E L E

B
O SIS und BIES
Die Orientierungshilfe
www.standardsysteme.de

L
zur Dokumentation

B E
®

O S
Strukturmodell zur Entbürokratisierung

E
L
Begutachtungsinstrument

RO B E
E L E
2. Aktualisierung

RO B
Neuerungen:
▪ Qualitätsindikatoren:

E
- Kennzeichnung der für die Qualitätsindikatoren relevanten Kriterien

L
- 98 Variablen zur Erfassung von Versorgungsergebnissen gemäß der QPR
- Allgemeine und spezielle Ausschlusskriterien
- Zeitliches Ablaufschema

E
▪ Expertenstandard Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen

B
mit Demenz

O
▪ Aktualisierung der Expertenstandards Schmerzmanagement bei

PR
chronischen Schmerzen und Schmerzmanagement bei akutem
Schmerz

E L E
 E L E O B
P R O B S E P R !
▪ beherrscht folgende Sprachen ... ▪ lehnt Hautkontakt ab

E E
▪ erkennt Orientierungshilfen/Hinweise/Schilder ▪ leidet unter Gefühlsschwankungen/Affektlabilität aufgrund von …
▪ ist an Neuigkeiten interessiert ▪ Ablehnung von Hilfsmitteln

S L
▪ ist einsichtig und verständig ▪ Aphasie
▪ ist fähig, sich mit Veränderungen auseinanderzusetzen ▪ Denkstörungen (formal und inhaltlich)

E O
▪ ist zeitlich/örtlich/zur Person orientiert ▪ Gesichtsfeldeinschränkung

B
▪ kann Hilfsmittel (Hörgerät, Brille … ) einsetzen ▪ Sprachverständigung (Fremdsprache/Dialekt/fehlender Zahn ersatz)

R
Themenfeld 1 – ▪ kann hören ▪ findet sich in ihrer/seiner Umgebung nicht zurecht

O P
▪ kann lesen/schreiben ▪ hat ein Sturzrisiko
Kognition und Kommunikation ▪ kann Schmerzen artikulieren ▪ hat ein unsicheres Gangbild

R E
▪ kann sich durch Mimik/Gestik verständlich machen ▪ hat kein Vertrauen zur Pflegeperson/Bezugsperson

P S
Leitfrage ▪ kann sprechen ▪ ist gebrechlich

E E
▪ kann von den Lippen ablesen ▪ ist hinlaufgefährdet/weglaufgefährdet
Inwieweit ist die pflegebedürftige Person in der Lage, sich zeitlich, per- ▪ reagiert auf eigenen Namen, Vornamen, Spitznamen ▪ ist Schlafwandler (s. ärztl. Diagnose)

S L
sönlich und örtlich zu orientieren und zu interagieren sowie Risiken und ▪ kommuniziert gerne ▪ ist suizidgefährdet

E
Gefahren, auch unter Beachtung von Aspekten des herausfordernden ▪ lehnt Maßnahmen, wie … ab ▪ ist verletzungsgefährdet

E
Verhaltens, zu erkennen? ▪ nimmt Hilfestellungen an ▪ ist zeitweise unbeherrscht/unberechenbar

O
Inhalte: Die zeitliche, persönliche und örtliche Orientierung, herausfordernde Ver- ▪ verfügt über gut ausgebildeten Tastsinn ▪ kann Gefährdungen nicht erkennen/einschätzen

B R
haltensweisen z. B. nächtliche Unruhe, Umherwandern, Hin- und Weglauftendenz, ▪ versteht und spricht einzelne/einige Worte ▪ kann sich nicht mitteilen/kann Rufanlage nicht bedienen

O
aggressiv-abwehrendes Verhalten, Personen aus dem näheren Umfeld erken- ▪ Absprachen für bestimmte Situationen liegen vor ▪ lehnt Hilfestellungen/Hilfsmittel ab

P
nen, zeitliche und örtliche Orientierung, Gedächtnis und Erinnerungsvermögen, ▪ akzeptiert Hilfsmittel ▪ leidet unter Anfällen

R E
mehrschrittige Alltagshandlungen ausführen und Entscheidungen im Alltags- ▪ akzeptiert Sicherheitsmaßnahmen ▪ leidet unter Ängsten
leben treffen, Sachverhalte und Informationen verstehen, Fähigkeit zur Mitteilung

