Ruhr-Universitt Bochum PD Dr. med. habil. Albrecht Molsberger Dienstort: Gemeinschaftspraxis Dres. Bwing Molsberger, Dsseldorf, Kasernenstr.

1b

Studie zur klinischen Prfung der Akupunktur in einer Kombinationstherapie mit konventioneller, orthopdischer Standardtherapie bei chronischem Kreuzschmerz whrend einer stationren Rehabilitation eine randomisierte, monozentrische, kontrollierte, verblindete Studie mit einem follow-up nach 3 Monaten

Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultt der Ruhr-Universitt Bochum

vorgelegt von Jnos Winkler aus Berlin 2005 1 von 51

Dekan: Referent:

Prof. Dr. med. G. Muhr PD Dr. med. habil. Albrecht Molsberger

Koreferent: Prof. Dr. Hans J. Trampisch Tag der mndlichen Prfung: 26. Januar 2006

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Inhaltsverzeichnis
1 1.1 1.2 Einleitung 5 Geschichte der Akupunktur ................................................................................ 5 Grundlagenforschung zur Akupunktur................................................................ 6
1.2.1 1.2.2 1.2.3 Wirkung auf spinaler Ebene................................................................................ 6 Wirkung auf zentraler Ebene .............................................................................. 7 Wirkung auf peripherer / humoraler Ebene......................................................... 8

1.3 1.4 1.5 2 3 3.1 3.2

Klinische Akupunktur-Forschung zum Thema Kreuzschmerz ............................ 8 Bedeutung der Akupunktur in Deutschland ........................................................ 9 Morbiditt und volkswirtschaftliche Bedeutung von Rckenschmerzen ........... 10 Begrndung und Zielsetzung der vorliegenden Arbeit 11

Methodik 13 Entwicklung der Akupunktur fr chronischen Rckenschmerz ......................... 13 Behandlung ...................................................................................................... 13

3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 Konventionell-orthopdische Standardtherapie-Gruppe (Null + OST).............. 13 Verum-Akupunktur-Gruppe (Verum + OST) ..................................................... 14 Sham Akupunktur (Sham + OST) ..................................................................... 14 Akupunktur-Arzt ................................................................................................ 15

3.3 3.4 3.5

Patientenaufnahme in die Studie / Randomisation........................................... 15 Ein- und Ausschlusskriterien ............................................................................ 15 Dokumentation ................................................................................................. 16
3.5.1 3.5.2 3.5.3 Vor und whrend der Behandlung .................................................................... 16 Direkt nach Abschluss der Behandlung ............................................................ 17 Follow-up nach drei Monaten............................................................................ 17

3.6 3.7 3.8 4

Zielkriterien....................................................................................................... 17 Zuwendung und Verblindung............................................................................ 18 Zu berprfende Hypothese............................................................................. 19 Statistische Analyse

4.1.1 4.1.2 4.1.3

19

Umfang der Stichprobe ..................................................................................... 19 Homogenitt nach Randomisierung und Protokollzugehrigkeit ...................... 19 Analyse der Wirksamkeit .................................................................................. 20

5 5.1 5.2 5.3 5.4

Ergebnisse 21 Randomisierung ............................................................................................... 21

5.1.1 5.1.2 5.2.1 Tabelle 1: Studienprofil ..................................................................................... 22 Tabelle 2: Randomisierung (ITT-Analyse)* ....................................................... 23 Tabelle 3: Durchschnittliche Schmerzintensitt mit VAS* ................................ 24

Durchschnittliche Schmerzintensitt mit VAS-Scores ...................................... 24

Primres Zielkriterium....................................................................................... 25 Sekundre Zielkriterien..................................................................................... 25

5.4.1 Tabelle 4: Analysen primrer und sekundrer Zielkriterien (ITT)* ..................... 26 5.4.2 Abbildung 1: Schmerzlinderung 50 % direkt nach Behandlungsende (sekundres Zielkriterium) und 3 Monate spter (primres Zielkriterium) .................... 27 5.4.3 Behandlungseffekt laut 4-PBS direkt nach Behandlungsprotokoll.................... 27 5.4.4 Behandlungseffekt laut 4-PBS nach 3 Monaten ............................................... 28 5.4.5 Analysen der Zielkriterien nur fr Patienten der Strata 2 - 4............................. 28
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5.4.6

Schobersches Zeichen, FBA und Diclofenac-Einnahme ................................. 28

5.5

Zuwendung und Verblindung............................................................................ 29

5.5.1 Verblindung zum Zeitpunkt der praktischen Durchfhrung............................... 29 5.5.2 Kontrolle der Verblindung 9 Jahre spter ......................................................... 29 5.5.3 Tabelle 5: Datenerhebung nach 9 Jahren; Zuwendung und Verblindung......... 30 5.5.4 Handhabung fehlender Daten........................................................................... 30 5.5.4.1 Tabelle 6: Primre Zielkriterien einschlielich fehlender Patienten (ITT)* 31

6 6.1

Diskussion 32 Vergleich mit anderen Studien ......................................................................... 32

6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 Studienaufbau................................................................................................... 32 Statistische Power ............................................................................................ 32 Unterschiedliche Therapiedosis bezogen auf Anzahl und Zeitraum................. 33 Ergebnisse ........................................................................................................ 33

6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10

Erwartungshaltung der Probanden................................................................... 35 Schmerzmessverfahren.................................................................................... 35 Follow-up nach 3 Monaten ............................................................................... 35 Drop-out-Rate................................................................................................... 36 Sptere Kontrolle der Verblindung ................................................................... 36 Verum vs. Sham-Akupunktur............................................................................ 37 Versuchspopulation.......................................................................................... 38 Begleitparameter .............................................................................................. 38
6.9.1 6.9.2 6.10.1 6.10.2 6.10.3 6.10.4 6.10.5 6.10.6 6.10.7 6.10.8 Klinische Untersuchung .................................................................................... 38 Medikamenteneinnahme................................................................................... 38 Lokale Besonderheiten ..................................................................................... 39 Sekundrer Krankheitsgewinn .......................................................................... 39 Kontrolle ber den Zeitraum bis zur follow-up-Datenerhebung ........................ 39 Erwartungshaltung ............................................................................................ 39 Nadelanzahl in den Akupunktur-Gruppen......................................................... 40 Psychometrische Messungen ........................................................................... 40 Auswertbarkeit der 4 Strata .............................................................................. 40 Kombinationstherapie mehrerer Behandlungsformen ...................................... 40

Limitationen der eigenen Arbeit........................................................................ 39

6.11 7 8 9 10 11

Ausblick ............................................................................................................ 41 Zusammenfassung und Schlussfolgerung Literatur Abkrzungsverzeichnis Danksagung Lebenslauf 41 43 49 Fehler! Textmarke nicht definiert. 51

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1 Einleitung
1.1 Geschichte der Akupunktur
Das mechanische Behandeln und Reizen von bestimmten Krperarealen scheint Bestandteil vieler Medizinsysteme, nicht nur im asiatischen Raum zu sein. Bereits im Rmischen Reich vor Christus galten Schrpfkugelbehandlungen ber eingeritzten Hautstellen als wirksame Methode und auch in Arabien wurde bei Rckenschmerzen die Haut skarifiziert [19,71]. Auffallend sind auch Hautmarkierungen bei der als tzi bekannt gewordenen, ca. 4500 Jahre alten Gletscher-Leiche aus Sdtirol, die einen hohen bereinstimmungsgrad mit traditionellen chinesischen Akupunktur-Punkten aufweisen [15]. In China verwendete man fr die Reiztherapie zunchst Bambusspitzen, spter Knochenteile und schlielich metallene Werkzeuge. Erste Nadeln fr die Akupunktur (akus = lat. die Nadel, pungere = lat. stechen) im eigentlichen Sinne, waren erst mit der Metallherstellung um 1000 vor Chr. mglich. Angepasst an das jeweils herrschende Feind gesellschaftliche Ahnen gtig Umfeld wurden [70]. die Wirkungen sind dieser diese Medizinmethoden mit Gleichnissen aus dem Alltag erklrt (Dmonenvertreibung, erstechen, stimmen) Eingebettet Umschreibungen in ein medizinisches Grundgerst, welches heute als Traditionelle Chinesische Medizin bekannt ist. Innerhalb dieses Gedankengebudes wird eine Lebensenergie Qi (gesprochen: tschie) postuliert, die per definitionem in vorgegebenen Bahnen sog. Meridianen fliet. Das Einstechen und Manipulieren der Akupunktur-Nadel soll zu nderungen (Erhhung oder Verminderung) dieses Energieflusses beitragen. Integraler Bestandteil des Begriffes Qi ist das Gegensatzpaar Yin und Yang, welches zur Zuordnung und Definition der den Menschen umgebenden Umwelt wie auch der Beschreibung von Gegebenheiten im menschlichen Krper dient. Nichts ist ohne sein Gegenteil. Das Eine wird durch das Vorhandensein des Anderen definiert. Man wsste z.B. nicht, was kalt bedeutet, wre nicht gleichzeitig bekannt, was warm ist. Die Paare hyperton/hypoton, Sympathikus/Parasympathikus gelten als Analogie in der westlichen Medizin. Diese Dualitt von Yin und Yang mit den daraus resultierenden Mglichkeiten, die Umwelt und das Innere des Menschen zu beschreiben, ermglicht zum Beispiel eine neue 5 von 51

chinesische Sicht auf verschiedene Parameter, z.B. den Schmerz. Als Yindominierender Schmerz versteht man in der TCM einen dumpfen, diffus verteilten bzw. drckenden Schmerz, hingegen zhlt der brennende, bohrende, stechende oder punktuelle Schmerz, zur Kategorie Yang-dominant. Kann die Schmerzbeschreibung eines Patienten nach den Kriterien von Yin und Yang zugeordnet werden, ergeben sich daraus entsprechende Therapieempfehlungen, z.B. bei der Auswahl der Punkte, der Nadelstimulationstechnik, der Dauer und Hufigkeit der Behandlung und bei der Auswahl anderer TCM-Methoden. Die Akupunktur als Nadelreizmethode stellt jedoch nur einen Ausschnitt der therapeutischen Mglichkeiten der Traditionellen Chinesischen Medizin dar: neben dem Einsatz der Schrpfkugelbehandlung (Unterdruckmassage mittels runden Gefen aus Glas oder Bambus) oder der gezielten Erwrmung mittels Abbrennen von Beifukraut (sog. Moxibustion) gehren auch Verordnungen von Kruterrezepturen und Ernhrungsratschlge zum Repertoire. In der westlichen Welt hat sich seit den ersten Berichten ber die chinesische Medizin um 1700 nach Chr. besonders die Akupunktur verbreitet bzw. durchgesetzt [19, 71].

1.2 Grundlagenforschung zur Akupunktur

Grundlagenwissenschaftliche Arbeiten der letzten 4 Jahrzehnte (zum groen Teil tierexperimentell) ermglichen heute folgende neurophysiologische Erklrungen zur analgetischen Wirkung der Akupunktur (ausfhrliche bersichten bei Pomeranz [58-61] und Han [27]): Der Nadelstich aktiviert verschiedene Nervenfasern und deren Impulse gelangen zum Rckenmark. Es werden drei Ebenen dadurch moduliert: Rckenmark (Medulla oblongata), Mittelhirn und Hypophyse-Hypothalamus.

