
> Ttigkeiten mit besonderen Anforderungen an Konzentrationsvermgen,
Reaktionsvermgen, Flexibilitt
> Ttigkeiten unter Zeitdruck
> Ttigkeiten mit besonderer Verantwortung fr Personen und Maschinen
> berwachungs- und Steuerungsttigkeiten
> Ttigkeiten, die besondere Anforderungen an das Sprech-, Sprach-, Lese-,
Schreib- und/oder Rechenvermgen stellen
> Berufskraftfahren
> berwiegende Reise- oder Auendienstttigkeit
> Ttigkeiten mit besonderen Anforderungen an Feinmotorik und beidhndigen Einsatz
> Arbeiten in ungnstiger Haltung (zum Beispiel Armvorhaltettigkeiten,
berkopfarbeiten)
> Arbeiten auf Leitern und Gersten
> Ttigkeiten mit erhhter Unfall- und Verletzungsgefahr.
46
47
Als transitorische ischmische Attacke (TIA) werden neurologische Funktionsstrungen bezeichnet, die auf vorbergehende zerebrale Durchblutungsstrungen zurckzufhren sind, sich jedoch innerhalb von 24 Stunden vollstndig zurckbilden.
Eine TIA bedingt definitionsgem keine bleibenden neurologischen Funktionsdefizite und somit in der Regel auch nicht die Notwendigkeit einer fachspezifischen
neurologischen Rehabilitation. Dennoch knnen Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation je nach medizinischer Konstellation (Risikoprofil) erforderlich sein.
Die Auswahl der Einrichtung ergibt sich insbesondere aus dem vorliegenden
Risikofaktorenprofil und den Begleiterkrankungen. Bei kardiovaskulren Erkrankungen und Stoffwechselstrungen ist die Indikation fr eine Rehabilitation
in einer internistischen Einrichtung zu prfen.
Fr Patienten, die nach einem zerebrovaskulren Ereignis vorwiegend reaktiv
auf die Erkrankung psychische Strungen im Sinne einer Anpassungsstrung
entwickelt haben, kann eine ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische
Behandlung ausreichend sein. In Einzelfllen ist eine psychosomatisch orientierte
neurologische Rehabilitation indiziert.
Bei Vorliegen vorwiegend neuro-orthopdischer Komplikationen (zum Beispiel
Kontrakturen, aber auch arthrotische Vernderung durch Fehlbelastungen)
kann die Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung mit neurologischem
und orthopdischem Schwerpunkt indiziert sein.
Zur Klrung der beruflichen Perspektive ist auch die Notwendigkeit einer
Belastungserprobung oder Arbeitstherapie im Rahmen einer medizinisch-beruflichen Rehabilitation in einer Phase-II-Einrichtung in Betracht zu ziehen (siehe
Kapitel 8). Diese Leistungen dienen der Einschtzung und Verbesserung des
Leistungsvermgens im Erwerbsleben hinsichtlich krperlicher, geistiger und
psychischer Belastbarkeit.
48
49
Nicht selten, zum Beispiel bei Vorliegen eines Thalamusinfarktes, von Gelenkkontrakturen oder einer ausgeprgten Spastik, werden von Schlaganfallpatienten
auch Schmerzen beklagt, die derart intensiv sein knnen, dass erhebliche Einschrnkungen in den Alltagsaktivitten (zum Beispiel sozialer Rckzug) vorliegen.
Die Schmerzen knnen auch unter schmerztherapeutischer Behandlung fortbestehen und zu einer Einschrnkung des quantitativen Leistungsvermgens fhren.
Eine Linderung der durch eine Spastik bedingten Beschwerden wie zum Beispiel
Schmerzen ist hufig durch eine Behandlung mit Spasmolytika mglich. In Folge
der medikaments herbeigefhrten Muskeltonussenkung kann es jedoch auch
zu einer Verstrkung der paresebedingten Funktionseinschrnkung und zur
Abnahme des Geh- und Stehvermgens kommen.
50
Schdigungen
Sinnesfunktionen und
Schmerz
mentale Funktionen
zum Beispiel Fatigue, Orientierungs- und Antriebsstrungen, Erschpfung, allgemeine intellektuelle Beeintrchtigung, emotionale Instabilitt, Wesensnderung, Aufmerksamkeits-,
Konzentrations- und Gedchtnisstrungen, Affektlabilitt, verlangsamtes Denken, mangelndes
Abstraktionsvermgen, eingeschrnkte kognitive Flexibilitt, vermindertes Einsichtsvermgen
In Tabelle 11 sind Beeintrchtigungen der Aktivitten und Teilhabe bei demyelinisierenden Krankheitsbildern des Zentralen Nervensystems dargestellt.
Beeintrchtigungen
zum Beispiel Beeintrchtigung, Neues zu lernen und Probleme zu lsen, mangelnde Entscheidungsfhigkeit und Entschlusskraft
Kommunikation
zum Beispiel Beeintrchtigung in der Produktion von Mitteilungen oder bei der Nutzung von
Kommunikationsgerten
Mobilitt
Selbstversorgung
zum Beispiel mangelnde Selbststndigkeit bei den Aktivitten des tglichen Lebens wie
Ankleiden, Toilettengang, Hygiene, Nahrungsaufnahme
Husliches Leben
zum Beispiel Beeintrchtigung, die tglichen Notwendigkeiten einzukaufen, Mahlzeiten vorzubereiten und zu kochen, Hausarbeiten zu erledigen
Interpersonelle Interaktionen
und Beziehungen
bedeutende Lebensbereiche
51
Die Angaben der Grade beziehen sich auf die Untersuchung der funktionellen Systeme (FS)
0.0
1.0
keine Behinderung, minimale Abnormitt in einem FS (ein FS Grad 1, davon ausgenommen ist Grad 1 im FS Psyche/
mentale Funktionen)
1,5
keine Behinderung, minimale Abnormitt in mehr als einem FS (mehr als ein FS Grad 1, davon ausgenommen ist Grad
1 im FS Psyche/mentale Funktionen)
2.0
2.5
3.0
miggradige Behinderung in einem FS (ein FS Grad 3, andere 0 oder 1) oder leichte Behinderung in drei oder vier FS
(3 oder 4 FS Grad 2, andere 0 oder 1), aber voll gehfhig
3.5
voll gehfhig, aber mit miger Behinderung in einem FS (Grad 3) und ein oder zwei FS Grad 2; oder zwei FS Grad 3;
oder fnf FS Grad 2 (andere 0 oder 1)
4.0
gehfhig ohne Hilfe und Rast fr mindestens 500 m. Aktiv whrend ca. 12 Stunden pro Tag trotz relativ schwerer
Behinderung (ein FS Grad 4, brige 0 oder 1)
4.5
gehfhig ohne Hilfe und Rast fr mindestens 300 m. Ganztgig arbeitsfhig. Gewisse Einschrnkung der Aktivitt,
bentigt minimale Hilfe, relativ schwere Behinderung (ein FS Grad 4, brige 0 oder 1)
5.0
gehfhig ohne Hilfe und Rast fr etwa 200 m. Behinderung schwer genug, um Alltagsaktivitten zu beeintrchtigen
(z. B. ganztgig zu arbeiten ohne besondere Vorkehrungen). Ein FS Grad 5, brige 0 oder 1; oder Kombination niedrigerer Grade, die aber ber die fr Stufe 4.0 geltenden Angaben hinausgehen
5.5
gehfhig ohne Hilfe und Rast fr etwa 100 m. Behinderung schwer genug, um normale Alltagsaktivitten unmglich
zu machen (FS quivalente wie Stufe 5.0)
6.0
bedarf intermittierend, oder auf einer Seite konstant, der Untersttzung (Stock, Schiene), um etwa 100 m ohne Rast
zu gehen. (FS-quivalente: Kombinationen von mehr als zwei FS Grad 3 plus)
6.5
bentigt konstant beidseits Hilfsmittel (Stock, Schiene), um etwa 20 m ohne Rast zu gehen (FS-quivalente wie 6.0)
52
7.0
unfhig, selbst mit Hilfe, mehr als 5 m zu gehen. Weitgehend an den Rollstuhl gebunden. Bewegt den Rollstuhl selbst
und transferiert ohne Hilfe (FS-quivalente: Kombinationen von mehr als zwei FS Grad 4 plus, selten Pyramidenbahn
Grad 5 allein)
7.5
unfhig, mehr als ein paar Schritte zu tun. An den Rollstuhl gebunden. Bentigt Hilfe fr Transfer. Bewegt Rollstuhl
selbst, aber vermag nicht den ganzen Tag im Rollstuhl zu verbringen. Bentigt eventuell motorisierten Rollstuhl (FSquivalente wie 7.0)
8.0
weitgehend an Bett oder Rollstuhl gebunden; pflegt sich weitgehend selbststndig. Meist guter Gebrauch der Arme
(FS-quivalente: Kombinationen meist von Grad 4 plus in mehreren Systemen)
8,5
weitgehend ans Bett gebunden, auch whrend des Tages. Einigermaen ntzlicher Gebrauch der Arme, einige
Selbstpflege mglich (FS-quivalente wie 8.0)
9.0
hilfloser Patient im Bett. Kann essen und kommunizieren (FS-quivalente sind Kombinationen, meist Grad 4 plus)
9.5
gnzlich hilfloser Patient. Unfhig zu essen, zu schlucken oder zu kommunizieren (FS-quivalente sind Kombinationen von praktisch ausschlielich Grad 4 plus)
10
Tod infolge MS
53
Positives Leistungsvermgen
Bei Versicherten mit Encephalomyelitis disseminata sind neben der krperlichen Beanspruchung und der Arbeitsorganisation vor allem die Anforderungen
an die psychomentale Leistungsfhigkeit zu bercksichtigen. Hinsichtlich der
Arbeitsschwere sind hchstens leichte bis mittelschwere Ttigkeiten zumutbar.
Die Ttigkeiten sollten in Tagesschicht vorwiegend im Sitzen und in klimatisierten
Rumen ausgebt werden.
Negatives Leistungsvermgen
Art, Verteilung und Umfang der erkrankungsbedingt bestehenden Schdigungen von Krperstrukturen und -funktionen knnen bei Encephalomyelitis
disseminata wie oben beschrieben individuell sehr verschieden ausgeprgt
sein. Aktivitten und Teilhabe knnen daher in unterschiedlicher Weise beeintrchtigt sein. Dem entsprechend knnen folgende erwerbsrelevante Aktivitten
mehr oder weniger schwer beeintrchtigt sein:
> krperlich mittelschwere Ttigkeiten (zur Arbeitsschwere siehe Glossar in
Kapitel 12.6), zum Beispiel Heben, Bewegen, Tragen von Lasten ber 10 kg
> Arbeiten berwiegend im Stehen oder Gehen
> Arbeiten in ungnstiger Haltung (zum Beispiel Armvorhaltettigkeiten,
berkopfarbeiten)
> Arbeiten auf Leitern und Gersten
> Arbeiten in Hitze, Nsse, Klte, Zugluft
> stndige Bildschirmarbeit
> Berufskraftfahren
> hufige Reisettigkeit, Auendienstttigkeit
> Ttigkeiten unter erhhtem Zeitdruck
> Ttigkeiten mit besonderen Anforderungen an Konzentrationsvermgen,
Reaktionsvermgen, Flexibilitt und Stresstoleranz
> komplexe berwachungs- und Steuerungsttigkeiten
> Nachtschicht, hufig wechselnde Arbeitszeiten
> Ttigkeiten mit besonderen Anforderungen an die Feinmotorik
> Ttigkeiten mit besonderen Anforderungen an das Sprechvermgen.
54
beziehungsweise psychotherapeutischem Schwerpunkt erfolgen. Bei vorwiegend reaktiv auf die Erkrankung entstandenen psychischen Strungen und
unzureichender Krankheitsverarbeitung kann auch eine ambulante nervenrztlich-psychotherapeutische Behandlung ausreichend sein.
Liegen ausgeprgte Pflegebedrftigkeit, hochgradige Wesensvernderung, ausgeprgte Ataxie oder eine nicht kompensierbare Inkontinenz vor, ist die Rehabilitationsfhigkeit aufgehoben (siehe auch Kapitel 4).
55
Nicht selten ist das Symptom einer abnormen Mdigkeit mit bermiger Erschpfung (Fatigue), das unabhngig von krperlichen Belastungen auftreten
kann. Ttigkeiten, bei denen der Arbeitsablauf variabel gestaltet werden kann
und gegebenenfalls erforderliche Pausen eingelegt werden knnen, sind hier
zu bevorzugen.
56
Bakterielle Meningitis
Eine bakterielle, eitrige Meningitis entsteht per Trpfcheninfektion, hmatogen, fortgeleitet zum Beispiel bei Mittelohrentzndungen, infolge eines offenen
Schdel-Hirn-Traumas oder operativer Eingriffe. Circa 70 % aller auerhalb
des Krankenhauses erworbenen Meningitiden entfallen auf die ersten vier
Lebensjahre. Bei Erwachsenen ist eine eitrige Meningitis relativ selten. Mageblich entscheidet der schnelle Beginn einer antibiotischen Therapie ber den
Erfolg einer Behandlung.
Als Komplikationen knnen insbesondere Hirndem, Hydrozephalus, Hirnabszess und Sepsis, aber auch intrakranielle Blutungen und Myelitiden auftreten.
In 20 bis 40 % kommt es zu bleibenden Beeintrchtigungen zum Beispiel in
Form von epileptischen Anfllen, Hrstrungen, neuropsychologischen Aufflligkeiten, Augenmuskelparesen oder Sehstrungen (homonyme Hemianopsie).
57
Tuberkulse Meningitis
Die nichteitrige tuberkulse Meningitis entsteht beim Erwachsenen hufig als
Folge einer extrazerebralen manifesten Organtuberkulose. Frhzeitig kann es
zu Hirnnervenschdigungen (basale Meningitis) kommen. Verlauf und Prognose
hngen wesentlich vom Alter des Erkrankten, von der Art der Symptome und
der Dauer bis zum Therapiebeginn ab.
Hirnabszess
Die klinische Symptomatik des Hirnabszesses wird durch seine Lokalisation und
gegebenenfalls einen entstandenen Hirndruck bestimmt. Typische Symptome
sind Kopfschmerzen, belkeit, Erbrechen und epileptische Anflle. Verschiedene
konservative und operative Manahmen werden auch in Kombination miteinander je nach individueller Krankheitssituation eingesetzt. Zur Anwendung
kommen neben einer Antibiotikatherapie als operative Verfahren eine Abszessaspiration, eine offene Kraniotomie mit Abszessexzision oder eine offene Abszessevakuation ohne Kapselentfernung. Bleibende Beeintrchtigungen behalten
mindestens 25 % der Betroffenen. Der hufigste neurologische Sptschaden
nach Hirnabszess ist die symptomatische Epilepsie. Weiterhin treten fokal-neurologische Defizite wie eine Hemiparese, Sensibilittsstrungen, Hemianopsie
und auch Schmerzen sowie neurokognitive Beeintrchtigungen auf.
Spinaler Abszess
Die mit Abstand hufigste Infektion des Rckenmarks ist der spinale epidurale
Abszess. Spinale Abszesse entstehen hmatogen oder fortgeleitet bei Infektionen in der Umgebung. Die Symptomatik lsst sich typischerweise in vier
Phasen einteilen:
1.
2.
3.
4.
Rckenschmerzen,
radikulre Schmerzen,
Parese und
Plegie.
Die Behandlung besteht in einer neurochirurgischen Dekompression in Kombination mit einer antibiotischen Therapie. Hufigkeit und Schwere von Sptschden sind vom Ausma der properativ bestehenden neurologischen Symptome abhngig. Bestand properativ noch keine Plegie, kann in der Mehrzahl
der Flle mit einer weitgehenden oder vollstndigen Rckbildung der Ausflle
gerechnet werden.
58
59
Schdigungen
bewegungsbezogene
Funktionen
Sinnesfunktionen und
Schmerz
mentale Funktionen
Funktionen des
Urogenitalsystems
60
Beeintrchtigungen
Kommunikation
zum Beispiel Beeintrchtigung in der Produktion von Mitteilungen oder bei der Nutzung von
Kommunikationsgerten
Mobilitt
Selbstversorgung
zum Beispiel mangelnde Selbststndigkeit bei den Aktivitten des tglichen Lebens wie Ankleiden,
Toilettengang, Hygiene, Nahrungsaufnahme
husliches Leben
zum Beispiel Beeintrchtigung, die tglichen Notwendigkeiten einzukaufen, Mahlzeiten vorzubereiten und zu kochen, Hausarbeiten zu erledigen
interpersonelle Interaktionen
und Beziehungen
bedeutende Lebensbereiche
61
Positives Leistungsvermgen
Die mglichen vielfltigen Beeintrchtigungen sind im Einzelfall nach den jeweiligen Auswirkungen auf die Teilhabe am Arbeitsleben zu bewerten.