P S
▪ beherrscht den Umgang mit Gefahren ▪ leidet unter Gleichgewichtsstörungen
elementarer Bedürfnisse, Bitten und Aufforderungen verstehen können.
▪ benutzt angepasste Hilfsmittel ▪ neigt zur Fehleinschätzung/Unterschätzung von Gefahren

E E
▪ erkennt Selbst- und Fremdgefährdung ▪ neigt zur Überschätzung eigener Fähigkeiten

ES L
Biografische Aspekte ▪ hat ausgeprägtes Bedürfnis nach Sicherheit
▪ Informationen zu Wortfindungsstörungen und evtl. benutzten Ersatzbegriffen
▪ hat feste Gewohnheiten Mögliche Maßnahmen

E
▪ hat Vertrauen zu Mitarbeitern/Bezugspersonen ▪ aktiv zuhören

O
▪ Geeignete Anrede (Sie, Du), Nachname, Mädchenname, Vorname, Spitzname
▪ kann Anordnungen verstehen und ihnen Folge leisten ▪ Angst abbauen, durch…

B
▪ Bekannte Lieder, Gedichte, Sprichwörter

R
▪ zeigt folgende herausfordernde Verhaltensweisen… ▪ Anleiten zur Anwendung von Kommunikationshilfen (Hörgerät, Sprechkanüle)
▪ Individuelle Rituale in speziellen Situationen (Orientierungsunterstützung)
▪ kann Risiken und Gefahren einschätzen/erkennen ▪ Anleitung/Beratung/Schulung des Betroffenen/Betreuers/Angehörigen

O P
▪ Herkunftsort/Muttersprache
▪ kann Situationen realistisch einschätzen ▪ auf fest sitzenden Zahnersatz achten
▪ Gewohnte Umgebung, bevorzugte Aufenthaltsorte

R E
▪ kann situationsgerechte Entscheidungen treffen ▪ auf nonverbale Kommunikationsversuche achten
▪ Angstbesetzte oder verunsichernde Orte bzw. Situationen
▪ schätzt eigene Fähigkeiten realistisch ein ▪ auf situativ richtige Brille achten (Lesebrille, Fernsichtbrille)

P S
▪ Sicherheit vermittelnde Hilfsmittel oder Personen
▪ betont/langsam/deutlich sprechen/artikulieren

E
▪ Unfälle oder Stürze in der Vergangenheit

E
Probleme ▪ Blickkontakt herstellen/halten

S L
▪ benutzt vorhandene Hilfsmittel (Hörgerät/Brille etc.) nicht ▪ Brille aufsetzen/reinigen/bereitlegen
Mögliche Hilfsmittel
▪ hat beeinträchtigten Tastsinn ▪ Dolmetscher/in hinzuziehen

LE
▪ hat formale/inhaltliche (z. B. Wahn) Denkstörungen ▪ für gleichbleibend strukturierten Tagesablauf sorgen

E
▪ Brille ▪ Niedrigbett
▪ Kontaktlinsen ▪ Sturzabsorbierender Untergrund ▪ hat reduziertes/kein Schmerzempfinden ▪ Hautkontakt/Berührung zur Kommunikation

B
▪ Hörgerät (Matte) ▪ hat Schwierigkeiten, Kontakt zu anderen Menschen herzustellen ▪ Hörgerät einsetzen/einstellen/reinigen

R
▪ Zahnersatz ▪ Kantenschutz (Möbel) ▪ hat Schwierigkeiten mit der deutschen Sprache ▪ informieren über Zeit/Ort/Personen

O P
▪ Schreibblock und Stift ▪ Gehhilfen ▪ hat Schwierigkeiten mit der Handhabung von Hilfsmitteln ▪ mit geeigneten Hilfsmitteln kommunizieren (z. B. schriftlich)

R
▪ hat Sprachstörungen (z. B. Stottern)/Wortfindungsstörungen ▪ Orientierungshilfen geben

E
▪ Symbol-/Bilderkarte (Stock, Stütze, Rollator, Gehwagen)
▪ Wörterbuch/Übersetzer ▪ Zusatzlampe/-handlauf ▪ ist … nicht orientiert ▪ Schmerzeinschätzung mittels Instrument NAS/VAS/BESD/ECPA