1.2.1 Wirkung auf spinaler Ebene Auf spinaler Ebene fhrt die Nadelung eines Akupunkturpunktes mit entsprechender manueller oder elektrischer Stimulation der Nadel ber die Reizung von Nozizeptoren und Propriozeptoren zur Erregung verschiedener Fasern. Zunchst werden durch den Nadelstich in der Haut gelegene, dnne

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Fasern vom Typ A-delta (markhaltig) und C (marklos) aktiviert, welche Schmerzimpulse weiterleiten. Die dickeren, myelinisierten A-beta Fasern der Haut leiten Berhrungsreize weiter. Alle Impulse gelangen zunchst zum Rckenmark; wo ber die Rckenmarkendorphine (Enkephalin, Dynorphin) eine prsynaptische Hemmung aufgebaut und somit die Weitergabe der Schmerzimpulsweiterleitung via Tractus spinothalamicus zum Cortex blockiert wird. Pomeranz geht von mindestens 6 verschiedenen, neuronalen Verknpfungsmglichkeiten aus, wie diese Impulse vom Rckenmark zum Cortex vermittelt werden. Im Vordergrund steht dabei die Weitergabe ber den Tractus spinothalamicus. Somit wirkt die Akupunktur auf spinaler Ebene hemmend auf die Perzeption von peripheren Schmerzreizen; dies erklrt vor allem die direkt nach der Stimulation des Akupunkturpunktes auftretende frhe Analgesie (Sofortanalgesie) [66].

1.2.2 Wirkung auf zentraler Ebene Es konnte gezeigt werden, dass die Analgesie nicht nur innerhalb der Haed'schen Zonen auftritt sondern auch auersegmental erzeugt werden kann. Die Nadelung eines Akupunkturpunktes fhrt zu einer Reizung von Zellen im periaquduktalen Grau (Mittelhirn), die eine Enkephalinfreisetzung bewirken, welche ihrerseits ber die Erregung des Raphekernes die Ausschttung von Adrenalin und Noradrenalin auslst. Beide Monamine hemmen ber die Rckenmarkszellen die Schmerzweitergabe. ber die Achse Hypothalamus-Hypophyse wird eine

signifikante Erhhung von Beta-Endorphinen im Liquor cerebrospinalis und im Blut erklrt. Beta-Endorphine werden vor allem in der Hypophyse, dem zentralen periaquductalen und periventrikulren Grau, dem Nucleus caudatus und dem Corpus striatum ausgeschttet. Da Beta-Endorphine und ACTH (AdrenoCorticotropes-Hormon) gemeinsam in quimolaren Mengen aus der Hypophyse ins Blut freigesetzt werden, ist die cortisolbedingte antientzndliche Wirkung der Akupunktur bei Arthritis und Asthma bronchiale erklrbar [60, 66].

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1.2.3

Wirkung auf peripherer / humoraler Ebene hinausgeht und besonders bei der Akupunkturtherapie von

Fr die regenerative Wirkung der Akupunktur, die ber eine rein analgetische Wirkung Nervenerkrankungen zu beobachten ist, steht im Einklang mit folgendem Erklrungsmodell: Das Setzen von Akupunkturnadeln verursacht minimale Hautlsionen. Am Heilungsprozess dieser Punktlsionen ist das humorale Immunsystem beteiligt, welches die Ausschttung von Zytokinen unter anderem auch von Interleukin 1 veranlasst. Dieses stimuliert den Nervenwachstumsfaktor (NGF) und fhrt so zur Nervenregeneration [77]. Morphinhnliche Effekte bei Nervenentzndungen werden ber die Vermittlung der Substanz-P erklrt [8, 66]. Katecholamine, Elektrolyte und Aminosuren wie Glutamin oder Neurotransmitter wie Gamma-Aminobuttersure (GABA) werden zunehmend in die Akupunkturforschung einbezogen. Trotz interessanter Anstze bezogen auf die katecholaminvermittelte Wirkung der Akupunktur auf den Blutdruck ist die Datenlage hierzu noch zu sprlich erste Ergebnisse deuten z.B. auf einen therapeutischen Effekt bei hmorrhagischen Schock [44, 67]. Radiologisch sichtbare, positive Effekte auf den lokalen Knochenstoffwechsel sahen Kuno et al [37]. Die Nadelung von Akupunktur-Punkten fhrt auerdem zu elektronenmikroskopisch gesicherten Vernderungen der lokalen Gewebe-, Nerven- und Gefstrukturen wobei das Bindegewebe dabei als Mediator wirkt [64].

1.3 Klinische Akupunktur-Forschung zum Thema Kreuzschmerz

In der klinischen Akupunkturforschung lag der Schwerpunkt in den letzten 30 Jahren auf den Schmerzerkrankungen [18]. Die meisten Studien zum chronischen Kreuzschmerz waren jedoch nicht von ausreichender methodischer Qualitt, um die Wirksamkeit der Akupunktur bei diesem Krankheitsbild sicher zu beurteilen [17, 74]. Durch Frderprojekte des Bundesforschungsministeriums in Deutschland und das Consensus Statement des National Institut of Health (NIH) in den USA 1997 hat sich die Qualitt der Studien seit Mitte der 90iger Jahre deutlich verbessert [56]. Neuere, methodisch hochwertigere Studien haben die Akupunktur meist als

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Monotherapie im Vergleich zu verschiedenen Kontrolltherapien geprft [7, 10, 40]. Auf ein aktuelles Review aus 1/2005 von Furlan, van Tulder, Cherkin et al wird unter 6.1.3. nher eingegangen.

1.4 Bedeutung der Akupunktur in Deutschland

Erste Akupunktur-Gesellschaften haben sich nach Kriegsende in Deutschland gebildet und vermittelten das bis dahin eher drftige Wissen ber die Akupunktur an die deutsche rzteschaft. Erst durch die ffnung der VR China zum Westen Anfang der 80er Jahre ergaben sich bessere Mglichkeiten zum intensiven, wissenschaftlichen Austausch und zum Erlernen der Akupunktur im Mutterland dieser Therapie. Im niedergelassenen und klinischen Bereich, einschlielich Ambulanzen von Versorgungskrankenhusern, fand die Akupunktur nun zunehmend Eingang in das therapeutische Prozedere. Es wurden weitere Ausbildungsgesellschaften fr Akupunktur und TCM gegrndet. Bei den Patienten wurde diese Behandlungsform zunehmend gewnscht, insbesondere wegen der von ihr erwarteten, geringen Nebenwirkungsrate [50]. Die steigende Popularitt der Akupunktur erhielt weiteren Aufschwung durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO), als diese eine Empfehlungsliste fr den Einsatz der Akupunktur in der westlichen Schulmedizin verffentlichte [79]. Das National Institut of Health der USA der besttigte 1997 die nach Wirksamkeit der Akupunktur und nach hchsten, sowie fr evidenzbasierten Kriterien mindestens fr die Indikationen belkeit/Erbrechen (in Schwangerschaft, Chemotherapie postoperativ) Zahnschmerzen [55]. Ende der 90er Jahre betrugen die geschtzten, jhrlichen Kosten fr

Akupunkturbehandlungen fr die gesetzliche Krankenversicherungen (GKV) zwischen 200 und 270 Millionen Euro, dies entspricht etwa 1,0 bis 1,4% der Aufwendungen fr Medikamente und Hilfsmittel [63]. Nachdem die gesetzlichen und privaten Krankenkassen sich anfangs an den Kosten beteiligten, wurden durch den Beschluss des Bundesausschusses der rzte und Krankenkassen auf Grund mangelnder Nachweislage zur Wirksamkeit der Akupunktur ab 2001 eine neue Erstattungspraxis fr gesetzlich Versicherte beschlossen: es durften nur im Rahmen von wissenschaftlichen Modellversuchen und nur fr die Indikationen
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chronische

Lumbalgie,

Osteoarthritis

(Gonarthrose,

Coxarthrose),

Spannungskopfschmerz und Migrne Kostenerstattungen vorgenommen werden. Aus dieser Tatsache heraus entwickelten sich die German Acupuncture Trials (gerac) unter Mitwirkung der Universitten Bochum, Essen, Heidelberg und Mainz sowie die Acupuncture Randomized Trials (ART-Studien, Berliner Charit und Universitt Mnchen). Von diesen, seit 2002 von den meisten gesetzlichen Krankenkassen gefrderten, quantitativ gro angelegten Untersuchungen zu Nebenwirkungen und Wirksamkeit der Akupunktur werden 2005 erste Ergebnisse prsentiert und diskutiert. Nach Schtzungen der gesetzlichen Krankenversicherer werden gegenwrtig von ca. 12.000 rzten, das sind 10% aller Niedergelassenen, Akupunkturbehandlungen angeboten. im Rahmen dieser laufenden Modellvorhaben

1.5 Morbiditt und volkswirtschaftliche Bedeutung von Rckenschmerzen

Rckenschmerzen erreichten in den letzten Jahrzehnten gerade in den westlich geprgten Nationen eine zunehmende medizinische und konomische Dimension. 80 - 90% aller Menschen in den Industrienationen haben im Laufe ihres Lebens zeitweise Rckenschmerzen. Eine Studie aus den USA ergab, dass 11 % der erwachsenen Amerikaner unter chronischen Rckenschmerzen leiden [5]. Sogar Kinder und Jugendliche kennen bereits Rckenschmerzen [6]. Durchschnittlich leiden in diesem Moment bis zu 40% der bundesdeutschen Bevlkerung an Rckenschmerzen, also ca. 32 Millionen Menschen. Bei ca. 3,2 Millionen (10%) der Patienten bestehen chronische Kreuzschmerzen, davon sind 1,6 Millionen Patienten (= 5%) Problemflle. 50% aller Patienten in orthopdischen und schmerz-therapeutischen Praxen klagen ber Rckenschmerzen [14]. Psychosoziale Komponenten als bedeutende Einflufaktoren auf die subjektive Wahrnehmung und Bewertung sowie auf die Entwicklung der Chronizitt des Rckenschmerzes werden verstrkt bercksichtigt [22, 24, 29, 65, 72]. Die Erkrankungsdauer liegt bei der Hlfte der Patienten mit chronischem Rckenschmerz zwischen 1 und 10 Jahren. 60 % der Patienten stehen unter

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medikamentser Therapie und konsultieren durchschnittlich zwischen 2 bis 6 verschiedene Fachrzte [53]. Schtzungen der direkten und indirekten Kosten des Rckenschmerzleidens liegen in Deutschland bei 18 Milliarden Euro [28]. In den USA entstehen einschlielich Frhberentung, Arbeitsausfall etc durch Rckenschmerzen jhrlich 16 Milliarden Dollar direkte bzw. 48 Milliarden Dollar indirekte Kosten [62]. Das Therapieangebot fr Rckenschmerzen ist uneinheitlich, multimodal und fr die Versicherer kostenintensiv [4]. Fr konventionelle Therapien bestehen bis auf Ausnahmen keine gesicherten Wirksamkeitsnachweise [73]. Je lnger die Erkrankung dauert und je weniger erfolgreich konventionelle Behandlungen sind, umso mehr werden von Patienten komplementre Therapieformen gewnscht und von rzten empfohlen. Hierzu gehrt insbesondere die Akupunktur, die zunehmend in Therapieprogramme fr chronischen Kreuzschmerz integriert wird [49, 54].

