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Ruhr-Universität Bochum

PD Dr. med. habil. Albrecht Molsberger

Dienstort: Gemeinschaftspraxis Dres. Böwing – Molsberger, Düsseldorf, Kasernenstr. 1b

Studie zur klinischen Prüfung der Akupunktur in einer Kombinationstherapie mit konventioneller, orthopädischer Standardtherapie bei chronischem Kreuzschmerz während einer stationären Rehabilitation – eine randomisierte, monozentrische, kontrollierte, verblindete Studie mit einem follow-up nach 3 Monaten

Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

János Winkler

aus Berlin

2005

Dekan:

Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent:

PD Dr. med. habil. Albrecht Molsberger

Koreferent:

Prof. Dr. Hans J. Trampisch

Tag der mündlichen Prüfung: 26. Januar 2006

Inhaltsverzeichnis

1

Einleitung

5

1.1

Geschichte der Akupunktur

5

1.2

Grundlagenforschung zur Akupunktur

6

1.2.1 Wirkung auf spinaler Ebene

6

1.2.2 Wirkung auf zentraler Ebene

7

1.2.3 Wirkung auf peripherer / humoraler Ebene

8

1.3

Klinische Akupunktur-Forschung zum Thema Kreuzschmerz

8

1.4

Bedeutung der Akupunktur in Deutschland

9

1.5

Morbidität und volkswirtschaftliche Bedeutung von Rückenschmerzen

10

2

Begründung und Zielsetzung der vorliegenden Arbeit

11

3

Methodik

13

3.1

Entwicklung der Akupunktur für chronischen Rückenschmerz

13

3.2

Behandlung

13

3.2.1 Konventionell-orthopädische Standardtherapie-Gruppe (Null + OST)

13

3.2.2 Verum-Akupunktur-Gruppe (Verum + OST)

14

3.2.3 Sham Akupunktur (Sham + OST)

14

3.2.4 Akupunktur-Arzt

15

3.3

Patientenaufnahme in die Studie / Randomisation

15

3.4

Ein- und Ausschlusskriterien

15

3.5

Dokumentation

16

3.5.1 Vor und während der Behandlung

16

3.5.2 Direkt nach Abschluss der Behandlung

17

3.5.3 Follow-up nach drei Monaten

17

3.6

Zielkriterien

17

3.7

Zuwendung und Verblindung

18

3.8

Zu überprüfende Hypothese

19

4

Statistische Analyse

19

4.1.1 Umfang der Stichprobe

19

4.1.2 Homogenität nach Randomisierung und Protokollzugehörigkeit

19

4.1.3 Analyse der Wirksamkeit

20

5

Ergebnisse

21

5.1

Randomisierung

21

5.1.1 Tabelle 1: Studienprofil

22

5.1.2 Tabelle 2: Randomisierung (ITT-Analyse) *

23

5.2

Durchschnittliche Schmerzintensität mit VAS-Scores

24

5.2.1

Tabelle 3: Durchschnittliche Schmerzintensität mit VAS *

24

5.3

Primäres Zielkriterium

25

5.4

Sekundäre Zielkriterien

25

5.4.1 Tabelle 4: Analysen primärer und sekundärer Zielkriterien (ITT) *

26

5.4.2 Abbildung 1: Schmerzlinderung 50 % direkt nach Behandlungsende

(sekundäres Zielkriterium) und 3 Monate später (primäres Zielkriterium)

27

5.4.3 Behandlungseffekt laut 4-PBS direkt nach Behandlungsprotokoll

27

5.4.4 Behandlungseffekt laut 4-PBS nach 3 Monaten

28

5.4.5 Analysen der Zielkriterien nur für Patienten der Strata 2 - 4

28

5.4.6

Schober´sches Zeichen, FBA und Diclofenac-Einnahme

28

5.5

Zuwendung und Verblindung

29

5.5.1 Verblindung zum Zeitpunkt der praktischen Durchführung

29

5.5.2 Kontrolle der Verblindung 9 Jahre später

29

5.5.3 Tabelle 5: Datenerhebung nach 9 Jahren; Zuwendung und Verblindung

30

5.5.4 Handhabung fehlender Daten

30

5.5.4.1 Tabelle 6: Primäre Zielkriterien einschließlich fehlender Patienten (ITT) *

31

6

Diskussion

32

6.1

Vergleich mit anderen Studien

32

6.1.1 Studienaufbau

32

6.1.2 Statistische Power

32

6.1.3 Unterschiedliche Therapiedosis bezogen auf Anzahl und Zeitraum

33

6.1.4 Ergebnisse

33

6.2

Erwartungshaltung der Probanden

35

6.3

Schmerzmessverfahren

35

6.4

Follow-up nach 3 Monaten

35

6.5

Drop-out-Rate

36

6.6

Spätere Kontrolle der Verblindung

36

6.7

Verum vs. Sham-Akupunktur

37

6.8

Versuchspopulation

38

6.9

Begleitparameter

38

6.9.1 Klinische Untersuchung

38

6.9.2 Medikamenteneinnahme

38

6.10

Limitationen der eigenen Arbeit

39

6.10.1 Lokale Besonderheiten

39

6.10.2 Sekundärer Krankheitsgewinn

39

6.10.3 Kontrolle über den Zeitraum bis zur follow-up-Datenerhebung

39

6.10.4 Erwartungshaltung

39

6.10.5 Nadelanzahl in den Akupunktur-Gruppen

40

6.10.6 Psychometrische Messungen

40

6.10.7 Auswertbarkeit der 4 Strata

40

6.10.8 Kombinationstherapie mehrerer Behandlungsformen

40

6.11

Ausblick

41

7

Zusammenfassung und Schlussfolgerung

41

8

Literatur

43

9

Abkürzungsverzeichnis

49

10

Danksagung

Fehler! Textmarke nicht definiert.

11

Lebenslauf

51

1

Einleitung

1.1 Geschichte der Akupunktur

Das mechanische Behandeln und Reizen von bestimmten Körperarealen scheint Bestandteil vieler Medizinsysteme, nicht nur im asiatischen Raum zu sein. Bereits im Römischen Reich vor Christus galten Schröpfkugelbehandlungen über eingeritzten Hautstellen als wirksame Methode und auch in Arabien wurde bei Rückenschmerzen die Haut skarifiziert [19,71]. Auffallend sind auch Hautmarkierungen bei der als „Ötzi“ bekannt gewordenen, ca. 4500 Jahre alten Gletscher-Leiche aus Südtirol, die einen hohen Übereinstimmungsgrad mit traditionellen chinesischen Akupunktur-Punkten aufweisen [15]. In China verwendete man für die Reiztherapie zunächst Bambusspitzen, später Knochenteile und schließlich metallene Werkzeuge. Erste Nadeln für die Akupunktur (akus = lat. die Nadel, pungere = lat. stechen) im eigentlichen Sinne, waren erst mit der Metallherstellung um 1000 vor Chr. möglich. Angepasst an das jeweils herrschende gesellschaftliche Umfeld wurden die Wirkungen dieser Medizinmethoden mit Gleichnissen aus dem Alltag erklärt (Dämonenvertreibung, Feind erstechen, Ahnen gütig stimmen) [70]. Eingebettet sind diese Umschreibungen in ein medizinisches Grundgerüst, welches heute als „Traditionelle Chinesische Medizin“ bekannt ist. Innerhalb dieses Gedankengebäudes wird eine „Lebensenergie“ Qi (gesprochen: tschie) postuliert, die per definitionem in vorgegebenen Bahnen sog. Meridianen fließt. Das Einstechen und Manipulieren der Akupunktur-Nadel soll zu Änderungen (Erhöhung oder Verminderung) dieses Energieflusses beitragen. Integraler Bestandteil des Begriffes „Qi“ ist das Gegensatzpaar Yin und Yang, welches zur Zuordnung und Definition der den Menschen umgebenden Umwelt wie auch der Beschreibung von Gegebenheiten im menschlichen Körper dient. Nichts ist ohne sein Gegenteil. Das Eine wird durch das Vorhandensein des Anderen definiert. Man wüsste z.B. nicht, was „kalt“ bedeutet, wäre nicht gleichzeitig bekannt, was „warm“ ist. Die Paare hyperton/hypoton, Sympathikus/Parasympathikus gelten als Analogie in der westlichen Medizin. Diese Dualität von Yin und Yang mit den daraus resultierenden Möglichkeiten, die Umwelt und das Innere des Menschen zu beschreiben, ermöglicht zum Beispiel eine neue

„chinesische“ Sicht auf verschiedene Parameter, z.B. den „Schmerz“. Als Yin- dominierender Schmerz versteht man in der TCM einen dumpfen, diffus verteilten bzw. drückenden Schmerz, hingegen zählt der brennende, bohrende, stechende oder punktuelle Schmerz, zur Kategorie „Yang-dominant“. Kann die Schmerzbeschreibung eines Patienten nach den Kriterien von Yin und Yang zugeordnet werden, ergeben sich daraus entsprechende Therapieempfehlungen, z.B. bei der Auswahl der Punkte, der Nadelstimulationstechnik, der Dauer und Häufigkeit der Behandlung und bei der Auswahl anderer TCM-Methoden. Die Akupunktur als Nadelreizmethode stellt jedoch nur einen Ausschnitt der therapeutischen Möglichkeiten der Traditionellen Chinesischen Medizin dar: neben dem Einsatz der Schröpfkugelbehandlung (Unterdruckmassage mittels runden Gefäßen aus Glas oder Bambus) oder der gezielten Erwärmung mittels Abbrennen von Beifußkraut (sog. Moxibustion) gehören auch Verordnungen von Kräuterrezepturen und Ernährungsratschläge zum Repertoire. In der westlichen Welt hat sich seit den ersten Berichten über die chinesische Medizin um 1700 nach Chr. besonders die Akupunktur verbreitet bzw. durchgesetzt [19, 71].

1.2 Grundlagenforschung zur Akupunktur

Grundlagenwissenschaftliche Arbeiten der letzten 4 Jahrzehnte (zum großen Teil tierexperimentell) ermöglichen heute folgende neurophysiologische Erklärungen zur analgetischen Wirkung der Akupunktur (ausführliche Übersichten bei Pomeranz [58-61] und Han [27]): Der Nadelstich aktiviert verschiedene Nervenfasern und deren Impulse gelangen zum Rückenmark. Es werden drei Ebenen dadurch moduliert: Rückenmark (Medulla oblongata), Mittelhirn und Hypophyse-Hypothalamus.

1.2.1 Wirkung auf spinaler Ebene

Auf spinaler Ebene führt die Nadelung eines Akupunkturpunktes mit entsprechender manueller oder elektrischer Stimulation der Nadel über die Reizung von Nozizeptoren und Propriozeptoren zur Erregung verschiedener Fasern. Zunächst werden durch den Nadelstich in der Haut gelegene, dünne

Fasern vom Typ A-delta (markhaltig) und C (marklos) aktiviert, welche Schmerz- impulse weiterleiten. Die dickeren, myelinisierten A-beta Fasern der Haut leiten Berührungsreize weiter. Alle Impulse gelangen zunächst zum Rückenmark; wo über die Rückenmarkendorphine (Enkephalin, Dynorphin) eine präsynaptische Hemmung aufgebaut und somit die Weitergabe der Schmerzimpulsweiterleitung via Tractus spinothalamicus zum Cortex blockiert wird. Pomeranz geht von mindestens 6 verschiedenen, neuronalen Verknüpfungsmöglichkeiten aus, wie diese Impulse vom Rückenmark zum Cortex vermittelt werden. Im Vordergrund steht dabei die Weitergabe über den Tractus spinothalamicus. Somit wirkt die Akupunktur auf spinaler Ebene hemmend auf die Perzeption von peripheren Schmerzreizen; dies erklärt vor allem die direkt nach der Stimulation des Akupunkturpunktes auftretende frühe Analgesie (Sofortanalgesie) [66].