P S
▪ Fotoalbum ▪ Spezielle Rufanlage ▪ ist zurückgezogen/introvertiert/isoliert ▪ über den geplanten Pflegeablauf informieren

E E
▪ Persönliche Gegenstände ▪ GPS-Tracker ▪ kann Gefühle nicht kontrollieren ▪ Vorlesen gewünschter Texte/Literatur/Informationen
▪ kann Gefühle/Wünsche/Bedürfnisse schwer/nicht zum Ausdruck bringen ▪ Wegstrecken und Umgebung erklären

S
▪ Jahreszeitliche Dekoration ▪ Adäquates Schuhwerk

L
▪ Kalender ▪ Kommunikationshilfen ▪ kann Maßnahmen zulassen/ablehnen ▪ Wiederholen von Sätzen/Aufforderungen/Informationen

LE
▪ kann nicht hören/kann schwer hören ▪ Zeit lassenzum Sprechen ermutigen/anregen

E
▪ Uhr (s. AEDL 1)
▪ Sturzprotektoren ▪ Sport-/Fitnessgeräte ▪ kann nicht/schlecht sehen ▪ für Schmerzlinderung sorgen
▪ kann Schmerzen nicht adäquat äußern ▪ Medikamentenabgabe nach Anordnung des Arztes
▪ kann sich nicht mitteilen ▪ Medikamenteneinnahme unter Aufsicht
Beschreibung für die Informationssammlung ▪ kann sich nicht/schlecht konzentrieren ▪ regelmäßige Kontaktaufnahme (Zeiten/Häufigkeiten)
▪ äußert/artikuliert Wünsche ▪ kennt den geplanten Pflegeablauf nicht ▪ Vitalwertkontrollen (welche, in welchem Abstand)

6 Themenfeld 1 – Kognition und Kommunikation

 E L E
O B S
▪ (wiederholt) beraten, informieren, aufklären über …

E
▪ Anpassung der Wohnumgebung/Eliminierung von Stolperfallen
▪ auf Rufanlage/Lichtquelle/Kommunikations-/Mobilitätshilfsmittel in Reichweite achten

Themenfeld 1
Themenfeld 2
▪ Bett auf Bewohnergröße einstellen
▪ Bettgitter/Bettschürze anbringen (auf Wunsch/richterl. Genehmigung)

E
▪ Einschätzung des Risikos und allgemeine Hilfestellung

B
▪ Entfernen gefährlicher Gegenstände oder Substanzen
▪ Gurtfixierung nach Anordnung/ richterl. Genehmigung anbringen

O
▪ Hilfsmittel anpassen, erklären, auf Verwendung achten, bereitstellen
▪ Kontrollgänge (Zeiten/Häufigkeiten)
▪ Kraft-/Balance-/Ausdauer-/Koordinationstrainin

S
▪ rollbares Inventar nach Gebrauch feststellen/bremsen

E
▪ Rufanlage erklären, in Reichweite anbringen
▪ Sturzprophylaxe ( siehe auch Leitlinien/Standard Sturzprophylaxe)

L
▪ Sturzrisikoeinschätzung
▪ Gestaltung eines vertrauten räumlichen Umfeldes/Mobiliar/Dekoration/Fotos/Filme

E
▪ Einsatz vertrauter Gegenstände aus dem Berufsleben
▪ Sorgen für Helligkeit/Licht nachts anlassen

B
▪ Bewusst langsames Sprechen u. Handeln

RO
▪ Kontinuierliche Zuwendung und Nähe ermöglichen
▪ Wahrnehmungs- und orientierungsfördernde Kommunikation (Verbal, paraverbal,
nonverbal)
▪ Anpassung der eigenen Kommunikation (Wortwahl, Satzlänge, Komplexität)
▪ Angstreduzierende und verstehende Kommunikation

E
▪ Basale Stimulation/Validation

E L
Hinweise zur pflegefachlichen Risikoeinschätzung

B
Dekubitusrisiko kann Körperempfinden/Wunsch zum
Lagewechsel nicht artikulieren

RO
► auf Hinweise, die ein Dekubitusrisiko
rechtfertigen, achten!