2 Begrndung und Zielsetzung der vorliegenden Arbeit

Als Beitrag zur Verbesserung der Datenlage untersuchten wir in einer dreiarmigen, einfach verblindeten, randomisierten und kontrollierten Studie die Wirksamkeit und die klinische Bedeutung einer Kombination von chinesischer Krperakupunktur und konventionell-orthopdischer Standardtherapie (Verum + OST) im Vergleich zu einer unspezifischen orthopdischen orthopdischen Nadelung an Nichtakupunkturpunkten allein (Null + OST), gegen und wie konventionellsie in einer orthopdischer Standardtherapie (Sham + OST) sowie einer konventionellStandardtherapie Rehabilitationsklinik blicherweise Rckenschmerzen

durchgefhrt wurde. Dabei lag das Hauptzielkriterium auf einer Schmerzlinderung drei Monate nach dem Ende der Therapie [54]. Gerade Rckenschmerzen gelten traditionell-chinesisch als eine gute Indikation fr Akupunkturbehandlungen. Auerhalb des traditionellen Gedankengebudes der chinesischen Medizin wird die Akupunkturwirkung u. a. mit der Stimulation von Endorphinen erklrt [27, 60, 12]. Die Erforschung der klinischen Akupunkturwirkung

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konzentrierte

sich

deshalb

zunchst

auf

die

analgetische

Wirkung

bei

Schmerzerkrankungen wie z. B. Rckenschmerzen [35], Gonarthroseschmerz [2] und Schmerzen bei Epikondylitis [26, 52]. Die ersten Akupunkturstudien wiesen z.T. noch erhebliche methodische und auch handwerkliche Schwchen auf [30]. Durch das Frderprojekt Unkonventionelle Medizinische Richtungen (UMR) in Deutschland und das Consensus Statement des National Institut of Health (NIH) der USA [56] konnten diese Mngel deutlich verbessert werden. Fr Rckenschmerzen ist die Datenlage nach wie vor uneinheitlich. Nach Unschuld ist die Akupunkturbehandlung weltweit das bedeutendste nichtmedikamentse Verfahren, um Schmerzen mannigfaltigen Ursprungs zu mildern oder gar vllig zu beenden [71]. Publizierte Studien bzgl. der Wirksamkeit der Akupunktur bei Rckenschmerzen zeigten jedoch z. T. widersprchliche Ergebnisse: Mc Pherson et al sahen 2003 z.B. positive Resultate [57], Cherkin et al [11] damals dafr nicht, aktuell jedoch schon [20]. Unsere Studie sollte weiteren Aufschluss ber die Beurteilung der Wirksamkeit der Akupunktur bei Rckenschmerzen erbringen.

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3 Methodik
3.1 Entwicklung der Akupunktur fr chronischen Rckenschmerz
Im Ergebnis unserer Literaturrecherche in Standardlehrbchern der Akupunktur [1, 9, 14, 19, 23, 32, 34, 38, 43, 47, 66, 68, 80-82] hatten wir eine Zusammenstellung ber Punkte beim chronischen Kreuzschmerz erarbeitet, die in unbedingt notwendige und fakultative Akupunkturpunkte unterteilt wurden. Diese legten wir einem fnfkpfigen Akupunktur-Expertenteam verschiedener AkupunkturGesellschaften vor. Danach wurde folgendes, konsensbasiertes AkupunkturProgramm festgelegt: Die Patienten werden 12-mal ber einen Zeitraum von 4 Wochen behandelt. In beiden Akupunktur-Gruppen verbleiben die gesetzten Nadeln 30 Minuten pro Sitzung. Als Akupunktur-Programm fr die Verum-Gruppe wurden folgende Punkte ausgewhlt: Ashi (Locus-dolendi-Punkte), Blase 11, 23, 25, 31, 32, 54 und Gallenblase 30 als Nahpunkte der LWS-Region, Blase 40 und 60 als Fernpunkte und Gallenblase 34 als Meisterpunkt fr Muskeln und Sehnen. Folgende zustzliche Punkte konnten bei entsprechender pseudoradikulrer Schmerzausstrahlung hinzugefgt werden: bei Schmerzausstrahlung in die/den Oberschenkel nach dorsal: Blase 67 lateral: Gallenblase 44 medial: Magen 44. Fr die Verum- und Sham-Akupunktur wurden Sitzungsanzahl, Behandlungsfrequenz, Punktauswahl und Stichtiefe festgelegt.

3.2 Behandlung
3.2.1 Konventionell-orthopdische Standardtherapie-Gruppe (Null + OST) Alle drei Gruppen erhielten tglich (Montag bis Freitag) eine konventionelle Standardtherapie. Bei der Zusammenstellung des Therapieplanes wurde darauf geachtet, dass die zugelassenen Standardtherapiemanahmen eine konventionelle Therapie gegen Rckenschmerzen in einer Rehabilitationsklinik abbilden. Patienten der Kontrollgruppe erhielten nur diese standardisierte Therapie

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allein: Rckenschule und Wirbelsulengymnastik in Gruppentherapie, klassische Rckenmassagen, ggf. Bewegungsbder, Mooranwendungen oder Infrarotwrmetherapie, Medizinische Bder und Elektrotherapie. Im Durchschnitt bekamen alle Patienten 3 bis 5 solcher Anwendungen pro Tag. Bei Bedarf waren zustzlich manualmedizinische Behandlung und/oder 3 x 50 mg Diclofenac pro Tag per os mglich. Lokale Injektionen und Kortisonapplikationen waren nicht erlaubt. Auf gleiche Zuwendungsintensitt in allen drei Gruppen seitens der betreuenden rzte wurde geachtet.

3.2.2 Verum-Akupunktur-Gruppe (Verum + OST) Zustzlich zur Standardtherapie erhielten Patienten der Verum-Gruppe Akupunktur an klassischen Akupunkturpunkten insgesamt 12-mal zu jeweils 30 Minuten. Die Nadeln wurden senkrecht zur Haut und auerdem so tief gestochen (1-10 cm) und manuell stimuliert, dass jeweils ein dumpf-ziehendes Gefhl, das sog. De-QiGefhl ausgelst wurde. Dieses Gefhl entsteht, wenn die Akupunkturnadel das punctum maximum des Akupunkturareals erreicht und wird von den Patienten meist als kurzes, muskelkaterhnliches Ziehen oder empfunden. Verwendet wurden chinesische Batteriestromkribbeln mit SilberShenzou-Nadeln

Wendelgriff in den Abmessungen 0,30 x 40 bzw. nur fr die Akupunktur-Punkte Blase 54 und Gallenblase 30 die Gre 0,32 x 100 mm. Pro Sitzung wurden je nach Anzahl der Ashi- und Zusatzpunkte (siehe Tabelle 1) zwischen 20 bis 25 Nadeln gesetzt.

3.2.3 Sham Akupunktur (Sham + OST) Zustzlich zur Standardtherapie bekamen Patienten der Sham-Gruppe 12-mal eine intrakutane, oberflchliche Akupunktur an auersegmentalen Nicht-Akupunkturpunkten zu jeweils 30 Minuten. Das Behandlungsareal lag zwischen einer Handbreit paramedian gelegenen Linie (uerer Blasenmeridian) und dorsaler Axillarlinie sowie zwischen Spina iliaca posterior superior und unterem Rippenbogen. Dort wurden beidseits mit tangentialer Stichrichtung je 5 Nadeln mit einer max. Stichtiefe von 0,5 cm gesetzt. Verwendet wurden pro Patient je Sitzung 10 SEIRIN-Nadeln 0,25 x 20 mm. In beiden Akupunktur-Gruppen wurde

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gleichermaen auf eine angenehme, ruhige Atmosphre (z.B. mit leiser Hintergrundmusik) und gut klimatisierte Rume geachtet.

3.2.4 Akupunktur-Arzt Der akupunktierende Facharzt verfgte ber eine abgeschlossene Akupunkturund TCM-Ausbildung in Deutschland und China von ber 1000 Stunden einschlielich deutscher Diplome A und B, wandte zu Beginn der Studie seit ber 4 Jahren Akupunktur im klinischen Alltag einer berwiegend schmerztherapeutisch orientierten, konservativen Klinik fr Orthopdie an und war in eine intensive Akupunktur-Dozententtigkeit einer deutschen Ausbildungsgesellschaft eingebunden. Damit war er hinsichtlich der handwerklichen Fhigkeiten qualifiziert.

3.3 Patientenaufnahme in die Studie / Randomisation

Whrend eines stationren Heilverfahrens in orthopdisch-internistischen Rehabilitationsklinik wurden 186 Patienten in die Studie eingeschlossen. Alle Patienten waren ber die Studie im gleichen Umfang ausfhrlich informiert und unterschrieben eine Einverstndniserklrung zur Teilnahme an der Studie. Die teilnehmenden Patienten wurden den drei Behandlungsgruppen nach einem einfachen Randomisationsplan gleichmig zugeteilt. Von der Universitt Dsseldorf, Institut fr Statistik in der Medizin, wurde die zentrale TelefonRandomisation durchgefhrt (Computerzufallsgenerator) und vom akupunktierenden Arzt die zugeteilte Behandlung entgegengenommen. Die Randomisierung erfolgte entsprechend der Lnge der Schmerzvorgeschichte in vier Strata: weniger als 0,5 Jahre (Stratum 1), 0,5 2 Jahre (Stratum 2), 2,0 5,0 Jahre (Stratum 3) und ber 5,0 Jahre (Stratum 4).

3.4 Ein- und Ausschlusskriterien

Folgende Einschlusskriterien wurden festgelegt: Rckenschmerzen mindestens 6 Wochen lang im Bereich unterhalb der Rippen und oberhalb des oberen Endes der Rima ani. Die Schmerzintensitt musste eine Woche vor stationrer Aufnahme mit mindestens 50 auf einer 100 mm langen Visuellen Analogskala (VAS) angegeben

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werden. Die Untersuchung war auf 20 bis 60-jhrige begrenzt. Diese mussten die deutsche Sprache verstehen und sich deutsch verstndigen knnen. Als Ausschlusskriterien galten: bestehende Lumboischialgie, neurologische Grunderkrankungen, Krankheitsgewinn, Bandscheibenoder fragliches Rentenbegehren ber 6 oder Monate anderer hinaus, sekundrer vorherige oder Arbeitsunfhigkeit

Wirbelsulenoperationen,

systemische

Knochen-

Gelenkerkrankungen, wie z.B. chronische Polyarthritis, mgliche oder bestehende Schwangerschaft, psychische Erkrankungen, Medikamentenabusus, schmerzrelevante Medikation wegen anderer Erkrankungen und vorherige Behandlung mit Akupunktur. Die Festlegung der Ein- und Ausschlusskriterien orientierte sich am Expertenkonsens und an den Ergebnissen unserer Literaturrecherche.