1.2.2 Wirkung auf zentraler Ebene

Es konnte gezeigt werden, dass die Analgesie nicht nur innerhalb der Haed'schen Zonen auftritt sondern auch außersegmental erzeugt werden kann. Die Nadelung eines Akupunkturpunktes führt zu einer Reizung von Zellen im periaquäduktalen Grau (Mittelhirn), die eine Enkephalinfreisetzung bewirken, welche ihrerseits über die Erregung des Raphekernes die Ausschüttung von Adrenalin und Noradrenalin

auslöst. Beide Monamine hemmen über die Rückenmarkszellen die Schmerzweitergabe. Über die Achse Hypothalamus-Hypophyse wird eine signifikante Erhöhung von Beta-Endorphinen im Liquor cerebrospinalis und im Blut erklärt. Beta-Endorphine werden vor allem in der Hypophyse, dem zentralen periaquäductalen und periventrikulären Grau, dem Nucleus caudatus und dem Corpus striatum ausgeschüttet. Da Beta-Endorphine und ACTH (Adreno- Corticotropes-Hormon) gemeinsam in äquimolaren Mengen aus der Hypophyse ins Blut freigesetzt werden, ist die cortisolbedingte antientzündliche Wirkung der Akupunktur bei Arthritis und Asthma bronchiale erklärbar [60, 66].

1.2.3

Wirkung auf peripherer / humoraler Ebene

Für die regenerative Wirkung der Akupunktur, die über eine rein analgetische Wirkung hinausgeht und besonders bei der Akupunkturtherapie von Nervenerkrankungen zu beobachten ist, steht im Einklang mit folgendem Erklärungsmodell: Das Setzen von Akupunkturnadeln verursacht minimale Hautläsionen. Am Heilungsprozess dieser Punktläsionen ist das humorale Immunsystem beteiligt, welches die Ausschüttung von Zytokinen unter anderem auch von Interleukin 1 veranlasst. Dieses stimuliert den Nervenwachstumsfaktor (NGF) und führt so zur Nervenregeneration [77]. Morphinähnliche Effekte bei Nervenentzündungen werden über die Vermittlung der Substanz-P erklärt [8, 66]. Katecholamine, Elektrolyte und Aminosäuren wie Glutamin oder Neurotransmitter wie Gamma-Aminobuttersäure (GABA) werden zunehmend in die Akupunktur- forschung einbezogen. Trotz interessanter Ansätze bezogen auf die katecholaminvermittelte Wirkung der Akupunktur auf den Blutdruck ist die Datenlage hierzu noch zu spärlich – erste Ergebnisse deuten z.B. auf einen therapeutischen Effekt bei hämorrhagischen Schock [44, 67]. Radiologisch sichtbare, positive Effekte auf den lokalen Knochenstoffwechsel sahen Kuno et al [37]. Die Nadelung von Akupunktur-Punkten führt außerdem zu elektronen- mikroskopisch gesicherten Veränderungen der lokalen Gewebe-, Nerven- und Gefäßstrukturen wobei das Bindegewebe dabei als Mediator wirkt [64].

1.3 Klinische Akupunktur-Forschung zum Thema Kreuzschmerz

In der klinischen Akupunkturforschung lag der Schwerpunkt in den letzten 30 Jahren auf den Schmerzerkrankungen [18]. Die meisten Studien zum chronischen Kreuzschmerz waren jedoch nicht von ausreichender methodischer Qualität, um die Wirksamkeit der Akupunktur bei diesem Krankheitsbild sicher zu beurteilen [17, 74]. Durch Förderprojekte des Bundesforschungsministeriums in Deutschland und das Consensus Statement des National Institut of Health (NIH) in den USA 1997 hat sich die Qualität der Studien seit Mitte der 90iger Jahre deutlich verbessert [56]. Neuere, methodisch hochwertigere Studien haben die Akupunktur meist als

Monotherapie im Vergleich zu verschiedenen Kontrolltherapien geprüft [7, 10, 40]. Auf ein aktuelles Review aus 1/2005 von Furlan, van Tulder, Cherkin et al wird unter 6.1.3. näher eingegangen.

1.4 Bedeutung der Akupunktur in Deutschland

Erste Akupunktur-Gesellschaften haben sich nach Kriegsende in Deutschland gebildet und vermittelten das bis dahin eher dürftige Wissen über die Akupunktur an die deutsche Ärzteschaft. Erst durch die Öffnung der VR China zum Westen Anfang der 80er Jahre ergaben sich bessere Möglichkeiten zum intensiven, wissenschaftlichen Austausch und zum Erlernen der Akupunktur im „Mutterland“ dieser Therapie. Im niedergelassenen und klinischen Bereich, einschließlich Ambulanzen von Versorgungskrankenhäusern, fand die Akupunktur nun zunehmend Eingang in das therapeutische Prozedere. Es wurden weitere Ausbildungsgesellschaften für Akupunktur und TCM gegründet. Bei den Patienten wurde diese Behandlungsform zunehmend gewünscht, insbesondere wegen der von ihr erwarteten, geringen Nebenwirkungsrate [50]. Die steigende Popularität der Akupunktur erhielt weiteren Aufschwung durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO), als diese eine Empfehlungsliste für den Einsatz der Akupunktur in der westlichen Schulmedizin veröffentlichte [79]. Das National Institut of Health der USA bestätigte 1997 die Wirksamkeit der Akupunktur nach höchsten, evidenzbasierten Kriterien mindestens für die Indikationen Übelkeit/Erbrechen (in der Schwangerschaft, nach Chemotherapie und postoperativ) sowie für Zahnschmerzen [55].

Ende der 90er Jahre betrugen die geschätzten, jährlichen Kosten für Akupunkturbehandlungen für die gesetzliche Krankenversicherungen (GKV) zwischen 200 und 270 Millionen Euro, dies entspricht etwa 1,0 bis 1,4% der Aufwendungen für Medikamente und Hilfsmittel [63]. Nachdem die gesetzlichen und privaten Krankenkassen sich anfangs an den Kosten beteiligten, wurden durch den Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen auf Grund mangelnder Nachweislage zur Wirksamkeit der Akupunktur ab 2001 eine neue Erstattungspraxis für gesetzlich Versicherte beschlossen: es durften nur im Rahmen von wissenschaftlichen Modellversuchen und nur für die Indikationen

chronische Lumbalgie, Osteoarthritis (Gonarthrose, Coxarthrose), Spannungskopfschmerz und Migräne Kostenerstattungen vorgenommen werden. Aus dieser Tatsache heraus entwickelten sich die „German Acupuncture Trials“ (gerac) unter Mitwirkung der Universitäten Bochum, Essen, Heidelberg und Mainz sowie die „Acupuncture Randomized Trials“ (ART-Studien, Berliner Charité und Universität München). Von diesen, seit 2002 von den meisten gesetzlichen Krankenkassen geförderten, quantitativ groß angelegten Untersuchungen zu Nebenwirkungen und Wirksamkeit der Akupunktur werden 2005 erste Ergebnisse präsentiert und diskutiert. Nach Schätzungen der gesetzlichen Krankenversicherer werden gegenwärtig von ca. 12.000 Ärzten, das sind 10% aller Niedergelassenen, Akupunkturbehandlungen im Rahmen dieser laufenden Modellvorhaben angeboten.

1.5 Morbidität und volkswirtschaftliche Bedeutung von Rückenschmerzen

Rückenschmerzen erreichten in den letzten Jahrzehnten gerade in den westlich geprägten Nationen eine zunehmende medizinische und ökonomische Dimension. 80 - 90% aller Menschen in den Industrienationen haben im Laufe ihres Lebens zeitweise Rückenschmerzen. Eine Studie aus den USA ergab, dass 11 % der erwachsenen Amerikaner unter chronischen Rückenschmerzen leiden [5]. Sogar Kinder und Jugendliche kennen bereits Rückenschmerzen [6]. Durchschnittlich leiden in diesem Moment bis zu 40% der bundesdeutschen Bevölkerung an Rückenschmerzen, also ca. 32 Millionen Menschen. Bei ca. 3,2 Millionen (10%) der Patienten bestehen chronische Kreuzschmerzen, davon sind 1,6 Millionen Patienten (= 5%) Problemfälle. 50% aller Patienten in orthopädischen und schmerz-therapeutischen Praxen klagen über Rückenschmerzen [14]. Psychosoziale Komponenten als bedeutende Einflußfaktoren auf die subjektive Wahrnehmung und Bewertung sowie auf die Entwicklung der Chronizität des Rückenschmerzes werden verstärkt berücksichtigt [22, 24, 29, 65, 72]. Die Erkrankungsdauer liegt bei der Hälfte der Patienten mit chronischem Rückenschmerz zwischen 1 und 10 Jahren. 60 % der Patienten stehen unter

medikamentöser Therapie und konsultieren durchschnittlich zwischen 2 bis 6 verschiedene Fachärzte [53]. Schätzungen der direkten und indirekten Kosten des Rückenschmerzleidens liegen in Deutschland bei 18 Milliarden Euro [28]. In den USA entstehen einschließlich Frühberentung, Arbeitsausfall etc durch Rückenschmerzen jährlich 16 Milliarden Dollar direkte bzw. 48 Milliarden Dollar indirekte Kosten [62].

Das Therapieangebot für Rückenschmerzen ist uneinheitlich, multimodal und für die Versicherer kostenintensiv [4]. Für konventionelle Therapien bestehen bis auf Ausnahmen keine gesicherten Wirksamkeitsnachweise [73]. Je länger die Erkrankung dauert und je weniger erfolgreich konventionelle Behandlungen sind, umso mehr werden von Patienten komplementäre Therapieformen gewünscht und von Ärzten empfohlen. Hierzu gehört insbesondere die Akupunktur, die zunehmend in Therapieprogramme für chronischen Kreuzschmerz integriert wird [49, 54].

2 Begründung und Zielsetzung der vorliegenden Arbeit

Als Beitrag zur Verbesserung der Datenlage untersuchten wir in einer dreiarmigen, einfach verblindeten, randomisierten und kontrollierten Studie die Wirksamkeit und die klinische Bedeutung einer Kombination von chinesischer Körperakupunktur und konventionell-orthopädischer Standardtherapie (Verum + OST) im Vergleich zu einer unspezifischen Nadelung an Nichtakupunkturpunkten und konventionell- orthopädischer Standardtherapie (Sham + OST) sowie einer konventionell- orthopädischen Standardtherapie allein (Null + OST), wie sie in einer orthopädischen Rehabilitationsklinik üblicherweise gegen Rückenschmerzen durchgeführt wurde. Dabei lag das Hauptzielkriterium auf einer Schmerzlinderung drei Monate nach dem Ende der Therapie [54].