Bei Vorliegen von dauerhaften Beeintrchtigungen in Form von Paresen sind
in Abhngigkeit von der Ausprgung der Funktionsstrung meist leichte bis
mittelschwere Ttigkeiten bei berwiegend sitzender Arbeitshaltung in Tagesschicht, Frh- und Sptschicht mglich.
Nach entzndlichen Krankheiten des ZNS sind neben der krperlichen Beanspruchung, Arbeitshaltung und -organisation auch die Erfordernisse an die
geistig-psychische Belastbarkeit zu bercksichtigen.
Negatives Leistungsvermgen
Unter Bercksichtigung des zeitlichen Verlaufs und in Abhngigkeit von Art und
Schwere der individuellen Beeintrchtigungen knnen folgende erwerbsrelevante Anforderungen beeintrchtigt sein:
> krperlich mittelschwere Ttigkeiten (zur Arbeitsschwere siehe Glossar in
Kapitel 12.6)
> Arbeiten berwiegend im Stehen oder Gehen
> Nachtschicht, hufig wechselnde Arbeitszeiten
> Ttigkeiten mit besonderen Anforderungen an Daueraufmerksamkeit und
-konzentration, Reaktionsvermgen, Umstellungs- und Anpassungsvermgen
> Ttigkeiten unter Zeitdruck
> Ttigkeiten mit besonderer Verantwortung fr Personen und Maschinen
> berwachungs- und Steuerungsttigkeiten
> Berufskraftfahren
> berwiegende Reise- oder Auendienstttigkeit
> Ttigkeiten mit besonderen Anforderungen an Feinmotorik und beidhndigen Einsatz
62
63
11.4 Hirntumoren
Bei Hirntumoren sind primre, vom ortsstndigen Gewebe ausgehende Tumoren
von sekundren, metastasierenden Tumoren anderer Herkunft zu unterscheiden. Dabei stellen primre Hirntumoren eine Gewebswucherung dar, welche
ihren Ausgang vom Neuroepithel, den Hirnhuten, den Nervenscheiden oder der
Hypophyse nehmen und als Keimzell- oder Missbildungstumoren auftreten kann.
Im Jahr 2008 wurden nach der Statistik der Deutschen Rentenversicherung
2.940 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation wegen Hirntumoren (C70C72, D32, D33 nach ICD-10-GM) abgeschlossen. 1.443 Renten wegen Erwerbsminderung waren auf Hirntumoren zurckzufhren.
Zwei Drittel der Tumoren sind gutartig, ein Drittel nimmt einen malignen Verlauf. Aufgrund ihrer Lage im knchernen Hirnschdel sind jedoch alle Tumorformen potenziell schdigend, da das Gehirn ihrem Wachstum, sei es infiltrierend oder verdrngend, nicht ausweichen kann.
Die hufigsten primren Gehirntumoren im Erwachsenenalter sind in Tabelle
15 dargestellt.
64
Hufigkeit (%)
Altersgipfel (Jahre)
Glioblastome
30
40-60
Astrozytome
20
30-50
Meningeome
20
40-50
Hypophysentumoren
1-10
35-40
Intrakranielle Schwannome
5-8
35-45
Zerebrale Lymphome
1-3
50-60
30-40
1-2
30-50
Medulloblastome
20-30
20-30
0,5
20-25
Ependymome
Oligodendrogliome
Plexuspapillome
Andere
circa. 10
I:
II:
III:
IV:
benigne
semibenigne
semimaligne
maligne.
65
Je nach Tumorart und Stadium kommen Einzelverfahren oder Kombinationsbehandlungen zur Anwendung, wobei diese speziellen Tumorzentren vorbehalten sind.
Glioblastome
Glioblastome werden zu den Gliomen gezhlt, hufig sind sie astrozytren
Ursprungs. Sie machen circa 30 % der primren Gehirntumoren aus und entsprechen dem WHO Grad IV. Glioblastome knnen in jedem Lebensalter auftreten, der Altersgipfel liegt zwischen 40 bis 60 Jahren. Sie befinden sich hufig
an der Konvexitt der Grohirnhemisphren, ein kleinerer Anteil breitet sich
als Schmetterlingsgliom vom Balken ber beide Hemisphren aus. Die Standardtherapie des Glioblastoms ist eine Resektion wenn mglich oder eine
Biopsie, gefolgt von Strahlentherapie der erweiterten Tumorregion und Chemotherapie. Glioblastome fhren im Mittel innerhalb eines Jahres zum Tode, die
Zwei-Jahres-berlebensrate betrgt 9 % (Leitlinie der DGN 2008).
Astrozytome
Astrozytome zhlen ebenfalls zu den Gliomen, sie werden eingeteilt in Gliome
des WHO-Grads I (pilozytisches Astrozytom), des WHO-Grads II (diffuse Astrozytome, fibrillr, gemistozytisch, protoplasmatisch, pilomyxoides Astrozytom)
und des WHO-Grads III (anaplastische Astrozytome). Circa 20 % der primren
Hirntumoren sind Astrozytome.
Das pilozytische Astrozytom des WHO-Grads I ist bevorzugt dem Nervus opticus,
dem Hypothalamus, dem medialen Temporallappen oder dem Kleinhirn zuzuordnen. Bei gut abgegrenzten Tumoren und Tumoren mit gnstiger Lokalisation
ist eine Heilung durch operative Resektion mglich. Pilozytische Astrozytome
haben mit einer Fnf-Jahres-berlebensrate von 85 % die beste Prognose unter
den gliomatsen Hirntumoren.
Die differenzierten Astrozytome des WHO-Grads II knnen sowohl als diffus
infiltrierende als auch als relativ scharf begrenzte Tumoren bevorzugt in den
Grohirnhemisphren auftreten. Als Therapieoptionen kommen eine Resektion
oder Biopsie und gegebenenfalls eine Chemo- oder Strahlentherapie in Frage.
Bei diffus wachsenden Astrozytomen oder bei Tumoren, die auf Grund ihrer
Lage nur unter Inkaufnahme neuer neurologischer Defizite operiert werden
knnen, ist auch eine abwartende Haltung zu erwgen. Die Fnf-Jahres-berlebensrate liegt beim diffusen Astrozytom bei circa 50 % (Leitlinie der DGN 2008).
Die anaplastischen Astrozytome des WHO-Grads III sind berwiegend in den
Grohirnhemisphren sowie dem Stammganglienbereich lokalisiert und durch
eine hohe Rezidivrate gekennzeichnet. Die Standardtherapie ist eine Biopsie
oder Resektion und nachfolgend die Strahlentherapie der erweiterten Tumorregion. Es liegen Hinweise vor, dass eine zustzliche Chemotherapie die mittlere
berlebenszeit verlngern kann. Die mittlere berlebenszeit liegt nach Diagnosestellung zwischen zwei und vier Jahren, die Fnf-Jahres-berlebensrate
betrgt 31 % (Leitlinie der DGN 2008).
Meningeome
Meningeome kommen als Grad I (circa 85 %), Grad II (circa 10 %) und Grad
III-Tumoren (2-3 %) vor. Neben der Gradeinteilung ist prognostisch die Wachstumscharakteristik bedeutend. Meningeome der Schdelbasis neigen frhzeitig
dazu, die Orbita und das Keilbein zu infiltrieren und Hirnnerven und Gefe zu
umwachsen, so dass eine chirurgische Resektion nur begrenzt mglich ist.
66
Schdigungen
bewegungsbezogene
Funktionen
Sinnesfunktionen und
Schmerz
zum Beispiel Schmerzen, Hyper-, Hyp- und Dyssthesien, Schwindel, Hrstrungen, Gesichtsfeldausflle
mentale Funktionen
zum Beispiel epileptische Anflle, Konzentrations- und Gedchtnisstrungen, Verhaltensaufflligkeiten, Aphasie, Apraxie
Beeintrchtigungen
Kommunikation
zum Beispiel Beeintrchtigung in der Produktion von Mitteilungen oder bei der Nutzung von
Kommunikationsgerten
Mobilitt
Selbstversorgung
Zum Beispiel mangelnde Selbststndigkeit bei den Aktivitten des tglichen Lebens wie
Ankleiden, Toilettengang, Hygiene, Nahrungsaufnahme
husliches Leben
interpersonelle Interaktionen
und Beziehungen
bedeutende Lebensbereiche
Gemeinschafts-, soziales
und staatsbrgerliches Leben
67
Positives Leistungsvermgen
Das positive Leistungsvermgen beschreibt die zumutbaren Leistungsmerkmale
hinsichtlich Arbeitsschwere, Arbeitshaltung und Arbeitsorganisation.
Die mglichen und vielfltigen Funktionsstrungen und Beeintrchtigungen
der Aktivitten sind im Einzelfall nach ihren jeweiligen Auswirkungen auf die
Teilhabe am Arbeitsleben zu bewerten.
Negatives Leistungsvermgen
Die mit der Hirntumorerkrankung einhergehenden Schdigungen von Krperstrukturen und -funktionen knnen zu erheblichen Beeintrchtigungen von
Aktivitten und Teilhabe fhren, so dass folgenden Anforderungen je nach
Schweregrad der Symptomatik nicht mehr entsprochen werden kann:
68
69
stehenden Beeintrchtigungen. Eine Rehabilitationseinrichtung mit neurologischem Schwerpunkt ist angezeigt, wenn neurologische Ausflle und neuropsychologische Defizite vorherrschen.
Nach einer Operation eines Hirntumors ist die Durchfhrung als Anschlussrehabilitation (AHB) mglich.
Bei Fortschreiten der Erkrankung, fehlender Rehabilitationsfhigkeit und bei
bestehender Pflegebedrftigkeit ist die Umdeutung eines Rehabilitationsantrages
in einen Rentenantrag zu prfen (siehe Kapitel 10.5).
70
11.5 Epilepsie
Bei der Epilepsie handelt es sich um eine chronische Erkrankung unterschiedlicher Genese, die durch das wiederholte Auftreten von epileptischen Anfllen
gekennzeichnet ist. Diese gehen meist mit Bewusstseinsstrungen und/oder
anderen anfallsartigen motorischen, sensiblen, sensorischen oder vegetativen
Phnomenen einher. Eine Epilepsie kann zu erheblichen Beeintrchtigungen
der sozialen und beruflichen Teilhabe sowie der Lebensqualitt fhren. Eine
besondere Belastung stellt die Unvorhersehbarkeit von Anfllen dar, die hufig mit ngsten und Depressionen verbunden ist. Bei vielen Betroffenen ist die
regelmige Einnahme von Medikamenten Voraussetzung fr den Erhalt der
Erwerbsfhigkeit. Allerdings ist im individuellen Fall mit Einschrnkungen
durch unerwnschte Wirkungen der Antiepileptika zu rechnen. Circa 70 % der
erwachsenen Personen mit Epilepsie werden unter Medikation anfallsfrei. Etwa
die Hlfte der behandelten anfallsfreien Personen bleiben auch nach kontrolliertem Absetzen der Antiepileptika anfallsfrei.
Wegen einer Epilepsie wurden im Jahre 2008 nach der Statistik der Deutschen
Rentenversicherung 690 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation durchgefhrt. Nach der Rentenzugangsstatistik waren 774 Renten wegen Erwerbsminderung auf eine Epilepsie zurckzufhren.
Schdigungen
mentale Funktionen
71
Schdigungen
bewegungsbezogene Funktionen
Sinnesfunktionen und
Schmerz
mentale Funktionen
Beeintrchtigungen
zum Beispiel Beeintrchtigung, Neues zu lernen und Probleme zu lsen, mangelnde Entscheidungsfhigkeit und Entschlusskraft
Mobilitt
Zum Beispiel Beeintrchtigung der selbststndigen Nutzung von Transport- und Fortbewegungsmitteln
husliches Leben
interpersonelle Interaktionen
und Beziehungen
bedeutende Lebensbereiche
Beeintrchtigungen
Kommunikation
zum Beispiel Beeintrchtigung des Verstndnisses fr gesprochene und/oder schriftliche Mitteilungen, in der Produktion von Mitteilungen oder bei der Nutzung von Kommunikationsgerten
Selbstversorgung
zum Beispiel mangelnde Selbststndigkeit bei den Aktivitten des tglichen Lebens wie Ankleiden, Toilettengang, Hygiene, Nahrungsaufnahme
Mobilitt
72
Eine ungnstige Prognose hinsichtlich einer lngerfristigen beruflichen Wiedereingliederung besteht bei
> hoher Anfallsfrequenz trotz ausgeschpfter Medikation und unvorhersehbar auftretenden epileptischen Anfllen
> unzuverlssiger Medikamenteneinnahme und geringer Krankheitseinsicht
> ausgeprgten psychischen Aufflligkeiten
> fortgeschrittener Intelligenzminderung
> bestimmten epilepsieauslsenden Ursachen (zum Beispiel bei Hirntumoren).
Als Grundlage fr die Beurteilung des Leistungsvermgens dienen die vom
Arbeitskreis zur Verbesserung der Eingliederungschancen von Personen mit
Epilepsie erarbeiteten Empfehlungen. Diese wurden vom Hauptverband der
gewerblichen Berufsgenossenschaften bernommen und als Empfehlungen
zur Verbesserung der beruflichen Mglichkeiten von Personen mit Epilepsie
(BGI 585) herausgegeben. Sie dienen primr der Eignungsbeurteilung von
73
A:
B:
C:
D:
Neben der Art der Anflle muss auch die Anfallsfrequenz in die Beurteilung
einbezogen werden. Diese wird nach den Empfehlungen des Arbeitskreises zur
Verbesserung der Eingliederungschancen von Personen mit Epilepsie in fnf
Stufen unterteilt:
1. langfristige Anfallsfreiheit: fnf Jahre anfallsfrei ohne antiepileptische
Therapie
2. mittelfristige Anfallsfreiheit:
lnger als ein Jahr nach operativer Therapie anfallsfrei
lnger als zwei Jahre unter Pharmakotherapie anfallsfrei
lnger als drei Jahre Anflle nur aus dem Nachtschlaf heraus
Anflle der Gefhrdungskategorie 0
3. maximal zwei Anflle pro Jahr
4. drei bis elf Anflle pro Jahr
5. ein Anfall pro Monat und hufiger.
Weiter ist zu bercksichtigen, ob eine Pharmakotherapie den Standards der
Epilepsiebehandlung entsprechend durchgefhrt wird. Unter der Frage der
Ausschpfung aller therapeutischen Mglichkeiten ist auch die Mglichkeit
einer epilepsiechirurgischen Therapie zu prfen.
Zustzlich knnen sich neuropsychologische Strungen sowie psychische und
krperliche Begleiterkrankungen auf das Leistungsvermgen im Erwerbsleben
einschrnkend auswirken. Kognitive Strungen knnen in groer Bandbreite
als Teilleistungsstrungen (zum Beispiel bezglich Lernen und Gedchtnis, Aufmerksamkeitsfunktionen und kognitiver Verarbeitungsgeschwindigkeit) bis hin
zur Intelligenzminderung in Erscheinung treten. Kognitive Strungen knnen
durch die Lage und Gre einer zerebralen Lsion bedingt sein oder als postiktale Beeintrchtigung fr Stunden (bis Tage) nach einem Anfall, aber auch als
Folge einer antiepileptischen Behandlung auftreten. Insbesondere ltere Antikonvulsiva scheinen die Aufmerksamkeitsleistung negativ zu beeinflussen, so
dass Beeintrchtigungen der kognitiven Leistungsfhigkeit resultieren knnen.
74
Psychische Komorbiditten (zum Beispiel Anpassungsstrungen, ngste, Depressionen, Persnlichkeitsstrungen) knnen die Lebensqualitt und Teilhabe erheblich beeintrchtigen. Als krperliche Beeintrchtigungen sind vor allem motorische Funktionsstrungen (zum Beispiel Paresen, Feinmotorikstrungen, dystone
Mitbewegungen), die auf eine neurologische Grunderkrankung, Verletzungsfolgen
oder die Medikation zurckzufhren sind, zu bercksichtigen. Symptome wie
ataktische Bewegungsstrungen, Tremor und Nystagmus knnen auch Folge einer
Antiepileptikaberdosierung sein und sollten entsprechend abgeklrt werden.
Willkrmotorik
erhalten
Willkrmotorik
gestrt
Willkrmotorik
erhalten
*)
Willkrmotorik
gestrt
unangemessenen
Handlungen
unangemessenen
Handlungen
Sturz nein
Bewusstsein
erhalten
Sturz ja
Sturz nein
Bewusstsein
gestrt
Sturz ja
75
Positives Leistungsvermgen
In der Regel knnen Personen mit Epilepsie in Abhngigkeit von der Ausprgung der krperlichen Funktionseinschrnkungen krperlich leichte bis
mittelschwere bis hin zu schweren Ttigkeiten (zur Arbeitsschwere siehe
Glossar in Kapitel 12.6) in allen Haltungsarten in Tagesschicht, Frh- und/
oder Sptschicht ausben.