Sturzrisiko meldet sich nicht vor dem Verlassen

des Bettes/überschätzt oft eigene

E
Fähigkeiten

L
► auf Hinweise, die für ein erhöhtes
Sturzrisiko sprechen, achten!

E
Risiko/Bestehen kann den Harndrang nicht artikulieren/

B
einer Inkontinenz spürt keinen Harndrang
► auf Hinweise, die für Anzeichen einer

O
Inkontinenz sprechen, achten!

PR
Risiko akuter/chro- kann keine Schmerzen artikulieren
nischer Schmerz- ► auf Hinweise, die eine Schmerzsitua-
zustände tion widerspiegeln, achten!

L E
Risiko einer kann Hunger und Durst nicht artikulieren
Mangelernährung/ ► auf Hinweise, die für eine Unterver-

E
Flüssigkeitsunter- sorgung von Nahrung und Flüssigkeit
versorgung sprechen, achten!

Zusätzlich hervorzuhebende Risikobereiche werden bei entsprechenden Hinweisen

auf bestehende Existenz mit erfasst.

Themenfeld 1
 E L E O B
P R O B S E P R ▪ Ermöglichung größtmöglicher Kontinuität der Bezugsperson ▪ Mediennutzung anbieten (Nachrichten/Zeitung)

E E
▪ Bewohner zum Erzählen vergangener Ereignisse motivieren
2.2 Örtliche Orientierung ▪ Regionale jährlich wiederkehrende Ereignisse aufgreifen/ begleiten

S L
Differenzierte Ressourcen
▪ ist (überwiegend) örtlich orientiert (Zimmer, Wohnung, Einrichtung) 2.5 Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen

E O
▪ ist mit Hilfe örtlich orientiert Differenzierte Ressourcen

B
▪ akzeptiert Einschränkungen in der örtlichen Orientierung ▪ kann mehrschrittige Alltagshandlungen ausführen bzw. steuern

R
Modul 2 – Kognitive und Differenzierte Probleme ▪ führt zielgerichtete Handlungen durch z. B. das komplette Ankleiden

O P
▪ ist örtlich (überwiegend) nicht orientiert Differenzierte Probleme
kommunikative Fähigkeiten ▪ ist örtlich in geringem Maße nicht orientiert ▪ verliert manchmal/überwiegend den Faden

R E
▪ akzeptiert Einschränkungen in der örtlichen Orientierung nicht ▪ mehrschrittige Alltagshandlungen werden erst gar nicht begonnen

P S
Gewichtung innerhalb der 6 Lebensbereiche: 15% ▪ kann keine Hilfsmittel zur Orientierung (z. B. Brille) selbstständig nutzen Differenzierte Maßnahmen

E E
Differenzierte Maßnahmen ▪ erhält Erinnerungshilfen/Impulsgaben zur Handlungsumsetzung
Definition: ▪ Wege beschreiben ▪ gesamte Übernahme der mehrschrittigen Altagshandlungen

S L
Verstehen und Reden, z. B., ob die Person sich zeitlich und räumlich orientieren ▪ Orientierungshilfen schaffen (Beschilderung/Bilder/Piktogramme)

E
kann, ob sie Sachverhalte versteht, Risiken erkennen und Gespräche mit anderen ▪ Zeit zur Orientierung geben 2.6 Treffen von Entscheidungen im Alltag

E
▪ ausreichende Beleuchtung sicherstellen Differenzierte Ressourcen

O
Menschen führen kann.
▪ Hilfsmittel (Brille, Hörgerät) funktionsfähig und in Reichweite halten ▪ trifft alltägliche Entscheidungen z. B. Kleiderauswahlung

B R
▪ Sicherheit vermitteln, Ängste nehmen (beruhigen, begleiten, motivieren) ▪ trifft in (un)bekannten Situationen folgerichtige Entscheidungen
Kriterien:

O
▪ Gestaltung eines vertrauten räumlichen Umfeldes, Mobiliar/Dekoration/Fotos/Filme Differenzierte Probleme

P
2.1 Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld ▪ Wahrnehmungs- und orientierungsfördernde Kommunikation (Verbal, paraverbal, nonverbal) ▪ Entscheidungen werden auch mit Unterstützung nicht mehr oder nur selten getroffen

