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Hardy Müller
APS e.V.
V
1
Agenda
g
2
"Seien wir ehrlich: Das Leben ist immer
lebensgefährlich!" (Erich Kästner)
3
(Folie S. Staender)
Von Hippokrates bis Heute:
das Thema Patientensicherheit
Die Auseinandersetzung mit dem Thema
„Patientensicherheit“ ist so alt wie die Medizin selbst.
4
Beispiel Krankenhaus:
Richtiger Patient? Richtiger Eingriffsort?
5
Beispiel Händedesinfektion:
ein Schlüsselthema der Patientensicherheit
6
Stürze im Krankenhaus: Sicherheitsproblem mit Präventionspotential
7
Arzneimittelschränke: Kluge Sortierung schützt
vor Fehlgriffen!
8
Zählkontrollen bei Operationen: Sensibler
Prozessschritt
9
Richtige Kennzeichnung von Proben: Kleiner,
aber wichtiger Prozessschritt
10
Beispiel: Dokumentation
11
Beispiel: Übergabe-Management,
g g
Patienten-Information
12
Wir sehen nur die Spitze des Eisbergs, Beispiel: Behandlungsfehler
13
Statistikjahr
j 2011: Aktenzeichen-Fälle bei
Gutachterkommssionen und Schlichtungsstellen
Quelle: Bundesärztekammer:
Statistische Erhebung der
Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen
14 für das Statistikjahr 2011, S. 3
veröffentlicht am 19.06.2012
SZ, 20.06.12, S 5: Risiko Operation
Die Ärztekammer registriert mehr als 11 000 Beschwerden von Patienten –
99 starben wegen vermeidbarer Fehler
15
Agenda Patientensicherheit 2008
Auswertung
A t von 241 St
Studien
di zu Unerwünschten
U ü ht Ereignissen,
E i i V
Vermeidbaren
idb UE,
UE Fehlern
F hl und
d
Beinaheschäden
16
Agenda Patientensicherheit 2008
Auswertung
A t von 241 St
Studien
di zu U Unerwünschten
ü ht E Ereignissen,
i i V
Vermeidbaren
idb UE
UE, F
Fehlern
hl und
d
Beinaheschäden ; n = 90 Studien zur Mortalität
7,5
7
6,5
6
0,1 % sind bei 17,5 Millionen
5,5
5 Krankenhausbehandlungen
4,5 pro Jahr 17.500 (vorzeitig)
Prozentsatz veerstorbern
Patienten mit UE (%)
4 Verstorbene
3,5
,
3
2,5
2
1,5
,
P
1
0,5
0
10 100 1 000
1.000 10 000
10.000 100 000
100.000 1 000 000
1.000.000 10 000 000
10.000.000
Stichprobengröße (n)
Kohorten St die ka
Kohorten-Studie, kausal
sal Kohorten St die nicht ka
Kohorten-Studie, kausal
sal Fall Kontroll St die
Fall-Kontroll-Studie
17
Agenda
g
18
Eckpunkte
"Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von
P ti ti
Patientinnen und
dPPatienten
ti t (Patientenrechtegesetz)"
(P ti t ht t )"
•Zustimmungsfreie
Z ti f i Gesetzgebung
G t b
•Zeitplan
Zeitplan
•16.1.2012 Referentenentwurf -
•23.5.
23 5 KKabinettsbeschluss
bi tt b hl -
•20.6. Gesundheitsauschuss Bundesrat -
•6.7.
67 1 1. D
Durchgang
h B
Bundesrat
d t
•27.9. 1. Lesung Bundestag
•1.1.2013 Inkrafttreten
f (spätestens)
( )
19
Entwurf eines Patienten-Rechtegesetzes:
g
Regelungsgegenstände
20
Stellungnahme
g des APS zum RE
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/apsside/APS_PatRG_Stellungnahme_120309.pdf
21
Kritikpunkte, Anregungen,
g g Anmerkungen
g
• "Härtefall Fonds“, Entschädigungsfonds
– Regelungsbereich unklar
– Finanzierung ebenfalls
– Korrespondenz mit Haftungsfragen
24
Fallstudie 2012: SZ 6./7. Juni 2012, S. 16
25
Agenda
g
26
Aktionsbündnis Patientensicherheit: Der Verein
Von der Praxis für die Praxis
Inhalt:
Erlebnisberichte
Fallanalysen
Serviceteil
Adressaten:
JJunge Menschen
M h iin dder A
Ausbildung
bild
und in den ersten Berufsjahren
Ziel:
Offener Umgang mit Fehlern für eine
neue Sicherheitskultur
Veröffentlichungen
„Reden ist Gold“
online unter
http://www.aktionsbuendnis-
patientensicherheit de/apsside/Reden ist Gol
patientensicherheit.de/apsside/Reden_ist_Gol
d_final.pdf
Befragung zum
Einführungsstand von
klinischem Risiko
Risiko-
Management in deutschen
Krankenhäusern
Abschlussbericht
Ab hl b i ht unter
t
http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/
APS-Premiumpartner (IfPS-Finanzierung)
u.a.m…
32
Fazit
• Normative,
N ti regulatorische
l t i h Eb Ebene iistt d
das eine
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• "Es
"E gibt
ibt nichts