Negatives Leistungsvermgen
Je nach Schwere der Epilepsie knnen unterschiedliche Beeintrchtigungen der
Aktivitten und Teilhabe auftreten. So kann die Ausbung von beruflichen Ttigkeiten eingeschrnkt sein, bei denen auf Grund der Epilepsie eine Eigen- und
Fremdgefhrdung besteht. Auch kognitive Strungen knnen zu Beeintrchtigungen fhren. Fr folgende Ttigkeiten knnen Einschrnkungen bestehen:
> Arbeiten auf Leitern und Gersten
> Ttigkeiten mit erhhter Unfall- und Verletzungsgefahr (zum Beispiel durch
drehende, ungeschtzte Teile, gefhrliche Spannungen, infektises Material)
> Berufskraftfahren, vorwiegende Reisettigkeit
> Ttigkeiten mit besonderen Anforderungen an Konzentrationsvermgen,
Reaktionsschnelligkeit, Flexibilitt
> Steuer- und berwachungsttigkeiten
> Ttigkeiten mit Aufsichtspflicht
> Nachtschicht beziehungsweise Schichtsysteme, die Schlafentzug oder eine
wesentliche Strung des Schlaf-Wach-Rhythmus bedingen (zum Beispiel
hufig wechselnde Arbeitszeiten, Bereitschaftsdienste)
> Ttigkeiten mit Atemschutzgerten
> Ttigkeiten in Klte
> Ttigkeiten auf dem Wasser, Schwimmen.
76
77
auch durch eine geeignete neurologische Rehabilitation (zum Beispiel in spezialisierten epileptologischen Rehabilitationseinrichtungen), eine medizinischberufliche Rehabilitation (zum Beispiel Belastungserprobung der Phase II) oder
lngerfristige Trainingsmanahmen das Leistungsvermgen wesentlich zu
verbessern oder wiederherzustellen.
78
Schdigungen
mentale Funktionen
zum Beispiel Orientierungs- und Antriebsstrungen, erhhte Ermdbarkeit, Intelligenzminderung, emotionale Instabilitt, Wesensnderung; Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und
Gedchtnisstrungen; erhhte Ablenkbarkeit, Affektlabilitt, verlangsamtes Denken, mangelndes Abstraktions- und Problemlsungsvermgen; verminderte kognitive Flexibilitt, Einsichtsfhigkeit und Urteilsvermgen; Aphasie, Apraxie, Neglect
Sinnesfunktionen und
Schmerz
zum Beispiel Gesichtsfeldausflle, Doppelbilder, Strungen des Hrvermgens, des Lage- und
Gleichgewichtssinns, Ohrgerusche, Schwindel, Strungen des Geschmacks- und Geruchssinns, Strungen des Tastsinns, der Oberflchen- und Tiefensensibilitt, Schmerzen
Beeintrchtigungen
zum Beispiel Beeintrchtigung, Neues zu lernen und Probleme zu lsen, mangelnde Entscheidungsfhigkeit und Entschlusskraft
Kommunikation
zum Beispiel Beeintrchtigung des Verstndnisses fr gesprochene und/oder schriftliche Mitteilungen, in der Produktion von Mitteilungen oder bei der Nutzung von Kommunikationsgerten
Mobilitt
Selbstversorgung
zum Beispiel mangelnde Selbststndigkeit bei den Aktivitten des tglichen Lebens wie
Ankleiden, Toilettengang, Hygiene, Nahrungsaufnahme
husliches Leben
zum Beispiel Beeintrchtigung, die tglichen Notwendigkeiten einzukaufen, Mahlzeiten vorzubereiten und zu kochen, Hausarbeiten zu erledigen
interpersonelle Interaktionen
und Beziehungen
zum Beispiel Beeintrchtigung der Fhigkeit, in sozialen Situationen auf Kritik, Hinweise etc.
adquat zu reagieren; eingeschrnkte Fhigkeit, Emotionen, Affekte und Impulse zu regulieren
bedeutende Lebensbereiche
Gemeinschafts-, soziales
und staatsbrgerliches Leben
79
80
GCS
Bewusstseinsstrung
1513 (14)
leicht
12(13)9
mittelschwer
8-3
schwer
GCS
Erwachsene
Augen
ffnen
4 - spontan
3 - auf Ansprache
2 - auf Schmerzreiz
1 - keine
Sprache
5 - orientiert
4 - desorientiert
3 - inadquat
2 - unartikuliert
1 - keine
Motorik
6 - befolgt Aufforderungen
5 - gezielte Schmerzabwehr
4 - ungezielte Schmerzabwehr
3 - Beugereaktion
2 - Streckreaktion
1 - keine
mittelschweres SHT
schweres SHT
Positives Leistungsvermgen
Die Schwere eines SHT lsst keinen direkten Rckschluss auf das Leistungsvermgen des Betroffenen zu. Werden die neurologischen (Lhmungen,
Koordinationsstrungen und andere) und psychischen (kognitive Strungen,
Wesensnderungen, Umstellungserschwertheit und andere) Schdigungsfolgen
im Einzelfall nach ihren jeweiligen Auswirkungen auf die Teilhabe am Erwerbsleben bewertet, ergibt sich in vielen Fllen durchaus ein positives Leistungsvermgen zumindest fr leichte oder mittelschwere krperliche Ttigkeiten in
Tagschicht unter Bercksichtigung des negativen Leistungsvermgens. Im Einzelfall kann das Leistungsvermgen auch deutlich ber diesem Niveau liegen.
Negatives Leistungsvermgen
In Abhngigkeit von der Schwere und dem Ausma der Hirnschdigung knnen
erhebliche Beeintrchtigungen der Aktivitten und Teilhabe auftreten. Einschrnkungen ergeben sich oft bei folgenden erwerbsrelevanten Anforderungen:
> mittelschwere oder schwere Ttigkeiten (zur Arbeitsschwere siehe Glossar
in Kapitel 12.6)
81
82
83
Durch eine eingehende nervenrztliche Untersuchung, in der Regel mit neuropsychologischer Zusatzuntersuchung, kann geklrt werden, ob die Anforderungen zum Fhren von Kraftfahrzeugen erfllt werden knnen. Ist dies nicht der
Fall, kommen Leistungen der Kraftfahrzeughilfe wie zum Beispiel Zuschsse zu
Befrderungskosten in Betracht, sofern die Wegefhigkeit (siehe Glossar in Kapitel 12.6) eingeschrnkt und zum Erreichen des Arbeitsplatzes die Benutzung
eines Kraftfahrzeugs erforderlich ist.
84
Dystonien
Bei Dystonien kommt es zu einer Strung des unwillkrlichen Wechsels zwischen
Muskelkontraktion und Muskelrelaxation. Das wichtigste Kriterium der klinischen Dystonie-Klassifikation ist die Verteilung der unwillkrlichen Bewegungen in fokal, segmental, multifokal, halbseitig oder generalisiert. Unwillkrliche
generalisierte Bewegungen knnen zum Beispiel eine Drehung von Gliedmaen
oder des Rumpfes (Torsionsdystonie) verursachen. Die meisten Dystonieformen
im Erwachsenenalter manifestieren sich als fokale und segmentale Bewegungsstrungen. Betroffen sein knnen vor allem
> die Ringmuskulatur des Auges (Lidkrampf/Blepharospasmus)
> die Zungen-, Kau- und Gesichtsmuskulatur (Mund-, Zungen-, Schlundkrampf/oromandibulre Dystonie)
> die Muskulatur des Kehlkopfes (Stimmbandkrampf/spasmodische Dysphonie)
> die Muskulatur des Halses (zum Beispiel Schiefhals/Torticollis spasmodicus, zervikale Dystonie)
> und Muskelgruppen von Extremitten (zum Beispiel Schreibkrampf/Grafospasmus).
Die symptomatische Behandlung der Dystonien erfolgt je nach Verteilungsmuster. Bei fokalen Dystonien wird in der Regel die lokale Injektion mit Botulinumtoxin eingesetzt. Sind ausgedehnte Muskelpartien im Rahmen segmentaler
und generalisierter Dystonien betroffen, tritt die systemische medikamentse
Therapie in den Vordergrund. Bei konservativ therapierefraktren Fllen mit
schweren Beeintrchtigungen knnen auch chirurgische Behandlungsverfahren
in Frage kommen. Insbesondere fokale Dystonien sollten differentialdiagnostisch von dissoziativen Strungen abgegrenzt werden.
85
Schdigungen
zum Beispiel Muskeltonuserhhung, verlangsamte Bewegungsablufe, unwillkrliche Bewegungen, Gleichgewichtsstrungen, Feinmotorikstrungen, Kontrakturen
Sinnesfunktionen und
Schmerz
mentale Funktionen
Beeintrchtigungen
Mobilitt
Kommunikation
zum Beispiel Beeintrchtigung in der Produktion von mndlichen oder schriftlichen Mitteilungen
Selbstversorgung
zum Beispiel mangelnde Selbststndigkeit bei den Aktivitten des tglichen Lebens wie
Ankleiden, Toilettengang, Hygiene, Nahrungsaufnahme
husliches Leben
zum Beispiel Beeintrchtigung, die tglichen Notwendigkeiten einzukaufen, Mahlzeiten vorzubereiten und zu kochen, Hausarbeiten zu erledigen
interpersonelle Interaktionen
und Beziehungen
bedeutende Lebensbereiche
86
Tab. 29: Stadieneinteilung des primren Parkinson-Syndroms (modifiziert nach Hoehn und Yahr):
Stadium 0:
Stadium 1:
Stadium 1,5:
Stadium 2:
Stadium 2,5:
Stadium 3: leichte bis mig ausgeprgte beidseitige Erkrankung, mittelschwere Haltungsinstabilitt, keine Hilfebedrftigkeit bei Alltagsverrichtungen
Stadium 4:
schwere Beeintrchtigung, Hilfebedrftigkeit bei Alltagsverrichtungen, ohne Hilfe geh- und stehfhig
Stadium 5:
87
kognitive Strungen, die den Kriterien einer Demenz entsprechen. Whrend der
medikamentsen Langzeittherapie kommt es bei etwa 10 30 % aller Personen
mit einem Parkinson-Syndrom zu illusionren Verkennungen und optischen
Halluzinationen.
Die Kommunikation kann durch eine Dysarthrophonie sowie eine verminderte
mimische und gestische Ausdrucksfhigkeit eingeschrnkt sein. Strungen der
Handfunktion fallen durch eine Verlangsamung und beim Schreiben durch eine
Mikrographie auf. Bei 50 80 % der Betroffenen werden je nach Verlauf und Dauer autonome und vegetative Strungen wie orthostatische Hypotonie, Miktions-,
Magen-/Darm-, Atmungs- und thermoregulatorische Strungen festgestellt.
Auch Fluktuationen der Symptomatik durch die Medikamenteneinnahme sind bei
der Beurteilung der erwerbsbezogenen Leistungsfhigkeit zu bercksichtigen.
Die idiopathischen fokalen und segmentalen Dystonien des Erwachsenenalters
machen den grten Teil der primren Dystonie-Syndrome aus. Es handelt sich
um motorische Strungen, denen ein relativ gutartiger Verlauf ohne wesentliche
Progression und ein hufig gutes Ansprechen auf eine lokale BotulinumtoxinTherapie gemeinsam ist. Viele der fokalen Dystonieformen knnen aktionsinduziert, das heit bei bestimmten willkrlichen Bewegungen, die auch in unmittelbarem Zusammenhang mit der Berufsausbung stehen knnen, ausgelst
oder verstrkt werden. Es handelt sich dabei zum Beispiel um die Munddystonie
(Lippenkrampf oder Ansatzdystonie) vor allem bei Blechblsern oder die
spasmodische Dysphonie bei Sngern oder anderen Sprechberufen (zum Beispiel
Lehrer, Schauspieler). Finger- und Handdystonien kommen bei Berufen mit komplizierten, lang gebten, zeitlich und rumlich sehr przisen Bewegungsablufen
vor (zum Beispiel als Schreibkrampf, Pianistenkrampf, Violinistenkrampf).
Dystoniesyndrome machen wegen ihrer sehr variablen Erscheinungsform eine
differenzierte Beurteilung hinsichtlich der Leistungsfhigkeit erforderlich. Bei
Vorliegen eines rotatorischen Torticollis oder Retrocollis ist beispielsweise die
Ausbung ganz unterschiedlicher Ttigkeiten wie zum Beispiel berwachungsund Steuerungsttigkeiten, Fhren eines Kraftfahrzeugs oder Ttigkeiten mit
Publikumsverkehr wegen der unwillkrlichen Kopfwendebewegungen zur Seite
oder nach hinten eingeschrnkt.
Durch einen Blepharospasmus kann eine funktionelle Blindheit durch das
unwillkrliche Zukneifen der Augenlider bestehen. Hier sind vorrangig medizinisch-therapeutische Behandlungen auszuschpfen, um die berufliche Leistungsfhigkeit wiederherzustellen.
Positives Leistungsvermgen
In der Regel sind nur leichte oder leichte bis mittelschwere Arbeiten (zur Arbeitsschwere siehe Glossar in Kapitel 12.6) mit der Mglichkeit zum Haltungswechsel in Tagesschicht mglich.
Negatives Leistungsvermgen
Die mit der extrapyramidalen Erkrankung verbundenen Schdigungen von
Krperstrukturen und -funktionen knnen zu erheblichen Beeintrchtigungen von
Aktivitten und Teilhabe fhren, so dass folgenden Anforderungen je nach Schwerpunkt der Symptomatik im Wesentlichen nicht mehr entsprochen werden kann:
> Zwangshaltungen
> Arbeiten auf Leitern und Gersten
> Ttigkeiten mit erhhter Verletzungsgefahr
> Berufskraftfahren
88
89
Auch bei Dystonien kann sich der Einsatz technischer Hilfsmittel in einigen Fllen
positiv auswirken, zum Beispiel beim Graphospasmus. Allerdings ist zu bercksichtigen, dass sich die Bewegungsstrung oft nicht nur beim Schreiben einstellt,
sondern auch beim Halten von Stiften und Werkzeugen sowie beim Bedienen
einer Tastatur. Das Umtrainieren auf die zunchst nicht betroffene Hand ist nicht
immer sinnvoll, da sich die Symptomatik hufig auf diese Seite ausbreitet.
Berufsbezogene Dystonien knnen zum Beispiel bei Sprechberufen, Broberufen
und Musikern auftreten (siehe oben). In Einzelfllen kann durch eine Vernderung der Sprech-, Schreib- oder Spieltechnik die berufliche Leistungsfhigkeit
wieder hergestellt werden. Bei Musikern wird die zuvor gewohnte Qualitt jedoch oft nicht mehr erreicht, so dass ein Wechsel in einen anderen Berufszweig,
der die Vorkenntnisse des Betroffenen mglichst umfassend bercksichtigen soll,
erforderlich wird.
90
Chorea Huntington
Die Chorea Huntington ist gekennzeichnet durch choreatische Hyperkinesen und
fortschreitende psychische Vernderungen. Sie ist eine autosomal-dominante
neurodegenerative Erkrankung, deren Bewegungsstrungen sich in Form distal
betonter Hyperkinesien mit teilweise athetotischen und dystonen Komponenten
uern. Mit zunehmender Krankheitsdauer zeigt sich hufig eine rigide Tonuserhhung mit Bradykinese. Bei circa 15 % der Erkrankten gehen den Bewegungsstrungen psychische Aufflligkeiten einschlielich kognitiver Leistungsstrungen
als Frhsymptome voraus. Insbesondere die demenzielle Entwicklung mit frh im
Verlauf auftretenden Strungen der Aufmerksamkeit, des Gedchtnisses und der
Konzentration bedingen Einschrnkungen des beruflichen Leistungsvermgens.
Die progrediente Bewegungsstrung, Demenz und Schluckstrung fhren infolge
sekundrer Komplikationen meist nach 10 bis 25 Jahren zum Tode. Eine kausale
Therapie steht bisher nicht zur Verfgung.
Hereditre Ataxien
Bei den hereditren Ataxien steht die zerebellre Symptomatik mit einer progredienten Ataxie im Vordergrund und je nach Beteiligung anderer Hirnregionen
weitere Symptome. Die klinische Variabilitt ist gro, so dass je nach Ausprgung der Beeintrchtigungen sehr unterschiedliche Einschrnkungen des Leistungsvermgens im Erwerbsleben vorhanden sein knnen.
