Optiplan - Dokumentation

https://www.optiplan.org/#loesungen-produkte

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1. Anamneseblatt

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 1.
Anamneseblatt/Stammblatt
• Die Sammlung der Daten und Informationen über den Patienten,
seine Lebensumstände sowie seinen familiären und sonstigen
Hintergrund ist eine wichtige Grundlage für die Pflegeplanung und
Umsetzung des Pflegeprozesses. Sie bieten Hilfe und Orientierung, um
in einer zugewandten Atmosphäre die erforderlichen Informationen
geordnet zu erfassen. Unterschiedliche Grauraster erleichtern die
Informationssammlung nach Wichtigkeit bzw. Erfassen der Daten bei
Gesprächsbereitschaft des Patienten. Das Anamneseblatt enthält vor
allem aktuelle persönliche Daten wie:
• Soziodemographische Daten, z.B. Name, Wohnort
• Kontaktpersonen, z.B. Angehörigen, Hausarzt
• Informationen zum Kostenträger, z.B. Pflegegrad, Zuständige
Pflegekasse, Gesundheitskasse und sonstige Kostenträger
• Aktuell verwendete Hilfsmittel, z.B. Schlafapnoe Gerät, Rollator
• Gerichtliche Anordnungen, z.B. Vollmacht, Gerichtlicherbetreuer
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Büchner et al, (2017). Lehrbuch Altenpflege.
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 2. Kurvenblatt

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 2. Das Kurvenblatt
Kurvenblätter für die medizinische Dokumentation z.B. die Diagrammrubrik
mit Temperaturdaten, Puls, Blutdruck und Schmerzdokumentation, Kost,
Größe, Einfuhr, Ausfuhr, Medikationen, Zusatzverordnungen sowie
Informationsfelder im Zusammenspiel von Arzt und Pflegekräften.
Erläuterungen: Beispiel Erläuterungen zur Dokumentation:
▪ KH= Krankenhaustag
▪ DK= Dauerkatheter
▪ DKL ex= der Katheter wurde gezogen/entfernt
▪ Temperatur: die Temperatur wird meistens in BLAUER
Frabe dikumentiert
▪ Puls: der Puls wird meistens in einer ROTEN Frabe
dokumetiert

Büchner et al, (2017). Lehrbuch Altenpflege. 6

I care Thieme Verlag (2020).
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 3. PKMS
Pflegekomplexmaßnahmen-Score

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 3. PKMS
Was ist PKMS?
• Der PKMS erfasst zum einen hochaufwendige Pflege im Bereich
der „allgemeinen Pflege“ und zum anderen Leistungen im Bereich
der „speziellen Pflege“. Zur allgemeinen Pflege werden die
Leistungsbereiche Körperpflege, Ernährung, Ausscheidung, Bewegen
/ Lagern / Mobilisation / Sicherheit und Kommunikation gerechnet
und zur speziellen Pflege werden die Leistungsbereiche Kreislauf und
Wundmanagement gerechnet. Dabei soll die hochaufwändige Pflege
von Patienten nach Maßgabe des Pflegekomplexmaßnahmen Scores
(PKMS) dokumentiert werden.
• Die Dokumentation der PKMS dient als Grundlage zur
Leistungsabrechnung von hochgradig Pflegebedürftigen Patienten
dienen.

https://de-de.nexus-ag.de/ 9
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PKMS- Was wird erfasst?
• Hochaufwendige Leistungen im Bereich
• „Allgemeine Pflege“- Körperpflege,
Ernährung, Ausscheidung,
• Bewegen/Lagern/Mobilisation/Sicherheit
und
• Kommunikation
• Leistungen im Bereich
• „Spezielle Pflege“
• Kreislauf, Wundmanagement und
Atmung
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Was ist PKMS?
Denkschema: „Hochaufwendig“ > „volle Übernahme“

(Quelle: DIMDI, 2017)

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Was ist PKMS?