3.5 Dokumentation
3.5.1 Vor und whrend der Behandlung Das Erstgesprch zur Studie wurde von einem unabhngigen Untersucher, einem Facharzt fr Orthopdie aus der Klinik durchgefhrt. Dieser Arzt war nicht identisch mit demjenigen, der die Akupunktur durchfhrte. Im Aufnahmegesprch wurden die persnlichen Daten und Einzelheiten der medizinischen Vorgeschichte der Patienten sowie der gegenwrtige krperliche Zustand und deren Einstellung zur Akupunktur erfasst. Der gleiche Arzt fhrte eine krperliche Untersuchung durch, erluterte die Standardtherapie und wies die Patienten in die Handhabung des Schmerzprotokolls ein. Zu den erfassten Daten gehrten: Intensitt, Hufigkeit und Dauer der Rckenschmerzen, Finger-Boden-Abstand (FBA), Schobersches Zeichen, genaue Lokalisierung von Muskelschmerz- bzw. Trigger-Punkten und pseudoradikulre Schmerzausstrahlung. Die Schmerzintensitt wurde auf einer Visuellen Analogskala (VAS) von 100 Millimetern aufgezeichnet, wobei der Nullpunkt berhaupt keine Schmerzen und 100 Millimeter die strksten vorstellbaren Schmerzen bedeuteten. Zustzlich dazu fhrten die Patienten ein Schmerztagebuch, in dem sie ihre tgliche Schmerzintensitt auf einer VAS bewerteten. Weiterhin wurden die notwendigen Angaben fr die adquate Auswahl und die Stimulation der Akupunktur-Punkte aufgenommen. Dies bezog sich auf die Schmerzlokalisation und Schmerzqualitt und deren mgliche Ausstrahlung.
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3.5.2 Direkt nach Abschluss der Behandlung Am Ende der vierwchigen stationren Behandlung bewerteten alle Patienten mit Hilfe des unabhngigen Untersuchers ihre Schmerzintensitt auf einer VAS, wobei auf den Durchschnittschmerz der letzten sieben Tage Bezug genommen wurde, und beurteilten die Wirksamkeit der Behandlung von ausgezeichnet, gut, zufrieden stellend bis unzureichend auf einer vier-Punkte-Bewertungsskala (4-PBS). Das Schobersche Zeichen und der Finger-Boden-Abstand wurden ebenfalls gemessen.

3.5.3 Follow-up nach drei Monaten Drei Monate nach Ende der Behandlung wurden Follow-up-Daten erhoben. Die Daten wurden in der gleichen Art und Weise wie direkt nach Behandlungsende erfasst und dokumentiert, jetzt jedoch ambulant durch den Hausarzt bzw. Facharzt der Patienten. Dieser hatte, ebenso wie der unabhngige Untersucher in der Klinik, keine Kenntnis von der zugewiesenen Behandlungsform (untersucherblind). Alle Beteiligten hatten Kenntnis von der konventionell-orthopdischen Behandlung (Standardtherapie).

3.6 Zielkriterien
Aus Pilotprojekten, der klinischen Erfahrung und aus frheren Akupunkturuntersuchungen wissen wir, dass sich das Ergebnis der Behandlung innerhalb von drei Monaten nach dem Ende der Behandlung im Vergleich zu dem Ergebnis direkt nach Behandlungsende verbessern kann. Deshalb wurde eine mindestens 50%ige Reduzierung des zugrunde liegenden VAS-Wertes drei Monate nach dem Ende der Behandlung als primres Zielkriterium festgesetzt, wobei sich das VASErgebnis auf ein durchschnittliches Schmerzniveau whrend der letzten sieben Tage vor der Datenerfassung bezieht. Sekundre Zielkriterien waren eine VASVerminderung direkt nach Ende der Behandlung um mindestens 50 % im Vergleich zu dem zugrunde liegenden VAS-Wert sowie eine subjektive Bewertung der Wirkung der Behandlung auf einer Vier-Punkte-Bewertungsskala (PBS) am Ende der Behandlung sowie drei Monate spter.

17 von 51

3.7 Zuwendung und Verblindung

Die Patienten der Verum- und Sham-Gruppe und der sie in der Klinik betreuende bzw. untersuchende Arzt zustzlich zur wussten nicht, welcher Behandlungsgruppe sie zugeteilt worden waren (patientenund Standardtherapie

untersucherblind). Die Patienten der Kontrollgruppe hatten wie alle anderen Patienten der Studie Informationen zur geplanten Standardtherapie. Zuwendung, Information und Behandlungssetting waren in allen 3 Gruppen identisch gestaltet. Das Personal wurde geschult, Fehler in der Kommunikation und Organisation, die zur Entblindung htten fhren knnen, zu vermeiden. So erfolgte z.B. die Behandlung der Patienten der unterschiedlichen Akupunktur-Gruppen rumlich getrennt voneinander. Auf Grund neuerer, methodischer Erkenntnisse wurde zustzlich zum damals erstellten Studiendesign im November 2004 die Zuwendung und Verblindung an einer zuflligen Stichprobe berprft. Die Datenerhebung nach 9 Jahren erfolgte mittels telefonischer Befragung und wurde von geschulten Telefoninterviewern durchgefhrt. Diese waren ebenso wie der unabhngige Untersucher in der Klinik, die nachuntersuchenden Haus- bzw. Fachrzte verblindet gegenber der zugewiesenen Verum- oder Sham-Akupunktur (untersucherblind). Hierbei wurde zuerst die Erinnerung des Patienten berprft (Jahr der Behandlung, Name der Klinik und des Arztes sowie durchgefhrte Therapiearten). Anschlieend wurden folgende, fr die gerac-Studien entwickelte Fragen gestellt: In der Studie wurden zwei verschiedene Akupunkturformen verglichen eine spezifische, aus der Traditionellen Chinesischen Medizin abgeleitete Akupunktur, und eine unspezifische, fr diese Studie entwickelte Akupunktur. Hat Ihr Arzt oder eine andere Person Ihnen gesagt, welche der beiden Akupunkturformen bei Ihnen angewendet wurde? Glauben Sie, dass Sie die spezifische, aus der Traditionellen Chinesischen Medizin abgeleitete Akupunktur oder die unspezifische, fr diese Studie entwickelte Akupunktur bekommen haben? Hierbei mssen Sie wissen, dass ich selbst in diesem Augenblick nicht wei, welche Akupunktur bei Ihnen durchgefhrt wurde. Wie sicher sind Sie sich in dieser Einschtzung (Schulnotenskala 1-6)? [16].

18 von 51

3.8 Zu berprfende Hypothese

Bei chronischen Rckenschmerzen wirkt die kombinierte Anwendung von VerumAkupunktur und konventionell-orthopdischer Behandlung besser als die Kombination von Sham-Akupunktur und konventionell-orthopdischer Behandlung (Sham + OST) bzw. besser als alleinige konventionell-orthopdische Behandlung (Null + OST).

4 Statistische Analyse
Die statistische Auswertung der Studiendaten wurde am Institut fr Statistik in der Medizin der Heinrich-Heine-Universitt Dsseldorf unter der Leitung von Herrn Prof. Dr. Jochen Mau realisiert.

4.1.1 Umfang der Stichprobe Auf der Grundlage von Pilotstudien und publizierten Akupunkturstudien wurde unsere Untersuchung geplant, um die Wirkung einer Verum-Akupunktur + Standardtherapie im Vergleich zu keiner Akupunkturbehandlung + Standardtherapie von mindestens 20% nachzuweisen. Um eine Prfleistung von 90% mit einem globalen Signifikanzniveau von = 0,05 (und Adjustierung fr multiples Testen und drei Zwischenauswertungen) zu erreichen, betrug der berechnete Umfang der Erhebung 380 evaluierbare Patienten. Auf Grund struktureller Vernderungen der Klinik konnte diese Anzahl nicht erreicht werden.

4.1.2 Homogenitt nach Randomisierung und Protokollzugehrigkeit Um Abweichungen von der Homogenitt nach der Randomisierung zu vermeiden, wurden die drei Behandlungsgruppen in Bezug auf metrisch skalierte, stetig verteilte Variablen (VAS, Alter, Dauer des chronischen Schmerzes, Finger-BodenAbstand, Schobersches Zeichen) mit nichtparametrischen Tests, dem KruskalWallis-Test, und in Bezug auf nominell skalierte Variablen (Haltung gegenber der

19 von 51

Akupunktur,

Geschlecht,

Hufigkeit

der

Schmerzattacken,

Intensitt

des

Nachtschmerzes) mit dem Chi-Quadrat-Kontingenztabellen-Test verglichen. Die empirischen Verteilungen von Wartezeiten zwischen dem Einschluss in die Behandlung und dem Ende der Behandlung sowie zwischen dem Ende der Behandlung und der Follow-up-Untersuchung wurden fr jede Gruppe und alle Gruppen bzgl. der Zugehrigkeit zum Protokoll zusammen in schematischen Diagrammen grafisch berprft.

4.1.3 Analyse der Wirksamkeit Keine Akupunkturbehandlung + OST sowie Sham-Akupunkturbehandlung + OST wurden jeweils mit einem globalen Signifikanzniveau von = 0,05 fr das einzige primre Zielkriterium (Nominalniveau = 0,025) verglichen, whrend bei den drei Nominalniveaus die sekundren Zielkriterien = 0,00625 verwendet wurden. Die Hufigkeiten wurden je nach dem mit einem ungefhren Chi-Quadrat- bzw. einem exakten Fisher-Test verglichen; in Bezug auf quantitativen Variablen (FingerBoden-Abstand und Schobersches Zeichen) wurden die Vernderungen zwischen den jeweiligen Behandlungsgruppen mit Hilfe des nichtparametrischen MannWhitney-Wilcoxon-Rank-Tests verglichen. Die Nominalkonfidenzniveaus sind fr die multiplen Tests in bereinstimmung mit den geeigneten Adjustierungen fr Untersuchungen von Wirkungen im jeweiligen Vergleich adjustiert. Smtliche Berechnungen wurden mit dem SASSoftwarepaket, Version 6.12, unter dem Betriebssystem OS/2 ausgefhrt.