Zahlreiche, insgesamt aber seltene, genetisch bedingte neurodegenerative
Erkrankungen werden als hereditre Ataxien zusammengefasst. Unterschieden
wird zwischen autosomal-rezessiv und autosomal-dominant vererbten Ataxien,
letztere werden auch als spinozerebellre Ataxien bezeichnet. Meist liegt eine
Degeneration des Kleinhirns und des Rckenmarks vor, zustzlich knnen auch
das periphere Nervensystem, der Hirnstamm, die Basalganglien und der zerebrale
Kortex betroffen sein.
Die rezessiv vererbten Ataxien beginnen berwiegend vor dem 20. Lebensjahr.
Sie sind eine heterogene Gruppe, deren hufigster Vertreter die Friedreich-Ataxie
(FRDA) ist. Die Ataxie betrifft bei der Friedreich-Ataxie zunchst Gang und
Stand, im Verlauf ist auch die obere Extremitt betroffen. Die Tiefensensibilitt
ist beeintrchtigt und innerhalb der ersten Jahre der Erkrankung entwickelt
sich eine ataktische Sprechstrung. Mehr als die Hlfte der Betroffenen hat
Zeichen einer hypertrophischen Kardiomyopathie. Die Lebenserwartung nach
Erkrankungsbeginn wird auf 35 bis 40 Jahre geschtzt.
Auch die spinozerebellren Ataxien (SCA) bilden eine heterogene Gruppe, fr die
mittlerweile ber 25 chromosomale Lokalisationen bekannt sind. Der Erkrankungsbeginn liegt meist zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr. Klinisch stehen
bei allen Typen der SCA die Symptome der Kleinhirnstrung im Vordergrund:
Das Leitsymptom ist die progrediente Ataxie ohne Remission, dazu gehren
neben Stand- und Gangataxie auch Dysarthrie und Okulomotorikstrungen
(Nystagmus). Je nach Typ der SCA kommen bei Beteiligung anderer Hirnregionen
weitere Symptome wie Dysphagie, Neuropathie, Dystonie, Spastik, Orientierungsstrungen, Gedchtnisstrungen, Demenz, Inkontinenz, Sehverschlechterung
und Epilepsie vor. Die Symptome nehmen im Krankheitsverlauf zu, die klinische
Variabilitt ist jedoch auch innerhalb eines genetisch definierten Typs gro.
Ebenso wie bei der Chorea Huntington steht bei den hereditren Ataxien eine
kausale Therapie bisher nicht zur Verfgung.
91
Motoneuronerkrankungen
Als Motoneuronerkrankungen werden Erkrankungen zusammengefasst, denen
eine Degeneration des ersten und / oder zweiten Motoneurons zugrunde liegt.
tiologisch und prognostisch werden die spinalen Muskelatrophien mit Degeneration der motorischen Vorderhornzellen von der Amyotrophen Lateralsklerose
mit Degeneration beider Motoneuronen unterschieden.
Die spinalen Muskelatrophien (SMA) bilden eine Gruppe von meist erblichen
Erkrankungen, denen eine progressive Muskelschwche mit Muskelschwund
und das Fehlen von kognitiven, vegetativen und sensiblen Beeintrchtigungen
gemeinsam ist. Die juvenile Form der spinalen Muskelatrophie (Typ KugelbergWelander) beginnt im Kindes- oder Jugendalter, die Lebenserwartung ist nicht
deutlich reduziert. Adulte Formen wie der Typ Aran-Duchenne und der Typ
Vulpian-Bernhardt sind langsam fortschreitend, die Lebenserwartung ist in der
Regel normal.
Die Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist die hufigste motorische Systemerkrankung. Sie ist durch die Symptome der Degeneration des ersten und zweiten
Motoneurons gekennzeichnet mit rasch fortschreitender Schwche der Bulbr-,
Thorax-, Abdominal- und Extremittenmuskulatur. Die Ursache der ALS ist
unbekannt, circa 5 % sind erblich bedingt. Die Erkrankung kann in jedem Alter
auftreten, nach etwa zwei bis fnf Jahren kommt es zum Tod durch respiratorische Insuffizienz. In Ausnahmefllen kann die berlebenszeit nach Symptombeginn auch 10 Jahre und mehr betragen. Bisher ist als neuroprotektive Behandlung die Therapie mit Riluzol zugelassen, die den Verlauf der Erkrankung
verzgert und die Lebenserwartung um einige Monate erhht.
Aus den motorischen Beeintrchtigungen der spinalen Muskelatrophien ergeben
sich berwiegend Einschrnkungen des qualitativen Leistungsvermgens.
Demgegenber fhrt die Amyotrophe Lateralsklerose mit ihrem rasch progredienten Verlauf schnell zu einem aufgehobenen Leistungsvermgen.
Bei den berwiegend progredient verlaufenden neurodegenerativen Erkrankungen
sind psychische Begleitsymptome wie Depressivitt nicht selten und knnen zu einer
zustzlichen Einschrnkung des Leistungsvermgens im Erwerbsleben fhren.
92
Schdigungen
CH:
FRDA:
SCA:
SMA:
ALS:
Sinnesfunktionen und
Schmerz
CH:
FRDA:
SCA:
ALS:
Schmerzen
Strungen der Hinterstrangsensibilitt, Seh- oder Hrminderung
Sehminderung, Missempfindungen
Schmerzen
mentale Funktionen
CH: Antriebsstrungen, Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Gedchtnisstrungen, Demenz, Depression, Psychose, Schlafstrungen
SCA:
Orientierungsstrungen, Gedchtnisstrungen, Demenz
ALS:
Affektlabilitt und -inkontinenz (pathologisches Weinen)
CH:
Dysarthrie
FRDA: ataktische Sprechstrung (Dysarthrie)
SCA und ALS: Dysarthrie
CH:
FRDA:
SCA:
ALS:
Schluckstrungen, Inkontinenz,
Diabetes mellitus
Dysphagie, Inkontinenz
Sialorrhoe, Schluckstrungen
CH:
SCA:
Inkontinenz
Inkontinenz
FRDA:
ALS:
Kardiomyopathie
Ateminsuffizienz
Beeintrchtigungen
Kommunikation
zum Beispiel Beeintrchtigung des Verstndnisses fr gesprochene und/oder schriftliche Mitteilungen, in der Produktion von Mitteilungen oder bei der Nutzung von Kommunikationsgerten
Mobilitt
Selbstversorgung
zum Beispiel mangelnde Selbststndigkeit bei den Aktivitten des tglichen Lebens wie Ankleiden, Toilettengang, Hygiene, Nahrungsaufnahme
husliches Leben
zum Beispiel Beeintrchtigung, die tglichen Notwendigkeiten einzukaufen, Mahlzeiten vorzubereiten und zu kochen, Hausarbeiten zu erledigen
93
interpersonelle Interaktionen
und Beziehungen
zum Beispiel Beeintrchtigung der Fhigkeit, in sozialen Situationen auf Kritik, Hinweise und
anderes adquat zu reagieren, eingeschrnkte Fhigkeit, Emotionen, Affekte und Impulse zu
regulieren
bedeutende Lebensbereiche
94
95
Aufgrund der Heterogenitt und der Vielfalt unterschiedlicher Beeintrchtigungen bei hereditren Ataxien sind allgemein gltige Aussagen zur Beurteilung
des Leistungsvermgens nur schwer zu treffen. Gemeinsam ist den Ataxien die
zerebellre Symptomatik mit einer progressiven Ataxie. Die Stand- und Gangunsicherheit kann das Erreichen eines Arbeitsplatzes verhindern (zur Wegefhigkeit siehe Glossar in Kapitel 12.6).
Spinale Muskelatrophien fhren zu einer Einschrnkung des qualitativen
Leistungsvermgens. Bei schweren Verlaufsformen kann es auch zu einer Einschrnkung des quantitativen Leistungsvermgens kommen, wenn zum Beispiel
die Sitzfhigkeit eingeschrnkt ist, so dass selbst leichte krperliche Ttigkeiten
fr eine Dauer von mindestens drei Stunden nicht mehr mglich sind.
Spannungskopfschmerz
Der Spannungskopfschmerz ist mit einer Lebenszeitprvalenz von fast 70 % die
hufigste Kopfschmerzform berhaupt, die Ursache ist ungeklrt. Eine verstrkte Anspannung der Stirn- und Nackenmuskulatur in Verbindung mit einer
Strung der Nozizeption und der zentralen Schmerzmodulation werden diskutiert. Psychischen Faktoren wird nach neueren Erkenntnissen eher eine auslsende beziehungsweise verstrkende Rolle zugeschrieben. Sporadische (unter
zwlf Tage pro Jahr) werden von episodischen (unter 15 Tage pro Monat) und
den erheblich selteneren chronischen (ber 15 Tage pro Monat) Spannungskopfschmerzen unterschieden. Der Schmerz ist drckend oder ziehend, berwiegend
beidseitig lokalisiert und von geringer bis mittlerer Intensitt. Die Dauer der
Spannungskopfschmerzen betrgt zwischen 30 Minuten und sieben Tagen.
Migrne
Die Lebenszeitprvalenz der Migrne betrgt etwa 15 %. Eine familire Hufung ist bekannt, Frauen sind hufiger betroffen. tiologisch sind unter anderem genetische Faktoren von Bedeutung, bei der Pathophysiologie spielen
neurovaskulre Fehlregulationen unter Beteiligung der membransen Kalziumkanle eine wesentliche Rolle. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen der
Pubertt und dem dritten Lebensjahrzehnt. Migrneattacken knnen durch
verschiedene Trigger (zum Beispiel Hormonschwankungen, Alkohol, Schlaf-
96
97
Trigeminusneuralgie
Die klassische Trigeminusneuralgie, die typischerweise einseitig, in hherem
Lebensalter und bei Frauen hufiger auftritt, wird von der symptomatischen
Form unterschieden. Die Prvalenz in der Bevlkerung betrgt etwa vier von
100.000. Intraoperativ kann bei 70 100 % der Betroffenen mit klassischer
Trigeminusneuralgie ein pathologischer Gef-Nerven-Kontakt mit Kompression eines oder mehrerer Trigeminusste festgestellt werden, wobei am hufigsten der zweite und dritte Trigeminusast gemeinsam betroffen sind. Kernspintomografische Untersuchungen besitzen bezglich des Nachweises eines
pathologischen Gef-Nerven-Kontaktes zwar eine Sensitivitt von bis zu 88 %,
allerdings nur eine Spezifitt von etwa 50 %, da pathologische Gef-NervenKontakte auch bei etwa einem Viertel beschwerdefreier Kontrollpersonen
gefunden werden (Leitlinien der DGN 2008).
Symptomatische Trigeminusneuralgien knnen bei verschiedensten Grunderkrankungen auftreten, beispielsweise bei der Multiplen Sklerose und bei
tumorsen, vaskulren oder entzndlichen Erkrankungen. Auftreten beidseits
und in jngerem Lebensalter, ein Befall des ersten Trigeminusastes, zustzliche
neurologische Symptome sowie fehlende Schmerzfreiheit zwischen den Attacken knnen Hinweise fr eine symptomatische Trigeminusneuralgie sein; differenzialdiagnostisch entscheidend ist der Nachweis einer urschlichen Lsion
jenseits einer vaskulren Kompression mittels spezieller Untersuchungsmethoden und/oder operativer Exploration der hinteren Schdelgrube.
Die Trigeminusneuralgie ist durch blitzartig einschieende Schmerzattacken von Sekunden bis zu zwei Minuten Dauer gekennzeichnet, der Schmerz
ist extrem stark und wird als oberflchlich-elektrisierend beschrieben. Die
Schmerzattacken treten spontan oder getriggert auf, wobei Berhrungsreize im
Trigeminus-Versorgungsgebiet wie Kauen, Sprechen, Schlucken, Zhneputzen
und kalter Luftzug hufig als Auslser genannt werden. Zwischen den Schmerzattacken, die in einer Frequenz von bis zu 100 Attacken tglich ber Wochen
und Monate auftreten knnen, besteht Beschwerdefreiheit. Zu Beginn der
Erkrankung kommen auch beschwerdefreie Intervalle von Wochen bis Monaten
vor, allerdings neigt die klassische Trigeminusneuralgie zur Progredienz und im
spteren Verlauf kann auch ein dumpfer Dauerschmerz hinzutreten. Prognostisch bedeutsam ist die Beobachtung, dass etwa 29 % der Betroffenen nur eine
Episode der Trigeminusneuralgie durchmachen, 28 % erleben drei oder mehr
Episoden und in den ersten fnf Jahren nach Beginn der Trigeminusneuralgie
sind jhrlich etwa 21 % von erneuten Attacken betroffen.
98
Schdigungen
mentale Funktionen
zum Beispiel mangelnde Schlafqualitt, Einbuen bei Konzentrationsvermgen und Daueraufmerksamkeit, depressive Verstimmung, emotionale Instabilitt
Whrend der Schmerzattacken kommen zustzlich zu den genannten mglichen Schdigungen von Krperstrukturen und -funktionen im Intervall zum
Beispiel Schdigungen in den folgenden Bereichen vor:
Tab. 33: Schdigungen bei primren Kopfschmerzen und Trigeminusneuralgie whrend der Attacken
ICF-Kapitel der Krperstrukturen und -funktionen
Schdigungen
Sinnesfunktionen und
Schmerz
zum Beispiel Schmerzen, erhhte Lichtempfindlichkeit, Augentrnen, erhhte Geruschempfindlichkeit, Empfindlichkeit gegenber Berhrung / Luftzug
zum Beispiel belkeit und Erbrechen (Migrne), Auslsung von Schmerzattacken durch Kauen,
Schlucken (Trigeminusneuralgie)
Beeintrchtigungen
zum Beispiel Beeintrchtigung, mit Stress und anderen psychischen Anforderungen umzugehen
Kommunikation
Tab. 35: Beeintrchtigungen bei primren Kopfschmerzen und Trigeminusneuralgie whrend der Attacken
ICF-Kapitel der Aktivitten
und Teilhabe
Beeintrchtigungen
interpersonelle Interaktionen
und Beziehungen
Selbstversorgung
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100
Positives Leistungsvermgen
In der Regel bestehen bei Personen mit primren, attackenfrmig auftretenden
Kopfschmerzen keine wesentlichen dauerhaften Einschrnkungen hinsichtlich
der Arbeitsschwere und der Arbeitshaltung. Whrend Personen mit Spannungskopfschmerzen ihre blichen Tagesaktivitten trotz vorhandener Schmerzen
meist fortfhren knnen, muss die Mehrzahl der unter Migrne oder ClusterKopfschmerz leidenden Personen fr die Zeit der Schmerzattacken ihre Aktivitten unterbrechen. Sofern bei hherfrequenten und stark ausgeprgten
Schmerzattacken auch im Intervall Beeintrchtigungen bestehen, handelt es
sich am hufigsten um qualitative Einbuen im emotionalen und sozialen Bereich. Die geistig/psychische Belastbarkeit kann in diesen Fllen reduziert sein.
Nur in Einzelfllen knnen chronische beziehungsweise in sehr kurzen Intervallen auftretende Kopfschmerzen erheblicher Intensitt unabhngig von einer
psychischen Komorbiditt auch zu einer quantitativen Leistungsminderung im
Erwerbsleben fhren.
Bei Personen mit Trigeminusneuralgie ist das positive Leistungsvermgen ganz
berwiegend von der Attackenfrequenz und den individuellen Triggerfaktoren abhngig. Bezglich Arbeitsschwere, Arbeitshaltung und Arbeitsorganisation sind bei moderater Attackenfrequenz keine wesentlichen dauerhaften
Einschrnkungen zu erwarten. Allerdings kann es in Fllen mit erheblicher
Attackenhufung und Vorliegen vielfltiger Auslsefaktoren durchaus zu einer
gravierenden quantitativen Leistungsminderung kommen. Die nicht seltene
Entwicklung einer psychischen Komorbiditt bis hin zur Suizidalitt aufgrund
der starken Schmerzattacken ist bei chronischen, therapieresistenten Verlufen
unbedingt zu bercksichtigen.
Negatives Leistungsvermgen
In Abhngigkeit von der Schwere, Hufigkeit und Dauer der primren Kopfschmerzen knnen die folgenden erwerbsrelevanten Anforderungen beeintrchtigt sein:
> Ttigkeiten mit besonderen Anforderungen an Daueraufmerksamkeit und
-konzentration, Reaktionsschnelligkeit
> Nachtschicht beziehungsweise Schichtsysteme, die Schlafentzug oder eine
wesentliche Strung des Schlaf-Wach-Rhythmus bedingen (zum Beispiel
hufig wechselnde Arbeitszeiten, Bereitschaftsdienste)
> vorwiegende Reisettigkeiten mit mehrfachen Zeitumstellungen
> Ttigkeiten mit stndigem Publikumsverkehr / im Groraumbro
> Ttigkeiten, die mit erheblicher Lrmentwicklung beziehungsweise der
gleichzeitigen Einwirkung mehrerer Auenreize (Lrm, Gerche, Hitze,
blendendes Licht) verbunden sind.