Gerade Rückenschmerzen gelten traditionell-chinesisch als eine gute Indikation für Akupunkturbehandlungen. Außerhalb des traditionellen Gedankengebäudes der chinesischen Medizin wird die Akupunkturwirkung u. a. mit der Stimulation von Endorphinen erklärt [27, 60, 12]. Die Erforschung der klinischen Akupunkturwirkung

konzentrierte sich deshalb zunächst auf die analgetische Wirkung bei Schmerzerkrankungen wie z. B. Rückenschmerzen [35], Gonarthroseschmerz [2] und Schmerzen bei Epikondylitis [26, 52]. Die ersten Akupunkturstudien wiesen z.T. noch erhebliche methodische und auch handwerkliche Schwächen auf [30]. Durch das Förderprojekt „Unkonventionelle Medizinische Richtungen (UMR) in Deutschland und das Consensus Statement des National Institut of Health (NIH) der USA [56] konnten diese Mängel deutlich verbessert werden. Für Rückenschmerzen ist die Datenlage nach wie vor uneinheitlich. Nach Unschuld ist die Akupunkturbehandlung „weltweit das bedeutendste nichtmedikamentöse Verfahren, um Schmerzen mannigfaltigen Ursprungs zu mildern oder gar völlig zu beenden“ [71]. Publizierte Studien bzgl. der Wirksamkeit der Akupunktur bei Rückenschmerzen zeigten jedoch z. T. widersprüchliche Ergebnisse: Mc Pherson et al sahen 2003 z.B. positive Resultate [57], Cherkin et al [11] damals dafür nicht, aktuell jedoch schon [20]. Unsere Studie sollte weiteren Aufschluss über die Beurteilung der Wirksamkeit der Akupunktur bei Rückenschmerzen erbringen.

3

Methodik

3.1 Entwicklung der Akupunktur für chronischen Rückenschmerz

Im Ergebnis unserer Literaturrecherche in Standardlehrbüchern der Akupunktur [1, 9, 14, 19, 23, 32, 34, 38, 43, 47, 66, 68, 80-82] hatten wir eine Zusammenstellung über Punkte beim chronischen Kreuzschmerz erarbeitet, die in „unbedingt notwendige“ und „fakultative“ Akupunkturpunkte unterteilt wurden. Diese legten wir einem fünfköpfigen Akupunktur-Expertenteam verschiedener Akupunktur- Gesellschaften vor. Danach wurde folgendes, konsensbasiertes Akupunktur- Programm festgelegt: Die Patienten werden 12-mal über einen Zeitraum von 4 Wochen behandelt. In beiden Akupunktur-Gruppen verbleiben die gesetzten Nadeln 30 Minuten pro Sitzung. Als Akupunktur-Programm für die Verum-Gruppe wurden folgende Punkte ausgewählt: Ashi (Locus-dolendi-Punkte), Blase 11, 23, 25, 31, 32, 54 und Gallenblase 30 als Nahpunkte der LWS-Region, Blase 40 und 60 als Fernpunkte und Gallenblase 34 als „Meisterpunkt für Muskeln und Sehnen“. Folgende zusätzliche Punkte konnten bei entsprechender pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung hinzugefügt werden:

bei Schmerzausstrahlung in die/den Oberschenkel nach dorsal: Blase 67 lateral: Gallenblase 44 medial: Magen 44. Für die Verum- und Sham-Akupunktur wurden Sitzungsanzahl, Behandlungs- frequenz, Punktauswahl und Stichtiefe festgelegt.

3.2 Behandlung

3.2.1 Konventionell-orthopädische Standardtherapie-Gruppe (Null + OST)

Alle drei Gruppen erhielten täglich (Montag bis Freitag) eine konventionelle Standardtherapie. Bei der Zusammenstellung des Therapieplanes wurde darauf geachtet, dass die zugelassenen Standardtherapiemaßnahmen eine konventionelle Therapie gegen Rückenschmerzen in einer Rehabilitationsklinik abbilden. Patienten der Kontrollgruppe erhielten nur diese standardisierte Therapie

allein: Rückenschule und Wirbelsäulengymnastik in Gruppentherapie, klassische Rückenmassagen, ggf. Bewegungsbäder, Mooranwendungen oder Infrarotwärmetherapie, Medizinische Bäder und Elektrotherapie. Im Durchschnitt bekamen alle Patienten 3 bis 5 solcher Anwendungen pro Tag. Bei Bedarf waren zusätzlich manualmedizinische Behandlung und/oder 3 x 50 mg Diclofenac pro Tag per os möglich. Lokale Injektionen und Kortisonapplikationen waren nicht erlaubt. Auf gleiche Zuwendungsintensität in allen drei Gruppen seitens der betreuenden Ärzte wurde geachtet.

3.2.2 Verum-Akupunktur-Gruppe (Verum + OST)

Zusätzlich zur Standardtherapie erhielten Patienten der Verum-Gruppe Akupunktur

an klassischen Akupunkturpunkten insgesamt 12-mal zu jeweils 30 Minuten. Die Nadeln wurden senkrecht zur Haut und außerdem so tief gestochen (1-10 cm) und manuell stimuliert, dass jeweils ein dumpf-ziehendes Gefühl, das sog. „De-Qi- Gefühl“ ausgelöst wurde. Dieses Gefühl entsteht, wenn die Akupunkturnadel das punctum maximum des Akupunkturareals erreicht und wird von den Patienten meist als kurzes, muskelkaterähnliches Ziehen oder Batteriestromkribbeln empfunden. Verwendet wurden chinesische Shenzou-Nadeln mit Silber- Wendelgriff in den Abmessungen 0,30 x 40 bzw. nur für die Akupunktur-Punkte Blase 54 und Gallenblase 30 die Größe 0,32 x 100 mm. Pro Sitzung wurden je nach Anzahl der Ashi- und Zusatzpunkte (siehe Tabelle 1) zwischen 20 bis 25 Nadeln gesetzt.

3.2.3 Sham Akupunktur (Sham + OST)

Zusätzlich zur Standardtherapie bekamen Patienten der Sham-Gruppe 12-mal eine intrakutane, oberflächliche Akupunktur an außersegmentalen Nicht-Akupunktur- punkten zu jeweils 30 Minuten. Das Behandlungsareal lag zwischen einer Handbreit paramedian gelegenen Linie (äußerer Blasenmeridian) und dorsaler Axillarlinie sowie zwischen Spina iliaca posterior superior und unterem Rippenbogen. Dort wurden beidseits mit tangentialer Stichrichtung je 5 Nadeln mit einer max. Stichtiefe von 0,5 cm gesetzt. Verwendet wurden pro Patient je Sitzung 10 SEIRIN-Nadeln 0,25 x 20 mm. In beiden Akupunktur-Gruppen wurde

gleichermaßen auf eine angenehme, ruhige Atmosphäre (z.B. mit leiser Hintergrundmusik) und gut klimatisierte Räume geachtet.

3.2.4 Akupunktur-Arzt Der akupunktierende Facharzt verfügte über eine abgeschlossene Akupunktur- und TCM-Ausbildung in Deutschland und China von über 1000 Stunden einschließlich deutscher Diplome A und B, wandte zu Beginn der Studie seit über 4 Jahren Akupunktur im klinischen Alltag einer überwiegend schmerztherapeutisch orientierten, konservativen Klinik für Orthopädie an und war in eine intensive Akupunktur-Dozententätigkeit einer deutschen Ausbildungsgesellschaft eingebunden. Damit war er hinsichtlich der handwerklichen Fähigkeiten qualifiziert.

3.3 Patientenaufnahme in die Studie / Randomisation

Während eines stationären Heilverfahrens in orthopädisch-internistischen Rehabilitationsklinik wurden 186 Patienten in die Studie eingeschlossen. Alle Patienten waren über die Studie im gleichen Umfang ausführlich informiert und unterschrieben eine Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie. Die teilnehmenden Patienten wurden den drei Behandlungsgruppen nach einem einfachen Randomisationsplan gleichmäßig zugeteilt. Von der Universität Düsseldorf, Institut für Statistik in der Medizin, wurde die zentrale Telefon- Randomisation durchgeführt (Computerzufallsgenerator) und vom akupunktieren- den Arzt die zugeteilte Behandlung entgegengenommen. Die Randomisierung erfolgte entsprechend der Länge der Schmerzvorgeschichte in vier Strata: weniger als 0,5 Jahre (Stratum 1), 0,5 – 2 Jahre (Stratum 2), 2,0 – 5,0 Jahre (Stratum 3) und über 5,0 Jahre (Stratum 4).

3.4 Ein- und Ausschlusskriterien

Folgende Einschlusskriterien wurden festgelegt: Rückenschmerzen mindestens 6 Wochen lang im Bereich unterhalb der Rippen und oberhalb des oberen Endes der Rima ani. Die Schmerzintensität musste eine Woche vor stationärer Aufnahme mit mindestens 50 auf einer 100 mm langen Visuellen Analogskala (VAS) angegeben

werden. Die Untersuchung war auf 20 bis 60-jährige begrenzt. Diese mussten die deutsche Sprache verstehen und sich deutsch verständigen können. Als Ausschlusskriterien galten: bestehende Lumboischialgie, neurologische Grunderkrankungen, fragliches Rentenbegehren oder anderer sekundärer Krankheitsgewinn, Arbeitsunfähigkeit über 6 Monate hinaus, vorherige Bandscheiben- oder Wirbelsäulenoperationen, systemische Knochen- oder Gelenkerkrankungen, wie z.B. chronische Polyarthritis, mögliche oder bestehende Schwangerschaft, psychische Erkrankungen, Medikamentenabusus, schmerz- relevante Medikation wegen anderer Erkrankungen und vorherige Behandlung mit Akupunktur. Die Festlegung der Ein- und Ausschlusskriterien orientierte sich am Expertenkonsens und an den Ergebnissen unserer Literaturrecherche.

3.5 Dokumentation

3.5.1 Vor und während der Behandlung

Das Erstgespräch zur Studie wurde von einem unabhängigen Untersucher, einem Facharzt für Orthopädie aus der Klinik durchgeführt. Dieser Arzt war nicht identisch mit demjenigen, der die Akupunktur durchführte. Im Aufnahmegespräch wurden die persönlichen Daten und Einzelheiten der medizinischen Vorgeschichte der Patienten sowie der gegenwärtige körperliche Zustand und deren Einstellung zur Akupunktur erfasst. Der gleiche Arzt führte eine körperliche Untersuchung durch,

erläuterte die Standardtherapie und wies die Patienten in die Handhabung des Schmerzprotokolls ein. Zu den erfassten Daten gehörten: Intensität, Häufigkeit und Dauer der Rückenschmerzen, Finger-Boden-Abstand (FBA), Schober´sches Zeichen, genaue Lokalisierung von Muskelschmerz- bzw. Trigger-Punkten und pseudoradikuläre Schmerzausstrahlung. Die Schmerzintensität wurde auf einer Visuellen Analogskala (VAS) von 100 Millimetern aufgezeichnet, wobei der Nullpunkt „überhaupt keine Schmerzen“ und 100 Millimeter „die stärksten vorstellbaren Schmerzen“ bedeuteten. Zusätzlich dazu führten die Patienten ein Schmerztagebuch, in dem sie ihre tägliche Schmerzintensität auf einer VAS bewerteten. Weiterhin wurden die notwendigen Angaben für die adäquate Auswahl und die Stimulation der Akupunktur-Punkte aufgenommen. Dies bezog sich auf die Schmerzlokalisation und Schmerzqualität und deren mögliche Ausstrahlung.