20 von 51

5 Ergebnisse
5.1 Randomisierung
Auf Grund gesundheitspolitischer Vernderungen in Deutschland wurde die Rehabilitationsklinik zwei Jahre nach dem Beginn der Untersuchung geschlossen, so dass die Studie vorzeitig abgebrochen werden musste. Zu diesem Zeitpunkt waren 186 Patienten in der Studie eingeschlossen und hatten das Behandlungsprozedere absolviert. Die Intention-to-treat-Analyse (ITT) umfasst

smtliche Patienten in der randomisierten Form, ungeachtet davon, ob sie hinsichtlich der Erfllung bzw. der Befolgung der Protokollspezifikationen von entweder Verum + OST (65), Sham + OST (61) oder Null + OST (60) in bereinstimmung standen. Von der Analyse der Per-Protokoll-Population (PPP, n = 174) waren 12 Patienten ausgeschlossen, die die Protokoll-Populationskriterien (siehe Tabelle 1) nicht erfllten; die Gruppengren betrugen dadurch bei Verum + OST = 58, Sham + OST = 58 und Null + OST = 58. Die Anzahl der Patienten pro Stratum (ITT) betrug: Stratum 1 Erkrankungsdauer unter 0,5 Jahren, n = 6, Stratum 2 0,5 2,0 Jahre, n = 27; Stratum 3 2,0 5,0 Jahre, n = 40; Stratum 4 ber 5 Jahre, n = 113. Kein Patient wies eine Erkrankungsdauer auf, die unter drei Monaten lag. In der Studienpopulation (97 Mnner, 89 Frauen) war der typische Patient 50 Jahre alt, berichtete ber einen moderaten bis starken Schmerz (VAS-Wert 66), mit einer durchschnittlichen Dauer der Rckenschmerzen von 9,9 Jahren. Die Grundmerkmale (Geschlecht, Alter, Dauer der Rckenschmerzen, Finger-BodenAbstand, Schobersches Zeichen, Intensitt und Hufigkeit der Schmerzen, Nachtschmerz und Vorerfahrung mit Akupunktur und Haltung gegenber dieser Methode, Anzahl der Tage des Klinikaufenthaltes) waren innerhalb der drei Behandlungsgruppen hnlich (Tabelle 2). Die folgenden Analysen umfassen alle Patienten und sind Intention-to-treat-Analysen. Bei den PPP-Analysen der Patienten gibt es keine signifikanten Abweichungen.

21 von 51

5.1.1 Tabelle 1: Studienprofil

Verum + OST Sham + OST Null + OST

186 randomisierte, stationre Patienten mit Rckenschmerzen (ITT) n = 65 n = 61 12 Verum Akupunktur-Anwendungen 12 Sham Akupunktur+ OST Anwendungen + OST 174 Patienten mit LBP Behandlungsablauf absolviert (PPP) n = 58 (7 Ausflle/Widerrufe) 1 Nadelphobie 1 laufendes Entschdigungsverfahren 1 Todesfall in der Familie 4 VAS < 45 (vor der Behandlung) 124 Patienten mit LBP Follow-up nach 3 Monaten n = 47 (1 Ausflle/ Widerrufe) 1 Behandlung zu schmerzhaft, 10 unbekannte Grnde

n = 60 nur orthopdische Standardtherapie (OST)

n = 58 (3 Ausflle/ Widerrufe) 1 VAS < 45 (vor Behandlung) 2 keine weiteren Angaben zur Schmerzintensitt

n = 58 (2 Ausflle/ Widerrufe) 2 VAS < 45 (vor Behandlung)

n = 41 (17 Ausflle/ Widerrufe) Alle Grnde unbekannt

n = 36 (33 Ausflle/Widerrufe) Alle Grnde unbekannt

Verum = Verum Akupunktur; Sham = Sham Akupunktur; OST = konventionell-orthopdische Standardtherapie; SD = Standardabweichung. ITT-Analyse Primres Zielkriterium: VAS-Vernderung 3 Monate nach Behandlungsende, Sekundre Endpunkte: VAS-Vernderung direkt nach Ende der Behandlung, 4-Punkte Globalauswertung direkt nach der Behandlung sowie 3 Monate nach dem Ende der Behandlung

22 von 51

5.1.2 Tabelle 2: Randomisierung (ITT-Analyse)*

Sham+ OST Verum+ OST Null+ OST Gesamt

Merkmale

Stichprobenumfang (Anzahl der Patienten)

61

65

60

186

Geschlecht (m / w)

33 / 28

36 / 29

28 / 32

97 / 89

Alter in Jahren (Durchschnitt / SD)

50 / 6

49 / 8

49 / 7

50 / 7

Dauer der chronischen Schmerzen in Jahren (Durchschnitt / SD)

9,9 / 7,7

11,5 / 9,2

8,1 / 5,7

9,9 / 7,8

Schmerzintensitt VAS (Durchschnitt / SD)

64 / 11

68 / 17

67 / 14

66 / 15

Finger-Boden-Abstand in cm (Durchschnitt / SD)

11 / 14

19 / 16

18 / 12

18 / 14

Schobersches Zeichen in cm (Durchschnitt / SD)

14 / 1,0

14 / 1,0

14 / 1,0

14 / 1,0

Hufigkeit der Schmerzattacken (Anzahl von weniger als tglich / Anzahl tglich)

12 / 49

9 / 54

17 / 42

38 / 145

Nachtschmerz (Anzahl von kein bzw. leicht/ Anzahl von moderat bis stark)

28 / 32

31 / 28

23 / 36

82 / 96

Patienten mit Diclofenac-Einnahme

20 %

18 %

15 %

Anzahl der Tage des Krankenhausaufenthalts (Durchschnitt / SD)

*

31,7 / 5,8

31,3 / 5,4

32,4 / 6,2

31,7 / 5,8

Verum: Verum-Akupunktur; Sham: Sham-Akupunktur; Standardtherapie; SD: Standardabweichung

OST:

konventionell-orthopdische

23 von 51

5.2 Durchschnittliche Schmerzintensitt mit VAS-Scores

Die durchschnittlichen VAS-Scores vernderten sich direkt nach der Behandlung in der Verum- + OST-Gruppe von dem Basiswert 68 auf 26 und nach drei Monaten auf 23; in der Sham- + OST-Gruppe von dem Basiswert 64 auf 36 direkt nach der Behandlung und nach 3 Monaten auf 43; bei der Null- + OST-Gruppe von dem Basiswert 67 auf 39 direkt nach der Behandlung und nach 3 Monaten auf 52 (Tabelle 3).

5.2.1 Tabelle 3: Durchschnittliche Schmerzintensitt mit VAS*

Zeitpunkt der Messung

Sham + OST

Verum + OST

Null + OST

Durchschnitt /SD Durchschnitt / SD Durchschnitt / SD Basiswert Direkt nach dem Behandlungsprotokoll Follow-up nach 3 Monaten
*

64 / 11 36 / 19 43 / 23

68 / 17 26 / 21 23 / 20

67 / 14 39 / 21 52 / 19

Verum: Verum-Akupunktur; Sham: Sham-Akupunktur; OST: konventionell-orthopdische Standardtherapie ; SD: Standardabweichung. Bei allen VAS-Messungen wurden die Patienten gebeten, die durchschnittliche Schmerzintensitt whrend der letzten Woche zu bewerten. Gem dem Studienprotokoll wurde fr diese Werte keine statistische Signifikanzanalyse durchgefhrt.

24 von 51

5.3 Primres Zielkriterium

Schmerzlinderung in Bezug auf VAS-Wert nach 3 Monaten Nach drei Monaten war bei 77 % (95 % CI: 62-88 %) in der Verum- + OST-Gruppe (n = 47), 29 % (95 % CI: 16-46 %) in der Sham- + OST-Gruppe (n = 41), 14 % (95 % CI 4-30 %) in der Null- + OST-Gruppe (n = 36) eine Schmerzlinderung von mindestens 50 % zu verzeichnen. Die Ergebnisse waren fr die Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zur Sham- + OST-Gruppe (P < 0,00003) und fr die Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zur Null- + OSTGruppe (P < 0,00001) nach angemessenen Adjustierungen fr multiples Testen signifikant (Tabelle 4, Abbildung 1).

5.4 Sekundre Zielkriterien

Schmerzlinderung in Bezug auf den VAS-Wert direkt nach Behandlungsende Eine Schmerzlinderung von mindestens 50 % war bei 65 % (95 % CI 51-77 %) 34 % (95 % CI 22-49 %) 43 % (95 % CI 29-58 %) in der Verum- + OST-Gruppe (n = 60), bei in der Sham- + OST-Gruppe (n = 58) und bei in der Null- + OST-Gruppe (n = 53) zu verzeichnen.

Die Ergebnisse waren fr die Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zur Sham- + OST-Gruppe (P < 0,013) und fr die Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zur Null+ OST-Gruppe (P < 0,05) nach angemessenen Adjustierungen fr multiples Testen signifikant (Tabelle 4, Abbildung 1).

25 von 51

5.4.1 Tabelle 4: Analysen primrer und sekundrer Zielkriterien (ITT)*

Eigenschaften Stichprobenumfang ITT (PPP) Primres Zielkriterium = VAS-Bewertung nach 3 Monaten Gutes Ergebnis Schlechtes Ergebnis N n.a. P Sekundre Zielkriterien = VAS-Bewertung direkt nach Behandlungsende Gutes Ergebnis Schlechtes Ergebnis n n.a. P Wirksamkeit der Behandlung nach 3 Monaten Gutes Ergebnis Schlechtes Ergebnis n n.a. P Wirksamkeit der Behandlung direkt nach Behandlungsprotokoll Gutes Ergebnis Schlechtes Ergebnis n n.a. P
*

Sham + OST 61 (58)

Verum + OST 65 (58)

Null + OST 60 (58)

Gesamt 186 (174)

12 29 41 20 <0,00003

36 11 47 18 <0,00001

5 31 36 24

53 71 124 62

20 38 58 3 0,013

39 21 60 5 >0,05

23 30 53 7

82 89 171 15

23 19 42 19 >0,05

36 13 49 16 0,0006

11 26 37 23

70 58 128 58

41 20 61 0

52 10 62 3

31 24 55 5

124 54 178 8

>0,05 0,016 Gutes Ergebnis: Schmerzreduzierung bei VAS um mindestens 50 % bei VAS-Bewertung; ausgezeichnete oder gute Wirksamkeit der Behandlung auf 4-Punkte-Skala; n: Anzahl an bewerteten Patienten; n.a: Anzahl von nicht zur Verfgung stehenden Patienten, P: Wert ist in bereinstimmung mit Untersuchungsprotokoll an multiples Testen adjustiert. Verum: VerumAkupunktur; Sham: Sham-Akupunktur; OST: konventionell-orthopdische Therapie

26 von 51

Direkt nach Behandlung

Verum + OST / Sham + OST: p < 0,02 (s) Verum + OST / Null + OST: p > 0,05 (ns)

Follow-up nach 3 Monaten

Verum + OST / Sham + OST: p < 0,001 (s) Verum + OST / Null + OST: p < 0,001 (s)

90

% Patienten mit Schmerzlinderung 50%

80 70 60 50 40 30 20 10 0

77 65 34 43 29 14

5.4.2 Abbildung 1: Schmerzlinderung 50 % direkt nach Behandlungsende (sekundres Zielkriterium) und 3 Monate spter (primres Zielkriterium)
Verum + OST und Sham + OST waren patienten- und untersucherverblindet, Null + OST war nicht verblindet. Verum: Verum-Akupunktur; Sham: Sham-Akupunktur; OST: konventionell-orthopdische Therapie.

