INHALTSVERZEICHNIS

Weniger schreiben: So gestalten Sie

zeitgemäße Pflegeberichte................................................................ 2
Schreiben Sie nur, wenn Sie etwas zu sagen haben..........................................2
Schreiben Sie nach dem 3-Satz- Prinzip..............................................................3
Vermeiden Sie diese Einträge.................................................................................5

Der Pflegebericht................................................................................ 6
1. Die Situation ist beschrieben, nicht
aber die Reaktion darauf.........................................................................................6
2. Die Eintragungen bewerten das Verhalten, ohne
Aufschluss über die Situation zu geben...............................................................6
3. Die Berichte enthalten unnötige Informationen.............................................7
4. Das Wohlbefinden wird zwar erfasst,
aber nicht beschrieben............................................................................................8
5. Fehler Nr. 1: Abweichungen von der Maßnahmenplanung
werden nicht im Pflegebericht festgehalten........................................................9
Fazit: Nur aus Fehlern wird man klug...................................................................9

Strukturierte Informationssammlung (SIS): Das

sollten Sie zu Pflegebericht und Evaluation wissen........................... 10
Das Ziel des Pflegeberichts ist eine schnelle Übersicht...................................10
Keine pauschalen Zeitabstände für die Evaluation............................................11
Diese Checkliste hilft Ihnen bei der
Entscheidungsfindung.............................................................................................12
Umsetzung ist und bleibt freiwillig........................................................................12

Impressum......................................................................................... 15

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WENIGER SCHREIBEN: SO GESTALTEN SIE
ZEITGEMÄSSE PFLEGEBERICHTE
Einer der Hauptmängel in der Dokumentation ist, dass Pflegekräfte Einträge ver-
gessen. Gleichzeitig sind nach wie vor Unsicherheiten darüber zu beobachten, was
überhaupt dokumentiert werden soll und wie es am besten formuliert wird.

Schreiben Sie nur, wenn Sie etwas zu sagen

haben
Der Satz „Nicht dokumentiert bedeutet nicht erbracht“ gilt nicht mehr so vollum-
fänglich wie früher. Heute gilt: Im Pflegebericht sollen Abweichungen und posi-
tive sowie negative Besonderheiten stehen. Dokumentieren Sie daher nur Hand-
lungen und Informationen, die weder in der Informationssammlung noch in der
Maßnahmenplanung enthalten sind. Anweisungen wie beispielsweise ein Eintrag
pro Schicht bei Pflegegrad 4 und 5 sind ebenfalls nicht mehr zeitgemäß.

Auf Seite 4 finden Sie Beispiele für Informationen, die Sie im Pflegebericht festhalten
sollten. Besprechen Sie die Aufstellung in Ihrem Team und mit Ihren Vorgesetzten.
Möglicherweise gibt es abweichende hausinterne Regelungen.

2
Schreiben Sie nach dem 3-Satz- Prinzip
Bei Eintragungen von neuen Beobachtungen oder Pflegehandlungen gehen Sie am
besten nach folgendem Schema vor:

▶ Was ist geschehen/Was haben Sie beobachtet?

▶ Wie haben Sie darauf reagiert?
▶ Wie hat Ihr Pflegekunde auf Ihre Intervention reagiert?
Wichtig: Ggf. ist ein Folgeeintrag erforderlich: Wie ging es weiter? Welche Folge-
maßnahmen sind notwendig?

Beispieleintrag: Frau Loose hat ein Hämatom am rechten Unterschenkel, 10 cm

unter der Kniemitte, ca. 3 cm Durchmesser. Pflegekundin wurde zur Entstehung be-
fragt. Sie kann es sich nicht erklären, hat keine Schmerzen oder Bewegungsein-
schränkungen. Bitte weiter beobachten.

TIPP
In diesem Beispiel können Sie den Hinweis, dass die Pflegekundin befragt wurde,
sogar weglassen, da sich dies aus dem darauffolgenden Satz ergibt.