3.5.2

Direkt nach Abschluss der Behandlung

Am Ende der vierwöchigen stationären Behandlung bewerteten alle Patienten mit Hilfe des unabhängigen Untersuchers ihre Schmerzintensität auf einer VAS, wobei auf den Durchschnittschmerz der letzten sieben Tage Bezug genommen wurde, und beurteilten die Wirksamkeit der Behandlung von „ausgezeichnet“, „gut“, „zufrieden stellend“ bis „unzureichend“ auf einer vier-Punkte-Bewertungsskala (4-PBS). Das Schober´sche Zeichen und der Finger-Boden-Abstand wurden ebenfalls gemessen.

3.5.3 Follow-up nach drei Monaten

Drei Monate nach Ende der Behandlung wurden Follow-up-Daten erhoben. Die Daten wurden in der gleichen Art und Weise wie direkt nach Behandlungsende erfasst und dokumentiert, jetzt jedoch ambulant durch den Hausarzt bzw. Facharzt der Patienten. Dieser hatte, ebenso wie der unabhängige Untersucher in der Klinik, keine Kenntnis von der zugewiesenen Behandlungsform (untersucherblind). Alle Beteiligten hatten Kenntnis von der konventionell-orthopädischen Behandlung (Standardtherapie).

3.6 Zielkriterien

Aus Pilotprojekten, der klinischen Erfahrung und aus früheren Akupunktur- untersuchungen wissen wir, dass sich das Ergebnis der Behandlung innerhalb von drei Monaten nach dem Ende der Behandlung im Vergleich zu dem Ergebnis direkt nach Behandlungsende verbessern kann. Deshalb wurde eine mindestens 50- %ige Reduzierung des zugrunde liegenden VAS-Wertes drei Monate nach dem Ende der Behandlung als primäres Zielkriterium festgesetzt, wobei sich das VAS- Ergebnis auf ein durchschnittliches Schmerzniveau während der letzten sieben Tage vor der Datenerfassung bezieht. Sekundäre Zielkriterien waren eine VAS- Verminderung direkt nach Ende der Behandlung um mindestens 50 % im Vergleich zu dem zugrunde liegenden VAS-Wert sowie eine subjektive Bewertung der Wirkung der Behandlung auf einer Vier-Punkte-Bewertungsskala (PBS) am Ende der Behandlung sowie drei Monate später.

3.7

Zuwendung und Verblindung

Die Patienten der Verum- und Sham-Gruppe und der sie in der Klinik betreuende bzw. untersuchende Arzt wussten nicht, welcher Behandlungsgruppe sie zusätzlich zur Standardtherapie zugeteilt worden waren (patienten- und untersucherblind). Die Patienten der Kontrollgruppe hatten wie alle anderen Patienten der Studie Informationen zur geplanten Standardtherapie. Zuwendung, Information und Behandlungssetting waren in allen 3 Gruppen identisch gestaltet. Das Personal wurde geschult, Fehler in der Kommunikation und Organisation, die zur Entblindung hätten führen können, zu vermeiden. So erfolgte z.B. die Behandlung der Patienten der unterschiedlichen Akupunktur-Gruppen räumlich getrennt voneinander. Auf Grund neuerer, methodischer Erkenntnisse wurde zusätzlich zum damals erstellten Studiendesign im November 2004 die Zuwendung und Verblindung an einer zufälligen Stichprobe überprüft. Die Datenerhebung nach 9 Jahren erfolgte mittels telefonischer Befragung und wurde von geschulten Telefoninterviewern durchgeführt. Diese waren ebenso wie der unabhängige Untersucher in der Klinik, die nachuntersuchenden Haus- bzw. Fachärzte verblindet gegenüber der zugewiesenen Verum- oder Sham-Akupunktur (untersucherblind). Hierbei wurde zuerst die Erinnerung des Patienten überprüft (Jahr der Behandlung, Name der Klinik und des Arztes sowie durchgeführte Therapiearten). Anschließend wurden folgende, für die gerac-Studien entwickelte Fragen gestellt: „In der Studie wurden zwei verschiedene Akupunkturformen verglichen – eine spezifische, aus der Traditionellen Chinesischen Medizin abgeleitete Akupunktur, und eine unspezifische, für diese Studie entwickelte Akupunktur. Hat Ihr Arzt oder eine andere Person Ihnen gesagt, welche der beiden Akupunkturformen bei Ihnen angewendet wurde? Glauben Sie, dass Sie die spezifische, aus der Traditionellen Chinesischen Medizin abgeleitete Akupunktur oder die unspezifische, für diese Studie entwickelte Akupunktur bekommen haben? Hierbei müssen Sie wissen, dass ich selbst in diesem Augenblick nicht weiß, welche Akupunktur bei Ihnen durchgeführt wurde. Wie sicher sind Sie sich in dieser Einschätzung (Schulnotenskala 1-6)?“ [16].

3.8

Zu überprüfende Hypothese

Bei chronischen Rückenschmerzen wirkt die kombinierte Anwendung von Verum- Akupunktur und konventionell-orthopädischer Behandlung besser als die Kombination von Sham-Akupunktur und konventionell-orthopädischer Behandlung (Sham + OST) bzw. besser als alleinige konventionell-orthopädische Behandlung (Null + OST).

4 Statistische Analyse

Die statistische Auswertung der Studiendaten wurde am Institut für Statistik in der Medizin der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf unter der Leitung von Herrn Prof. Dr. Jochen Mau realisiert.

4.1.1 Umfang der Stichprobe

Auf der Grundlage von Pilotstudien und publizierten Akupunkturstudien wurde unsere Untersuchung geplant, um die Wirkung einer Verum-Akupunktur + Standardtherapie im Vergleich zu keiner Akupunkturbehandlung + Standard- therapie von mindestens 20% nachzuweisen. Um eine Prüfleistung von 90% mit einem globalen Signifikanzniveau von α = 0,05 (und Adjustierung für multiples Testen und drei Zwischenauswertungen) zu erreichen, betrug der berechnete Umfang der Erhebung 380 evaluierbare Patienten. Auf Grund struktureller Veränderungen der Klinik konnte diese Anzahl nicht erreicht werden.

4.1.2 Homogenität nach Randomisierung und Protokollzugehörigkeit

Um Abweichungen von der Homogenität nach der Randomisierung zu vermeiden, wurden die drei Behandlungsgruppen in Bezug auf metrisch skalierte, stetig verteilte Variablen (VAS, Alter, Dauer des chronischen Schmerzes, Finger-Boden- Abstand, Schober´sches Zeichen) mit nichtparametrischen Tests, dem Kruskal- Wallis-Test, und in Bezug auf nominell skalierte Variablen (Haltung gegenüber der

Akupunktur, Geschlecht, Häufigkeit der Schmerzattacken, Intensität des Nachtschmerzes) mit dem Chi-Quadrat-Kontingenztabellen-Test verglichen. Die empirischen Verteilungen von Wartezeiten zwischen dem Einschluss in die Behandlung und dem Ende der Behandlung sowie zwischen dem Ende der Behandlung und der Follow-up-Untersuchung wurden für jede Gruppe und alle Gruppen bzgl. der Zugehörigkeit zum Protokoll zusammen in schematischen Diagrammen grafisch überprüft.

4.1.3 Analyse der Wirksamkeit

Keine Akupunkturbehandlung + OST sowie Sham-Akupunkturbehandlung + OST wurden jeweils mit einem globalen Signifikanzniveau von α = 0,05 für das einzige primäre Zielkriterium (Nominalniveau α = 0,025) verglichen, während bei den drei Nominalniveaus die sekundären Zielkriterien α = 0,00625 verwendet wurden. Die

Häufigkeiten wurden je nach dem mit einem ungefähren Chi-Quadrat- bzw. einem exakten Fisher-Test verglichen; in Bezug auf quantitativen Variablen (Finger- Boden-Abstand und Schober´sches Zeichen) wurden die Veränderungen zwischen den jeweiligen Behandlungsgruppen mit Hilfe des nichtparametrischen Mann- Whitney-Wilcoxon-Rank-Tests verglichen. Die Nominalkonfidenzniveaus sind für die multiplen Tests in Übereinstimmung mit den geeigneten Adjustierungen für Untersuchungen von Wirkungen im jeweiligen Vergleich adjustiert. Sämtliche Berechnungen wurden mit dem SAS- Softwarepaket, Version 6.12, unter dem Betriebssystem OS/2 ausgeführt.

5

Ergebnisse

5.1 Randomisierung

Auf Grund gesundheitspolitischer Veränderungen in Deutschland wurde die Rehabilitationsklinik zwei Jahre nach dem Beginn der Untersuchung geschlossen, so dass die Studie vorzeitig abgebrochen werden musste. Zu diesem Zeitpunkt waren 186 Patienten in der Studie eingeschlossen und hatten das Behandlungsprozedere absolviert. Die Intention-to-treat-Analyse (ITT) umfasst sämtliche Patienten in der randomisierten Form, ungeachtet davon, ob sie hinsichtlich der Erfüllung bzw. der Befolgung der Protokollspezifikationen von entweder Verum + OST (65), Sham + OST (61) oder Null + OST (60) in Übereinstimmung standen. Von der Analyse der Per-Protokoll-Population (PPP, n = 174) waren 12 Patienten ausgeschlossen, die die Protokoll-Populationskriterien (siehe Tabelle 1) nicht erfüllten; die Gruppengrößen betrugen dadurch bei Verum + OST = 58, Sham + OST = 58 und Null + OST = 58. Die Anzahl der Patienten pro Stratum (ITT) betrug:

Stratum 1 – Erkrankungsdauer unter 0,5 Jahren, n = 6, Stratum 2 – 0,5 – 2,0 Jahre, n = 27; Stratum 3 – 2,0 – 5,0 Jahre, n = 40; Stratum 4 – über 5 Jahre, n = 113. Kein Patient wies eine Erkrankungsdauer auf, die unter drei Monaten lag. In der Studienpopulation (97 Männer, 89 Frauen) war der typische Patient 50 Jahre alt, berichtete über einen moderaten bis starken Schmerz (VAS-Wert 66), mit einer durchschnittlichen Dauer der Rückenschmerzen von 9,9 Jahren. Die Grundmerkmale (Geschlecht, Alter, Dauer der Rückenschmerzen, Finger-Boden- Abstand, Schober´sches Zeichen, Intensität und Häufigkeit der Schmerzen, Nachtschmerz und Vorerfahrung mit Akupunktur und Haltung gegenüber dieser Methode, Anzahl der Tage des Klinikaufenthaltes) waren innerhalb der drei Behandlungsgruppen ähnlich (Tabelle 2). Die folgenden Analysen umfassen alle Patienten und sind Intention-to-treat-Analysen. Bei den PPP-Analysen der Patienten gibt es keine signifikanten Abweichungen.