In Abhngigkeit von der Attackenfrequenz, dem Gesamtverlauf und der Art und
Anzahl von Triggerfaktoren knnen insbesondere die folgenden erwerbsrelevanten Anforderungen bei Personen mit Trigeminusneuralgie beeintrchtigt sein:
> Ttigkeiten mit besonderen Anforderungen an Daueraufmerksamkeit und
-konzentration, Reaktionsschnelligkeit
> Ttigkeiten mit stndigem Publikumsverkehr
> Ttigkeiten, bei denen die individuellen Triggerfaktoren eine besondere
Rolle spielen (zum Beispiel Nahrungsmittelbranche, Kchenpersonal,
Ttigkeiten mit Zugluftexposition).
101
102
11.10 Narkolepsie
Die Narkolepsie zhlt zu den Schlafstrungen und wird in der ICD-10-GM Version 2009 im Kapitel Neurologie mit der Ziffer G47.4 (Narkolepsie und Kataplexie) verschlsselt. Nach der im Jahr 2005 erschienenen zweiten Ausgabe der
International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2; American Academy of
Sleep Medicine, 2005) wird die Narkolepsie den Hypersomnien zentralnervsen
Ursprungs jedoch nicht bedingt durch Strungen des zirkadianen Rhythmus,
schlafbezogene Atmungsstrungen oder gestrten Nachtschlaf anderer Ursache
subsummiert und in
> Narkolepsie mit Kataplexien,
> Narkolepsie ohne Kataplexien und
> Narkolepsie im Rahmen einer organischen Erkrankung (sekundre
Formen)
unterteilt. Mit einer Prvalenz von circa 26 50 / 100.000 Einwohner handelt
es sich um eine relativ seltene Krankheit, wobei eine hohe Dunkelziffer angenommen wird. Eine Narkolepsie kann sich in jedem Lebensalter manifestieren,
die Erstmanifestation erfolgt bevorzugt im zweiten Lebensjahrzehnt. In der
Statistik der Deutschen Rentenversicherung wird die Narkolepsie nicht gesondert ausgewiesen, aufgrund der relativen niedrigen Prvalenz der Erkrankung
handelt es sich bei Antrgen auf Leistungen zur Teilhabe beziehungsweise auf
Erwerbsminderungsrente wegen einer Narkolepsie um Einzelflle. Diese aber
gestalten sich in der Begutachtungssituation mitunter schwierig.
103
Die Ursache der Narkolepsie ist bei den primren Formen unbekannt, jedoch
gibt es Hinweise auf ein Zusammenwirken genetischer, neuroendokrinologischer sowie autoimmunologischer Mechanismen.
Das Hauptsymptom ist eine verstrkte Tagesschlfrigkeit mit unwillkrlich einsetzenden Tagschlafepisoden, die beinahe tglich ber mindestens drei Monate
bestanden haben muss.
In 80 90 % der Flle ist die Narkolepsie mit Kataplexien verbunden, meist
durch emotional geprgte Erlebnisse (zum Beispiel Freude, Schreck) ausgelste
pltzliche, vollstndige oder unvollstndige Verluste des Tonus der Skelettmuskulatur. Die Symptomatik reicht von einem kurzen Einknicken in den Kniegelenken oder einem Herabsinken des Kopfes bis zu einem abrupten Zusammensacken des gesamten Krpers bei vollstndig erhaltenem Bewusstsein; die
Atemmuskulatur ist niemals betroffen. Die Dauer einer Kataplexie betrgt Sekunden bis maximal wenige Minuten, die Hufigkeit der Kataplexien schwankt
zwischen einem Mal monatlich und mehrmals tglich.
Als weitere Symptome treten in circa 50 % der Flle minutenlange Lhmungen
nach dem Aufwachen (Schlaflhmungen), Einschlaf- und Aufwachhalluzinationen und gestrter Nachtschlaf auf. Auch automatisch ablaufende Verhaltensweisen kommen vor. Sekundre psychische Vernderungen und Kopfschmerzen
knnen den Verlauf komplizieren.
Schdigungen
mentale Funktionen
zum Beispiel mangelnde nchtliche Schlafqualitt mit erhhter Tagesmdigkeit, Einbuen bei
Konzentrationsvermgen und Daueraufmerksamkeit, depressive Verstimmung, emotionale
Instabilitt
Sinnesfunktionen und
Schmerz
Whrend der Narkolepsie-Attacken kommen zustzlich zu den genannten mglichen Schdigungen von Krperstrukturen und -funktionen im Intervall zum
Beispiel Schdigungen der Krperstrukturen und ffunktionen in den folgenden
Bereichen vor:
Schdigungen
mentale Funktionen
bewegungsbezogene Funktionen
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Beeintrchtigungen
interpersonelle Interaktionen
und Beziehungen
Beeintrchtigungen
Mobilitt
zum Beispiel Beeintrchtigung, in einer Krperposition zu verbleiben, Gegenstnde zu bewegen, sich fortzubewegen, Transportmittel zu benutzen, ein Fahrzeug zu fahren, Maschinen zu
bedienen
105
Eine wichtige Rolle bei der Sachaufklrung spielen Vorbefunde aus dem Schlaflabor, diese sollten in jedem Falle Bercksichtigung finden. Charakteristisch
und diagnostisch bedeutsam ist das vorzeitige und der willkrlichen Kontrolle
entzogene Auftreten von REM(Rapid Eye Movement; bezeichnet ein Charakteristikum der Schlafphase, in der das Trumen stattfindet und die mit einem
erniedrigten Muskeltonus der Skelettmuskulatur verbunden ist, tritt bei gesunden Personen nach dem Einschlafen durchschnittlich nach circa 90 Minuten
erstmals auf)-Schlaf sowohl im Nachtschlaf als auch whrend der Tagschlafepisoden. Schlafmedizinisch ist die Diagnose mittels der Untersuchung der
Tagesschlfrigkeit und der Einschlafneigung am Tage durch den Einsatz des
Multiple-Schlaflatenz-Tests (MSLT) zu besttigen. Die Durchfhrung des MSLT
sollte immer am Tag nach der nchtlichen Polysomnografie-Untersuchung
erfolgen. Dazu werden die Patienten vier bis fnf mal am Tag aufgefordert,
sich zum Schlafen (circa 20 Minuten) hinzulegen. Whrenddessen wird eine
Ableitung von Elektroenzephalogramm (EEG), Elektrookulogramm (EOG) sowie
Elektromyogramm (EMG) vorgenommen. Fr die Diagnose einer Narkolepsie ist
die Registrierung einer mittleren Einschlaflatenz von unter acht Minuten und
zweier vorzeitiger REM-Schlaf-Perioden (Sleep-Onset REM-Perioden, SOREM)
im MSLT wegweisend, allerdings zeigen sich bei etwa 20 % der NarkolepsiePatienten keine zwei SOREM-Perioden.
Die Diagnose kann im Einzelfall durch eine immungenetische Untersuchung
[hohe HLA-Assoziation von Narkolepsie (HLA DRB1*1501, DBQ1*0602)] und
durch den Nachweis einer extrem erniedrigten Konzentration des Botenstoffs
Hypocretin-1 im Liquor zustzlich gesttzt werden. Beide Befunde treffen auf
die meisten (> 90 %) Narkolepsie-Patienten zu, sind jedoch nicht spezifisch fr
Narkolepsie, sondern treten auch bei einem gewissen Prozentsatz gesunder
Personen auf.
Um das Leistungsvermgen einer Person mit Narkolepsie unter Bercksichtigung
ihrer individuellen Ressourcen beurteilen zu knnen, sind folgende Befunde und
Angaben von wesentlicher Bedeutung:
> Beschwerdebeschreibung (Beginn, Hufigkeit und Dauer, Auslser, typischer Ablauf, Intensitt, Begleitsymptomatik, Komplikationen)
> Schlaftagebuch
> Alltagsablauf (zum Beispiel Arbeitszeiten und -gewohnheiten, familire
Verpflichtungen und Hausarbeit, Ruhezeiten, Durchfhrung von Freizeitaktivitten, soziales Engagement, Hobbys, Haustierhaltung)
> bisherige Therapie: zum Beispiel schlafhygienische Manahmen, verordnete Medikation (zum Beispiel Stimulanzien, Antidepressiva, Gamma-Hydroxybuttersure), Selbst-Medikation, Verhaltensmodifikation, individuell
angepasste Tagschlafepisoden, Psychotherapie
> psychische und krperliche Komorbiditt
> Art der Krankheitsbewltigung, motivationale Komponenten,
Medikamenten(ber)gebrauch.
106
Gemeinschaft zu ermglichen. Bedeutsame prognostische Faktoren fr das Leistungsvermgen bei Personen mit Narkolepsie sind die Krankheitsbewltigung
sowie die mgliche Entwicklung einer psychischen Komorbiditt. Als Reaktion
auf im Einzelfall doch erhebliche Beeintrchtigungen in der Alltagsgestaltung
und die nicht seltene Stigmatisierung der Betroffenen kann es beispielsweise zu
einer depressiven Anpassungsstrung und zu sozialem Rckzug kommen.
Positives Leistungsvermgen
Mit Untersttzung durch adquate Therapie knnen die meisten Narkolepsie-Patienten weitgehend unbeeintrchtigt erwerbsttig sein. In der Regel bestehen bei
Personen mit Narkolepsie keine wesentlichen dauerhaften Einschrnkungen hinsichtlich der Arbeitsschwere und der Arbeitshaltung. Bezglich der Arbeitsorganisation sind Ttigkeiten geeignet, die einen geregelten Nachtschlaf ermglichen.
Die meisten Narkolepsie-Patienten sind in der Lage, bevorstehende Tagschlafepisoden und Kataplexien rechtzeitig wahrzunehmen und ihre Ttigkeit
zu unterbrechen, so dass ernsthafte Verletzungen und Gefhrdungen Dritter
vermieden werden knnen. Ein krankheitsbezogenes Selbstmanagement im
Sinne einer individuell angepassten Tagesstrukturierung mit gezielt eingeleiteten Schlafpausen kann dazu beitragen, Narkolepsie-Patienten auch team- oder
termingebundene Berufsttigkeiten zu ermglichen. Als prinzipiell geeignet
anzusehen sind beispielsweise Brottigkeiten, aber auch handwerkliche Ttigkeiten, die nicht mit einem erhhten Gefhrdungspotenzial verbunden sind.
Negatives Leistungsvermgen
Sofern die Symptomatik durch hufige und abrupt einsetzende Tagschlafepisoden und Kataplexien starker Ausprgung bestimmt wird, knnen aufgrund
der Unberechenbarkeit des Verlaufs Gefhrdungssituationen entstehen, die
zu gravierenden sozial- und arbeitsmedizinischen Konsequenzen fhren. In
diesen Fllen sind vor allem Ttigkeiten ausgeschlossen, die mit einer erhhten
Unfallgefahr, mit dem beruflichen und privaten Fhren von Fahrzeugen oder
beispielsweise mit Arbeiten auf Leitern und Gersten verbunden sind. Ttigkeiten in der berwachung hochsensibler Bereiche (z.B. Fluglotsendienst) sind
ebenfalls ausgeschlossen. Die Einsetzbarkeit in Ttigkeitsbereichen mit hufigem Publikumsverkehr ist beschrnkt.
Die Entwicklung einer psychischen Komorbiditt kann den Verlauf zustzlich
komplizieren und die Erwerbsfhigkeit gefhrden.
In Abhngigkeit von der Schwere der Narkolepsie-Symptomatik knnen die
folgenden erwerbsrelevanten Anforderungen beeintrchtigt sein:
> Ttigkeiten mit Unfall- und Verletzungsgefahr (zum Beispiel Bedienen von
Maschinen, Erklimmen von Gersten)
> Ttigkeiten, die das Fhren von Kraftfahrzeugen erfordern
> Ttigkeiten mit besonderen Anforderungen an Daueraufmerksamkeit und
-konzentration, Reaktionsschnelligkeit (zum Beispiel sensible Kontrollund Aufsichtsttigkeiten)
> Nachtschicht beziehungsweise Schichtsysteme, die Schlafentzug oder eine
wesentliche Strung des Schlaf-Wach-Rhythmus bedingen (zum Beispiel
hufig wechselnde Arbeitszeiten, Bereitschaftsdienste)
> vorwiegende Reisettigkeiten mit mehrfachen Zeitumstellungen
> Ttigkeiten mit stndigem Publikumsverkehr.
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108
Bei einer adquat behandelten Narkolepsie mit ausreichender Verhaltensanpassung im Alltag und gelungener Krankheitsbewltigung liegt in der Regel
keine Einschrnkung des quantitativen Leistungsvermgens vor.
Demgegenber kann bei schweren Verlufen insbesondere mit fehlender
Mglichkeit der rechtzeitigen Reaktion auf einsetzende Tagschlafepisoden und
Kataplexien durchaus eine Minderung des Leistungsvermgens eintreten. Dies
gilt auch fr Narkolepsie-Patienten, die als Folge der Symptomatik beziehungsweise als Folge nicht selten vorkommender Diskriminierung im Alltag eine psychische Komorbiditt entwickelt haben, die zu zustzlichen Beeintrchtigungen
von Aktivitten und Teilhabe fhrt. Dabei kann es sich beispielsweise um eine
Anpassungsstrung mit zunehmendem sozialem Rckzug oder um eine Medikamentenabhngigkeit mit Einbuen hinsichtlich kognitiver Leistungen handeln.
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Man unterscheidet zwischen einer symptomatischen Therapie mit Cholinesterase-Inhibitoren und einer kausalen Therapie durch Immunsuppression beziehungsweise -modulatoren (Glukokortikoide, Azathioprin oder Ciclosporin A). Bei
schweren und krisenhaften Verlufen kann auch gegebenenfalls eine Plasmapherese durchgefhrt werden.
Bis auf die schweren Verlaufsformen der Myasthenia gravis (siehe oben) kann
die Erkrankung in der Regel gut beherrscht werden. Eine Thymektomie stellt
einen Bestandteil des Therapiekonzeptes der Myasthenia gravis dar und beruht
auf klinischen Beobachtungen und immunpathogenetischen Argumenten. Die
Thymektomie stellt daher fr Patienten mit einer generalisierten Myasthenie
ohne Thymom eine Therapieoption dar. Der Erfolg einer Thymektomie tritt
meist verzgert ein und ist retrospektiv oft erst nach mehreren Jahren erkennbar. Patienten im Alter von 15 bis 50 Jahren scheinen am deutlichsten von einer
Thymektomie zu profitieren.
Eine Einteilung in Schweregrade der Myasthenia gravis nach Osserman ist der
Tabelle 40 zu entnehmen.
Tab. 40: Schweregrade der Myasthenia gravis nach Osserman (1958), modifiziert von der amerikanischen
Myasthenia gravis Gesellschaft (MGFA, 2000)
Klasse I
okulre Myasthenia, beschrnkt auf uere Augenmuskeln und gegebenenfalls den Lidschluss
Klasse II
leicht- bis miggradige generalisierte Myasthenie mit Einbeziehung anderer Muskelgruppen, gegebenenfalls
einschlielich der Augenmuskeln
II a
Betonung der Extremitten und/oder der Gliedergrtel, geringe Beteiligung oropharyngealer Muskelgruppen
II b
besondere Beteiligung oropharyngealer und/oder der Atemmuskulatur, geringere oder gleichartige Beteiligung
der Extremitten oder rumpfnahen Muskelgruppen
Klasse III
III a
Betonung der Extremitten und/oder der Gliedergrtel, geringe Beteiligung oropharyngealer Muskelgruppen
III b
besondere Beteiligung oropharyngealer und/oder der Atemmuskulatur, geringere oder gleichartige Beteiligung der
Extremitten oder rumpfnahen Muskelgruppen
Klasse IV
IV a
IV b
besondere Beteiligung oropharyngealer und/oder der Atemmuskulatur, geringere oder gleichartige Beteiligung der
Extremitten oder rumpfnahen Muskelgruppen
Klasse V
Intubationsbedrftigkeit mit und ohne Beatmung, abgesehen von einer postoperativen Nachbehandlung; Notwendigkeit
einer Nasensonde ohne Intubationsbedrftigkeit entspricht der Klasse IV b
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Muskeldystrophien
Muskeldystrophien sind klinisch und genetisch sehr variable Muskelerkrankungen, die durch eine hnliche Myopathologie gekennzeichnet sind. Genetisch
bedingte strukturelle Vernderungen von Proteinen haben einen fortschreitenden Untergang der Skelettmuskulatur und deren Ersatz durch Bindegewebe
zur Folge. Bei Muskeldystrophien stehen Paresen im Vordergrund, die meist
proximal betont sind. Je nachdem, ob vorwiegend die Hft- und Beckenmuskulatur oder die Schultermuskulatur betroffen ist, wird bei der Gliedergrtelform
deskriptiv vom Becken- oder Schultergrtel-Typ gesprochen. Je nach Art und
Verlauf der Erkrankung breitet sich die Muskelschwche auf andere Muskelgruppen aus, auch knnen primr die Gesichtsmuskulatur oder distale Muskelgruppen betroffen sein.