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ÜBERSICHT: DIESE EINTRÄGE GEHÖREN IN DEN PFLEGEBERICHT
Relevante Informationen
Evaluation von Maßnahmen
Situationsbeschreibung von
Besonderheiten und Notfällen
sowie Ihre Reaktion darauf
Reaktion des Pflegekunden auf
durchgeführte Maßnahmen
Weiterführen des Berichts
Ihres Vorgängers
Abweichungen von der Pflege-
planung
besondere Verhaltensweisen
Ereignisse, die sich auf die
Versorgung auswirken
Kooperation mit Schnittstellen
Darstellung von Orien-
tierungsstörungen
Absprachen mit Angehörigen,
Ergebnisse aus Fallbesprechun-
gen oder Übergabegesprächen
Wirkung und Beschreibung
der sozialen Begleitung
Beispieleintrag
Frau Lauterbach ist seit Mai letzten Jahres nicht mehr gestürzt.
Bisherige Maßnahmen werden beibehalten.
Herr Schmitz klagte über Kopfschmerzen, Blutdruck = 130/80
mm/hg, Puls 73 arrh.; lehnt Bedarfsmedikation ab, erhält kalte
Kompresse und möchte noch etwas schlafen
Pflegekunde ist aufgestanden und frühstückt, hat keine
Kopfschmerzen mehr.
Pflegekunde klagte nicht mehr über Kopfschmerzen; auf Nachfra-
gen antwortete er, es gehe ihm ausgesprochen gut.
Frau Hanke kann wieder am Rollator gehen, benötigt keine Beglei-
tung mehr
Die Pflegekundin presste den Mund so zusammen, dass die Proth-
ese nicht eingesetzt werden konnte.
Die Pflegekundin kann im Moment nur passierte Kost zu sich
nehmen, da ihre Prothese zerbrochen ist. Tochter kümmert sich
um Ersatz.
Hochkalorische Kost wurde in der Küche bestellt.
Frau Sobel ging ins Schlafzimmer und versuchte, in den Kleider-
schrank zu steigen. Auf Nachfragen zeigte sich, dass sie die Toi-
lette suchte.
Tochter von Frau Mayer bittet darum, die Haare 2-mal pro Woche
zu waschen, akzeptiert die Erklärung, dass Frau Mayer die Haar-
wäsche an manchen Tagen ablehnt; Absprache: Die Haarwäsche
wird Frau Mayer immer freitags und dienstags angeboten, nicht
öfter, um die Abwehr nicht durch häufiges Fragen zu verstärken.
Beim Gedächtnistraining wusste Frau Mayer viele Antworten
zum Thema „Blumen“.
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Vermeiden Sie diese Einträge
Sie haben im vorherigen Beitrag viele Beispiele dazu gelesen, was alles in den
Pflegebericht hineingehört. Die folgenden Informationen sollten Sie jedoch immer
nur mündlich besprechen und nicht dokumentieren:

▶ Dokumentieren Sie niemals Pflegefehler ohne Rücksprache mit Vorgesetz-

ten, etwa einen Hinweis auf einen fehlerhaften Verbandswechsel oder zu spät
bestellte Medikamente.

Beispiel: „Herr Kruse sagt, der Verband sei nicht gewechselt worden.“ Tragen Sie
dies nur ein, wenn der Pflegekunde die Unwahrheit sagt. Dann sollten Sie eine Er-
läuterung hinzufügen: „Der Verbandswechsel ist jedoch nachweislich erfolgt. Nach
einer entsprechenden Erklärung ließ der Pflegekunde sich beruhigen.“ Auf diese
Weise ist deutlich, dass Sie der Beschwerde nachgegangen sind.

Falls die Äußerung des Pflegekunden zutrifft, lassen Sie den Berichtseintrag fort und
dokumentieren Sie den verspäteten Verbandswechsel im entsprechenden Durch-
führungsnachweis für Behandlungspflege.

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DER PFLEGEBERICHT
Der Pflegebericht ist Ihre Informationsplattform und die Visitenkarte für Ihre Fach-
lichkeit. Diese beweisen Sie nicht durch eine hohe Anzahl von Pflegeberichten, son-
dern durch sachliche und zielgerichtete Informationen.