5.1.1

Tabelle 1: Studienprofil

Verum + OST

Sham + OST

Null + OST

186

randomisierte, stationäre Patienten

   

mit Rückenschmerzen (ITT)

n

= 65

n

= 61

n

= 60

12 Verum Akupunktur-Anwendungen

12 Sham Akupunktur-

nur orthopädische

+

OST

Anwendungen

Standardtherapie (OST)

+

OST

174

Patienten mit LBP

   

Behandlungsablauf absolviert (PPP)

n = 58 (7 Ausfälle/Widerrufe)

n

= 58

n

= 58

1 Nadelphobie

(3 Ausfälle/ Widerrufe)

(2 Ausfälle/ Widerrufe)

1 laufendes Entschädigungsverfahren

1

VAS < 45

2 VAS < 45 (vor Behandlung)

1 Todesfall in der Familie

(vor Behandlung)

VAS < 45 (vor der Behandlung)

4

2

keine weiteren Angaben

 

zur Schmerzintensität

124

Patienten mit LBP Follow-up nach

   

3 Monaten

n

= 47

n

= 41

n

= 36

(1 Ausfälle/ Widerrufe)

   

Behandlung „zu schmerzhaft“, 10 unbekannte Gründe

1

(17 Ausfälle/ Widerrufe) Alle Gründe unbekannt

(33 Ausfälle/Widerrufe) Alle Gründe unbekannt

* Verum = Verum Akupunktur; Sham = Sham Akupunktur; OST = konventionell-orthopädische Standardtherapie; SD = Standardabweichung. ITT-Analyse Primäres Zielkriterium: VAS-Veränderung 3 Monate nach Behandlungsende, Sekundäre Endpunkte: VAS-Veränderung direkt nach Ende der Behandlung, 4-Punkte Globalauswertung direkt nach der Behandlung sowie 3 Monate nach dem Ende der Behandlung

5.1.2

Tabelle 2: Randomisierung (ITT-Analyse) *

Merkmale

Sham+

Verum+

Null+

Gesamt

OST

OST

OST

Stichprobenumfang (Anzahl der Patienten)

 

61

 

65

 

60

186

Geschlecht (m / w)

33

/ 28

36

/ 29

28

/ 32

97

/ 89

Alter in Jahren (Durchschnitt / SD)

50

/ 6

49

/ 8

49

/ 7

50 / 7

Dauer der chronischen Schmerzen in Jahren (Durchschnitt / SD)

9,9 / 7,7

11,5 / 9,2

8,1 / 5,7

9,9 / 7,8

Schmerzintensität VAS (Durchschnitt / SD)

64

/ 11

68

/ 17

67

/ 14

66

/ 15

Finger-Boden-Abstand in cm (Durchschnitt / SD)

11

/ 14

19

/ 16

18

/ 12

18

/ 14

Schober´sches Zeichen in cm (Durchschnitt / SD)

14

/ 1,0

14

/ 1,0

14

/ 1,0

14

/ 1,0

Häufigkeit der Schmerzattacken (Anzahl von „weniger als täglich“ / Anzahl „täglich)

12

/ 49

9 / 54

17

/ 42

38 / 145

Nachtschmerz (Anzahl von „kein bzw. leicht“/ Anzahl von „moderat bis stark“)

28

/ 32

31

/ 28

23

/ 36

82

/ 96

Patienten mit Diclofenac-Einnahme

20

%

18

%

15

%

 

Anzahl der Tage des Krankenhausaufenthalts (Durchschnitt / SD)

31,7 / 5,8

31,3 / 5,4

32,4 / 6,2

31,7 / 5,8

* Verum: Verum-Akupunktur; Sham: Sham-Akupunktur; OST: konventionell-orthopädische Standardtherapie; SD: Standardabweichung

5.2

Durchschnittliche Schmerzintensität mit VAS-Scores

Die durchschnittlichen VAS-Scores veränderten sich direkt nach der Behandlung in der Verum- + OST-Gruppe von dem Basiswert 68 auf 26 und nach drei Monaten auf 23; in der Sham- + OST-Gruppe von dem Basiswert 64 auf 36 direkt nach der Behandlung und nach 3 Monaten auf 43; bei der Null- + OST-Gruppe von dem Basiswert 67 auf 39 direkt nach der Behandlung und nach 3 Monaten auf 52 (Tabelle 3).

5.2.1 Tabelle 3: Durchschnittliche Schmerzintensität mit VAS *

Zeitpunkt der Messung

Sham + OST

Verum + OST

Null + OST

Durchschnitt /SD

Durchschnitt / SD

Durchschnitt / SD

Basiswert

64

/ 11

68

/ 17

67

/ 14

Direkt nach dem Behandlungsprotokoll

36

/ 19

26

/ 21

39

/ 21

Follow-up nach 3 Monaten

43

/ 23

23

/ 20

52

/ 19

* Verum: Verum-Akupunktur; Sham: Sham-Akupunktur; OST: konventionell-orthopädische Standardtherapie ; SD: Standardabweichung. Bei allen VAS-Messungen wurden die Patienten gebeten, die durchschnittliche Schmerzintensität während der letzten Woche zu bewerten. Gemäß dem Studienprotokoll wurde für diese Werte keine statistische Signifikanzanalyse durchgeführt.

5.3

Primäres Zielkriterium

Schmerzlinderung in Bezug auf VAS-Wert nach 3 Monaten

Nach drei Monaten war bei

77

% (95 % CI: 62-88 %) in der Verum- + OST-Gruppe (n = 47),

29

% (95 % CI: 16-46 %) in der Sham- + OST-Gruppe (n = 41),

14

% (95 % CI 4-30 %) in der Null- + OST-Gruppe (n = 36)

eine Schmerzlinderung von mindestens 50 % zu verzeichnen. Die Ergebnisse waren für die Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zur Sham- + OST-Gruppe (P < 0,00003) und für die Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zur Null- + OST- Gruppe (P < 0,00001) nach angemessenen Adjustierungen für multiples Testen signifikant (Tabelle 4, Abbildung 1).

5.4 Sekundäre Zielkriterien

Schmerzlinderung in Bezug auf den VAS-Wert direkt nach Behandlungsende

Eine Schmerzlinderung von mindestens 50 % war bei

65

% (95 % CI 51-77 %)

in der Verum- + OST-Gruppe (n = 60), bei

34

% (95 % CI 22-49 %)

in der Sham- + OST-Gruppe (n = 58) und bei

43

% (95 % CI 29-58 %)

in der Null- + OST-Gruppe (n = 53) zu verzeichnen.

Die Ergebnisse waren für die Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zur Sham- + OST-Gruppe (P < 0,013) und für die Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zur Null- + OST-Gruppe (P < 0,05) nach angemessenen Adjustierungen für multiples Testen signifikant (Tabelle 4, Abbildung 1).

5.4.1

Tabelle 4: Analysen primärer und sekundärer Zielkriterien (ITT) *

 

Sham

Verum

Null

Eigenschaften

+

+

+

OST

OST

OST

Gesamt

Stichprobenumfang ITT (PPP)

61 (58)

 

65 (58)

 

60 (58)

186 (174)

Primäres Zielkriterium = VAS-Bewertung nach 3 Monaten

           

Gutes Ergebnis

12

36

5

53

Schlechtes Ergebnis

29

11

31

71

N

41

47

36

124

n.a.

20

18

24

62

P

<0,00003

<0,00001

Sekundäre Zielkriterien =

           

VAS-Bewertung direkt nach Behandlungsende

Gutes Ergebnis

20

39

23

82

Schlechtes Ergebnis

38

21

30

89

n

58

60

53

171

n.a.

3

5

7

15

P

0,013

>0,05

Wirksamkeit der Behandlung nach 3 Monaten

           

Gutes Ergebnis

23

36

11

70

Schlechtes Ergebnis

19

13

26

58

n

42

49

37

128

n.a.

19

16

23

58

P

>0,05

0,0006

Wirksamkeit der Behandlung direkt nach Behandlungsprotokoll

           

Gutes Ergebnis

41

52

31

124

Schlechtes Ergebnis

20

10

24

54

n

61

62

55

178

n.a.

0

3

5

8

P

>0,05

0,016

* Gutes Ergebnis: Schmerzreduzierung bei VAS um mindestens 50 % bei VAS-Bewertung; „ausgezeichnete oder gute“ Wirksamkeit der Behandlung auf 4-Punkte-Skala; n: Anzahl an bewerteten Patienten; n.a: Anzahl von nicht zur Verfügung stehenden Patienten, P: Wert ist in Übereinstimmung mit Untersuchungsprotokoll an multiples Testen adjustiert. Verum: Verum- Akupunktur; Sham: Sham-Akupunktur; OST: konventionell-orthopädische Therapie

Null + OST Direkt nach Behandlung Follow-up nach 3 Monaten Verum + OST / Sham
Null + OST
Direkt nach Behandlung
Follow-up nach 3 Monaten
Verum + OST / Sham + OST: p < 0,02 (s)
Verum + OST / Sham + OST: p < 0,001 (s)
Verum + OST / Null + OST: p > 0,05 (ns)
Verum + OST / Null + OST: p < 0,001 (s)
Sham + OST
Verum + Ost
90
77
80
65
70
60
Null + OST
43
50
34
40
29
30
14
Sham + OST
20
10
0
Verum + OST
% Patienten mit Schmerz-
linderung ≥ 50%

5.4.2 Abbildung 1: Schmerzlinderung 50 % direkt nach Behandlungsende (sekundäres Zielkriterium) und 3 Monate später (primäres Zielkriterium)

Verum + OST und Sham + OST waren patienten- und untersucherverblindet, Null + OST war nicht verblindet. Verum: Verum-Akupunktur; Sham: Sham-Akupunktur; OST: konventionell-orthopädische Therapie.

5.4.3 Behandlungseffekt laut 4-PBS direkt nach Behandlungsprotokoll

Eine ausgezeichnete bzw. gute Wirkung wurde beschrieben bei:

84

% (95 % CI 72-92 %) in der Verum- + OST-Gruppe (n = 62),

67

% (95 % CI 54-79 %) in der Sham- + OST-Gruppe (n = 61),

56

% (95 % CI 42-70 %) in der Null- + OST-Gruppe (n = 55).

Die Ergebnisse sind signifikant für Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zu Null- + OST-Gruppe (P = 0,016) und sie sind statistisch nicht signifikant für Verum- +

OST-Gruppe im Vergleich zu Sham- + OST-Gruppe (P > 0,05) nach angemessenen Adjustierungen für multiples Testen.

5.4.4

Behandlungseffekt laut 4-PBS nach 3 Monaten

Eine ausgezeichnete bzw. gute Wirkung wurde verzeichnet bei:

73

% (95 % CI 58-85 %) in der Verum- + OST-Gruppe (n = 49),

55

% (95 % CI 38-70 %) in der Sham- + OST-Gruppe (n = 42),

30

% (95 % CI 15-47 %) in der Null- + OST-Gruppe (n = 37).

Die Ergebnisse sind statistisch signifikant für Verum + OST im Vergleich zu

Null- + OST (P = 0,0006) und sie sind nicht signifikant für Verum + OST im Vergleich zu Sham + OST (P > 0,05) nach angemessenen Adjustierungen für multiples Testen (Tabelle 4).