5.4.3 Behandlungseffekt laut 4-PBS direkt nach Behandlungsprotokoll Eine ausgezeichnete bzw. gute Wirkung wurde beschrieben bei: 84 % (95 % CI 72-92 %) in der Verum- + OST-Gruppe (n = 62), 67 % (95 % CI 54-79 %) in der Sham- + OST-Gruppe (n = 61), 56 % (95 % CI 42-70 %) in der Null- + OST-Gruppe (n = 55). Die Ergebnisse sind signifikant fr Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zu Null- + OST-Gruppe (P = 0,016) und sie sind statistisch nicht signifikant fr Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zu Sham- + OST-Gruppe (P > 0,05) nach angemessenen Adjustierungen fr multiples Testen.

m ru Ve + ST O

a Sh m + ST O

a Sh

ul N

ul N l+ ST O

r Ve um + st O

l+

m + ST O

27 von 51

ST O

5.4.4 Behandlungseffekt laut 4-PBS nach 3 Monaten Eine ausgezeichnete bzw. gute Wirkung wurde verzeichnet bei: 73 % (95 % CI 58-85 %) in der Verum- + OST-Gruppe (n = 49), 55 % (95 % CI 38-70 %) in der Sham- + OST-Gruppe (n = 42), 30 % (95 % CI 15-47 %) in der Null- + OST-Gruppe (n = 37). Die Ergebnisse sind statistisch signifikant fr Verum + OST im Vergleich zu Null- + OST (P = 0,0006) und sie sind nicht signifikant fr Verum + OST im Vergleich zu Sham + OST (P > 0,05) nach angemessenen Adjustierungen fr multiples Testen (Tabelle 4). 5.4.5 Analysen der Zielkriterien nur fr Patienten der Strata 2 - 4 Signifikante und nicht signifikante Ergebnisse verndern sich nicht, wenn Patienten mit einer Rckenschmerz-Erkrankungsdauer von weniger als 6 Monaten (Stratum 1, n = 6) von der Analyse ausgeschlossen werden. 5.4.6 Schobersches Zeichen, FBA und Diclofenac-Einnahme Bei den Werten Schobersches Zeichen, Finger-Boden-Abstand und DiclofenacEinnahme wurden keine signifikanten Vernderungen festgestellt. 18 % der Patienten der Verum - + OST-Gruppe nahmen Diclofenac im Vergleich zu 20 % der Sham- + OST-Gruppe und 15 % der Null- + OST-Gruppe. Nach dem Ende der Behandlung wurde die Einnahme von Diclofenac der Patienten verringert / stabil gehalten / erhht: Verum + OST 11 % / 82 % / 7 %; Sham + OST 7 % / 84 % / 9 % und Null + OST 11 % / 75 % / 14 %. Nach 3 Monaten wurde die Diclofenac-Einnahme der Patienten verringert / stabil gehalten / erhht: Verum + OST 7 % / 82 % / 11 %, Sham + OST 10 % / 80 % / 10 % und Null + OST Bei keiner 9 % / 68 % / 23 %. der Interventionsgruppen wurden negative Ereignisse bzw.

Nebenwirkungen beobachtet.

28 von 51

5.5 Zuwendung und Verblindung

5.5.1 Verblindung zum Zeitpunkt der praktischen Durchfhrung Durch Arbeitsanweisungen an das Klinik-Personal sollte eine weitestgehende Gleichbehandlung der Patienten hinsichtlich Kommunikation und Zuwendung einschlielich der Dauer der Therapie gewhrleistet werden. Patienten aus den unterschiedlichen Therapiegruppen wurden auerdem nicht zur gleichen Zeit in den Akupunktur-Rumen behandelt, um entblindende Gesprche nicht zu provozieren. Wir fanden damals keinen Hinweis auf Ungleichbehandlung oder missglckte Verblindung.

5.5.2 Kontrolle der Verblindung 9 Jahre spter Um den aktuellen Empfehlungen zur Kontrolle der Verblindung und Gewhrleistung der Gleichbehandlung noch vor Einreichung dieser Arbeit nachzukommen, wurde Ende 2004 eine telefonische Nachbefragung durchgefhrt. Insgesamt konnte in der Nachbefragung eine Stichprobe von 70 von 124 akupunktierten Patienten (56,5 %) interviewt werden. Die so erreichten Patienten verteilten sich auf 58,5 % (Verum) bzw. 55,3 % (Sham). Hierbei gab 1 Patient der Sham-Gruppe und 2 Patienten der Verum-Gruppe an, entblindet worden zu sein. Geringe Unterschiede finden sich in der Dauer einer Sitzung in Minuten (Verum 29,0; Sham 28,1) und der Zeit des Arztes beim Patienten (Verum 7,5; Sham 8,0). In der Verum-Gruppe glaubten 37,5 %, dass sie die spezifische TCM-Akupunktur erhalten hatten, in der Sham-Gruppe 26,9 %. In der Verum-Akupunkturgruppe nahmen 12,5 % an, mit der unspezifischen Akupunktur behandelt worden zu sein. Insgesamt waren sich 50 % in der Verum-Gruppe hinsichtlich dieser Bewertung unsicher, in der Sham-Gruppe 57,7 %. Die Sicherheit der Einschtzung, die Sham- oder Verum-Akupunktur erhalten zu haben, wurde in beiden Gruppen mit der Schulnote 4,4 bewertet. (siehe auch Tabelle 5).

29 von 51

5.5.3 Tabelle 5: Datenerhebung nach 9 Jahren; Zuwendung und Verblindung

Sham + OST Erreichte Patienten (% bezogen auf primres Zielkriterium) Zuwendung Sitzungsdauer (Minuten) Arztzeit (Minuten) Verblindung entblindet durch Krankenhauspersonal (Anzahl) Einschtzung Ich glaube, die "spezifisch TCM - Akupunktur" erhalten zu haben (%) Ich glaube, die "unspezifisch Akupunktur" erhalten zu haben (%) Ich bin mir unsicher (%) Sicherheit der Einschtzung (Schulnote) 58,5

Verum + OST 55,3

28,1 (4,1) 8,0 (4,2)

29 (4,0) 7,5 (4,0)

37,5 12,5 50 4,3 (1,9)

26,9 11,5 57,7 4,3 (2,0)

5.5.4 Handhabung fehlender Daten Drei Monate nach Behandlungsende konnten Daten von 124 (67 %) Patienten von einer ITT-Population von 186 randomisierten Patienten eingeholt werden. In bereinstimmung mit den Richtlinien der EMEA zhlten wir in einer zweiten Analyse smtliche nach drei Monaten fehlenden Patienten als Misserfolge (Annahme des schlechtesten Falles = worst case analysis) bzw. als Erfolge (Annahme des gnstigsten Falles, EMEA, 2001). Die Ergebnisse der Verum- + OST-Gruppe im Vergleich zur Sham- + OST-Gruppe und der Verum- + OSTGruppe im Vergleich zur Null- + OST-Gruppe bleiben bei der Analyse des schlechtesten Falles (adjustiert P = 0,0001, P = 0,00000002) und des gnstigsten Falles (adjustiert P = 0,000528, P = 0,00011) statistisch signifikant. Aus statistischen Grnden haben wir auch eine kombinierte Analyse aus der Annahme des schlechtesten und des gnstigsten Falles durchgefhrt, bei der alle bei Verum + OST fehlenden Patienten als Misserfolge und alle entweder bei Sham + OST bzw. bei Null + OST fehlenden Patienten als Erfolge angesehen wurden, was zu keinen statistisch signifikanten Unterschieden fhrt (Tabelle 6). Das ist in Bezug auf die fehlenden Werte die am wenigsten gnstige Annahme fr Verum + OST.

30 von 51

5.5.4.1 Tabelle 6: Primre Zielkriterien einschlielich fehlender Patienten (ITT)*

Eigenschaften Primre Zielkriterienanalyse bei ITT-Stichprobe 3 Monate VAS-Bewertung Stichprobenumfang Gutes Ergebnis Schlechtes Ergebnis n Nicht verfgbar P nicht verfgbare Patienten = Misserfolg (worst case analysis) Gutes Ergebnis Schlechtes Ergebnis P nicht verfgbare Patienten = Erfolg Gutes Ergebnis Schlechtes Ergebnis P nicht verfgbare Patienten: in verum = Misserfolg; in Sham = Erfolg Gutes Ergebnis Schlechtes Ergebnis P
*

Sham + OST

Verum + OST

Null + OST

Gesamt

61 12 29 41 20 <0,00003

65 36 11 47 18 <0,00001

60 5 31 36 24

186 53 71 124 62

12 49 0,0001

36 29 <0,0001

5 55

53 133

32 29 0,0005

54 11 0,0001

29 31

115 71

32 29 >0,05

36 29 >0,05

29 31

97 89

Gutes Ergebnis: Schmerzreduzierung gem VAS um mindestens 50 % bei VAS-Bewertung; n, Anzahl bewerteter Patienten; n.a. Anzahl der nicht zur Verfgung stehenden Patienten; P Wert wird in bereinstimmung mit dem Studienprotokoll an multiples testen adjustiert. Verum = Verum Akupunktur; Sham = Sham Akupunktur; OST = konventionell-orthopdische Standardtherapie

31 von 51

6 Diskussion
6.1 Vergleich mit anderen Studien
6.1.1 Studienaufbau Aus der berlegung heraus, eine Methode, bei der Wirksamkeit oder Nutzen noch nicht klar nachgewiesen ist, in der Praxis nicht alleine anzuwenden, haben wir in dieser Arbeit eine Kombination von Akupunktur mit typischen, konventionellorthopdischen Standardtherapieverfahren getestet. Die Studie wurde bei stationren Patienten in einem monozentrischen Design durchgefhrt, welches eine genauere Kontrolle als der im Therapiequalitt ambulanten und Beschreibung ermglicht. des Patientenkollektives Bereich Unsere

Studienakupunktur wurde von einem Facharzt mit einer kontrollierten und klar beschreibbaren Therapiequalitt durchgefhrt, whrend die Akupunktur z.B. in der Massage-LBP-Studie [10] nicht von rzten ausgefhrt wurde. All diese Parameter einschlielich Therapiekombination, Setting und

Akupunkturqualitt, unterscheidet unsere Arbeit von den bisher publizierten, kontrollierten Studien zur Akupunktur bei chronischem Kreuzschmerz und den im ambulanten Bereich durchgefhrten, multizentrischen gerac-Studien [51].

6.1.2 Statistische Power Zur Erreichung der notwendigen Trennschrfe und statistischen Power war eine hhere Fallzahl angestrebt worden [75]. Durch den Umstand, dass die Rehabilitationsklinik whrend der klinischen Phase der wurde, Studie konnte aus die gesundheitsstrukturpolitischen Grnden geschlossen

ursprnglich avisierte Fallzahl nicht erreicht werden. Dennoch konnten statistisch signifikante Ergebnisse in der Gruppe der Rckenschmerz-Patienten mit einer Krankheitsdauer von ber 5 Jahren (Stratum 4, n = 113) ermittelt werden. Vorliegende Studie blieb in der Fallzahl immer noch ber dem Durchschnitt, die die Studien vorzuweisen hatten, auf die sich Tulder und Ernst [74] in ihrem Review von 1999 bezogen. Unserem Stichprobenumfang von n = 186 standen 17100 (im Durchschnitt n = 50) Patienten gegenber.