1. Die Situation ist beschrieben, nicht aber

die Reaktion darauf
Beispiel: Im Pflegebericht steht: „Frau Kern ist heute müde und reagiert verlang-
samt auf Ansprache.“

Erläuterung: In besonderen Situationen müssen Sie handeln. Diese Handlung gilt

nur als erbracht, wenn Sie diese auch dokumentieren.

Wie Sie diesen Fehler vermeiden: Dokumentieren Sie Ihr Handeln

Tragen Sie nicht nur die Besonderheiten ein, sondern auch Ihre Reaktionen darauf.

Bei Frau Kern würde der Eintrag lauten: „RR gemessen 120/60, vor Verlassen der
Wohnung Tochter angerufen. Diese sichert zu, sich um ihre Mutter zu kümmern.“

2. Die Eintragungen bewerten das Verhalten,

ohne Aufschluss über die Situation zu geben
Beispiel: Im Pflegebericht steht: „Frau Droste jammert heute viel und ist weiner-
lich.“

Erläuterung: Solche Äußerungen bewerten das Verhalten, geben aber keinen

Aufschluss darüber, was genau passiert ist. Genau genommen, sagen sie nur etwas
darüber aus, wie die Pflegekraft die Situation empfindet.

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So vermeiden Sie diesen Fehler: Beschreiben Sie, ohne zu bewerten
Tragen Sie immer so ein, dass der Pflegekunde und seine Bevollmächtigten es im
Zweifelsfall lesen können. Bewerten Sie das Verhalten des Bewohners nicht. Besch-
reiben Sie die Situation in Stichworten.

Für Frau Droste würde der Eintrag lauten: „Pflegekundin begrüßt Mitarbeiter des
ambulanten Dienstes mit Tränen in den Augen, äußert Angst, kann aber nicht genau
sagen, wovor. Nach erfolgter Grundpflege sagt sie mehrmals: „Bitte fahren Sie noch
nicht, bleiben Sie doch hier.“

Weitere Beispiele:

▶ war aggressiv: Diese Eintragung sagt nichts aus, sondern stellt eine Bewer-
tung des Verhaltens dar. Beschreiben Sie besser die Situation: „Beim Betreten
des Zimmers warf Pflegekunde einen Schuh nach Pflegekraft und sagte laut:
„Gehen Sie weg!“

▶ war unruhig: Wie hat sich die Unruhe geäußert? Ein Beispiel: „Pflegekunde lief
in der Wohnung um her und verließ 3-mal das Badezimmer während der Grund-
pflege.“

▶ war weinerlich: Diese Eintragung zeigt, dass sich der Mitarbeiter nicht mit dem
Verhalten des Pflegekunden auseinandergesetzt hat. Es ist nicht nachvollzieh-
bar, ob dieser unglücklich oder unzufrieden war. Indirekt sagt diese Äußerung
sogar aus, dass die Pflegekraft das Verhalten nicht ernst nimmt.

3. Die Berichte enthalten unnötige Informationen

Beispiele: Im Pflegebericht ist seitenweise zu lesen: „Pflegekundin hatte Stuhl-
gang“ oder „Pflegekundin wurde geduscht“.

Erläuterung: Die genannten Informationen sind schon im Durchführungsnach-

weis (ambulant) oder dem Hygieneblatt enthalten. Daher müssen Sie sie nicht dop-
pelt dokumentieren.

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So vermeiden Sie diesen Fehler: Überlegen Sie, ob der Eintrag über-
haupt notwendig ist
Tragen Sie unklare oder sinnlose Aussagen erst gar nicht ein. Hierzu zählen etwa:

▶ hatte Stuhlgang/wurde geduscht: Diese Aussage gehört nicht in den Pflege-

bericht. Hierzu ist das Hygieneblatt da.

▶ hat gut gegessen und getrunken: Das ist wohl das bekannteste Beispiel und
trotzdem finden Sie es in (fast) jeder Dokumentation. Was ist damit gemeint?
Hat der Pflegekunde seine Solltrinkmenge erreicht? Hat er mit Appetit geges-
sen? Hat er alle Tischmanieren beachtet?