5.4.5 Analysen der Zielkriterien nur für Patienten der Strata 2 - 4

Signifikante und nicht signifikante Ergebnisse verändern sich nicht, wenn Patienten

mit einer Rückenschmerz-Erkrankungsdauer von weniger als 6 Monaten (Stratum 1, n = 6) von der Analyse ausgeschlossen werden.

5.4.6 Schober´sches Zeichen, FBA und Diclofenac-Einnahme

Bei den Werten Schober´sches Zeichen, Finger-Boden-Abstand und Diclofenac- Einnahme wurden keine signifikanten Veränderungen festgestellt. 18 % der Patienten der Verum - + OST-Gruppe nahmen Diclofenac im Vergleich zu 20 % der Sham- + OST-Gruppe und 15 % der Null- + OST-Gruppe. Nach dem Ende der Behandlung wurde die Einnahme von Diclofenac der Patienten verringert / stabil gehalten / erhöht:

Verum + OST 11 % / 82 % / 7 %; Sham + OST 7 % / 84 % / 9 % und Null + OST 11 % / 75 % / 14 %. Nach 3 Monaten wurde die Diclofenac-Einnahme der Patienten verringert / stabil gehalten / erhöht:

Verum + OST 7 % / 82 % / 11 %, Sham + OST 10 % / 80 % / 10 % und Null + OST 9 % / 68 % / 23 %. Bei keiner der Interventionsgruppen wurden negative Ereignisse bzw. Nebenwirkungen beobachtet.

5.5

Zuwendung und Verblindung

5.5.1 Verblindung zum Zeitpunkt der praktischen Durchführung

Durch Arbeitsanweisungen an das Klinik-Personal sollte eine weitestgehende Gleichbehandlung der Patienten hinsichtlich Kommunikation und Zuwendung einschließlich der Dauer der Therapie gewährleistet werden. Patienten aus den unterschiedlichen Therapiegruppen wurden außerdem nicht zur gleichen Zeit in den Akupunktur-Räumen behandelt, um entblindende Gespräche nicht zu provozieren. Wir fanden damals keinen Hinweis auf Ungleichbehandlung oder missglückte Verblindung.

5.5.2 Kontrolle der Verblindung 9 Jahre später

Um den aktuellen Empfehlungen zur Kontrolle der Verblindung und Gewährleistung der Gleichbehandlung noch vor Einreichung dieser Arbeit nachzukommen, wurde Ende 2004 eine telefonische Nachbefragung durchgeführt. Insgesamt konnte in der Nachbefragung eine Stichprobe von 70 von 124 akupunktierten Patienten (56,5 %) interviewt werden. Die so erreichten Patienten verteilten sich auf 58,5 % (Verum) bzw. 55,3 % (Sham). Hierbei gab 1 Patient der Sham-Gruppe und 2 Patienten der Verum-Gruppe an, entblindet worden zu sein. Geringe Unterschiede finden sich in der Dauer einer Sitzung in Minuten (Verum 29,0; Sham 28,1) und der Zeit des Arztes beim Patienten (Verum 7,5; Sham 8,0). In der Verum-Gruppe glaubten 37,5 %, dass sie die spezifische TCM-Akupunktur erhalten hatten, in der Sham-Gruppe 26,9 %. In der Verum-Akupunkturgruppe nahmen 12,5 % an, mit der „unspezifischen Akupunktur“ behandelt worden zu sein. Insgesamt waren sich 50 % in der Verum-Gruppe hinsichtlich dieser Bewertung unsicher, in der Sham-Gruppe 57,7 %. Die Sicherheit der Einschätzung, die Sham- oder Verum-Akupunktur erhalten zu haben, wurde in beiden Gruppen mit der Schulnote 4,4 bewertet. (siehe auch Tabelle 5).

5.5.3

Tabelle 5: Datenerhebung nach 9 Jahren; Zuwendung und Verblindung

 

Sham + OST

Verum + OST

Erreichte Patienten (% bezogen auf primäres Zielkriterium)

58,5

55,3

Zuwendung Sitzungsdauer (Minuten) Arztzeit (Minuten)

28,1 (4,1)

29 (4,0)

8,0 (4,2)

7,5 (4,0)

Verblindung entblindet durch Krankenhauspersonal (Anzahl)

1

2

Einschätzung Ich glaube, die "spezifisch TCM - Akupunktur" erhalten zu haben (%) Ich glaube, die "unspezifisch Akupunktur" erhalten zu haben (%) Ich bin mir unsicher (%) Sicherheit der Einschätzung (Schulnote)

37,5

26,9

12,5

11,5

50

57,7

4,3 (1,9)

4,3 (2,0)

5.5.4 Handhabung fehlender Daten

Drei Monate nach Behandlungsende konnten Daten von 124 (67 %) Patienten von einer ITT-Population von 186 randomisierten Patienten eingeholt werden. In Übereinstimmung mit den Richtlinien der EMEA zählten wir in einer zweiten Analyse sämtliche nach drei Monaten fehlenden Patienten als Misserfolge (Annahme des schlechtesten Falles = worst case analysis) bzw. als Erfolge (Annahme des günstigsten Falles, EMEA, 2001). Die Ergebnisse der Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zur Sham- + OST-Gruppe und der Verum- + OST- Gruppe im Vergleich zur Null- + OST-Gruppe bleiben bei der Analyse des schlechtesten Falles (adjustiert P = 0,0001, P = 0,00000002) und des günstigsten Falles (adjustiert P = 0,000528, P = 0,00011) statistisch signifikant. Aus statistischen Gründen haben wir auch eine kombinierte Analyse aus der Annahme des schlechtesten und des günstigsten Falles durchgeführt, bei der alle bei Verum + OST fehlenden Patienten als Misserfolge und alle entweder bei Sham + OST bzw. bei Null + OST fehlenden Patienten als Erfolge angesehen wurden, was zu keinen statistisch signifikanten Unterschieden führt (Tabelle 6). Das ist in Bezug auf die fehlenden Werte die am wenigsten günstige Annahme für Verum + OST.

5.5.4.1

Tabelle 6: Primäre Zielkriterien einschließlich fehlender Patienten (ITT) *

Eigenschaften

Sham

 

Verum

 

Null

Gesamt

+ OST

+ OST

+ OST

Primäre Zielkriterienanalyse bei

           

ITT-Stichprobe

3 Monate VAS-Bewertung

Stichprobenumfang

61

65

60

186

Gutes Ergebnis

12

36

5

53

Schlechtes Ergebnis

29

11

31

71

n

41

47

36

124

Nicht verfügbar

20

18

24

62

P

<0,00003

<0,00001

nicht verfügbare Patienten =

           

Misserfolg (worst case analysis)

Gutes Ergebnis

12

36

5

53

Schlechtes Ergebnis

49

29

55

133

P

0,0001

<0,0001

nicht verfügbare Patienten =

           

Erfolg

Gutes Ergebnis

32

54

29

115

Schlechtes Ergebnis

29

11

31

71

P

0,0005

0,0001

nicht verfügbare Patienten:

           

in verum = Misserfolg;

in Sham = Erfolg

Gutes Ergebnis

32

36

29

97

Schlechtes Ergebnis

29

29

31

89

P

>0,05

>0,05

* Gutes Ergebnis: Schmerzreduzierung gemäß VAS um mindestens 50 % bei VAS-Bewertung; n, Anzahl bewerteter Patienten; n.a. Anzahl der nicht zur Verfügung stehenden Patienten; P Wert wird in Übereinstimmung mit dem Studienprotokoll an multiples testen adjustiert. Verum = Verum Akupunktur; Sham = Sham Akupunktur; OST = konventionell-orthopädische Standardtherapie

6

Diskussion

6.1 Vergleich mit anderen Studien

6.1.1 Studienaufbau

Aus der Überlegung heraus, eine Methode, bei der Wirksamkeit oder Nutzen noch nicht klar nachgewiesen ist, in der Praxis nicht alleine anzuwenden, haben wir in dieser Arbeit eine Kombination von Akupunktur mit typischen, konventionell- orthopädischen Standardtherapieverfahren getestet. Die Studie wurde bei stationären Patienten in einem monozentrischen Design durchgeführt, welches eine genauere Kontrolle der Therapiequalität und Beschreibung des Patientenkollektives als im ambulanten Bereich ermöglicht. Unsere Studienakupunktur wurde von einem Facharzt mit einer kontrollierten und klar beschreibbaren Therapiequalität durchgeführt, während die Akupunktur z.B. in der Massage-LBP-Studie [10] nicht von Ärzten ausgeführt wurde.

All diese Parameter einschließlich Therapiekombination, Setting und Akupunkturqualität, unterscheidet unsere Arbeit von den bisher publizierten, kontrollierten Studien zur Akupunktur bei chronischem Kreuzschmerz und den im ambulanten Bereich durchgeführten, multizentrischen gerac-Studien [51].

6.1.2 Statistische Power

Zur Erreichung der notwendigen Trennschärfe und statistischen Power war eine höhere Fallzahl angestrebt worden [75]. Durch den Umstand, dass die Rehabilitationsklinik während der klinischen Phase der Studie aus gesundheitsstrukturpolitischen Gründen geschlossen wurde, konnte die ursprünglich avisierte Fallzahl nicht erreicht werden. Dennoch konnten statistisch signifikante Ergebnisse in der Gruppe der Rückenschmerz-Patienten mit einer Krankheitsdauer von über 5 Jahren (Stratum 4, n = 113) ermittelt werden. Vorliegende Studie blieb in der Fallzahl immer noch über dem Durchschnitt, die die Studien vorzuweisen hatten, auf die sich Tulder und Ernst [74] in ihrem Review von 1999 bezogen. Unserem Stichprobenumfang von n = 186 standen 17–100 (im Durchschnitt n = 50) Patienten gegenüber.

6.1.3

Unterschiedliche Therapiedosis bezogen auf Anzahl und Zeitraum

Die Anzahl der Behandlungen war bei vorliegender Arbeit höher als in den anderen

Studien: 12 Behandlungen gegenüber max. 10 (im Durchschnitt n = 6) Behandlungen [21, 25, 69, 39, 7]. Im Vergleich zu den Studien, in denen Akupunktur und Massage einander gegenübergestellt wurden, besteht z.B. der größte Unterschied in der Anzahl von Akupunkturbehandlungssitzungen in einem bestimmten Zeitraum. Auf der Grundlage klinischer Erfahrungen und Pilotangaben haben wir 12 Behandlungen innerhalb von 4 Wochen angewandt (3 mal pro Woche) im Gegensatz zu fünf Behandlungen innerhalb von 3 Wochen („1,7 mal“ pro Woche) [31] und acht Behandlungen innerhalb von 10 Wochen („0,8 mal“ pro Woche) [10]. Bezogen auf diesen höheren, therapeutischen Input der vorliegenden Studie sehen wir hier mögliche Gründe für die Unterschiede in den Ergebnissen der anderen Arbeiten.