32 von 51

6.1.3 Unterschiedliche Therapiedosis bezogen auf Anzahl und Zeitraum Die Anzahl der Behandlungen war bei vorliegender Arbeit hher als in den anderen Studien: 12 Behandlungen gegenber max. 10 (im Durchschnitt n = 6) Behandlungen [21, 25, 69, 39, 7]. Im Vergleich zu den Studien, in denen Akupunktur und Massage einander gegenbergestellt wurden, besteht z.B. der grte Unterschied in der Anzahl von Akupunkturbehandlungssitzungen in einem bestimmten Zeitraum. Auf der Grundlage klinischer Erfahrungen und Pilotangaben haben wir 12 Behandlungen innerhalb von 4 Wochen angewandt (3 mal pro Woche) im Gegensatz zu fnf Behandlungen innerhalb von 3 Wochen (1,7 mal pro Woche) [31] und acht Behandlungen innerhalb von 10 Wochen (0,8 mal pro Woche) [10]. Bezogen auf diesen hheren, therapeutischen Input der vorliegenden Studie sehen wir hier mgliche Grnde fr die Unterschiede in den Ergebnissen der anderen Arbeiten.

6.1.4 Ergebnisse In der Diskussion dieser Studie sollte bercksichtigt werden, dass es auch sich widersprechende Ergebnisse gibt. Betrachtet man die beiden groen MetaAnalysen zur Akupunktur bei Rckenschmerzen von van Tulder et al. und Ernst et al., so stellt die eine fest, dass es keinen Beweis dafr gibt, dass Akupunktur wirksamer als eine Placebobehandlung ist, whrend die andere zu dem Ergebnis kommt, dass, im Gegensatz dazu, Akupunktur besser als verschiedene Kontrollinterventionen ist. Allerdings sind sich beide Autorengruppen dahingehend einig sind, dass die einbezogenen, frheren Studien zu Rckenschmerzen von zu schlechter Qualitt waren, als dass man sich auf diese verlassen knnte [74, 78]. Das positive Ergebnis unserer Studie sollte zunchst im Vergleich zu zwei groen ebenfalls methodisch rigorosen Studien diskutiert werden, die keine signifikante berlegenheit der Akupunktur gegenber Sham-Akupunktur oder Massage fanden [10, 40]. Neben den im vorhergehenden Abschnitt erwhnten Unterschieden hinsichtlich zum der Hufigkeit Ashi-Punkte der Behandlung wurde in der Akupunkturaus Krankengymnastik-Studie eine individuelle Auswahl von Akupunkturpunkten wie Beispiel (locus-dolendi-Punkte, Trigger-Punkte) Standardisierungsgrnden ausgeschlossen [40]. Wie oben ausgefhrt, ist aber

33 von 51

gerade

die

Individualisierung des

der

Akupunktur notwendiger

entsprechend Bestandteil

des jeder

Erkrankungszustandes

Patienten

Akupunkturtherapie. Eine neuere, grere und kontrollierte Arbeit an 298 Patienten, randomisiert in eine Verum-, eine Sham- und eine Wartelisten-Gruppe, zeigte zwar einen signifikanten Unterschied der Verum-Gruppe zur Wartelistengruppe, nicht aber zur Sham-Gruppe. Unterschiede im Vergleich zur vorliegenden Arbeit sind das Multicenter-Design mit geringerer Kontrolle der Qualitt der angewandten Akupunktur, die geringere Stichtiefe und die statistische Datenanalyse [3]. Daraus leiten wir mgliche Grnde fr die unterschiedlichen Ergebnisse o.g. Studien im Vergleich mit vorliegender ab. Die interne Validitt der vorliegenden Arbeit wird dadurch untersttzt, dass bei der Therapieplanung neben den vorgegebenen auch individuelle Akupunkturpunkte nach den Regeln der Meridiantherapie ausgewhlt werden mussten (siehe auch 3.1.) und die Akupunktur auch nur von einem Arzt durchgefhrt wurde. Damit konnten Therapievariationen durch persnliche Interpretationen der Akupunkturregeln weitgehend reduziert werden. Dieses Prozedere ermglichte eine einheitliche Therapiequalitt und trgt damit zu einer Erhhung der internen Validitt bei. Durch eine groe, englische, prospektive, kontrollierte Studie aus 2003, bei der eine hhere Behandlungsfrequenz wie auch eine Individualisierung der Akupunkturpunkte erlaubt war, werden die Ergebnisse unserer Arbeit besttigt, sowohl hinsichtlich der Ergebnisse direkt nach Therapieende sowie auch der positiven Tendenz der Follow-up-Daten [45]. Linde et al. zeigten 2004 in einer Metaanalyse zur Akupunktur bei chronischem Kreuzschmerz, dass mit den neueren Studien aus den Jahren 2002 bis 2005 sich die Datenlage zur Akupunktur bei chronischem Kreuzschmerz verbessert hat. Hiernach findet sich eine deutliche Wirksamkeit der Akupunktur im Vergleich zu verschiedenen Kontrollgruppen (konventionelle Behandlungen, Krankengymnastik, Wartelisten) sowie auch eine rein rechnerische, jedoch durch heterogene Studienergebnisse nicht konsistente berlegenheit der Verum-Akupunktur ber verschiedene Sham- Akupunkturen [42]. Auch in der aktuellsten Datenanalyse von Furlan, van Tulder, Cherkin et al vom Januar 2005 wurden 35 Studien zum Rckenschmerz aus den Jahren 1996 bis
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2003 mit 2861 Patienten ausgewertet. Dabei waren 20 englischsprachige Arbeiten, 7 japanische, 5 chinesische und je 1 norwegische, polnische und deutsche. Fr chronischen Rckenschmerz wurden evidente Ergebnisse zugunsten der Akupunktur im Vergleich zu keiner Therapie und zu Sham-Akupunktur gefunden bezogen auf Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung. Hier fehlten aber noch Langzeitergebnisse. Auch fr die Kombination von Akupunktur mit anderen konventionellen Therapien konnten hinsichtlich Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung evidente Ergebnisse gegenber der alleinigen Anwendung konventioneller Therapien gezeigt werden. Diese vorliegende Arbeit wurde von den Autoren des Reviews als higher methodological quality bewertet [20]. Die Gesamtheit der dort einbezogenen Studienergebnisse, auch wenn sie von den Autoren als noch nicht ausreichend bewertet und weitere, hochwertige Studien gefordert wurden, untersttzen die externe Validitt unserer Studiendaten.

6.2 Erwartungshaltung der Probanden

Alle an der Studie teilnehmenden Patienten hatten mindestens eine neutrale Haltung gegenber der Akupunktur. Nach Kalauokalani kann die positive Erwartungshaltung gegenber einer spezifischen Therapie, dies gilt sowohl fr die Prf- als auch fr die Kontrolltherapie, das Therapieergebnis wesentlich beeinflussen [33].

6.3 Schmerzmessverfahren
Zur Erhebung der Zielkriterien diente die fr die Schmerzmessung etablierte Visuelle Analogskala (VAS) und zur Beurteilung des globalen Therapieerfolges die 4-Punkte-Bewertungsskala (4-PBS). Collins et al. zeigten 2001, dass dieses einfache Messverfahren sehr gut korreliert zu differenzierten Schmerzmessverfahren [13].

6.4 Follow-up nach 3 Monaten

Ausgehend von klinischer Erfahrung und Beobachtungen aus einer vorausgegangenen Studie postulierten wir, dass bis drei Monate nach Ende der Therapie die Wirkung einer Akupunkturbehandlung noch zunimmt. Deshalb haben wir das primre Zielkriterium auf den Zeitpunkt der Nachkontrolle drei Monate nach

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Therapieende gelegt. Zudem konnte so die Erhebung der fr das primre Zielkriterium relevanten Daten durch die ambulant betreuenden rzte extern erfolgen. Hiermit konnte die Beobachterverblindung, hnlich sicher wie z.B. durch externe Telefoninterviews erfolgen [16]. Nachdem die Rahmenbedingungen in der Klinik fr alle Patienten gleich waren und so eine Kontrolle ber das gesamte Therapieverhalten vergleichsweise gut gegeben ist, fehlt dieser Kontrollmechanismus in der follow-up-Zeit. Wir haben jedoch keinen Hinweis in unseren Daten darauf, dass in diesem 3-monatigen Zeitraum die Patienten weitere Therapieprogramme begonnen hatten.

6.5 Drop-out-Rate
Der Verlust von 33 % der 186 randomisierten Patienten in der follow-up-Phase, die entweder ihren Arzt gewechselt hatten oder sich in der Praxis nicht mehr meldeten, gefhrdete die statistische Aussagekraft (Tabelle 5). Wir hatten entsprechend den Richtlinien der EMEA (European Agency for the evaluation of medicinal products) [36] zwei Analysen durchgefhrt. In einer ersten Analyse hatten wir alle fehlenden Patienten als Misserfolge angerechnet, in einer zweiten Analyse hatten wir alle fehlenden Patienten als Erfolge angerechnet; in beiden Fllen werden die signifikanten Unterschiede reproduziert. Zustzlich haben wir eine kombinierte Analyse der schlechtesten und der gnstigsten Annahme durchgefhrt, wobei wir die fehlenden Patienten in der Testgruppe (Verum + OST) als Misserfolge und fehlende Patienten in den Kontrollgruppen (Sham + OST; Null + OST) als Erfolge gewertet haben; in diesem Fall waren die Unterschiede fr die Daten der 3 Monate nicht signifikant. Diese dritte, weniger gnstige Annahme lsst die Testbehandlung schlechter und die Kontrollbehandlung besser erscheinen aber wir haben keine Inhomogenitt bei den Grunddaten der fehlenden Patienten festgestellt, die die klinische Relevanz dieser Analyse sttzen.

6.6 Sptere Kontrolle der Verblindung

Zum Zeitpunkt der Entwicklung des Studiendesigns wurde auf eine berprfung der Patientenverblindung verzichtet. In den aktuellen Diskussionen zum Akupunktur-Studiendesign wird diese Fragestellung strker bewertet. Bei der retrospektiven Befragung einer Stichprobe gaben zwei Patienten der Sham-

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Gruppe und ein Patient der Verum-Gruppe an, entblindet worden zu sein. Allerdings konnten nur Patienten in die Datenerhebung eingehen, die9 Jahre nach der Studie telefonisch erreichbar waren. Verzogene oder verstorbene Patienten htten fr eine wirklich zufllige Stichprobe mir einbezogen werden mssen. In den gewonnenen Daten fanden sich keine Hinweise auf eine unterschiedliche Zuwendung oder darauf, dass die Sham- und Verum-Therapie unterschiedlich glaubhaft bewertet wurden. Erkenntnisse, die das Ergebnis der Studie auf Grund missglckter Verblindung in Frage stellen, ergaben sich hieraus nicht. Das spricht fr ein erfolgreiches Concealment [41, 46].