▶ keine besonderen Vorkommnisse: Wenn nichts Besonderes vorgekommen

ist, müssen Sie dies auch nicht dokumentieren. Bei Unklarheiten irritiert es
zudem, wenn ein Kollege diesen Hinweis einträgt und der Nächste nicht.

4. Das Wohlbefinden wird zwar erfasst, aber

nicht beschrieben
Beispiel: Im Pflegebericht steht: „Pflegekunde geht es gut“ oder „Pflegekunde fühlt
sich wohl“.

Erläuterung: Diese Beschreibung ist zu pauschal. Sie erläutert nicht, woran Sie
das Wohlbefinden Ihres Pflegekunden erkennen.

So vermeiden Sie diesen Fehler: Beobachten Sie das Verhalten

Beschreiben Sie die Situation und die Reaktion Ihres Pflegekunden, z. B.:

▶ Frau Mayer wacht um 7 Uhr auf. Sie wirkt wach/entspannt und lächelt.
▶ Sie frühstückt mit offensichtlichem Genuss, beißt herzhaft in ihr Brötchen.

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5. Fehler Nr. 1: Abweichungen von der Maßnahmen-
planung werden nicht im Pflegebericht festgehalten
Beispiel: In der Maßnahmenplanung von Frau Kern steht, dass sie vom Bett
zum Bad läuft. Nach ihrem 3-wöchigen Urlaub will die Pflegekraft Frau Singer die
Pflegekundin wie gewohnt mobilisieren und stellt fest, dass diese nicht mehr ste-
hen, geschweige denn gehen kann. Als sie den Kollegen dies entsetzt berichtet, er-
hält sie zur Antwort: „Das ist doch schon lange so.“ Im Pflegebericht steht hierüber
aber nichts.

Erläuterung: Die Maßnahmenplanung gilt so lange als unverändert erbracht, wie

Sie keine Änderungen eintragen. Maßnahmen, die Sie zwar durchgeführt, aber wed-
er im Pflegebericht noch in der Maßnahmenplanung erwähnt haben, kann später
niemand mehr nachvollziehen.

So vermeiden Sie diesen Fehler: Erklären Sie Abweichungen

Tragen Sie Abweichungen von der Maßnahmenplanung immer im Pflegebericht ein
und begründen Sie sie. Dies kann sich etwa auf die Ablehnung einer Maßnahme
oder eine veränderte Tagesform beziehen. Falls sich häufiger ein zusätzlicher Hil-
febedarf zeigt oder Ihr Pflegekunde selbstständiger ist, als in der Planung beschrie-
ben, passen Sie die Maßnahmen an.

Wichtig: Besonders bei neu auftretenden Risiken (z. B. Dekubitus) muss bis zum
Ende der Schicht ein Eintrag im Pflegebericht erscheinen. Hierzu gehört es auch,
dass Sie beschreiben, welche Maßnahmen Sie geplant haben.

Fazit: Nur aus Fehlern wird man klug

Es kann im Alltag immer wieder einmal zu Dokumentationsfehlern kommen. Ein
Glück, wenn der Fehler nur auf dem Papier passiert. Doch häufig führt ein na-
chlässiger Umgang mit der Dokumentation auch zu ernsthaften Schädigungen
Ihres Pflegekunden, etwa wenn Kollegen Eintragungen nicht beachten oder Beo-
bachtungen nicht dokumentieren. Wir Pflegekräfte wissen nur zu gut, dass dies im

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stressigen Alltag immer wieder vorkommen kann. Gerade deshalb ist es wichtig,
die Dokumentation als Teamaufgabe zu betrachten. Dieses Heft zeigt Ihnen daher,
worauf Sie besonders achten sollten.

STRUKTURIERTE INFORMATIONSSAMMLUNG
(SIS): DAS SOLLTEN SIE ZU PFLEGEBERICHT
UND EVALUATION WISSEN
In der letzten Ausgabe von „pdl.konkret ambulant“ haben Sie erfahren, wie Sie den
Maßnahmenplan im Rahmen des Strukturmodells erstellen können. In dieser Aus-
gabe geht es nun um den Pflegebericht und die Evaluation.

