Pflegedokumentation

im Pflegealltag
17. November 2016

Christoph Meinhart BSc, MScN

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 Zu meiner Person

Christoph Meinhart BSc, MScN

• 2009-2012: Bachelorstudium GuK (FH-Salzburg)

• 2012- 2015: DGKP geriatrische Sonderklasse SALK
• 2012-2014: Masterstudium Pflegewissenschaft (UMIT)
• 2014- laufend: Pflegewissenschaftler (FH-Salzburg)
• 2016- laufend: Ph.D Studium: Nursing and Allied Health Sciences
(PMU-Salzburg)
Fragen treten meist erst bei der
Durchführung auf – Sie können
sich gerne melden!
✆: +43 (0)50-2211-1408
✉: christoph.meinhart@fh-salzburg.ac.at
Christoph Meinhart BSc, MScN
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 Inhalt

I. Einleitung
 Definition Pflegedokumentation
 Inhalte der Pflegedokumentation
II. Stimmungsbild aus der Praxis
III. Rechtliche Grundlagen
IV. Pflegeprozess
 Assessment
 Planung
 Evaluierung

V. Flussdiagramme
VI. Entlassungs- / Verlegungsbericht
VII. Pflegebericht
VIII.Take Home Message
EINLEITUNG
Definition
Pflegedokumentation

„Die Pflegedokumentation ist ein

fachliches Arbeitsinstrument, das die
systematische, kontinuierliche und
schriftliche Erfassung sowie die
Auswertung von pflege- und
behandlungsrelevanten Daten
ermöglicht.“ (Grimm, 2010, S. 8)
Inhalte der
Pflegedokumentation

• Pflegeassessment
• Individueller Pflegeplan
• Pflegebericht
PatientInnenakte
• Flussdiagramme
• Entlassungs-
Verlegungsbericht
STIMMUNGSBILD AUS DER
PRAXIS
Welche Einstellung
habe ich zur
Pflegedokumentation?
Wie wird bei uns
dokumentiert ?
Stimmungsbild aus der Praxis

• Dokumentation  Zeitfaktor
• Pflege in Worte zu fassen  schwer
• Schreibarbeit  Zeit für PatientInnen ↓

Pflegeprozess im Alltag sichtbar  Probleme ↓

• gesamtes Team hat Zugriff auf Informationen

(Keitel 2007, S. 14ff.)

Stimmungsbild aus der Praxis

n=40 (Rasse, 2014)

Zeitaufwand pro PatientIn und Tag für
die Pflegedokumentation in Österreich

n=1645

(Winkler et al., 2006)

Nachteile der
Pflegedokumentation

n=1645

(Winkler et al., 2006)

Vorteile der
Pflegedokumentation

n=1645

(Winkler et al., 2006)

RECHTLICHE GRUNDLAGEN
Rechtliche Grundlage
(DGKP)

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Rechtliche Grundlage (PA)

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Assessment – Pflegeplanung

PFLEGEPROZESS
Phasen des Pflegeprozesses
nach NANDA-I

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Definition Pflegeprozess

• „Der Pflegeprozess ist ein logischer,

klientenzentrierter, zielgerichteter,
universell anwendbarer und
systematischer Denk- und
Handlungsansatz, den Pflegende
während ihrer Arbeit nutzen (Wilkinson,
2007).“

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ASSESSMENT

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Assessment

• Erste Schritt im Pflegeprozess

• systematische Datensammlung der
relevanten PatientInnendaten
• Grundlage für Pflegeplanung
• „Ohne ein systematisches Pflegeassessment
ist es nicht möglich, akkurate und genaue
Pflegediagnosen zu erstellen (Lunney, 2007).“

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 Einteilung der Assessments

Fortlaufendes
Initiales Assessment Assessment
• Aufnahmeassessment • Fokusassessment
• Datenbasisassessment • betrachtet spezifische
Probleme, Aktivitäten oder
• Vollassessment Verhaltensweisen
• ev. Fokusassessment • konzentriert sich auf bereits
identifizierte Probleme, oder
• Daten werden zu ersten identifiziert neue
Problemsichtung erstellt • Datenverwendung zur
Zielerreichung und
Problemlösung

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Assessment

• Schritte des Assessments

• 1.Datenerhebung
• 2.Datenvalidierung
• 3.Datenstrukturierung
• 4.Datendokumentation