R E
▪ ist ohne Unterstützung nicht in der Lage zu Entscheidungen zu gelangen

P
2.2 Örtliche Orientierung

S
2.3 Zeitliche Orientierung Differenzierte Maßnahmen
Differenzierte Ressourcen ▪ Anleitung, Aufforderung, Aufzeigen von Handlungsalternativen

E E
Fähigkeit vorhanden/unbeeinträchtigt

2.3 Zeitliche Orientierung

Fähigkeit in geringem Maße vorhanden

▪ ist (überwiegend) zeitlich vollständig orientiert (Uhrzeit, Tageszeit, Jahreszeit) ▪ gesamte Übernahme zur Kompensation bei fehlender Entscheidungsfähigkeit
Fähigkeit größtenteils vorhanden

ES L
2.4 Erinnern an wesentliche Ereignisse ▪ ist mit Hilfe (z. B. Uhr mit Glockenschlag) zeitlich orientiert ▪ Einüben von Alltagsroutinen/Tagesstrukturen/Abläufen
Fähigkeit nicht vorhanden

oder Beobachtungen ▪ akzeptiert eingeschränkte zeitliche Orientierung ▪ Esstraining/Anziehtraining/Toilettentraining etc.

E
Differenzierte Probleme ▪ Biografie geleitete Alltagsgestaltung

O
2.5 Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen ▪ ist zeitlich (überwiegend) nicht orientiert ▪ Berücksichtigung vertrauter Zeiten/Hilfsmittel/Alltagsgegenstände

B R
▪ ist zeitlich in geringem Maße nicht orientiert ▪ Basale Stimulation/Validation
2.6 Treffen von Entscheidungen im Alltag
▪ akzeptiert Einschränkungen in der zeitlichen Orientierung nicht

O P
2.7 Verstehen von Sachverhalten und Informationen ▪ kann keine Orientierungshilfen selbstständig nutzen 2.7 Verstehen von Sachverhalten und Informationen

R E
Differenzierte Maßnahmen Differenzierte Ressourcen
▪ aktuelle Uhrzeit, Tageszeit, Jahreszeit benennen/erfragen ▪ kann Sachverhalte und Informationen aus dem Alltagsleben verstehen

P
2.8 Erkennen von Risiken und Gefahren

S
▪ Uhr, Kalender in sichtbarer Reichweite anbringen ▪ einfache Sachverhalte und Informationen können nachvollzogen werden

E E
2.9 Mitteilen von elementaren Bedürfnissen ▪ jahreszeitliche Dekoration, Feste/Veranstaltungen ▪ kann einfache Informationen nachvollziehen

S L
▪ Tagesablaufplan in sichtbarer Reichweite anbringen Differenzierte Probleme
2.10 Verstehen von Aufforderungen
▪ tageszeitliche Rituale/Mahlzeiten, Bekleidungsauswahl einhalten ▪ kann weder verbal noch nonverbal Situationen und übermittelte Informationen verstehen

LE
▪ freie Fenstersicht ermöglichen Differenzierte Maßnahmen

E
2.11 Beteiligen an Gesprächen
▪ Wahrnehmungs- und orientierungsfördernde Kommunikation (Verbal, paraverbal, nonverbal) ▪ erhält (wiederholt) schriftliche oder mündliche Informationen

B
▪ Informationen/Abläufe/Sachverhalte werden ... erläutert/vorgezeigt etc.

R
2.1 Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld 2.4 Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen

O P
Differenzierte Ressourcen Differenzierte Ressourcen 2.8 Erkennen von Risiken und Gefahren

R
▪ erkennt (überwiegend) (Bezugs-) Personen aus dem näheren Umfeld ▪ hat (überwiegend) ein uneingeschränktes Kurz- und Langzeitgedächtnis Differenzierte Ressourcen

E
▪ kann mit personeller/technischer Hilfe Personen erkennen ▪ kann sich mit Hilfestellung/Unterstützung an Vergangenes erinnern ▪ kann Risiken und Gefahrenquellen im Alltagsleben/ Umfeld erkennen

P S
▪ akzeptiert eingeschränkte Erkennung von Personen ▪ akzeptiert Gedächtnislücken ▪ erkennt Risiken und Gefahren in der vertrauten innerhäuslichen Wohnumgebung