Das Ziel des Pflegeberichts ist eine schnelle

Übersicht
Ziel des Berichteblattes ist und war es auch bisher, dass Sie als Pflegedienstleitung,
Ihre Mitarbeiter und andere an der Versorgung Beteiligte einen schnellen Überblick
über Veränderungen und aktuelle Ereignisse bekommen. Aus diesem Grund sollen
im Pflegebericht lediglich Besonderheiten oder Abweichungen vom Maßnahmen-

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plan dokumentiert werden. Was in den Pflegebericht gehört, können Sie der Über-
sicht entnehmen.

Hinweis: Aus dem Pflegebericht sollte sich immer ein klarer Verlauf erkennen las-
sen, d. h., wenn Sie etwas festgehalten und was Sie getan haben, um die Situation
für Ihren Kunden zu ändern, etwa bei Schmerzen den Arzt informieren und seine
Anweisungen dokumentieren, sollte irgendwann auch das zugehörige Ergebnis
vermerkt sein, z. B. dass Ihr Kunde keine Schmerzen mehr hat.

Im Berichteblatt können grundsätzlich alle an der Pflege und Betreuung beteiligten

Personen Eintragungen unter Berücksichtigung des Datenschutzes vornehmen.

ÜBERSICHT: NOTWENDIGE INHALTE IM PFLEGEBERICHT

Inhalte Das ist gemeint

Hier sollten Sie dokumentieren, warum etwas nicht wie geplant

Abweichungen
durchgeführt werden konnte und was stattdessen getan wurde.

Hierzu gehören beispielsweise Erkältung, Stürze, Schmerzen, Arzt-

Aktuelle Ereignisse
besuche, Veränderungen im Wohlbefinden.

Wenn Sie oder Ihre Mitarbeiter Veränderungen bei Ihrem Kunden

Erkenntnisse aus
beobachten, z. B. neue Pflegerisiken, Veränderungen des Allge-
Beobachtungs­
meinzustands etc., müssen Sie diese festhalten und dokumentie-
maßnahmen und
ren, ob Konsequenzen erfolgen müssen, die dann wiederum eine
Evaluationen
Anpassung des Maßnahmenplans nach sich ziehen.

Keine pauschalen Zeitabstände für die Evaluation

Regelmäßige Evaluationsintervalle, die pauschal für alle Dokumentationen gelten,
sind mit dem Strukturmodell Vergangenheit. Nach den Vorgaben wird im Rahmen
des Strukturmodells evaluiert, wenn

▶ Sie individuelle Evaluationsdaten vorgegeben haben, z. B. um am Anfang der

Versorgung engmaschiger zu kontrollieren, ob die geplanten Maßnahmen,

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▶ tagesaktuelle Ereignisse die pflegerische Situation betreffen, etwa bei einem
Sturz, bei Veränderungen im Ess­ und Trinkverhalten, nach einem Kranken-
hausaufenthalt,

▶ immer wieder Abweichungen vom geplanten Ablauf im Berichteblatt beschrie-

ben sind,

▶ kurzfristig festzusetzende Evaluationsdaten im Rahmen einer Risikoeinschätzu-

ng oder bei unklarer Ausgangslage vorhanden sind.

Wie in allen Bereichen des Strukturmodells kommt es also bei der Evaluation auf
die individuelle und besondere Situation Ihres Kunden sowie auf Ihre pflegerische
Fachkompetenz an.

Diese Checkliste hilft Ihnen bei der Entscheidungs-

findung
Wir sind nun am Ende der Serie zur Umsetzung des Strukturmodells angekommen.
Wir hoffen, dass wir Ihnen bei der Entscheidung für oder gegen das Strukturmod-
ell einige Denkanstöße geben konnten. Nun können Sie entscheiden, ob Sie das
Strukturmodell künftig in Ihrem Pflegedienst nutzen wollen. Denn es gibt sicherlich
viele gute Gründe, die dafür, aber sicher auch einige, die vielleicht dagegen sprech-
en. Vielleicht hilft Ihnen unsere Checkliste bei Ihrer Entscheidungsfindung. Sicher
ist auch: Sie können auch noch im nächsten Jahr umstellen, wenn sich der ganze
Trubel um den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff gelegt hat und Sie erste Erfahrun-
gen mit der Begutachtungsrichtlinie gesammelt haben.