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Datenerhebung

• Sammeln von Informationen über:

• den Gesundheitszustand der/des Pat.
• eine Familie
• eine Gemeinde

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 Datenerhebung-
Datenquellen

Subjektive Daten Objektive Daten

• Persönliche Erfahrungen • Beobachtung/Untersuchung
• Nicht messbare Daten • Messbare Daten
• Nicht durch Beobachtung • Primär
zum Erheben • Alles was selbst
beobachtet/untersucht wurde
• Primär
• Sekundär
• Aussagen der/des
PatientIn • Daten aus Befunde
(Laborwerte…)
• Sekundär
• Aussagen/Meinungen von
Angehörigen/KollegInnen

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Datenvalidierung

„Wer kritisch denkt, validiert

seine Daten.“
• Validierung = Daten zu überprüfen bzw.
zu verifizieren
• Um zu gewährleisten, dass die
Informationen komplett und korrekt sind
• Um eigene Fehler, Vorurteile und
Fehlinterpretation der Daten auszuräumen
• Um zu vermeiden, falsche Schlüsse aus
den Daten zu ziehen

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Datenstrukturierung

• Datensammlung sollte systematisch

erfolgen.
• nach dem verwendeten Pflegemodell:
• … ATL
• … AEDL
• … ABEDL

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Datendokumentation

• Assessmentdaten müssen zugänglich

sein sowie weitergeleitet und
dokumentiert werden.
• subjektive Daten mittels Zitaten
• keine Schlussfolgerungen
• keine vagen Formulierungen
• Wertschätzung!

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PFLEGEPLANUNG
Medizinische Probleme vs.
Pflegeprobleme

• Medizinische Diagnose…
• … benennt einen Krankheitsprozess, einen
pathologischen Zustand, welcher
behandelt werden wird.
• Eine Pflegediagnose…
• … ist eine Schlussfolgerung über den
Gesundheitszustand bzw. eine
menschliche Reaktion des Klienten/der
PatientIn (Wilkinson, 2012, S. 186)

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Definition Pflegediagnose

• „Eine Pflegediagnose ist die klinische

Beurteilung der Erfahrungen/Reaktionen von
Einzelpersonen, Familien oder sozialen
Gemeinschaften auf aktuelle oder potentielle
Probleme der Gesundheit im
Lebensprozess.“
• PD bilden die Basis für die Wahl der
Maßnahmen, um die Ziele zu erreichen, für
welche Pflegepersonen verantwortlich sind
(NANDA-I, 2016,S. 141)
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Menschliche Reaktionen

• Physische Reaktionen
• Psychische Reaktionen
• Soziale Reaktionen
• Spirituelle Reaktionen

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 Beispiel

„Die Ärztin diagnostiziert bei einem Patienten

Hypertonie. Sie verschreibt ihm ein Antihypertonikum
und ordnet eine salzarme Diät an. Als Pflegeperson
diagnostizieren und behandeln wir die die Reaktion des
Patienten und/oder seiner Angehörigen auf die med.
Diagnose“
Patient motiviert die Ernährung
einzuhalten?
Ist Patient über die Wichtigkeit der
Therapieeinhaltung informiert ?
Welche Umstellung betrifft die
Familie ?

med. Diagnosen verlaufen über gesamten Krankheitsverlauf

 Pflegediagnosen können sich im Prozess ändern

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 Ausformulierung der
Pflegeplanung

Pflegediagnosentitel: Ziel Maßnahme

Ä: FZ: Maßnahme 1
SS:
NZ: Maßnahme 2
SO:
R: …..


IST-Zustand:
SOLL-Zustand: Vom IST  SOLL
Ist alles präzise
SMART-Regel ? W-Regel erfüllt ?
angeführt?
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Formulierungshilfe für
Pflegeziele

• SMART- Formulierung
• S – Spezifisch (Ist Ziel präzise genug formuliert?)
• M – Messbar (Ist Zielerreichung überprüfbar?)
• A – Attraktiv/akzeptiert (Bringt es einen Nutzen?)
• R – Realistisch (Ist Ziel überhaupt erreichbar?)
• T – Terminiert (Ist klarer Endtermin vorgegeben?)