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G t außer
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(E i h Kästner)
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Machen
M h Si Sie mit…
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www aps ev de
www.aps-ev.de
www.ifpsbonn.de
34
BACKUP
35
Agenda
g
1 Hintergrund
1. Hi t d und
d Legitimation
L iti ti des
d Themas
Th
36
Klinisches Risiko-Management
g (kRM)
( )
37
Projektziele
j
1 N
1. Nationale
ti l Erhebung
Eh b zum Ei
Einführungsstand
füh t d
des klinischen Risiko-Managements in
d t h Krankenhäusern
deutschen K k hä
39
Befragungsinhalte
g g
40
Inhalte
diskutiert,
diskutiert Umsetzung
noch nicht aber bisher in den
unsystematisch systematisch
damit keine nächsten 12
umgesetzt umgesetzt
befasst Umsetzungs
Umsetzungs- Monaten
pläne geplant
41
Teilnehmer
42
Online Teilnehmercode: b4uz9rox
5. Informationssammlung
Informationen über Patienten gefährdende Risiken werden in Ihrer Klinik gewonnen durch:
Gesamt 31 11 7 37 14 466
Krankenaktenanalysen
Uniklinik 20 7 13 47 13 15
Gesamt 12 4 18 75 478
Beschwerde-Management (Patienten und/oder Angehörige und/oder
Zuweiser)
Uniklinik 7 7 87 15
Gesamt 6 8 7 39 40 477
Auswertung von Patientenschadensfällen und / oder
Anspruchserhebungen
Uniklinik 13 7 27 53 15
Gesamt 11 9 6 45 29 474
direkte Beobachtung klinischer Abläufe, direkte Datenerhebung (z.B.
Beobachtung des Händedesinfektionsverhaltens oder
stichprobenartige Erhebung der Fehler beim Stellen der Arzneimittel)
Uniklinik 13 20 60 7 15
= Ihr Haus
Ausgewählte Ergebnisse
44
Ausgewählte Ergebnisse
45
Ausgewählte Ergebnisse
Es existiert ein krankenhausinterner Standard, der sicherstellt, dass Patienten oder
deren Angehörige über gravierende Behandlungsfehler mit Schadensfolge zeitnah
informiert werden und ein Unterstützungsangebot erhalten
Umsetzungsstand % absolut
ja
21 6
21,6 103
geplant
21 100
nein
57,4 273
46
Online Teilnehmercode: b4uz9rox
Ausgewählte Ergebnisse
Informationen über Patienten gefährdende Risiken werden in Ihrer Klinik gewonnen durch:
Gesamt 18 15 19 13 35 478
Lokales CIRS
Uniklinik 7 7 33 53 15
Wieviele CIRS-Berichte
CIRS Berichte gingen durch die
Mitarbeiter in Ihrem Krankenhaus im Durchschnitt: 49,5 Berichte
letzten Jahr ein (n =227) ?
= Ihr Haus
Ausgewählte Ergebnisse
Umsetzungsstand % absolut
noch nicht damit befasst 12 7
12,7 57
diskutiert, bisher keine Umsetzungspläne 12,7 57
Umsetzung in den nächsten 12 Monaten geplant 11,2 50
unsystematisch umgesetzt 19 4
19,4 87
systematisch umgesetzt 44 197
Gesamt 448
48
Online Teilnehmercode: b4uz9rox
Ausgewählte Ergebnisse
Wo vermuten Sie nach Ihren Erkenntnissen die zwei wichtigsten klinischen
Risikoschwerpunkte in Ihrem Krankenhaus?
Gesamt
9
9. keine Identifikation von Risikoschwerpunkten möglich (26; 5
5,4%)
4%)
• Leitung:
g IfPS ((Dr. J. Lauterberg,
g Dr. C. Lessing)
g)
• Pretest-Teilnehmer: Experten und Krankenhäuser
• Teilnehmende Krankenhäuser
• Unterstützer: DPR, BÄK, DKG, APS
• Wiss. Partner: ETH Zürich,, Hochschule Luzern-Wirtschaft
• Prof. Unterstützer: DKI, Global Park AG
• Frau M. Schäfer,, Herr C. Kloss (SHK´s),
( ),
• Herr M. Briner (Hochschule Luzern)
• AOK
AOK-Bundesverband
Bundesverband (Finanzierung)
50
Online Teilnehmercode: b4uz9rox
Ausgewählte Ergebnisse
Informationssammlung - Modalwerte für die Gesamtgruppe
Krankenaktenanalysen
5
L k l CIRS
Lokales B
Beschwerde-MM
h d MM
4
2
Hinweise d. Haftpflichtversicherer direkte Beobachtung
1
4
Training an Patientensimulatoren system. MRSA-Screening
3
Si h
Sichere P
Patientenidentifikation
i id ifik i
53
Veröffentlichungen
„Reden ist Gold“
online unter
http://www.aktionsbuendnis-
patientensicherheit de/apsside/Reden ist Gol
patientensicherheit.de/apsside/Reden_ist_Gol
d_final.pdf
Reden ist Gold - Kommunikation nach Zwischenfall
Reden ist Gold - Inhalt
Reden ist Gold
Reden ist Gold: die "zweiten Opfer"
Reden ist Gold: die "dritten Opfer"
Reden ist Gold
Reden ist Gold: die Empfehlung