E E
Differenzierte Probleme Differenzierte Probleme Differenzierte Probleme
▪ erkennt keine/wenige Personen (Namen, Bezug) aus dem näheren Umfeld ▪ hat einen vollständigen Gedächtnisverlust ▪ R
 isiken und Gefahren innerhalb und außerhalb des Wohnumfelds werden nicht adäquat erkannt

S L
▪ leidet erkennbar unter eingeschränkter Erkennung von Personen ▪ hat überwiegend/geringfügig Gedächtnislücken ▪ erkennt Selbst-/Fremdgefährdung nicht

LE
Differenzierte Maßnahmen ▪ akzeptiert Gedächtnislücken nicht Differenzierte Maßnahmen

E
▪ Namen und Bezug regelmäßig wiederholen Differenzierte Maßnahmen ▪ Betreuung einrichten/informieren/beraten
▪ Namensschilder lesbar tragen ▪ Gedächtnistraining ▪ geeignete Maßnahmen zur Folgeminimierung einleiten
▪ Aussehen von Bezugspersonen beschreiben bzw. beschreiben lassen ▪ Fotos/Urkunden/Zertifikate aus dem Leben der/des Betroffenen thematisieren ▪ (wiederholte) Beratung
▪ Seh-/Höhrfähigkeit erfragen/ermitteln ▪ an wesentliche Ereignisse (Feiern, Hochzeit, Geburtstag, etc.) erinnern ▪ Sorgen für Helligkeit/Licht nachts anlassen
▪ Hilfsmittel (Brille, Hörgerät) funktionsfähig und immer in Reichweite halten ▪ tgl. den endenden Tag resümieren/reflektieren ▪ Schutz vor Geräuschen und Gerüchen

38 Modul 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

 E L E
O B S
2.9 Mitteilen von elementaren Bedürfnisse

E
Differenzierte Ressourcen
▪ kann Bedürfnisse wie Hunger, Durst, Schmerz, Frieren, Erschöpfung etc. äußern

L
▪ zeigt durch Mimik/Gestik/Laute Bedürfnisse an
▪ kann unter Nutzung von Hilfsmitteln, z. B. Umgang mit der Rufanlage, Bedürfnisse

E
anzeigen

B
▪ kann gezielte Fragen nach elementaren Bedürfnissen beantworten
Differenzierte Probleme

O
▪ kann keine Bedürfnisse artikulieren
▪ kann nicht mit der Rufanlage Bedürfnisse anzeigen
▪ kann keine gezielten Fragen nach elementaren Bedürfnissen beantworten

S
▪ zeigt keine Eigeninitiative, kann Anleitung und Aufforderungen nicht kognitiv umsetzen

E
Differenzierte Maßnahmen
▪ auf Zustimmung oder Ablehnung durch Mimik/Gestik/Laute achten

L
▪ Anleitung/Aufforderung des Bew./Pat. zur Bedürfnissäußerung
▪ Stimulation von nonverbalen Reaktionen z. B. Gegenstände zeigen etc.

E
▪ Kontinuierliche Zuwendung und Nähe ermöglichen
▪ Sensibler Aufbau von Körperkontakt

B
▪ Basale Stimulation/Validation

RO
▪ Angebote zur Interaktions-, Kommunikations- und Beziehungsgestaltung

2.10 Verstehen von Aufforderungen

Differenzierte Ressourcen
▪ kann verbal formulierte Aufforderungen verstehen und umsetzen

E
▪ einfache Bitten und Aufforderungen werden verstanden

L
▪ nach Erklärung werden Aufforderungen in nicht alltäglichen Situationen verstanden
▪ zeigt Reaktionen bei nonverbalen Aufforderungen

E
Differenzierte Probleme
▪ kann Anleitung und Aufforderungen nicht verstehen

B
Differenzierte Maßnahmen
▪ Aufforderungen werden verständlich gemacht durch laute Ansprache, Wiederho-

RO
lungen, Zeichensprache oder Geschriebenes
▪ Einsatz von Puppen / Stofftieren

2.11 Beteiligen an einem Gespräch

E
Differenzierte Ressourcen

L
▪ zeigt im Gespräch Eigeninitiative, Interesse und beteiligt sich
▪ Äußerungen passen zu den Inhalten des Gesprächs
▪ kommt sowohl in Einzel- als auch in Gesprächen kleiner Gruppen gut zurecht

