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Eingangsstempel
Nachname, Vorname(n)
Geburtsdatum bei Adoption/Adoptionspflege Datum der Haushaltsaufnahme:
Mehrlingsgeburt Zahl der Mehrlinge: Vorname(n):
2 Elternteil 1 Elternteil 2
Anrede Frau Herr Frau Herr
Nachname
Vorname(n)
Geburtsdatum
Straße/Hausnummer
PLZ/Wohnort
ausgeübter Beruf vor
Geburt des Kindes
Persönliche
Identitäts-Nummer
nicht verheiratet nicht verheiratet
(oder verheiratet und getrennt lebend) (oder verheiratet und getrennt lebend)
verheiratet und zusammen lebend verheiratet und zusammen lebend
Familienstand unverheiratetes Zusammenleben mit dem unverheiratetes Zusammenleben mit dem
anderen Elternteil anderen Elternteil
in eingetragener (gleichgeschlechtlicher) in eingetragener (gleichgeschlechtlicher)
Lebenspartnerschaft zusammen lebend Lebenspartnerschaft zusammen lebend
Festlegung des Bezugszeitraums
3
Der Anspruch auf Elterngeld besteht längstens bis zum vollendeten 14. Lebensmonat des Kindes.
Elterngeld
ein Elternteil alleine beide Elternteile anderer Elternteil entscheidet später
für
Bezugszeiträume
bestimmen Lebensmonate (LM) des Kindes Lebensmonate (LM) des Kindes
a) vom _________ LM bis _________ LM und a) vom _________ LM bis _________ LM und
ACHTUNG:
Lebensmonate des b) vom _________ LM bis _________ LM und b) vom _________ LM bis _________ LM und
Kindes, in denen c) vom _________ LM bis _________ LM c) vom _________ LM bis _________ LM
Anspruch auf Mutter-
schaftsgeld oder ver- Für Elternteile, die Elterngeld allein und für mehr als 12 Lebensmonate beanspruchen (insbes. Alleinerziehende):
gleichbare Leistungen 4Bitte Nachweis zum alleinigen Sorgerecht (Negativbescheinigung) beifügen3
besteht, gelten immer Mir steht die elterliche Sorge/das Aufenthaltsbestimmungsrecht alleine zu
als Monate, für die die UND das Kind und ich wohnen mit dem anderen Elternteil nicht in einer gemeinsamen Wohnung
Mutter Elterngeld UND es liegt eine Minderung des Erwerbseinkommens vor.
bezieht (s. Infoblatt)! Die Betreuung ist dem anderen Elternteil unmöglich oder gefährdet das Wohl des Kindes.
4 Antrag
sofort sofort
h bitte weitere Angaben auf diesem Formular h bitte weitere Angaben auf diesem Formular
Antragstellung später; Anspruch wird vorerst nur angemeldet später; Anspruch wird vorerst nur angemeldet
h Antrag bitte rechtzeitig stellen h Antrag bitte rechtzeitig stellen
kein Antrag kein Antrag
Mindestbetrag Mindestbetrag
Leistungsart/ -höhe
Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor Geburt Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor Geburt
6 Kindschaftsverhältnis
leibliches Kind leibliches Kind
in Adoptionspflege / Adoptivkind in Adoptionspflege / Adoptivkind
4Bitte Bestätigung des Jugendamtes bzw. der 4Bitte Bestätigung des Jugendamtes bzw. der
Adoptionsvermittlungsstelle bzw. Adoptionsvermittlungsstelle bzw.