6.1.4 Ergebnisse

In der Diskussion dieser Studie sollte berücksichtigt werden, dass es auch sich widersprechende Ergebnisse gibt. Betrachtet man die beiden großen Meta- Analysen zur Akupunktur bei Rückenschmerzen von van Tulder et al. und Ernst et al., so stellt die eine fest, dass es keinen Beweis dafür gibt, dass Akupunktur wirksamer als eine Placebobehandlung ist, während die andere zu dem Ergebnis kommt, dass, im Gegensatz dazu, Akupunktur besser als verschiedene Kontrollinterventionen ist. Allerdings sind sich beide Autorengruppen dahingehend einig sind, dass die einbezogenen, früheren Studien zu Rückenschmerzen von zu schlechter Qualität waren, als dass man sich auf diese verlassen könnte [74, 78]. Das positive Ergebnis unserer Studie sollte zunächst im Vergleich zu zwei großen ebenfalls methodisch rigorosen Studien diskutiert werden, die keine signifikante Überlegenheit der Akupunktur gegenüber Sham-Akupunktur oder Massage fanden [10, 40]. Neben den im vorhergehenden Abschnitt erwähnten Unterschieden hinsichtlich der Häufigkeit der Behandlung wurde in der Akupunktur- Krankengymnastik-Studie eine individuelle Auswahl von Akupunkturpunkten wie zum Beispiel Ashi-Punkte (locus-dolendi-Punkte, Trigger-Punkte) aus Standardisierungsgründen ausgeschlossen [40]. Wie oben ausgeführt, ist aber

gerade die Individualisierung der Akupunktur entsprechend des Erkrankungszustandes des Patienten notwendiger Bestandteil jeder Akupunkturtherapie. Eine neuere, größere und kontrollierte Arbeit an 298 Patienten, randomisiert in eine Verum-, eine Sham- und eine Wartelisten-Gruppe, zeigte zwar einen signifikanten Unterschied der Verum-Gruppe zur Wartelistengruppe, nicht aber zur Sham-Gruppe. Unterschiede im Vergleich zur vorliegenden Arbeit sind das Multicenter-Design mit geringerer Kontrolle der Qualität der angewandten Akupunktur, die geringere Stichtiefe und die statistische Datenanalyse [3]. Daraus leiten wir mögliche Gründe für die unterschiedlichen Ergebnisse o.g. Studien im Vergleich mit vorliegender ab. Die interne Validität der vorliegenden Arbeit wird dadurch unterstützt, dass bei der Therapieplanung neben den vorgegebenen auch individuelle Akupunkturpunkte nach den Regeln der Meridiantherapie ausgewählt werden mussten (siehe auch 3.1.) und die Akupunktur auch nur von einem Arzt durchgeführt wurde. Damit konnten Therapievariationen durch persönliche Interpretationen der Akupunkturregeln weitgehend reduziert werden. Dieses Prozedere ermöglichte eine einheitliche Therapiequalität und trägt damit zu einer Erhöhung der internen Validität bei. Durch eine große, englische, prospektive, kontrollierte Studie aus 2003, bei der eine höhere Behandlungsfrequenz wie auch eine Individualisierung der Akupunkturpunkte erlaubt war, werden die Ergebnisse unserer Arbeit bestätigt, sowohl hinsichtlich der Ergebnisse direkt nach Therapieende sowie auch der positiven Tendenz der Follow-up-Daten [45]. Linde et al. zeigten 2004 in einer Metaanalyse zur Akupunktur bei chronischem Kreuzschmerz, dass mit den neueren Studien aus den Jahren 2002 bis 2005 sich die Datenlage zur Akupunktur bei chronischem Kreuzschmerz verbessert hat. Hiernach findet sich eine deutliche Wirksamkeit der Akupunktur im Vergleich zu verschiedenen Kontrollgruppen (konventionelle Behandlungen, Krankengymnastik, Wartelisten) sowie auch eine rein rechnerische, jedoch durch heterogene Studienergebnisse nicht konsistente Überlegenheit der Verum-Akupunktur über verschiedene Sham- Akupunkturen [42]. Auch in der aktuellsten Datenanalyse von Furlan, van Tulder, Cherkin et al vom Januar 2005 wurden 35 Studien zum Rückenschmerz aus den Jahren 1996 bis

2003 mit 2861 Patienten ausgewertet. Dabei waren 20 englischsprachige Arbeiten, 7 japanische, 5 chinesische und je 1 norwegische, polnische und deutsche. Für chronischen Rückenschmerz wurden evidente Ergebnisse zugunsten der Akupunktur im Vergleich zu keiner Therapie und zu Sham-Akupunktur gefunden - bezogen auf Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung. Hier fehlten aber noch Langzeitergebnisse. Auch für die Kombination von Akupunktur mit anderen konventionellen Therapien konnten hinsichtlich Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung evidente Ergebnisse gegenüber der alleinigen Anwendung konventioneller Therapien gezeigt werden. Diese vorliegende Arbeit wurde von den Autoren des Reviews als „higher methodological quality“ bewertet [20]. Die Gesamtheit der dort einbezogenen Studienergebnisse, auch wenn sie von den Autoren als noch nicht ausreichend bewertet und weitere, hochwertige Studien gefordert wurden, unterstützen die externe Validität unserer Studiendaten.

6.2 Erwartungshaltung der Probanden

Alle an der Studie teilnehmenden Patienten hatten mindestens eine neutrale Haltung gegenüber der Akupunktur. Nach Kalauokalani kann die positive Erwartungshaltung gegenüber einer spezifischen Therapie, dies gilt sowohl für die Prüf- als auch für die Kontrolltherapie, das Therapieergebnis wesentlich beeinflussen [33].

6.3 Schmerzmessverfahren

Zur Erhebung der Zielkriterien diente die für die Schmerzmessung etablierte Visuelle Analogskala (VAS) und zur Beurteilung des globalen Therapieerfolges die 4-Punkte-Bewertungsskala (4-PBS). Collins et al. zeigten 2001, dass dieses einfache Messverfahren sehr gut korreliert zu differenzierten Schmerzmess- verfahren [13].

6.4 Follow-up nach 3 Monaten

Ausgehend von klinischer Erfahrung und Beobachtungen aus einer vorausgegangenen Studie postulierten wir, dass bis drei Monate nach Ende der Therapie die Wirkung einer Akupunkturbehandlung noch zunimmt. Deshalb haben wir das primäre Zielkriterium auf den Zeitpunkt der Nachkontrolle drei Monate nach

Therapieende gelegt. Zudem konnte so die Erhebung der für das primäre Zielkriterium relevanten Daten durch die ambulant betreuenden Ärzte extern erfolgen. Hiermit konnte die Beobachterverblindung, ähnlich sicher wie z.B. durch externe Telefoninterviews erfolgen [16]. Nachdem die Rahmenbedingungen in der Klinik für alle Patienten gleich waren und so eine Kontrolle über das gesamte Therapieverhalten vergleichsweise gut gegeben ist, fehlt dieser Kontroll- mechanismus in der follow-up-Zeit. Wir haben jedoch keinen Hinweis in unseren Daten darauf, dass in diesem 3-monatigen Zeitraum die Patienten weitere Therapieprogramme begonnen hatten.

6.5 Drop-out-Rate

Der Verlust von 33 % der 186 randomisierten Patienten in der follow-up-Phase, die entweder ihren Arzt gewechselt hatten oder sich in der Praxis nicht mehr meldeten, gefährdete die statistische Aussagekraft (Tabelle 5). Wir hatten entsprechend den Richtlinien der EMEA (European Agency for the evaluation of medicinal products) [36] zwei Analysen durchgeführt. In einer ersten Analyse hatten wir alle fehlenden Patienten als Misserfolge angerechnet, in einer zweiten Analyse hatten wir alle fehlenden Patienten als Erfolge angerechnet; in beiden Fällen werden die signifikanten Unterschiede reproduziert. Zusätzlich haben wir eine kombinierte Analyse der schlechtesten und der günstigsten Annahme durchgeführt, wobei wir die fehlenden Patienten in der Testgruppe (Verum + OST) als Misserfolge und fehlende Patienten in den Kontrollgruppen (Sham + OST; Null + OST) als Erfolge gewertet haben; in diesem Fall waren die Unterschiede für die Daten der 3 Monate nicht signifikant. Diese dritte, weniger günstige Annahme lässt die Testbehandlung schlechter und die Kontrollbehandlung besser erscheinen aber wir haben keine Inhomogenität bei den Grunddaten der fehlenden Patienten festgestellt, die die klinische Relevanz dieser Analyse stützen.

6.6 Spätere Kontrolle der Verblindung

Zum Zeitpunkt der Entwicklung des Studiendesigns wurde auf eine Überprüfung der Patientenverblindung verzichtet. In den aktuellen Diskussionen zum Akupunktur-Studiendesign wird diese Fragestellung stärker bewertet. Bei der retrospektiven Befragung einer Stichprobe gaben zwei Patienten der Sham-

Gruppe und ein Patient der Verum-Gruppe an, entblindet worden zu sein. Allerdings konnten nur Patienten in die Datenerhebung eingehen, die9 Jahre nach der Studie telefonisch erreichbar waren. Verzogene oder verstorbene Patienten hätten für eine wirklich „zufällige“ Stichprobe mir einbezogen werden müssen. In den gewonnenen Daten fanden sich keine Hinweise auf eine unterschiedliche Zuwendung oder darauf, dass die Sham- und Verum-Therapie unterschiedlich glaubhaft bewertet wurden. Erkenntnisse, die das Ergebnis der Studie auf Grund missglückter Verblindung in Frage stellen, ergaben sich hieraus nicht. Das spricht für ein erfolgreiches Concealment [41, 46].

6.7 Verum vs. Sham-Akupunktur

Hier stellt sich die Frage, ob die spezifische Nadelung der Akupunktur-Punkte in den Verum-Gruppen mit Auslösen des typischen Nadelgefühls (sog. „De-Qi- Gefühl“) wirklich einer unspezifischen bzw. oberflächlichen Nadelung überlegen ist. Pomeranz geht davon aus, dass nur der tiefe Stich analgetisch wirkt [60]. Jedes Einstechen von Nadeln an irgendeinem Punkt erhöht das Beta-Endorphin-Niveau und seine klinische Wirkung geht über das einer bloßen Suggestiv-Therapie hinaus (Placebo-Kontrolle) [59, 76]. Mittels somatosensorisch-evozierter Potentiale (SEP) bei narkotisierten Patienten konnten Meissner et al. Placeboeffekte der Akupunktur beim Menschen als alleiniges Wirkprinzip ausschließen und eine spezifische, wenn auch nur leichte, Analgesiewirkung der Verum-Akupunktur belegen [48]. Bei der Sham-Akupunktur, die auch „Minimal-Akupunktur“ oder „Dry-needling“ genannt wird, tritt eine afferente Stimulation ein. Als Beitrag zu einer andauernden Diskussion über Sham- und Verum-Akupunktur macht unser Prozedere auch wichtige Aussagen dazu, dass bei chronischen Rückenschmerzen die Wirkung der Einstichpunkte der Verum-Akupunktur (spezielle chinesische Akupunkturpunkte) die Wirkung von Einstichpunkten der Sham-Akupunktur (Nicht-Akupunkturpunkte) übertrifft, selbst wenn die Sham-Akupunkturpunkte in der gleichen Region des Rückenschmerzes wie die Nadeln der Verum-Akupunktur gewählt werden. Wir haben nach drei Monaten, jedoch nicht direkt nach dem Ende der Behandlung in der Tat bei der Sham- + OST-Gruppe eine größere Schmerzlinderung als bei der Null- + OST-Gruppe feststellen können.