Die beiden hufigsten Formen der Muskeldystrophien sind die sogenannten Dystrophinopathien vom Typ Duchenne (DMD, Prvalenz 1 / 5.000) und
vom Typ Becker-Kiener (BMD, Prvalenz 1 / 20.000), bei denen zunchst die
Hftmuskulatur betroffen ist. Die DMD beginnt im Kleinkindesalter mit rasch
progredienter Schwche der Beckengrtelmuskulatur und Ausbreitung auf den
Schultergrtel. Hufig kommt es zum Verlust der Gehfhigkeit (zwischen achtem bis zwlftem Lebensjahr), zu Skoliosen und Kontrakturen. Eine muskulr
bedingte Ateminsuffizienz und in spteren Krankheitsstadien eine Kardiomyopathie knnen die Lebenserwartung erheblich einschrnken. Die Lebenserwartung ist deutlich verkrzt und liegt bei 18 bis 40 Jahren. Bei der BMD verluft
die Erkrankung mit einem spteren Beginn langsamer und milder bei gleichem
Verteilungsmuster der Muskelschwchen. Ein Verlust der Gehfhigkeit tritt im
Vergleich zur DMD spter auf in der Regel zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Die Lebenserwartung ist verkrzt.
Die Dystrophinopathien werden X-chromosomal-rezessiv vererbt, so dass berwiegend Mnner betroffen sind, aber auch Frauen knnen erkranken. Konduktorinnen der DMD knnen die Symptomatik einer Muskeldystrophie mit progredienten proximal betonten Paresen aufweisen. Bei Konduktorinnen der BMD
knnen leichte, proximal betonte Paresen, aber auch sehr beeintrchtigende
Myalgien bei schon geringer krperlicher Belastung auftreten.
Glukokortikoide verzgern das Fortschreiten der Erkrankung bei der Muskeldystrophie vom Typ Duchenne, beim Typ Becker liegen nur wenige Erfahrungen
zur medikamentsen Behandlung vor.
Die autosomal-dominant vererbte fazio-skapulo-humerale Muskeldystrophie
(FSHD) ist die dritthufigste Muskeldystrophie. Einer von 20.000 Einwohnern
in Deutschland ist von dieser Erkrankung betroffen. Es ist eine mit hchst
unterschiedlicher Ausprgung der Symptomatik auftretende Erkrankung, die im
Suglingsalter oder auch erst im hheren Lebensalter beginnen kann, typischerweise aber bei Jugendlichen oder im jungen Erwachsenenalter. Die zugrunde
liegende Genvernderung fhrt im Alter von 30 Jahren bei etwa 95 % der Mnner, aber nur 69 % der Frauen zu Krankheitserscheinungen. Bei Mnnern tritt
die Erkrankung frher und ausgeprgter auf als bei Frauen. Die Ursache der
Geschlechterdifferenz ist nicht bekannt. Die Muskelschwchen nehmen typi-
111
scherweise zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr langsam zu. Etwa 10 bis 20 %
der Patienten sind im Verlauf auf den Rollstuhl angewiesen, zumeist nur fr lngere Wegstrecken. Die Lebenserwartung ist in der Regel normal. Eine Facies
myopathica und meist asymmetrisch auftretende Paresen des Schultergrtels
sind typisch. Paresen der Fuheber und generalisierte Verlufe kommen vor.
Myotone Muskelerkrankungen
Zu den myotonen Muskelerkrankungen zhlen myotone Dystrophien und
nicht-dystrophe Myotonien, denen das Phnomen der Myotonie gemeinsam
ist. Als Myotonie wird die Strung der Erschlaffung eines Muskels (Relaxationsstrung) bezeichnet.
Die myotone Dystrophie ist die hufigste Muskelerkrankung des Erwachsenenalters in Europa. Es handelt sich um eine multisystemische Erkrankung mit
muskulren und extramuskulren Symptomen, die autosomal-dominant vererbt
wird. Klinisch und molekulargenetisch wird die myotone Dystrophie Typ 1 (DM1,
Curschmann-Steinert-Erkrankung, Prvalenz ca 5,5 / 100.000) von der myotonen
Dystrophie Typ 2 (DM 2, PROMM proximale myotone Myopathie) abgegrenzt.
Hauptsymptome der myotonen Dystrophie Typ 1 sind eine distal betonte Muskelschwche, Myotonie und Katarakt. Die Myotonie betrifft vor allem die Hnde und
strt besonders beim ffnen der Hand nach einem Faustschluss. Weiter knnen
Herzrhythmusstrungen und Kardiomyopathie, Innenohrschwerhrigkeit, Hypogonadismus und endokrine Strungen wie Diabetes mellitus infolge Insulinresistenz vorkommen. An psychischen Aufflligkeiten knnen kognitive Beeintrchtigungen, Antriebsminderung, Neigung zur Dissimulation und eine Tagesmdigkeit
(mit und ohne Schlaf-Apnoe-Syndrom) auftreten. Oft sind im spteren Krankheitsverlauf verminderte Selbstfrsorge und sozialer Rckzug zu beobachten.
Bei etwa der Hlfte der Betroffenen treten erkennbare Zeichen der Erkrankung
bis zum 20. Lebensjahr auf. Je spter die Symptome auftreten, desto langsamer
schreitet die Krankheit in der Regel fort.
Hauptsymptome der myotonen Dystrophie Typ 2 sind neben Myotonie und
Katarakt Myalgien und proximale Muskelschwche. Extramuskulre Symptome
knnen wie bei der DM 1 auftreten, jedoch sind kognitive Beeintrchtigungen
selten. Der Krankheitsverlauf ist milder als bei der DM 1.
Die myotone Relaxationsstrung bedarf selten einer symptomatischen Therapie. Mexiletin ist der effektivste Wirkstoff, der wegen mglicher Blockierungen
des kardialen Reizleitungssystems jedoch nur eingeschrnkt indiziert ist. Der
Muskelschmerz bei der DM 2 ist therapeutisch schwierig zu behandeln. Selbst
Opiate sind meistens unwirksam.
Nicht-dystrophe Myotonien sind hereditre Erkrankungen des muskulren
Chlorid- oder Natriumkanals, die mit einer ber- oder Untererregbarkeit der
muskulren Zellmembranen einhergehen. Die nicht-dystrophen Myotonien sind
klinisch durch eine Myotonie und Muskelschwche gekennzeichnet. Die Funktionsstrung betrifft ausschlielich die Skelettmuskulatur. Zu diesen Myotonien
zhlen die rezessive Chloridkanal-Myotonie Becker (Myotonia congenita Becker)
und die dominante Chloridkanal-Myotonie Thomsen (Myotonia congenita Thomsen). Die Prvalenz wird auf etwa 4 / 100.000 geschtzt.
Das Leitsymptom beider Formen ist eine generalisierte Myotonie, die durch ein
Warm-up-Phnomen gekennzeichnet ist: Die Myotonie nimmt ab bei zunehmender Anzahl der Bewegungen. Bei der Becker-Form ist die myotone Steifigkeit
112
meist ausgeprgter als bei der Myotonia congenita Thomsen und betrifft die
Armmuskeln hufig strker als die Beinmuskeln. Daher ist die manuelle Geschicklichkeit beeintrchtigt. In besonders schweren Fllen fhrt die Myotonie
zur Muskelverkrzung mit Kontrakturen, die beispielsweise Spitzfe mit konsekutiver Lendenlordose oder eine eingeschrnkte Streckbarkeit der Ellenbogengelenke bewirken knnen. Bei mentalem Stress verstrkt sich die Myotonie,
pltzliche Bewegungen oder heftiges Erschrecken knnen zum Sturz fhren.
Eine Zunahme der Steifigkeit ist bis in das dritte Lebensjahrzehnt mglich, im
Erwachsenenalter bleibt das Ausma der Myotonie konstant. Die Myotonia
congenita Becker manifestiert sich meistens im Schulalter, selten auch erst um
das 30. Lebensjahr, die Thomsen-Form dagegen bereits im Kleinkindalter. Die
Lebenserwartung ist nicht verkrzt.
Bei ausgeprgten, im Alltag beeintrchtigenden Myotonien kann eine symptomatische Therapie mit Mexiletin oder bei kardialen Strungen gegebenenfalls
mit Carbamazepin indiziert sein.
Schdigungen
mentale Funktionen
MD:
MM*:
Sinnesfunktionen und
Schmerz
MD:
MM*:
MG:
zum Beispiel Schluckstrungen
MM*: zum Beispiel Hypogonadismus, Diabetes mellitus, Verdauungsstrungen, Gallensteinleiden
MD:
MM*:
113
Beeintrchtigungen
Mobilitt
Selbstversorgung
husliches Leben
114
Positives Leistungsvermgen:
Myasthenie: In frhen Erkrankungsphasen, bei den rein okulren Verlaufsformen sowie bei den Verlaufsformen mit geringer Progredienz der Myasthenie knnen krperlich leichte bis gelegentlich mittelschwere Ttigkeiten (zur
Arbeitsschwere siehe Glossar in Kapitel 12.6) in aller Regel ausgefhrt werden.
Eine berwiegend sitzende Arbeitshaltung ist zu empfehlen, auch sollten die
Ttigkeiten ausschlielich im Tagdienst durchgefhrt werden.
Myopathien: Das Leistungsvermgen bei den Muskeldystrophien und myotonen Dystrophien wird unter Bercksichtigung der Paresen, aber auch der oft
allgemein reduzierten krperlichen Belastbarkeit, Begleiterkrankungen und der
Mglichkeiten der Kompensation durch Hilfsmittel beurteilt.
Negatives Leistungsvermgen:
Myasthenia gravis: Hier kann das negative Leistungsvermgen gekennzeichnet
sein durch Beeintrchtigung der mglichen Gehstrecke. Ttigkeiten im Schichtdienst/Sptdienst/Nachtdienst und repetitive motorische Anforderungen sind
auszuschlieen. Ttigkeiten in Zwangshaltungen wie zum Beispiel stndige
berkopfarbeit sowie krperlich schwere Ttigkeiten sind nicht durchfhrbar.
Myopathien: In der Regel sind bei Muskeldystrophien oder myotonen Dystrophien Ttigkeiten im Gehen und Stehen nur begrenzt oder gar nicht mehr mglich,
das gleiche gilt fr berkopfarbeiten, Arbeiten in ungnstiger Krperhaltung,
im Auendienst oder unter Zeitdruck.
115
116
117
11.12 Querschnittlhmung
Querschnittlhmungen sind Folge von Schdigungen des Rckenmarks traumatischer und nichttraumatischer Ursache. Nichttraumatische Rckenmarklsionen knnen zum Beispiel vaskulr (zum Beispiel Arteria-spinalis-anteriorSyndrom), infektis (zum Beispiel Myelitis), mechanisch (zum Beispiel lumbale
Stenose, Tumore: Neurinom, Meningeom) und metabolisch (funikulre Myelose)
bedingt sein.
Unterhalb der Rckenmarklsion kann es zu komplexen inkompletten oder
kompletten Ausfallsyndromen kommen, die motorische, sensible und vegetative
Funktionen betreffen: Tetra- und Paraplegie beziehungsweise -parese, gestrte Oberflchen- und Tiefensensibilitt, Blasen- und Mastdarmstrungen sowie
Herz-Kreislauf-Dysregulation.
Im Jahr 2008 wurden nach der Statistik der Deutschen Rentenversicherung
774 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation wegen Querschnittlhmung
abgeschlossen (G82 nach ICD-10-GM). Nach der Rentenzugangsstatistik waren
485 Renten wegen Erwerbsminderung auf eine Querschnittlhmung zurckzufhren.
Schdigungen
Sinnesfunktionen und
Schmerz
118
Beeintrchtigungen
Mobilitt
Selbstversorgung
zum Beispiel mangelnde Selbststndigkeit bei den Aktivitten des tglichen Lebens wie Ankleiden, Toilettengang, Hygiene, Nahrungsaufnahme
husliches Leben
zum Beispiel Beeintrchtigung, die tglichen Notwendigkeiten einzukaufen, Mahlzeiten vorzubereiten und zu kochen, Hausarbeiten zu erledigen
interpersonelle Interaktionen
und Beziehungen
bedeutende Lebensbereiche
119
Tab. 45: ASIA-Klassifikation spinaler Traumen (ASIA Impairment Scale) der American Spinal Injury
Association
Grad
Querschnittsymptomatik
Komplette Querschnittlhmung: keine sensible oder motorische Funktion einschlielich sakrale Segmente S 4/S 5
(kein anales Gefhl oder keine anale Kontraktion)
Inkomplette Querschnittlhumg: Sensibilitt teilweise erhalten; keine motorische Funktion unterhalb des neurologischen Niveaus, einschlielich sakrale Segmente S 4/S 5 (keine anale Kontraktion)
Inkomplette Querschnittlhmung: Sensibilitt erhalten, motorische Funktion unterhalb des neurologischen Niveaus
erhalten, Mehrzahl der Kenn-Muskeln mit Kraftgrad < 3 (nach Janda) oder willkrliche anale Kontraktion
Inkomplette Querschnittlhmung: Sensibilitt erhalten, motorische Funktion unterhalb des neurologischen Niveaus erhalten,
Mehrzahl der Kenn-Muskeln mit Kraftgrad 3 (nach Janda)
120
Positives Leistungsvermgen
Bei Erhalt der Funktionen der oberen Extremitten und ausreichender Rumpfkontrolle sind hinsichtlich der Arbeitsschwere (zur Arbeitsschwere siehe Glossar in Kapitel 12.6) in der Regel leichte Ttigkeiten berwiegend bis stndig im
Sitzen zumutbar.
Auch bei Personen mit Tetraparesen ist im Zuge der technischen Entwicklungen
(supportive Technologien) und abhngig vom Motivationsgrad der Betroffenen
eine berufliche Ttigkeit realisierbar.
Negatives Leistungsvermgen
Unter Bercksichtigung von zeitlichem Verlauf, Ausma und individuellem
Schdigungsmuster der Rckenmarklsion kann eine unterschiedlich starke
Beeintrchtigung von Aktivitten und Teilhabe festgestellt werden, so dass folgenden Anforderungen hufig nicht mehr entsprochen werden kann:
> leichten bis mittelschweren Ttigkeiten (zur Arbeitsschwere siehe Glossar
in Kapitel12.6)
> Berufskraftfahren
> Reisettigkeit/Auendienstttigkeit
> Ttigkeiten mit besonderen Anforderungen an Feinmotorik bei Funktionsstrungen der oberen Extremitten
> Zwangshaltungen
> Ttigkeiten in Nsse, Klte, Hitze
> Ttigkeiten mit Absturz- und erhhter Verletzungsgefahr.
121
Armkraft ist insgesamt gnstig. Bei entsprechender Arbeitsplatz- und Hilfsmittelausstattung kann etwa jeder Dritte wieder in das Erwerbsleben integriert
werden. Es ist zu prfen, ob durch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben die
Erwerbsfhigkeit wiederhergestellt werden kann.
Bei Betroffenen mit Einschrnkungen der Herzkreislauf- und Atemfunktion,
trophischen Strungen mit entsprechender Dekubitusgefhrdung sowie nicht
kompensierbarer Inkontinenz ist die Umdeutung nach 116 Absatz 2 Nummer
1 SGB VI zu prfen (siehe auch Kapitel 10.5).
122
11.13 Polyneuropathien
Polyneuropathien (PNP) sind diffus, aber nicht zwangslufig symmetrisch auftretende Lsionen peripherer Nerven mit oder ohne Beteiligung der Hirnnerven.
Als klassische Symptome knnen auftreten:
> Sensibilittsstrungen (Hypsthesie, Parsthesien, Dyssthesie)
> motorische Strungen (Paresen)
> trophische Strungen (Muskelatrophien, Hautlsionen, Strungen der
Schweisekretion)
> Schmerzen (zum Beispiel Burning feet)
> Koordinationsstrungen (sensible Ataxie)
> vegetative Strungen (bei Beteiligung des autonomen Nervensystems).
Die Erkrankung beginnt typischerweise distal und verluft nach proximal aufsteigend. Als frhzeitig objektivierbares Zeichen treten oft Reflexstrungen auf
meist sogar vor subjektiv wahrgenommenen Anzeichen.