Umsetzung ist und bleibt freiwillig

In keinem Fall sollten Sie aber vergessen, dass die Umsetzung freiwillig ist, und zwar
auch dann noch, wenn der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff am 01.01.2017 in Kraft
tritt.

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CHECKLISTE: SOLL ICH DAS STRUKTURMODELL JETZT IN MEINEM PFLEGE-
DIENST UMSETZEN?
Was ich bedenken muss Ja, das will ich für meinen Nein, das sehe ich nicht
Pflegedienst, bzw. das so, bzw. ist ein Problem
stimmt für meinen Pflegedienst

Meine Mitarbeiter wollen künftig nach dem Struktur-

modell dokumentieren und sind bereit, dafür Zeit und
Energie zu investieren.

Meine Mitarbeiter sind fachlich und besonders in

Bezug auf die Expertenstandards auf dem aktuellen
Stand.

Ich als Pflegedienstleitung oder Inhaber bin davon

überzeugt, dass die Pflegedokumentation deutlich
dünner und einfacher wird und die SIS somit für mein-
en Pflegedienst viele Vorteile bringt.

Meine Mitarbeiter und ich wollen endlich, dass unsere

pflegefachliche Expertise wieder im Vordergrund steht
und von Bedeutung ist.

Auch wenn künftig eine Orientierung z. B. an AEDLs

nicht mehr gegeben ist, sind meine Mitarbeiter sicher.
Im Gegenteil, sie sind fachlich versiert und freuen sich
auf die Herausforderung.

Mir ist bewusst, dass die Umsetzung in Zeiten eines

Mangels an Pflegefachkräften und angesichts der
Herausforderungen des neuen Pflegebedürftigkeits-
begriffs umfangreiche zeitliche und personelle
Ressourcen erfordert. Hierfür haben wir ausreichend
personelle Ressourcen in unserem Pflegedienst zur
Verfügung.

Wir haben ausreichend finanzielle Kapazitäten, um die

Kosten der Umsetzung und Schulung bewältigen zu
können.

Die neue SIS und das Strukturmodell habe ich aus-

führlich geprüft und bin von deren Praxistauglichkeit
überzeugt.

Ich bin mir bewusst, dass viele QM­Dokumente

umgestellt und umgeschrieben werden müssen.

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Auswertung: Wenn Sie alle Fragen mit „Ja“ beantwortet haben, sollten Sie das
Strukturmodell in Ihrem Pflegedienst umsetzen und sich, sofern noch nicht ges-
chehen, beim Projektbüro registrieren lassen. Haben Sie jedoch einzelne Fragen
mit „Nein“ beantwortet, empfehlen wir Ihnen, noch einmal genau zu überlegen, ob
der verneinte Aspekt so wichtig und erheblich ist, dass Sie jetzt noch nicht in die
praktische Umsetzung gehen können. Möglicherweise sind Ihre „Nein“­Antworten
auch so schwerwiegend, dass Sie gar nicht mit der Umsetzung beginnen sollten.
Achtung: Die Umstellung sollte immer mit fachlicher Begleitung, also mit einer
Multiplikatorin vorgenommen werden. Fragen Sie dafür bei Ihrem Verband nach.

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Impressum
Kontakt
Angaben gemäß § 5 TMG
Telefon: 0228 - 9 55 01 20 (Kundendienst)
PRO PflegeManagement , ein Unternehmensbereich der
Telefax: 0228 - 36 96 480
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E-Mail: kundendienst@ppm-verlag.org
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Internet: www.ppm-online.org
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Verantwortlich für den Inhalt nach § 55 Abs. 2 RStV
Vertreten durch den Vorstand:
Kathrin Righi
Richard Rentrop
Theodor-Heuss-Straße 2-4
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Unsere E-Mail-Adresse finden Sie oben im Impressum.
Wir sind nicht bereit oder verpflichtet, an Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle teilzunehmen.

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