E
▪ reagiert auf Ansprache/Fragen mit wenigen Worten z. B. mit ja oder nein

B
Differenzierte Probleme
Modul 2
Modul 3

▪ in Gruppen ist sie/er überfordert und verliert den Faden

O
▪ Wortfindungsstörungen treten regelmäßig auf

PR
▪ ist leicht ablenkbar durch Umgebungseinflüsse
▪ ein Gespräch ist auch unter Einsatz nonverbaler Kommunikation nicht möglich
Differenzierte Maßnahmen

E
▪ auf Wahrnehmungen der anderen Sinnesorgane aufmerksam machen
▪ betont artikulieren/sprechen, Blickkontakt herstellen

L
▪ laute Ansprache/Fragen oder Wiederholung
▪ Umgebungseinflüsse minimieren

E
▪ aktiv zuhören, Pflegebedürftigen motivieren, sich zu artikulieren
▪ Regionale Mundart verstehen/sprechen
▪ Anpassung der eigenen Kommunikation (Wortwahl, Satzlänge, Komplexität)
▪ Angstreduzierende und verstehende Kommunikation

Modul 2
 E L E O B
P R O B S E
Beispiel-Ablaufschema

P R Kriterien zur pflegefachlichen Risikoeinschätzung

E E
Dekubitusprophylaxe
Expertenstandard Dekubitusprophylaxe

S L
Dekubitusrisiko
(Initiales Screening) (2. Aktualisierung Juni 2017)
Evaluation

B E O
Initiales Screening zu Beginn des pflegerischen Auftrags (innerhalb 8h) Extrinsisch bzw. iatrogen (durch Arzt verursacht) bedingte Einflussfaktoren

R
nein ja
Überprüfung/Beobachtung unter Zuhilfenahme der anamnestischen Daten, (Auswahl):

O P
ob Hinweise auf: ▪ auf die Körperoberfläche eindrückende Katheter, Sonden oder im Bett/auf
Wunderversorgung
dem Stuhl befindliche Gegenstände (z. B. Fernbedienung) bzw. Hilfsmittel (z. B.

R E
Differenzierte Risikoeinschätzung / Assessment Hörgerät)

P S
Differenzierte Ursachen für erhöhte und/oder verlängerte Einwirkung von Druck und/oder ▪ nasale und endotracheale Tuben
Arztvisite Risikoeinschätzung

E E
Scherkräften ▪ zu fest oder schlecht sitzende Schienen oder Verbände, Bein- oder Armprothesen
▪ unzureichend druckverteilende Hilfsmittel für die Positionierung

S L
Existenter Beratung Risiko Einschränkung der Mobilität ▪ länger dauernde Operationen

E
Dekubitus Definition - Mobilität bezieht sich auf die „Eigenbewegung des Menschen mit dem Risikofaktorenüberprüfung:

E
Ziel, sich fortzubewegen oder eine Lageveränderung des Körpers vorzunehmen“ ▪ Mobilitätsbeeinträchtigung/Immobilität

O
Vorschlagen Dokumentation (DNQP 2014, S. 20) und schließt die Fähigkeit zur Kontrolle einer Körperposition ein. ▪ Beeinträchtigter Hautzustand/vorliegender Dekubitus

B R
geeigneter Einschränkungen (Auswahl): ▪ Durchblutungsstörungen
Maßnahmen

O
▪ Beeinträchtigte Fähigkeit, selbstständig kleine Positionsänderungen im Liegen ▪ verminderte sensorische Wahrnehmung

P
oder Sitzen vorzunehmen ▪ Diabetes mellitus

R E
▪ kaum oder keine Kontrolle über (druckentlastende) Körperpositionen im Sitzen ▪ Allgemeiner Gesundheitszustand/Begleiterkrankungen
Vorgeschlagene Vorgeschlagene

P S
Planung & Maßnahmen Maßnahmen oder Liegen ▪ Beeinträchtigter Ernährungszustand
Durchführung akzeptiert ▪ Beeinträchtigte Fähigkeit zum selbstständigen Transfer, z. B. vom Bett auf einen Stuhl ▪ Erhöhte Hautfeuchtigkeit