In bis zu 30 % der Flle sind keine tiologisch-pathogenetischen Faktoren zu
erfassen. Bei den brigen sind folgende Ursachen anzunehmen:
> Diabetes mellitus
> Alkoholabhngigkeit / schdlicher Gebrauch (Missbrauch) von Alkohol
> Vitamin-B-12-Mangel
> neurotrope Infektionskrankheiten (zum Beispiel Zoster, Borreliose, HIVInfektion)
> immunologische Erkrankungen (zum Beispiel Landry-Guillain-BarrSyndrom, Kollagenosen, Vaskulitiden)
123
Schdigungen
Sinnesfunktionen und
Schmerz
zum Beispiel gestrte posturale Funktion, Koordinationsstrungen,Taubheitsgefhle, Missempfindungen, gestrtes Temperaturempfinden, Brennschmerz (polyneuropathischer Schmerz)
zum Beispiel Wechsel von Obstipation und Diarrhoe bei autonomer Strung, Inkontinenz
bewegungsbezogene Funktionen
Beeintrchtigungen
Mobilitt
Selbstversorgung
husliches Leben
zum Beispiel Beeintrchtigungen bei der Erledigung von Hausarbeiten und Einkufen,
allgemein mangelnde Selbststndigkeit bei den Aktivitten des tglichen Lebens
bedeutende Lebensbereiche
124
Im Folgenden soll auf die hufigsten und damit auch fr die Deutsche Rentenversicherung bedeutsamsten Polyneuropathien eingegangen werden.
Diabetische Polyneuropathie
Bei circa 30 % aller Polyneuropathien handelt es sich um eine diabetische
Polyneuropathie. Zeichen der subjektiv noch nicht beeintrchtigenden Polyneuropathie zum Beispiel Reflexabschwchungen liegen bei 70 bis 80 % der
Diabetiker vor. Die Hufigkeit der manifesten Neuropathie ist abhngig von der
Diabetesdauer und dem Lebensalter. Sie betrgt etwa 12 % bei einer Diabetesdauer zwischen 5 und 10 Jahren und 50 % bei einer Dauer von ber 15 Jahren.
Als Ursache fr die Demyelinisierung der peripheren Nerven werden Mikrozirkulationsstrungen der Vasa nervorum und metabolische Strungen diskutiert.
Die am meisten Erfolg versprechende Manahme zur Vermeidung einer diabetischen Polyneuropathie, die im Verlauf des Diabetes mellitus jederzeit beginnen
kann, ist die optimale Einstellung des Diabetes mellitus.
Frhzeichen sind Reflexabschwchungen beziehungsweise das Erlschen der
Reflexe. Spter setzen sensible Reizerscheinungen ein wie Parsthesien zum
Beispiel burning feet oder schmerzhafte Muskelkrmpfe, vor allem in der
Nacht. Neben sensiblen Ausfllen treten auch Strungen des Lagesinns und
des Vibrationsempfindens auf, die zu einer sensiblen Ataxie fhren knnen.
Typischerweise betreffen die sensomotorischen Lhmungen symmetrisch die
distale Muskulatur der unteren und oberen Extremitten. Mononeuropathien
vom Multiplextyp knnen ebenso auftreten wie Lhmungen der Hirnnerven.
Von besonderer Bedeutung kann die autonome Neuropathie mit orthostatischer
Dysregulation, kardiovaskulren, gastrointestinalen, urogenitalen und trophischen Strungen sein.
Alkoholtoxische Polyneuropathie
Die mit Abstand hufigste toxisch bedingte Polyneuropathie ist die alkoholtoxische Form. Sie lt sich bei 30 bis 50 % der Alkoholkranken nachweisen
und kann sich schon frhzeitig manifestieren. Ursache ist die direkte toxische
Wirkung des Alkohols auf das Axon des peripheren Nerven sowie indirekt die
hufig gleichzeitige Malnutrition mit Vitamin B1 und Folsure mit der Folge
der Markscheidenschdigung. Es entwickeln sich Reflexabschwchungen, distal
symmetrische Sensibilittsstrungen und Dyssthesien sowie vor allem Fuheberparesen, die sich bei konsequenter Abstinenz zurckbilden knnen. Ausfhrliche Informationen zur Alkoholabhngigkeit sind zu finden in der Leitlinie
zur Rehabilitationsbedrftigkeit bei Abhngigkeitserkrankungen der Deutschen Rentenversicherung (www.deutsche-rentenversicherung.de > spezielle
Zielgruppen > Sozialmedizin und Forschung > Sozialmedizin > Sozialmedizinische Begutachtung > Leitlinien zum Rehabilitationszugang).
Neben der Polyneuropathie knnen auch toxische Strungen der zentralen
Strukturen vorliegen, zum Beispiel funikulre Myelose, zentrale pontine Myelinolyse, Kleinhirnschdigungen, Wernicke-Enzephalopathie und Pachymeningeosis
haemorrhagica.
125
126
Negatives Leistungsvermgen
Das negative Leistungsvermgen kann gekennzeichnet sein durch Beeintrchtigungen der Gehfhigkeit (Paresen, Ataxie), Strungen der posturalen Funktionen bei gestrter Propriozeption und sensible Ausflle.
Die aus der Polyneuropathie resultierenden Schdigungen von Krperstrukturen und Krperfunktionen knnen zu Beeintrchtigungen der folgenden erwerbsrelevanten Aktivitten fhren:
> krperlich leichten bis mittelschweren Ttigkeiten (zur Arbeitsschwere
siehe Glossar in Kapitel 12.6)
> Zwangshaltungen
> Arbeiten auf Leitern und Gersten
> Ttigkeiten mit erhhter Verletzungsgefahr
> Berufskraftfahren
127
128
129
130
Schdigungen
Sinnesfunktionen und
Schmerz
bewegungsbezogene Funktionen
Beeintrchtigungen
Mobilitt
zum Beispiel eingeschrnkte Gehfhigkeit, Sturzneigung, Verlassen der Wohnung, aufgehobene oder nur mit Hilfsmitteln erreichbare Kraftfahrereignung
Selbstversorgung
zum Beispiel bei Krperpflege, Ankleiden, Nahrungszubereitung; allgemein mangelnde Selbststndigkeit bei den Aktivitten des tglichen Lebens
husliches Leben
zum Beispiel bei Erledigung von Hausarbeiten und Einkufen, allgemein mangelnde Selbststndigkeit bei den Aktivitten des tglichen Lebens
bedeutende Lebensbereiche
131
Positives Leistungsvermgen
Das positive Leistungsvermgen beschreibt die zumutbaren qualitativen und
quantitativen Leistungsmerkmale hinsichtlich Arbeitsschwere, Arbeitshaltung
und Arbeitsorganisation.
Bei Lsionen mit Folgen an den unteren Extremitten sind sitzende Ttigkeiten ohne zeitliche Einschrnkungen mglich. Die Arbeitsschwere ist individuell
festzulegen. Sorgfltig zu betrachten ist auch die Fhigkeit, den Arbeitsplatz zu
erreichen.
Komplizierter und mit hherer interindividueller Varianz stellt sich die Formulierung eines positiven Leistungsvermgens bei Lsionen mit Betroffensein der
oberen Extremitten dar. Eine wesentliche Rolle spielt hier die Seitendominanz
(Hndigkeit). Knnen durch geeignete Manahmen (siehe Leistungen zur
Teilhabe am Arbeitsleben, Kapitel 11.14.5) bestehende Beeintrchtigungen
gelindert und Arbeitsinhalte angepasst werden, ist auch in diesen Fllen keine
132
Einschrnkung des quantitativen Leistungsvermgens zu erwarten. Die Arbeitsinhalte knnten dann zum Beispiel vor allem kommunikativer Natur oder durch
Einhandttigkeiten gekennzeichnet sein.
Negatives Leistungsvermgen
Das negative Leistungsvermgen kann durch Beeintrchtigungen der Gehfhigkeit oder der Gebrauchsfhigkeit der Hnde (Paresen) und sensible Ausflle
gekennzeichnet sein.
Die aus peripheren Nervenlsionen resultierenden Schdigungen von Krperstrukturen und Krperfunktionen knnen zu Beeintrchtigungen der folgenden
arbeitsrelevanten Aktivitten fhren:
> krperlich leichte bis mittelschwere Ttigkeiten (zur Arbeitsschwere siehe
Glossar in Kapitel 12.6)
> Zwangshaltungen
> Arbeiten auf Leitern und Gersten
> Ttigkeiten mit erhhter Verletzungsgefahr
> Berufskraftfahren
> vorwiegende Reise- oder Auendienstttigkeit
> Ttigkeiten im Freien oder in Nsse, Klte und/oder Zugluft
> Ttigkeiten mit besonderen Anforderungen an die Grob- und Feinmotorik
der Hnde (je nach Seitendominanz gesondert zu betrachten).
133
134
12. Anlagen
12.1 Barthel-Index
Quelle: Deutsches Institut fr Medizinische Dokumentation und Information
(DIMDI) (Herausgeber): ICD-10-GM 2009, Systematisches Verzeichnis, Seiten
793-794. Deutscher rzte-Verlag Kln
Die folgende bersicht entspricht der Kurzfassung des Hamburger Manuals.
Die Langfassung findet sich im Internet unter
www.dimdi.de/de/klassi/diagnosen/icd10/hamburger_manual.pdf.
Wird aus Grnden der Sicherheit oder wegen fehlenden eigenen Antriebs
fr die ansonsten selbststndige Durchfhrung einer Aktivitt Aufsicht oder
Fremdstimulation bentigt, ist nur die zweithchste Punktzahl zu whlen.
Sollten (zum Beispiel je nach Tagesform) stets unterschiedliche Einstufungskriterien zutreffen, ist die niedrigere Einstufung zu whlen.
Alltagsfunktionen
Punkte
Essen
>
komplett selbstndig oder selbstndige PEG-Beschickung/-Versorgung (PEG: perkutane endoskopische Gastrostomie)
10
>
Hilfe bei mundgerechter Vorbereitung, aber selbstndiges Einnehmen oder Hilfe bei PEG-
>
Beschickung/-Versorgung
>
15
>
10
>
>
Sich waschen
>
>
erfllt 5 nicht
Toilettenbenutzung
>
vor Ort komplett selbstndige Nutzung von Toilette oder Toilettenstuhl inklusive Splung / Reinigung
10
>
vor Ort Hilfe oder Aufsicht bei Toiletten- oder Toilettenstuhlbenutzung oder deren Splung / Reinigung
>
erforderlich
Baden / Duschen
>
selbstndiges Baden oder Duschen inklusive Ein-/Ausstieg, sich reinigen und abtrocknen
>
erfllt 5 nicht
135
Alltagsfunktionen
Punkte
>
ohne Aufsicht oder personelle Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m ohne Gehwa-
15
>
ohne Aufsicht oder personelle Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m mit Hilfe
10
>
mit Laienhilfe oder Gehwagen vom Sitz in den Stand kommen und Strecken im Wohnbereich bewltigen
>
Treppensteigen
>
ohne Aufsicht oder personelle Hilfe (gegebenenfalls inklusive Stcken/Gehsttzen) mindestens ein
10
>
mit Aufsicht oder Laienhilfe mindestens ein Stockwerk hinauf und hinunter
>
erfllt 5 nicht
>
zieht sich in angemessener Zeit selbstndig Tageskleidung, Schuhe (und gegebenenfalls bentigte
10
>
kleidet mindestens den Oberkrper in angemessener Zeit selbstndig an und aus, sofern die Utensilien
>
Stuhlkontinenz
>
ist stuhlkontinent, gegebenenfalls selbstndig bei rektalen Abfhrmanahmen oder Anus-praeter-
10
>
ist durchschnittlich nicht mehr als 1x/Woche stuhlinkontinent oder bentigt Hilfe bei rektalen Abfhr-
>
Versorgung
manahmen / Anus-praeter-Versorgung
Harninkontinenz
>
ist harnkontinent oder kompensiert seine Harninkontinenz / versorgt seinen Dauerkatheter komplett
selbstndig und mit Erfolg (kein Einnssen von Kleidung oder Bettwsche)
>
kompensiert seine Harninkontinenz selbstndig und mit berwiegendem Erfolg (durchschnittlich nicht
>
10
mehr als 1x/Tag Einnssen von Kleidung oder Bettwsche) oder bentigt Hilfe bei der Versorgung seines Harnkathetersystems
Summe maximal
100
136
Frhrehabilitations-Index-Kriterien (FR-Index)
Punkte
-50
Absaugpflichtiges Tracheostoma
-50
Intermittierende Beatmung
-50
Beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstrung
(Verwirrtheit)
-50
Beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstrung
(mit Eigen- und/oder Fremdgefhrdung)
-50
Schwere Verstndigungsstrung
-25
Beaufsichtigungspflichtige Schluckstrung
-50
Kognitive Funktionen
Punkte
Verstehen
>
15
>
10
>
>
>
15
>
>
Soziale Interaktion
>
ungestrt
15
>
>
>
im Wesentlichen ungestrt
15
>
>
137
Kognitive Funktionen
Punkte
>
15
>
10
>
>
>
15
im Wesentlichen ungestrt
>
schwere Lesestrung, findet sich aber (gegebenenfalls mit Hilfsmitteln) in bekannter und unbekannter
10
>
Umgebung zurecht
>
findet sich auch in bekannter Umgebung nicht ausreichend zurecht (findet zum Beispiel eigenes Zimmer oder Station nicht / bersieht oder stt an Hindernisse oder Personen)
Summe maximal
0
90
Punkte
Vollstndige Unabhngigkeit
Motorischer FIM
Funktion
Punkte
Selbstversorgung
>
1/2/3/4/5/6/7
>
Krperpflege
1/2/3/4/5/6/7
>
1/2/3/4/5/6/7
>
Ankleiden Oberkrper
1/2/3/4/5/6/7
>
Ankleiden Unterkrperc
1/2/3/4/5/6/7
>
Intimpflege
1/2/3/4/5/6/7
138
Kontinenz
>
Harnkontinenz
1/2/3/4/5/6/7
>
Stuhlkontinenz
1/2/3/4/5/6/7
Transfer
>
1/2/3/4/5/6/7
>
auf Toilettensitz
1/2/3/4/5/6/7
>
1/2/3/4/5/6/7
Fortbewegung
>
1/2/3/4/5/6/7
>
Treppensteigen
1/2/3/4/5/6/7
Summe maximal
91
Kognitiver FIM
Funktion
Punkte
Kommunikation
>
Verstehen
1/2/3/4/5/6/7
>
sich Ausdrcken
1/2/3/4/5/6/7
Soziales
>
soziales Verhalten
1/2/3/4/5/6/7
>
Problemlsen
1/2/3/4/5/6/7
>
Gedchtnis
1/2/3/4/5/6/7
Summe maximal
35
139
12.6 Glossar
Folgende Begriffe wurden auszugsweise aus dem Sozialmedizinischen Glossar
der Deutschen Rentenversicherung bernommen
(siehe www.deutsche-rentenversicherung.de Pfad: Angebote fr spezielle Zielgruppen / Sozialmedizin und Forschung / Sozialmedizin / Glossar).
Arbeitsschwere, krperliche
Die krperliche Arbeitsschwere bezeichnet bei der sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfhigkeit im Erwerbsleben ausschlielich die krperliche
Belastung bei der Ausbung einer Ttigkeit. Die Arbeitsschwere wird unter
anderem definiert durch Kraftaufwand, Dauer und Hufigkeit der geforderten
Verrichtungen. Unterschieden werden nach der REFA-Klassifizierung zum Beispiel leichte, leichte bis mittelschwere, mittelschwere und schwere Arbeit.
Arbeit, leichte: Als leichte Arbeit werden Ttigkeiten bezeichnet wie
>
Handhaben leichter Werkstcke und Handwerkszeuge, Tragen von
weniger als 10 kg, Bedienen leichtgehender Steuerhebel und Kontroller
oder hnlicher mechanisch wirkender Einrichtungen und lang dauerndes
Stehen oder stndiges Umhergehen (bei Dauerbelastung).
Es knnen auch bis zu 5 % der Arbeitszeit (oder zweimal pro Stunde)
mittelschwere Arbeitsanteile enthalten sein. Belastende Krperhaltungen
(Zwangshaltungen, Haltearbeit) erhhen die Arbeitsschwere um eine Stufe.
> Arbeit, leichte bis mittelschwere: Bei leichter bis mittelschwerer Arbeit ist
der Anteil mittelschwerer Arbeit auf hchsten 50 % begrenzt.
> Arbeit, mittelschwere: Als mittelschwere Arbeit werden Ttigkeiten bezeichnet wie Handhaben etwa 1 bis 3 kg schwergehender Steuereinrichtungen, unbelastetes Begehen von Treppen und Leitern (bei Dauerbelastung), Heben und Tragen mittelschwerer Lasten in der Ebene von 10 bis 15
Kilogramm oder Hantierungen, die den gleichen Kraftaufwand erfordern.
Auch leichte Arbeiten mit zustzlicher Ermdung durch Haltearbeit migen Grades sowie Arbeiten am Schleifstein, mit Bohrwinden und Handbohrmaschinen werden als mittelschwere Arbeit eingestuft werden. Es
knnen auch bis zu 5 % der Arbeitszeit (oder zweimal pro Stunde) schwere Arbeitsanteile enthalten sein. Belastende Krperhaltungen (Haltearbeit, Zwangshaltungen) erhhen die Arbeitsschwere um eine Stufe.