Es gibt „verschiedene PKMS“

• PKMS-E „Erwachsene“
• – ab Beginn 19. Lj
• PKMS-J „Kinder / Jugendliche“
• – Beginn 7. Lj – Ende 18. Lj
• PKMS-K „Kleinkinder“
• – Beginn 2. Lj – Ende 6. Lj
• PKMS-F „Frühgeborene, Neugeborene und
• Säuglinge“
• Geburt – Ende 1. Lj (seit OPS 2017)
• Systematik gleich

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Was ist PKMS?
„Grundregeln“:
• Punkte werden ab Aufnahme pro Kalendertag
„gesammelt“
• Punkte werden gesammelt, wenn die
Dokumentation → identifizierter GRUND (=
PFLEGEPROBLEM) → und dazugehörendes
PFLEGEINTERVENTIONSPROFIL (= erbrachte
PFLEGEMAßNAHMEN) vorliegt

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4. Pflegedurchführung

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 4. Pflegedurchführung
• Professionelle Pflegeplanung ist die Basis
einer individuellen, an die Bedürfnisse des
Patienten angepassten Pflege.
• Im Pflegesystem Blatt OP 2633
dokumentieren Sie die Durchführung unter
Berücksichtigung der unterschiedlichen
Leistungsarten in den einzelnen
Leistungsbereichen. Folgende Leistungen
werden in stationären Pflegeeinrichtungen
aufgeführt:
Büchner et al, (2017). Lehrbuch Altenpflege. 16
I care Thieme Verlag (2020).
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 NOTWENDIGE EINZELLEISTUNGSNACHWEIS IN STATIONÄREN
PFLEGEEINRICHTUNGEN:

Behandlungspflege, z. B. Wundversorgung bei einem

Dekubitus Grad III, Entzündungen nach einem
Intravenösen Zugang

Lagerungs- und Bewegungeprotokolle bei Dekubitusrisiko

Leistungen
Bei speziell angepassten Maßnahmen im Rahmen des
Riskmanagements (z. B. Trinkprotokoll, Ernährungspläne)

Zusätzliche Betreuung und Aktivierung, z. B. im Rahmen

des Genesungsprozesses nach einer Schweren Sepsis.

Büchner et al, (2017). Lehrbuch Altenpflege. 18

I care Thieme Verlag (2020).
 Maßgeblich für die
Pflegedurchführung
• Der Pflegebericht ist dazu konzipiert worden um
besonderheiten und Auffälligkeiten zu dokumentieren. Es
wird daher durchgefühert, wenn

• Vom Maßnahmenplan abgewichen wird,

• Maßnahmen über einen längern Zeitraum notwendig sind
und daher auch nicht in Maßnahmenplanung stehen,
• Tagesaktuelle besondere Ereignisse dokumentiert werden
müssen, z.B. ein Sturz,
• Bei Besonderen Beobachtungen/Wahrnehmungen, z. B.
auffälliger Hautveränderungen, Wesensveränderungen.

Büchner et al, (2017). Lehrbuch Altenpflege. 19

I care Thieme Verlag (2020).
 Pflegedurchführung- Was ist besonderes zu beachten?
● Je gefährlicher eine Situation ist, desto Detailreicher muss die
Dokumentation durchgeführt werden

TIPP:
Bei einem neu aufgenommenen
Patienten, kann eine ausführliche
Dokumentation dabei helfen
vorrausschauend und adäquate
Patientenorientierte
Maßnahmenplanung durchzuführen.
MERKE:
Denn tritt ein Schaden ein, sollte die
Dokumentation klar aufzeigen, dass die
Gefahr die eingetreten ist, unumgänglich
gewesen war.

Büchner et al, (2017). Lehrbuch Altenpflege. 20

I care Thieme Verlag (2020).
 Bass-
Dokumentations-
system

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 In Anlehnung an die Standards der Fachgesellschaft
„Profession – Pflege“ haben wir die Anforderung des
Pflegerischen Basis Assessment – Akutpflege (BASS)
in unserem Formular OP 1300 strukturiert
aufbereitet.
Neben der Anamnese über den Zustand des
Patienten wird auch die Ermittlung der
Assessment Schweregrade und Risikobereiche ermöglicht. Auf
diese Weise werden poststationäre
Versorgungsrisiken frühzeitig erkannt, so dass zum
Wohl des Patienten eine fachübergreifende
Zusammenarbeit erfolgen kann.

http://www.pro-pflege.eu/

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 Bass-System
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http://www.pro-pflege.eu/
 Bass-System 2

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http://www.pro-pflege.eu/
 Bass-System
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http://www.pro-pflege.eu/
Bass-System 4

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 Was ist BASS?