E
abgelehnt

E
(oder umgekehrt) oder von einer sitzenden in eine stehende Position (oder umgekehrt)

ES L
▪ Bettlägerigkeit

B E RO
Beispiel-Ablaufschema Kriterien zur pflegefachlichen Risikoeinschätzung

O P
Sturzprophylaxe
Expertenstandard Sturzprophylaxe

R E
Sturzrisiko

P S
(1. Aktualisierung Januar 2013)
Evaluation

S E L E
Sturzrisikofaktoren
nein ja

LE
Systematische Identifikation von Risikofaktoren zu Beginn des pflegerischen Medikamentenbezogene Risikofaktoren

E
Auftrags ▪ Antihypertensiva

B
Sturz Assessment ▪ Beeinträchtigung funktionaler Fähigkeiten (z. B. Einschränkungen in den Aktivi- ▪ Psychotrope Medikamente

R
täten des täglichen Lebens) ▪ Polypharmazie (ab 5 verschiedene Präparate)

O P
▪ Beeinträchtigung sensomotorischer Funktionen und/oder der Balance Umgebungsbezogene Risikofaktoren

R
(z. B. Einschränkungen der Gehfähigkeit oder Balance-Störungen) ▪ Freiheitsentziehende Maßnahmen

E
Sturzfolgen Beratung Sturz
▪ Depression ▪ Gefahren in der Umgebung (z. B. Hindernisse auf dem Boden, zu schwache Kont-

P
minimieren vermeiden

S
▪ Gesundheitsstörungen, die mit Schwindel, kurzzeitigem Bewusstseins-verlust raste, geringe Beleuchtung)

E E
oder ausgeprägter körperlicher Schwäche einhergehen ▪ Inadäquates Schuhwerk
Vorschlagen Dokumentation ▪ Kognitive Beeinträchtigungen (akut/chronisch)

S L
Umgebung geeigneter ▪ Kontinenzprobleme

LE
anpassen Maßnahmen
▪ Sehbeeinträchtigungen

E
▪ Sturzangst
▪ Stürze in der Vorgeschichte
Vorgeschlagene Vorgeschlagene
Planung & Maßnahmen Maßnahmen
Durchführung akzeptiert abgelehnt

62 Beispiele für Ablaufschemata gemäß Expertenstandards Dekubitus- / Sturzprophylaxe

 E L E
O B
SIS und BI
S
® Dieses Handbuch unterstützt Pfle-
gefachkräfte bei der praktischen

E
Umsetzung des Strukturmodells

L
und verdeutlicht die Abgrenzung
Die Orientierungshilfe sowie Parallelen zum veränderten

E
Begutachtungsverfahren zur Pfle-
zur Dokumentation gegradermittlung.

O B
Einleitung SIS® 02

1 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 06

S
2 Mobilität und Beweglichkeit 10

E
Themenfelder

L
3 Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 14

4 Selbstversorgung 18

E
5 Leben in sozialen Beziehungen 22

B
6 Wohnen / Häuslichkeit 26

RO
Einleitung BI 30

1 Mobilität 34

E
2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 38

L
3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 42

E
Module

4 Selbstversorgung 46

B
5 Bewältigung von und Umgang mit krankheits- oder 50

RO
therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 54

7+8 Außerhäusliche Aktivitäten / Haushaltsführung 58

E
BI versus SIS® 61

L
Ablaufschemata im Risikomanagement und die jeweils experten- 62

E
standardbezogenen Kriterien zur pflegefachlichen Einschätzung

B
Punkteverteilung Pflegegrad 75

O
Qualitätsindikatoren X 76

PR
Quellen und Literaturhinweise 83

Weitere Informationen zu Themen der Pflegeorganisation

E
finden Sie online auf www.standardsysteme.de

E L
ISBN 978-3-942671-22-4 Standard Systeme GmbH (Hrsg.)
22,47 EUR (D) SIS® + BI - Die Orientierungshilfe zur Dokumentation
Hamburg 2019
3. Auflage, Hamburg 2019
© Standard Systeme GmbH 2019
Printed in Germany
Nachdruck, auch auszugsweise, untersagt.