Arbeit, schwere: Als schwere Arbeit werden Ttigkeiten bezeichnet wie
>
Tragen von bis zu 40 kg schweren Lasten in der Ebene oder Steigen unter
mittleren Lasten und Handhaben von Werkzeugen (ber 3 kg Gewicht),
auch von Kraftwerkzeugen mit starker Rckstowirkung, Schaufeln, Graben und Hacken.
Auch mittelschwere Arbeiten in angespannter Krperhaltung, zum Beispiel in gebckter, kniender oder liegender Stellung knnen als schwere
Arbeit eingestuft werden. Belastende Krperhaltungen (Zwangshaltungen,
Haltearbeit) erhhen die Arbeitsschwere um eine Stufe.
Konzentration
Als Konzentration wird die Fhigkeit bezeichnet, die Aufmerksamkeit fr eine
bestimmte Zeitspanne einer Ttigkeit oder einem Thema zuwenden zu knnen.
140
Leistungsvermgen im Erwerbsleben
Das Leistungsvermgen im Erwerbsleben kann in einen qualitativen und quantitativen Anteil aufgeteilt werden.
Das qualitative Leistungsvermgen ist die Zusammenfassung der festgestellten
positiven und negativen Fhigkeiten, das heit der festgestellten Ressourcen im
Hinblick auf die noch zumutbare krperliche Arbeitsschwere, Arbeitshaltung
und Arbeitsorganisation (positives Leistungsvermgen) und der Fhigkeiten, die
krankheitsbedingt oder behinderungsbedingt nicht mehr bestehen beziehungsweise wegen der Gefahr einer gesundheitlichen Verschlimmerung nicht mehr
zu verwerten sind (negatives Leistungsvermgen).
Das quantitative Leistungsvermgen gibt den zeitlichen Umfang an, in dem eine
Erwerbsttigkeit unter den festgestellten/beurteilten Bedingungen des qualitativen Leistungsvermgens arbeitstglich ausgebt werden kann, das heit
zumutbar ist.
Fr die Prfung eines Anspruchs auf Rente wegen Erwerbsminderung wird bei
dem quantitativen Leistungsvermgen die Angabe aus den drei mglichen Kategorien 6 Stunden und mehr, 3 bis unter 6 Stunden, unter 3 Stunden arbeitstglich bentigt. Die bisherigen Kategorien vollschichtig (= bliche ganztgige
Arbeitszeit), halb- bis unter vollschichtig (= mindestens die Hlfte der blichen
Arbeitszeit) und zwei Stunden bis unter halbschichtig und aufgehobenes Leistungsvermgen sind nur noch in Fllen zugrunde zulegen, in denen das Leistungsvermgen nach dem bis 31. Dezember 2000 geltenden Recht der 43, 44
SGB VI zu beurteilen ist.
Das Leistungsvermgen im Erwerbsleben ist fr die gesetzliche Rentenversicherung gleichbedeutend mit dem Begriff Leistungsfhigkeit im Erwerbsleben.
Nachtschicht
Die Nachtschicht ist im System der Schichtarbeit die Arbeitsschicht, die die
Kriterien der Nachtarbeit gem 2 Absatz 3 und 4 ArbZG (mehr als zwei
Stunden in der Zeit von 23 bis 6 Uhr beziehungsweise 22 bis 5 Uhr) erfllt. Die
Nachtschicht kann dabei sowohl ein Bestandteil permanenter Schichtsysteme
als auch Element eines Wechselschichtsystems sein. Die Lage, Dauer und Frequenz von Nachtschichten kann in Tarifvertrgen unterschiedlich geregelt sein.
Publikumsverkehr
Das Arbeitsplatzmerkmal Publikumsverkehr ist durch den direkten und
hufig wechselnden Kontakt mit persnlicher Begegnung von Beschftigten
mit Personen, die nicht der Arbeitssttte zuzuordnen sind, geprgt. Bestimmte
Erkrankungen und Behinderungen (zum Beispiel Kommunikations- und Interaktionsstrungen infolge von Hr- oder Sprachstrungen oder Persnlichkeitsstrungen, unsthetisch erscheinende Hauterkrankungen oder Narben im
Gesichtsbereich, Infektionsgefhrdung bei Immunschwche) knnen die Einsetzbarkeit eines Arbeitnehmers fr den Publikumsverkehr einschrnken. Bei
der sozialmedizinischen Beurteilung des Leistungsvermgens sind die qualitativen Leistungseinschrnkungen im Einzelfall nachvollziehbar zu beschreiben.
Reaktionsvermgen
Reaktionsvermgen ist die Fhigkeit, visuelle, akustische oder andere Wahrnehmungen rasch und in zweckmiger Weise zu beantworten, zum Beispiel
durch Handbewegungen, Fubewegungen, Ausweichen des Krpers.
141
Tagesschicht
Tagesschicht ist im System der Schichtarbeit die Arbeitsschicht, die in Regel
zwischen 6 und 18 Uhr liegt. Arbeitsschichten innerhalb eines Zeitrahmens von
6 bis 18 Uhr werden blicherweise als Normalschicht bezeichnet.
Umstellungs- und Anpassungsvermgen
Umstellungs- und Anpassungsvermgen bezeichnet die Fhigkeit zum situationsgerechten Denken und Handeln bei unterschiedlichen krperlichen, psychischen und sozialen Anforderungen. Im Arbeitsprozess steigt der Grad der
Anforderung an diese Fhigkeit mit wachsender Variabilitt der zu erledigenden Arbeitsaufgaben.
Im Rahmen der beruflichen Neuorientierung wird diese Fhigkeit bei der Einarbeitung in bisher unbekannte Ttigkeitsbereiche abverlangt.
Wechselschicht
Die Wechselschicht ist Bestandteil eines Wechselschichtsystems, bei dem sich
die Arbeitnehmer einer Arbeitsschicht meist regelmig in der Schichtenfolge
abwechseln (zum Beispiel eine Woche Frh-, eine Woche Spt- und eine Woche
Nachtschicht). Wechselschicht kann zum Beispiel auch in krzeren Abschnitten
vereinbart werden, wobei der Beginn der Arbeit ber die Woche hinweg zeitlich
rollen kann (rollende Arbeitszeit, rollende Woche).
Wegefhigkeit
Der Begriff Wegefhigkeit betrifft das Vermgen eines Versicherten, eine
Arbeitsstelle aufzusuchen.
Wenn einem gehbehinderten Versicherten kein Kraftfahrzeug zur Verfgung
steht, ist magebend, ob er einen Arbeitsplatz zum Beispiel auch unter
Benutzung ffentlicher Verkehrsmittel erreichen kann. Nach der gefestigten
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist dabei magebend, ob
gegebenenfalls auch unter Verwendung von Hilfsmitteln (zum Beispiel Gehhilfen) eine Wegstrecke von viermal mehr als 500 m pro Tag in einer zumut-
142
baren Zeit (jeweils weniger als 20 Minuten) zurckgelegt werden kann. Ist ein
gehbehinderter Versicherter hierzu nicht mehr in der Lage, so liegt obwohl
sein Leistungsvermgen quantitativ noch eine Erwerbsttigkeit von mindestens
6 Stunden zulassen wrde volle Erwerbsminderung vor.
Verfgt der Versicherte ber ein eigenes Kfz, ber eine gltige Fahrerlaubnis
und die Fhigkeit zum Fhren eines Kfz, so ist davon auszugehen, dass er einen
mglichen Arbeitsplatz erreichen kann, selbst wenn ihm die geforderte Wegstrecke von viermal mehr als 500 m nicht zumutbar ist.
Der sozialmedizinische Gutachter muss im Einzelfall konkrete Aussagen zur
krankheitsbedingten Einschrnkung der Gehfhigkeit, gegebenenfalls zur
Mglichkeit der Nutzung ffentlicher Verkehrsmittel und zur Mglichkeit der
Benutzung eines Kfz machen. Von Bedeutung ist auerdem, ob der Versicherte
im Besitz einer Fahrerlaubnis ist und ob er ber ein Kraftfahrzeug verfgt.
Zeitdruck
Mit Zeitdruck wird eine im Vergleich zur Normalleistung erhhte Anforderung
von Arbeitsaufgaben, die innerhalb eines vorgegebenen Zeitrahmens zu bewltigen sind, bezeichnet.
Normalleistung ist diejenige Leistung, die von jedem hinreichend geeigneten
Arbeitnehmer nach gengender bung und ausreichender Einarbeitung
ohne Gesundheitsschden auf Dauer in der vorgegebenen Arbeitszeit erreicht werden kann.
Zwangshaltungen
Als Zwangshaltungen werden lngerdauernde Arbeiten bezeichnet, die in ergonomisch ungnstiger Krperhaltung verbunden mit statischer Muskelarbeit
(zum Beispiel berkopfarbeit, mit Armvorhalt, Bcken, Knien, Rumpfbeugehaltung) ausgefhrt werden. Die zu vermeidenden Zwangshaltungen sind bei der
Beurteilung des Leistungsvermgens im Erwerbsleben nach Art, Hufigkeit und
Dauer zu differenzieren und zu begrnden.
143
144
Evidenzgrad:
Die Leitlinie wurde in einer internen Expertengruppe der Deutschen Rentenversicherung zusammengestellt. Der Gruppe gehrten rztinnen und rzte der
Deutschen Rentenversicherung Bund (Bereich Sozialmedizin und Abteilung
Rehabilitation), der Deutschen Rentenversicherung Berlin-Brandenburg und
der Deutschen Rentenversicherung Mitteldeutschland mit unterschiedlicher
fachrztlicher Qualifikation an.
Ein erweiterter Konsens wird durch ein formales Konsentierungsverfahren
angestrebt. Dabei werden rztliche Experten aus der Deutschen Rentenversicherung (rztepanel: Leitende rztinnen und rzte, sozialmedizinische Experten) sowie weitere medizinische und nichtmedizinische Experten beteiligt. Die
abschlieende Konsentierung erfolgt im rztegremium der Deutschen Rentenversicherung.
Durch das mehrstufige Verfahren von Leitlinien-Erstellung und -Abstimmung
entspricht die Leitlinienerstellung einer Evidenzbasierung der Stufe S2k (Entwicklungsstufe 2 mit formaler Konsensfindung, siehe Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften,
www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/ll_metho.htm, Methodische Empfehlungen der
AWMF 2004).
Bei der Bewertung des Evidenzgrades ist zu bercksichtigen, dass auf Renten wegen Erwerbsminderung und Leistungen zur Teilhabe bei Erfllung der persnlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen ein Rechtsanspruch besteht.
145
Generelle Anwendbarkeit:
Leitlinien sind im Rahmen der blichen Organisation der Rentenversicherungstrger sowohl bei der Sachaufklrung als auch der sozialmedizinischen Beurteilung grundstzlich ohne Nachteile einsetzbar. Gegebenenfalls zustzlich
erforderlichen Ressourcen bei Anwendung der Leitlinie steht eine rationellere
Ressourcenverwendung gegenber, die Folgekosten sparen hilft.
Eine Evaluation der Leitliniennutzung frdert deren Anwendung. Durch die
Konformitt der Versorgung mit Leitlinienempfehlungen, den individuellen Therapieerfolg und die populationsbezogenen Ergebnisse der Leitlinienanwendung
knnen Verbesserungspotenziale aufgezeigt werden.
146
Konsentierung:
In der Leitlinie wurden kritische Kommentare und nderungsvorschlge von
folgenden sozialmedizinischen Experten bercksichtigt: Dr. Heinz-Dieter Girbig, Deutsche Rentenversicherung Baden-Wrttemberg; Dr. Heike Schmittner,
Deutsche Rentenversicherung Nordbayern, Dr. Carsten Schrter, Neurologische
Abteilung der Klinik Hoher Meissner zu Kapitel 11.11, Krankheiten im Bereich
der neuromuskulren Synapse und des Muskels.
Die Leitlinie ist durch Anregungen folgender Fachgesellschaften (beziehungsweise Vertreter oder Beauftragte) ergnzt worden: Deutsche Gesellschaft fr
Neurologie (DGN) und Deutsche Gesellschaft fr Neurowissenschaftliche Begutachtung (DGNB).
Die Leitlinie wurde den Leitenden rztinnen und rzten der gesetzlichen Rentenversicherungstrger am 3. Februar 2010 zur Abstimmung vorgestellt. Die
abschlieende Konsentierung erfolgte durch das rztegremium der Deutschen
Rentenversicherung in der Sitzung 3/2010 am 31.August 2010.
Redaktionelle Unabhngigkeit:
Die Verfassung der Leitlinie durch die Autoren erfolgte allein auf der Grundlage fachlicher Erwgungen. Die Mitglieder der Autorengruppe weisen keine die
Leitlinie betreffenden Nebenttigkeiten auf.
Aktualisierung:
Aktualisierungen sind in fnfjhrigen Abstnden vorgesehen.
147
14. Literatur
Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung des Gemeinsamen Beirats fr
Verkehrsmedizin beim Bundesministerium fr Verkehr, Bau und Wohnungswesen und beim Bundesministerium fr Gesundheit, Berichte der Bundesanstalt
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Straenwesen, Wirtschaftsverlag NW, Bremerhaven 2000
Berufsgenossenschaftliche Informationen fr Sicherheit und Gesundheit bei der
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Berufskrankheiten-Liste:
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Bundesarbeitsgemeinschaft fr Rehabilitation (BAR, Herausgeber): Konzept zur
trgerbergreifenden umfassenden Behandlung und Rehabilitation querschnittgelhmter Menschen. Frankfurt/Main 2007
Bundesarbeitsgemeinschaft fr Rehabilitation (BAR, Herausgeber): Rahmenempfehlungen zur ambulanten neurologischen Rehabilitation. Frankfurt/Main 2005
Bundesarbeitsgemeinschaft fr Rehabilitation (BAR, Herausgeber): Rehabilitation
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Bundesministerium fr Arbeit und Soziales (Herausgeber): Medizinisch-berufliche Rehabilitation. Einrichtungen in Deutschland (Stand: April 2009)
Deutsche Gesellschaft fr Neurologie: Narkolepsie. Was gibt es Neues? (Stand
2008) www.dgn.org/images/stories/dgn/leitlinien/05narkolepsie.pdf
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Band 68, Stand: Dezember 2006.
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Deutsche Rentenversicherung Bund (Herausgeber): Leistungen zur Teilhabe
am Arbeitsleben (LTA) Rahmenkonzept der Deutschen Rentenversicherung.
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148
Deutsche Rentenversicherung Bund (Herausgeber): Rahmenkonzept zur medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung. Berlin 2007
Deutsche Rentenversicherung Bund (Herausgeber): Reha-Therapiestandards
Schlaganfall, Phase D Pilotversion. Leitlinie fr die medizinische Rehabilitation der Rentenversicherung. www.deutsche-rentenversicherung.de (Pfad:
spezielle Zielgruppe > Sozialmedizin und Forschung > Reha-Qualittssicherung >
Reha-Therapiestandards
Deutsche Rentenversicherung Bund (Herausgeber): Sozialmedizinisches
Glossar der Deutschen Rentenversicherung. DRV-Schriften Band 81, 2. Auflage,
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Deutsche Rentenversicherung Bund (Herausgeber): Statistik der Deutschen Rentenversicherung: Rehabilitation 2008, Berlin 2009
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149
150
151
152
Myasthenia gravis
109
Myelitis 57
Myopathie 109
Myotonia congenita Becker
112
Myotonia congenita Thomsen
112
Narkolepsie 103
Neuroborreliose 59
Neuropathie, hereditre motorisch-sensible (HMSN)
125
Parkinson-Syndrom 84
Paroxysmale Hemikranie
98
Plexusneuritis 130
PML (Progressive multifokale Leukodystrophie)
58
Polyneuropathie (PNP)
123
Polyneuropathie, alkoholtoxische
125
Polyneuropathie, diabetische
125
Polyneuroradikulitis, idiopathische
126
Querschnittlhmung 118
Radikulomyelitis 57
Schdel-Hirn-Trauma 78
Schlaganfall 43
Schultermyatrophie, neuralgische
130
Spannungskopfschmerz 96
Subarachnoidalblutung 43
Sulcus-ulnaris-Syndrom 130
Thoracic-outlet-Syndrom 130
Trigeminusneuralgie 98
153
Impressum
Herausgeber: Deutsche Rentenversicherung Bund
Geschftsbereich Sozialmedizin und Rehabilitation
Bereich Sozialmedizin
Ruhrstrae 2, 10709 Berlin
Satz und
Gestaltung: Baxter & Baxter Werbeagentur GmbH
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1. Auflage (08/2010)