• Das BAss besteht aus 6 Modulen (siehe, Folie

20), die verschiedene pflegerelevante Aspekte
• zusammenfassend berücksichtigen, welche für
die Erfassung von Pflegebedürftigkeit bei
• Erwachsenen maßgeblich sind. Die aus den
Modulen gewonnenen Informationen können
• zudem einen wichtigen Beitrag zum
pflegediagnostischen Prozess und einer
angemessenen
• Planung und Initiierung pflegerelevanter
Interventionen leisten.
http://www.pro-pflege.eu/ 27
 Die 6 Module des BAss.

Modul I Mobilität

Modul II Selbstversorgung

Modul III Kognition, Wahrnehmung,

Kommunikation
Modul IV Verhalten

Modul V Risiken, Prävention

Modul VI Zustände mit erhöhtem Überwachungs-

/Unterstützungsbedarf

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http://www.pro-pflege.eu/
Berechnung des
Bass Systems

▪ Zur Ermittlung des Bass-Nursing-Case-Index sind

alle mit einem Punktwert gekennzeichneten BAss-
Items der sechs Module zu addieren.
▪ Auf diese Weise kann der Patient in eine der 10
Schwereaufwandsstufen („Fallschwere 1–10“)
eingeteilt werden.

✓ Mithilfe des BAss-NursingCase-Index ist es möglich, die

Fallschwere eines Patienten einzuschätzen. Auf diese
Weise ist es im Rahmen des Pflegemanagements
möglich, die Arbeitsbelastung auf den Fachstationen
besser beurteilen zu können.
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Information zur BAss
• Sofern nicht anders angegeben, erfolgt die Einschätzung des Patienten in den
Modulen I bis IV mithilfe vierstufiger Skalen in Hinblick auf die Selbstständigkeit
(„selbstständig“, „überwiegend selbstständig“, „überwiegend unselbstständig“,
„unselbstständig“ (Modul I und Modul II)), dem Vorhandensein kognitiver,
sensorischer und/oder kommunikativer Einschränkungen („Fähigkeit
vorhanden“, „Fähigkeit größtenteils vorhanden“, „Fähigkeit in geringem Maße
vorhanden“, „Fähigkeit nicht vorhanden“ (Modul III)) und der Häufigkeit
bestimmter Verhaltensweisen („kommt nicht oder selten vor“, „selten; max. 1 x
wöchentlich“, „häufig; mehrmals wöchentlich“, täglich“ (Modul IV)).

• Durch item-spezifische Zustandsbeschreibungen (sog. Operationalisierungen)

kann die angemessene patientenbezogene Einschätzung eines Items sinnvoll
unterstützt werden (Kapitel 2.2). In Modul V schätzt die Pflegeperson auf Basis
ihres pflegefachlichen Urteils die aufgeführten Risiken (z.B. Sturzrisiko oder
Dekubitusrisiko) auf einer dreistufigen Skala („kein Risiko“, „Risiko besteht“,
„hohes Risiko“) ein. Ob Zustände mit Überwachungs-/Unterstützungsbedarf bei
den Patienten vorhanden sind, wird in Modul VI erfragt („vorhanden“, „nicht
vorhanden“). 30
 Allgemeine wichtige
Anforderungen an die
Dokumentation
• Gut lesbar
• Verständlich
• In Fachsprache
• Nachvollziehbar
• So korrigieren, dass der ursprüngliche
Text lesbar bleibt
• möglichst zeitnah- durch Datum und
Uhrzeit kenntlich machen
• Doppelungen vermeiden
• Wertfreie Beschreibung
• Leitsatz: so kurz wie möglich und so
ausführlich wie nötig.
Büchner et al, (2017). Lehrbuch Altenpflege. 31
I care Thieme Verlag (2020). Pflegeexamane Kompakt