6.8 Versuchspopulation

Ein durchschnittliches VAS-Schmerzergebnis von 66, ein Durchschnittsalter von 50 und eine durchschnittliche Krankheitsdauer von 9,9 Jahren beschreibt eine Patientenpopulation mit Rückenschmerzen, die mit anderen Versuchspopulationen vergleichbar ist [10].

6.9

Begleitparameter

6.9.1 Klinische Untersuchung

Bei Schober´schem Zeichen und den Finger-Boden-Abständen wurden keine Unterschiede festgestellt, was darauf hindeutet, dass Akupunktur eine reine Schmerzbehandlung ohne Wirkung auf Wirbelsäulenbewegungsfähigkeit bei chronischem Kreuzschmerz ist, bzw. dass diese Messungen nicht so empfindlich wie die VAS in Bezug auf Schmerz bzw. die 4-PBS in Bezug auf die Wirksamkeit einer Behandlung sind.

6.9.2 Medikamenteneinnahme

Nur 15 - 20 % der Patienten nahmen Diclofenac ein. Bei Patienten, die seit über 9 Jahren an Rückenschmerzen leiden, unterstützt das die Vermutung, dass solche Patienten wegen der Medikamentennebenwirkungen einen langen Einnahmezeitraum eher meiden. Wir haben keine signifikanten Unterschiede bei der Medikamenteneinnahme zwischen den Gruppen vor und nach der Behandlung festgestellt, weil es entweder keinen gibt oder die Versuchspopulation zu klein war.

6.10 Limitationen der eigenen Arbeit

6.10.1 Lokale Besonderheiten

Unter den Bedingungen der 90er Jahre im deutschen Gesundheits- und Rehabilitationssystem war es möglich, Patienten mit chronischen Rückenschmerzen stationär, konservativ zu behandeln. Die Studie konnte logistisch somit in diesem einzigen Zentrum durchgeführt werden, so dass die konkreten Bedingungen vor Ort eine Rolle gespielt haben könnten (Kurort, Klinikbau, Klima etc).

6.10.2 Sekundärer Krankheitsgewinn

Patienten mit noch offenen Entschädigungsforderungen waren nicht in die Studie

aufgenommen worden, um einen möglichen Interessenkonflikt zwischen positiven Auswirkungen der Behandlung und erwarteten Leistungszahlungen, die das Ergebnis der Studie in unzulässiger Weise beeinflusst hätten, auszuschließen. Dies wurde jedoch nur zu Beginn der Therapie, nicht aber im weiteren Verlauf kontrolliert.

6.10.3 Kontrolle über den Zeitraum bis zur follow-up-Datenerhebung

Die Behandlungen und Untersuchungen wurden in dem vierwöchigen Behandlungszeitraum genau, beständig und kontrolliert angewandt. Nach der Entlassung standen die Patienten jedoch nicht mehr unter der Überwachung des untersuchenden Arztes und waren nur noch einmal am Ende des Follow-up nach drei Monaten über ihren Hausarzt bzw. Facharzt erreichbar. Ob in diesem Zeitraum z.B. Schmerzmittel verstärkt eingenommen oder andere Therapieformen eingesetzt wurden, war nicht Gegenstand der Nachbefragung.

6.10.4 Erwartungshaltung

Die Erwartungshaltung, welche nach Kalauokalani einen wesentlich Einfluss auf

das Therapieergebnis hat [33], wurde von uns nur mündlich geklärt aber nicht explizit schriftlich dokumentiert.

6.10.5

Nadelanzahl in den Akupunktur-Gruppen

Denkbar erscheint auch, dass die ungleiche Anzahl von Akupunktur-Nadeln in der

Verum-Gruppe (durchschnittlich zwischen 20 bis 25 Nadeln pro Sitzung) gegenüber 10 Nadeln in der Sham-Gruppe eine Rolle für die Unterschiede zwischen beiden eine Rolle spielt.

6.10.6 Psychometrische Messungen

Die mit Rückenschmerzen korrelierenden psychischen Störungen und Beschwerden wurden nicht mit entsprechenden Fragebogentests untersucht.

6.10.7 Auswertbarkeit der 4 Strata

Nur im Stratum 4 (Erkrankungsdauer über 5 Jahre) konnten Daten mit der notwendigen statistischen Power erhoben werden. Aussagen über die Erkrankungsdauer 6 Monate bis 5 Jahre sind daher nicht aussagekräftig.

6.10.8 Kombinationstherapie mehrerer Behandlungsformen

Je mehr Therapieverfahren parallel eingesetzt werden, umso größer könnten die Möglichkeiten von Interaktionen und gegenseitigen Verstärkungen oder Abschwächungen sein. Eine isolierte Behandlung nur mit einer Therapieform ist im Rahmen einer Klinikbehandlung jedoch nicht realistisch.

6.11 Ausblick

Breit angelegte Multicenter-Studien sollten durchgeführt werden, um jetzt die in Deutschland gängige Anwendungspraxis der Akupunktur im ambulanten Bereich zu überprüfen. Neben offensichtlichen Fragen, wie zum Beispiel Krankheiten, die sich für eine Akupunkturbehandlung eignen, Vergleich von Akupunktur mit etablierten Standardtherapien etc., sollte sich die zukünftige Forschung auch auf die Punktspezifität und die ideale Anzahl an Behandlungen konzentrieren, die erforderlich ist, um chronische Krankheiten zufrieden stellend zu behandeln. Eingehen sollten auch Untersuchungen über die Notwendigkeit von Wiederauffrischungsbehandlungen. Dazu sollten die Follow-up-Daten nach 3, 6 und 12 Monaten erhoben werden.

7 Zusammenfassung und Schlussfolgerung

186 stationäre Patienten einer Klinik für Physikalische und Rehabilitative Medizin in drei Gruppen randomisiert und erhielten eine 4-wöchige Behandlung bestehend aus: Gruppe 1: 12-mal Verum Akupunktur und orthopädische Standardtherapie (Verum + OST); Gruppe 2: 12-mal unspezifische Nadelung und OST (Sham + OST); Gruppe 3: OST allein (Null + OST). Verum- und Sham-Akupunktur waren patienten- und untersucherverblindet. Das primäre Zielkriterium war eine Schmerzreduktion von 50 % auf einer visuellen Analogskala (VAS) 3 Monate nach Ende des Behandlungsprotokolls. 174 Patienten erfüllten die Protokollkriterien direkt nach Therapieende; 71,3 % (Verum + Sham + OST) standen für die Follow-up-Untersuchung nach 3 Monaten und 58,5 % (Verum) bzw. 55,3 % (Sham) nach 9 Jahren zur Verfügung. Ergebnisse für das erste Zielkriterium sind: Verum + OST 77 % (95 % CI 62 - 88 %), Sham + OST 29 % (95 % CI 16 - 46 %), Null + OST 14 % (95 % CI 4 - 30 %). Die Ergebnisse sind für Verum + OST zu Sham + OST (P 0,001) sowie für Verum + OST zu Null + OST (P 0,001) signifikant. Die ersten Ergebnisse dieser Studie wurden 2002 in der Zeitschrift „Pain“ veröffentlicht. 9 Jahre nach dem Ende der klinischen Untersuchungen wurde eine telefonische Nachbefragung der Akupunkturpatienten durchgeführt, um die postulierte Verblindung zu überprüfen. Es fanden sich dabei

keine Hinweise auf eine missglückte Verblindung oder unsachgemäße Anwendung der Akupunktur. Wir ziehen insgesamt folgende Schlussfolgerung: chinesische Körperakupunktur

kann in Kombination mit konventioneller, orthopädischer Standardtherapie die Erfolgsaussicht einer Schmerztherapie bei chronischem Kreuzschmerz verbessern wenn

1. Akupunktur mit einer konventionell-orthopädischen, physiotherapeutischen Behandlung kombiniert wird,

2. zwölf Akupunkturbehandlungen innerhalb von vier Wochen (drei mal pro Woche) angewandt werden und

3. individuelle Akupunkturpunkte (Ashi-Punkte, Lokalpunkte) bis maximal 10 cm Einstichtiefe und von einem anatomisch geschulten Arzt mit entsprechender Nadelstimulationstechnik (Auslösen des deQi) genadelt werden.

8

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82. Zhang, Du, (1996). Acupuncture-Moxibustion Therapy. Jinan: Science & Technology Press

9

Abkürzungsverzeichnis

TCM

Traditionelle Chinesische Medizin

Sham

oberflächliche Akupunktur an Nichtakupunkturpunkten, bezeichnet die etablierteste Kontrolltherapie bei kontrollierten Akupunkturstudien; heute auch: „minimal wirksame Akupunktur“

Verum

Akupunktur an klassischen Akupunkturpunkten

OST

konventionelle, orthopädische Standardtherapie

VAS

Visuelle Analogskala

Ashi

Ausdruck der Chinesischen Medizin für einen locus dolendi Punkt

DeQi

(sprich: dö_tschie) ankommen der Energie; beschreibt das lokale Druck, Wärmegefühl bei Nadelung eines Punktes

Qi

(sprich: tschié) postulierte Lebensenergie; fließt in den Meridianen

cLBP

chronic Low Back Pain

LBP

Low Back Pain

IR-Lampe

Infrarotwärmelampe

ITT

intent-to-treat

PPP

per-protocol-population

ci

confidence interval

OR

Odds Ratio

ACTH

Adrenocorticotropes Hormon

FBA

Finger-Boden-Abstand

EMEA

European agency for the evaluation of medicinal products

RC-Studie

Randomisierte kontrollierte Studie (entsprechend der englisch gebräuchlichen Abkürzung RCT abgekürzt)

4-PBS

4

Punkte-Bewertungsskala (entspricht den Schulnoten 1 = sehr gut,

2

= gut, 3 = befriedigend und 4 = ausreichend)

10 Danksagung

Ich bedanke mich sehr herzlich bei

Herrn PD Dr. med. habil. Albrecht Molsberger, der von Anfang an Motor und Inspirator für das Gesamtprojekt war

Herrn Prof. Dr. med. Jürgen Krämer, der mich immer wieder ermunterte, auch als externer Doktorand diese Dissertation zu realisieren

Herrn Prof. Dr. med. Klaus-Peter Schulitz, dem ehemaligen Leiter der Orthopädischen Klinik an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf für seine Empfehlungen zur konventionellen fachorthopädischen Therapie

Frau Dr. (chin.) Radha Thambirajah, Birmingham und Herrn Prof. Zheng Dzhinong, Peking, für ihre Anregungen zur Akupunkturbehandlung

Herrn Prof. Dr. Jochen Mau, Leiter des Instituts für Statistik in der Medizin an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf und seinem Team um Herrn Dr. med. Attyla Drabik für die statistische Auswertung

Herrn Dr. med. Achim Refisch für seine Hilfe bei der Organisation in der Klinik,

Herrn Prof. Dr. Hans-Helmut Decker-Voigt M.A. für seine inspirierende Unterstützung während der wichtigen Abschlussphase der Arbeit

Herrn Klaus Düll für seine kontinuierliche Coaching- und Beratungstätigkeit und bei