Annahmebeschluss des Gerichts beifügen 3 Annahmebeschluss des Gerichts beifügen3
Kindschaftsverhältnis
sonstiges Kindschaftsverhältnis: sonstiges Kindschaftsverhältnis:
___________________________________ ___________________________________
(z.B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind) (z.B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind)
4Bitte Meldebescheinigung für das Kind beifügen3 4Bitte Meldebescheinigung für das Kind beifügen3
nicht sorgeberechtigter Elternteil nicht sorgeberechtigter Elternteil
7 Betreuung und Erziehung im eigenen Haushalt
Das Kind lebt mit mir
in einem Haushalt und ständig ab Geburt ständig ab Geburt
wird von mir selbst zeitweise von _________ bis __________ zeitweise von _________ bis __________
betreut und erzogen
8 Krankenversicherung
ja, pflichtversichert ja, pflichtversichert
freiwillig versichert freiwillig versichert
als Familienangehöriger mitversichert bei als Familienangehöriger mitversichert bei
_____________________________________ _____________________________________
(z.B. Ehegatte, Eltern) (z.B. Ehegatte, Eltern)
Gesetzliche Kranken- _____________________________________________ _____________________________________________
versicherung (Bezeichnung und Anschrift der Krankenkasse) (Bezeichnung und Anschrift der Krankenkasse)
_____________________________________________ _____________________________________________
(Mitglieds-Nr.) (Mitglieds-Nr.)
nein nein
Innerhalb des ja h Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage) ja h Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)
Zwölfmonatszeit-
raums vor Geburt des nein, weil ich in Elternzeit beurlaubt war und/ oder nein, weil ich in Elternzeit beurlaubt war und/ oder
Kindes Elterngeld für ein älteres Kind bezogen habe Elterngeld für ein anderes Kind bezogen habe
bzw. vor Beginn der Bezug von sonstigen Leistungen
Mutterschaftsgeldzah- (z.B. Arbeitslosengeld -außer Arbeitslosengeld II-, Krankengeld, Renten und vergleichbare private Leistungen)
lung
nein nein
ja h Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage) ja h Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)
im Haushalt
Sollte bei einem Ihrer Kinder eine Behinderung vorliegen, beachten Sie bitte den Hinweis hierzu im Infoblatt.
Auszahlungsvariante
12
Bitte Punkt V. des Informationsblattes zum Bundeselterngeld beachten
ganzer Monatsbetrag ganzer Monatsbetrag
Inanspruchnahme
halber Monatsbetrag bei doppelter Laufzeit halber Monatsbetrag bei doppelter Laufzeit
Bankverbindung
13
Das Elterngeld soll auf folgendes Konto überwiesen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin:
genaue Bezeichnung
des Geldinstituts
Kontonummer
Bankleitzahl
(bitte unbedingt angeben)
Kontoinhaber
(nur, wenn nicht iden-
tisch mit Antragsteller)
Bei ausländischer Bankverbindung:
IBAN
BIC / SWIFT-Code
______________________________________________________________________________________________________
weitere Auskünfte einholt, soweit diese für die Entscheidung erforderlich sind. ja nein
Von den Mitteilungspflichten und den Ausführungen im Infoblatt zu diesem Antrag habe ich Kenntnis genommen.
Hinweise
- Die von Ihnen erbetenen Angaben sind für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gemäß
§ 67a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und den Vorschriften des Elterngeldgesetzes erhoben.
- Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) alle für die Sachaufklärung
- erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann der Leistungsträger die
- Leistung nach § 66 SGB I ganz oder teilweise versagen.
- Das Elterngeld ist in Höhe des jeweiligen Mindestbetrages nicht pfändbar. Es ist steuerfrei, unterliegt aber dem
- Progressionsvorbehalt des § 32b EStG. Nach Ablauf des jeweiligen Kalenderjahres wird Ihnen dazu unaufgefordert eine
entsprechende Bescheinigung zur Vorlage beim Finanzamt zugesandt.
- Durch die bargeldlose Zahlung erhalten die Banken Kenntnis von der Tatsache, dass Sie Elterngeld erhalten. Dies dient
auch dem besonderen Pfändungsschutz des Elterngeldes.
Bitte überprüfen Sie nochmals, ob Ihre Angaben richtig und vollständig sind.
Ist Elterngeld wegen unrichtiger, unvollständiger, unterlassener oder verspäteter Angaben bzw. Mitteilungen zu Unrecht
gewährt worden, wird der zu Unrecht erlangte Betrag zurückgefordert. Wahrheitswidrige Angaben bzw. das
Verschweigen von entscheidungserheblichen Tatsachen werden strafrechtlich verfolgt oder mit Bußgeld geahndet.
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie auch die Richtig- und Vollständigkeit Ihrer Erklärung zum Einkommen.