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Pflegemaßnahmen mit
„5-W-Regel“

1. Was ist zu tun?

2. Wie ist es
durchzuführen ?
Pflegemaßnahme
3. Wie oft ist es zu tun?
4. Womit ist es zu tun?
5. Wer führt es aus?

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?!?!?!?!?!?!?
EVALUATION

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 Evaluation

…ist eine geplante und kontinuierliche Beurteilung

• der vom Pat. in Richtung Zielverwirklichung

gemachten Fortschritte

• der Wirksamkeit des Pflegeplans durch den Pat.,

seine Angehörigen, Pflegepersonen und andere
Mitglieder des Gesundheitsversorgungsteams.

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Zusammenhang zwischen
Evaluierung und Pflegeprozess

• Evaluierung ist nur möglich – wenn

Pflegeprozess bisher richtig abgelaufen
ist!
• Erneute Datensammlung
• nicht zu Diagnosezwecken
• Welche Auswirkungen hat/hatte
die Pflege auf die diagnostizierten Probleme ?

• Evaluierungsphase beendet den

Pflegeprozess nicht!
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Evaluation

• Fortlaufende Evaluation
• während oder direkt nach einer
Pflegeintervention
• Reaktion des Pat. auf die Intervention
• Anpassung sofort möglich
• Intermittierende Evaluation
• Bestimmter Zeitpunkt (z.B. einer Woche)
• Verdeutlicht den Status der Pflegeziele
• Anpassung im Pflegeplan
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Evaluation

• Evaluierung kann nur anhand zuvor

festgelegten Kriterien (=Ziele) erfolgen
• Ziel erreicht
• die gewünschte Reaktion ist eingetreten
• Ziel teilweise erreicht
• nur ein Teil der gewünschten Reaktion ist
eingetreten bzw. nur zeitweise zu beobachten
• Ziel nicht erreicht
• gewünschte Reaktion ist (noch) nicht
eingetreten

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FLUSSDIAGRAMME
Grafisches Flussdiagramm
ENTLASSUNGS-
VERLEGUNGSBERICHT
Entlassungs- und
Verlegungsbericht

• Beschreibung der Erkrankung zum Entlassungszeitpunkt

• Aktuelle Medikation (ev. Doppelung mit Arztbrief,
trotzdem wichtig)
• Durchgeführte Schulungen und Beratungen
• Anweisungen für Nachsorge als Empfehlung
• Aktivitätsgrad und Selbstversorgungsfähigkeiten
• Unterstützungssysteme/Bezugspersonen
• Art der Entlassung (gehfähig, etc.)
(Wilkinson, 2012, S. 396)

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PFLEGEBERICHT

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(Verlaufs-) Pflegebericht

„Der Pflegebericht hat zum Ziel aktuell

auftretende Probleme, deren
Verlaufsbeschreibung sowie die Beschreibung
des Befindens des Pflegebedürftigen zu
erfassen. Der Pflegebericht weist in der Regel,
sofern keine Besonderheiten zu verzeichnen
sind, keine täglichen Eintragungen auf.“ (MDS,
2005,S. 37)
Charting by Exception (CBE)

• … ist ein System, bei dem nur bedeutsame

Befunde/ Abweichungen von zuvor
festgelegten Normen dokumentiert werden.
• Norm = Pflegeplanung/Standards
Muss von Einrichtung/Träger festgelegt
werden!!
• Cummins & Hill (1999)
• Dokumentationszeit und Kosten ↓↓
 Pflegebericht
• Vermeiden Sie Füllwörter
• Vermeiden Sie
Doppeldokumentation
• Der Pflegebericht soll nicht als
Fleißdokument der Pflegekraft
dienen (Pflegeplan ist
vorhanden, dort werden die
Interventionen dokumentiert)
• Dokumentieren Sie pflegerische
und ärztliche Interventionen
(über den Pflegeplan hinaus)
und die Reaktionen des/r
PatientIn
• Einmalige Pflegehandlungen
dokumentieren
• Vermeiden Sie persönliche
Ansichten/Wertungen
• Grundlage für Evaluierung

(Rappolt et al., 2010, S. 8ff)

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Pflegedokumentation aus der
Praxis
Häufigkeit ?!

Keine Abweichung
von der „Norm“

In Pflegeplanung/
Durchführungsnachweis
vermerkt
Handlungsempfehlungen für
die Praxis I

• Fehler in der Dokumentation

• Standardisierte Fachsprache
verwenden (SNL)
• CAVE: Abkürzungen (z.B. HWI)
• zeitnahe Dokumentieren
• jeden Eintrag mit Datum und Zeit +
Handzeichen
• Nachträge erkenntlich machen
Handlungsempfehlungen für
die Praxis II

• spezifisch Dokumentieren
• keine vagen Begriffe
• an Fakten halten – keine wertende Sprache
• „gut“, „schlecht“, „aggressiv“ usw.
• die Dokumentation der erbrachten Pflege
erfolgt im Durchführungsnachweis
• Reaktion auf Maßnahmen dokumentieren –
Evaluierung !
Formulierungshilfen I

• Fokus® -Dokumentation (Lampe, 1985)

• D (-aten) • A (-ssessment)
• A (-ktion) • I (-ntervention)
• R (-eaktion) • R (-eaktion)
• A (-ktion)
• (A)
• ….

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Formulierungshilfen II

• Subjektive Daten (was sagt PatientIn)

• Objektive Daten (durch den Gebrauch
unserer Sinne messbar, z. B. Vitalzeichen)
• Assessment/Analyse bedeutet hier
Interpretation oder Erklärung
• Plan mithilfe dessen das Problem gelöst
werden soll (Wilkinson, 2012, S. 398)

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Pflegedokumentation aus der
Praxis

Daten

Aktion
Reaktion

Nutzen der
Pflegedokumentation

• Sicherstellung einer kontinuierlichen

PatientInnenversorgung
• Verbesserung der Kommunikation
• Leistungsdarstellung der Pflege
• Sicherstellung einer evidenzbasierten Pflege
• Grundlage für Pflegeforschung
• Sicherstellung von Pflegequalität (Alfaro-LeFevre,
2013, S. 309f)
Take home Message I

(Rappold, 2010, S. 30)

Take home Message II

"If we can not name it, we cannot

control it, finance it, research it, teach
it, or put it into public policy.“ (Lang &
Clark, 1992)
Literaturverzeichnis

• Cummings, KM., Hill, MT.(1999). Charting by Exception: a timely format for you? American Journal of
Nursing, 99 (3), 24ff
• Alfaro-LeFevre, R. (2013). Pflegeprozess und kritisches Denken. Praxishandbuch zum kritischen Denken,
Lösen von Problemen und Fördern von Entwicklungsmöglichkeiten. Bern: Verlag Hans Huber
• Grimm, NA. (2010). Die Pflegedokumentation aus Sicht der Pflegekräfte. Eine qualitative Studie.
Bachelorarbeit: Hochschule für Angewandte Wissenschaft Hamburg
• GuKG (2016). Bundesgesetz über Gesundheits- und Krankenpflegeberufe (Gesundheits- und
Krankenpflegegesetz - GuKG)
• Keitel, P. (2007). Handlungsorientiere Pflegedokumentation: Wissen, worauf es ankommt. 1. Auflage,
Stuttgart: Kohlhammer
• Lampe, S. (1985). Focus Charting - Creative Management. Mineapolis,
• Litschauer, M., Gantner, E., Hackl, J., Stelzmüller, C.(2008). Gesundheits- und Krankenpflegerecht. Wien:
LexisNexis ARD Orac
• Lunney, M. (2007). Arbeitsbuch Pflegediagnostik: Pflegerische Entscheidungsfindung, kritisches Denken
und diagnostischer Prozess – Fallstudien und –analysen. Bern: Verlag Hans Huber
• Rappolt et al. (2010). Arbeitshilfe für die Pflegedokumentation. ÖBIG- Österreichisches Bundesinstitut für
Gesundheitswesen.
• Rasse, K. (2014). Pflegedokumentation auf der Intensivstation Wie viel Unterstützung benötigt das Team?.
Abschlussarbeit
• MDS (2005). Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Dokumentation. Essen: MDS-Verlag
• NANDA-I (2016). Pflegediagnosen. Definitionen und Klassifikationen 2015-2017. Kassel: Recom
• Wilkinson, JM. (2012) Das Pflegeprozessbuch. Bern: Verlag Hans Huber
• Winkler, P., Rottensteiner, I., Pochobradsky, E., Riess, G. (2006): Österreichischer Pflegebericht. Im
Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen, ÖBIG, Wien