6.7 Verum vs. Sham-Akupunktur

Hier stellt sich die Frage, ob die spezifische Nadelung der Akupunktur-Punkte in den Verum-Gruppen mit Auslsen des typischen Nadelgefhls (sog. De-QiGefhl) wirklich einer unspezifischen bzw. oberflchlichen Nadelung berlegen ist. Pomeranz geht davon aus, dass nur der tiefe Stich analgetisch wirkt [60]. Jedes Einstechen von Nadeln an irgendeinem Punkt erhht das Beta-Endorphin-Niveau und seine klinische Wirkung geht ber das einer bloen Suggestiv-Therapie hinaus (Placebo-Kontrolle) [59, 76]. Mittels somatosensorisch-evozierter Potentiale (SEP) bei narkotisierten Patienten konnten Meissner et al. Placeboeffekte der Akupunktur beim Menschen als alleiniges Wirkprinzip ausschlieen und eine spezifische, wenn auch nur leichte, Analgesiewirkung der Verum-Akupunktur belegen [48]. Bei der Sham-Akupunktur, die auch Minimal-Akupunktur oder Dry-needling genannt wird, tritt eine afferente Stimulation ein. Als Beitrag zu einer andauernden Diskussion ber Sham- und Verum-Akupunktur macht unser Prozedere auch wichtige Aussagen dazu, dass bei chronischen Rckenschmerzen die Wirkung der Einstichpunkte der Verum-Akupunktur (spezielle chinesische Akupunkturpunkte) die Wirkung von Einstichpunkten der Sham-Akupunktur (Nicht-Akupunkturpunkte) bertrifft, selbst wenn die Sham-Akupunkturpunkte in der gleichen Region des Rckenschmerzes wie die Nadeln der Verum-Akupunktur gewhlt werden. Wir haben nach drei Monaten, jedoch nicht direkt nach dem Ende der Behandlung in der Tat bei der Sham- + OST-Gruppe eine grere Schmerzlinderung als bei der Null- + OST-Gruppe feststellen knnen.

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6.8 Versuchspopulation
Ein durchschnittliches VAS-Schmerzergebnis von 66, ein Durchschnittsalter von 50 und eine durchschnittliche Krankheitsdauer von 9,9 Jahren beschreibt eine Patientenpopulation mit Rckenschmerzen, die mit anderen Versuchspopulationen vergleichbar ist [10].

6.9 Begleitparameter
6.9.1 Klinische Untersuchung Bei Schoberschem Zeichen und den Finger-Boden-Abstnden wurden keine Unterschiede festgestellt, was darauf hindeutet, dass Akupunktur eine reine Schmerzbehandlung ohne Wirkung auf Wirbelsulenbewegungsfhigkeit bei chronischem Kreuzschmerz ist, bzw. dass diese Messungen nicht so empfindlich wie die VAS in Bezug auf Schmerz bzw. die 4-PBS in Bezug auf die Wirksamkeit einer Behandlung sind.

6.9.2 Medikamenteneinnahme Nur 15 - 20 % der Patienten nahmen Diclofenac ein. Bei Patienten, die seit ber 9 Jahren an Rckenschmerzen leiden, untersttzt das die Vermutung, dass solche Patienten wegen der Medikamentennebenwirkungen einen langen Einnahmezeitraum eher meiden. Wir haben keine signifikanten Unterschiede bei der Medikamenteneinnahme zwischen den Gruppen vor und nach der Behandlung festgestellt, weil es entweder keinen gibt oder die Versuchspopulation zu klein war.

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6.10 Limitationen der eigenen Arbeit

6.10.1 Lokale Besonderheiten Unter den Bedingungen der 90er Jahre im deutschen Gesundheits- und Rehabilitationssystem war es mglich, Patienten mit chronischen Rckenschmerzen stationr, konservativ zu behandeln. Die Studie konnte logistisch somit in diesem einzigen Zentrum durchgefhrt werden, so dass die konkreten Bedingungen vor Ort eine Rolle gespielt haben knnten (Kurort, Klinikbau, Klima etc).

6.10.2 Sekundrer Krankheitsgewinn Patienten mit noch offenen Entschdigungsforderungen waren nicht in die Studie aufgenommen worden, um einen mglichen Interessenkonflikt zwischen positiven Auswirkungen der Behandlung und erwarteten Leistungszahlungen, die das Ergebnis der Studie in unzulssiger Weise beeinflusst htten, auszuschlieen. Dies wurde jedoch nur zu Beginn der Therapie, nicht aber im weiteren Verlauf kontrolliert.

6.10.3 Kontrolle ber den Zeitraum bis zur follow-up-Datenerhebung Die Behandlungen und Untersuchungen wurden in dem vierwchigen Behandlungszeitraum genau, bestndig und kontrolliert angewandt. Nach der Entlassung standen die Patienten jedoch nicht mehr unter der berwachung des untersuchenden Arztes und waren nur noch einmal am Ende des Follow-up nach drei Monaten ber ihren Hausarzt bzw. Facharzt erreichbar. Ob in diesem Zeitraum z.B. Schmerzmittel verstrkt eingenommen oder andere Therapieformen eingesetzt wurden, war nicht Gegenstand der Nachbefragung.

6.10.4 Erwartungshaltung Die Erwartungshaltung, welche nach Kalauokalani einen wesentlich Einfluss auf das Therapieergebnis hat [33], wurde von uns nur mndlich geklrt aber nicht explizit schriftlich dokumentiert.

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6.10.5 Nadelanzahl in den Akupunktur-Gruppen Denkbar erscheint auch, dass die ungleiche Anzahl von Akupunktur-Nadeln in der Verum-Gruppe (durchschnittlich zwischen 20 bis 25 Nadeln pro Sitzung) gegenber 10 Nadeln in der Sham-Gruppe eine Rolle fr die Unterschiede zwischen beiden eine Rolle spielt.

6.10.6 Psychometrische Messungen Die mit Rckenschmerzen korrelierenden psychischen Strungen und Beschwerden wurden nicht mit entsprechenden Fragebogentests untersucht.

6.10.7 Auswertbarkeit der 4 Strata Nur im Stratum 4 (Erkrankungsdauer ber 5 Jahre) konnten Daten mit der notwendigen statistischen Power erhoben werden. Aussagen ber die Erkrankungsdauer 6 Monate bis 5 Jahre sind daher nicht aussagekrftig.

6.10.8 Kombinationstherapie mehrerer Behandlungsformen Je mehr Therapieverfahren parallel eingesetzt werden, umso grer knnten die Mglichkeiten von Interaktionen und gegenseitigen Verstrkungen oder Abschwchungen sein. Eine isolierte Behandlung nur mit einer Therapieform ist im Rahmen einer Klinikbehandlung jedoch nicht realistisch.

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6.11 Ausblick
Breit angelegte Multicenter-Studien sollten durchgefhrt werden, um jetzt die in Deutschland gngige Anwendungspraxis der Akupunktur im ambulanten Bereich zu berprfen. Neben offensichtlichen Fragen, wie zum Beispiel Krankheiten, die sich fr eine Akupunkturbehandlung eignen, Vergleich von Akupunktur mit etablierten Standardtherapien etc., sollte sich die zuknftige Forschung auch auf die Punktspezifitt und die ideale Anzahl an Behandlungen konzentrieren, die erforderlich ist, um chronische Krankheiten zufrieden stellend zu behandeln. Eingehen sollten auch Untersuchungen ber die Notwendigkeit von Wiederauffrischungsbehandlungen. Dazu sollten die Follow-up-Daten nach 3, 6 und 12 Monaten erhoben werden.

7 Zusammenfassung und Schlussfolgerung

186 stationre Patienten einer Klinik fr Physikalische und Rehabilitative Medizin in drei Gruppen randomisiert und erhielten eine 4-wchige Behandlung bestehend aus: Gruppe 1: 12-mal Verum Akupunktur und orthopdische Standardtherapie (Verum + OST); Gruppe 2: 12-mal unspezifische Nadelung und OST (Sham + OST); Gruppe 3: OST allein (Null + OST). Verum- und Sham-Akupunktur waren patienten- und untersucherverblindet. Das primre Zielkriterium war eine Schmerzreduktion von 50 % auf einer visuellen Analogskala (VAS) 3 Monate nach Ende des Behandlungsprotokolls. 174 Patienten erfllten die Protokollkriterien direkt nach Therapieende; 71,3 % (Verum + Sham + OST) standen fr die Follow-up-Untersuchung nach 3 Monaten und 58,5 % (Verum) bzw. 55,3 % (Sham) nach 9 Jahren zur Verfgung. Ergebnisse fr das erste Zielkriterium sind: Verum + OST 77 % (95 % CI 62 - 88 %), Sham + OST 29 % (95 % CI 16 - 46 %), Null + OST 14 % (95 % CI 4 - 30 %). Die Ergebnisse sind fr Verum + OST zu Sham + OST (P 0,001) sowie fr Verum + OST zu Null + OST (P 0,001) signifikant. Die ersten Ergebnisse dieser Studie wurden 2002 in der Zeitschrift Pain verffentlicht. 9 Jahre nach dem Ende der klinischen Untersuchungen wurde eine telefonische Nachbefragung der Akupunkturpatienten durchgefhrt, um die postulierte Verblindung zu berprfen. Es fanden sich dabei

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keine Hinweise auf eine missglckte Verblindung oder unsachgeme Anwendung der Akupunktur. Wir ziehen insgesamt folgende Schlussfolgerung: chinesische Krperakupunktur kann in Kombination mit konventioneller, orthopdischer Standardtherapie die Erfolgsaussicht einer Schmerztherapie bei chronischem Kreuzschmerz verbessern wenn 1. Akupunktur mit einer konventionell-orthopdischen, physiotherapeutischen Behandlung kombiniert wird, 2. zwlf Akupunkturbehandlungen innerhalb von vier Wochen (drei mal pro Woche) angewandt werden und 3. individuelle Akupunkturpunkte (Ashi-Punkte, Lokalpunkte) bis maximal 10 cm Einstichtiefe und von einem anatomisch geschulten Arzt mit entsprechender Nadelstimulationstechnik (Auslsen des deQi) genadelt werden.

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75. 76. 77.

78. 79. 80. 81. 82.

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9 Abkrzungsverzeichnis
TCM Sham Traditionelle Chinesische Medizin oberflchliche Akupunktur an Nichtakupunkturpunkten, bezeichnet die etablierteste Kontrolltherapie bei kontrollierten Akupunkturstudien; heute auch: minimal wirksame Akupunktur Akupunktur an klassischen Akupunkturpunkten konventionelle, orthopdische Standardtherapie Visuelle Analogskala Ausdruck der Chinesischen Medizin fr einen locus dolendi Punkt (sprich: d_tschie) ankommen der Energie; beschreibt das lokale Druck, Wrmegefhl bei Nadelung eines Punktes (sprich: tschi) postulierte Lebensenergie; fliet in den Meridianen chronic Low Back Pain Low Back Pain Infrarotwrmelampe intent-to-treat per-protocol-population confidence interval Odds Ratio Adrenocorticotropes Hormon Finger-Boden-Abstand European agency for the evaluation of medicinal products Randomisierte kontrollierte Studie (entsprechend der englisch gebruchlichen Abkrzung RCT abgekrzt) 4 Punkte-Bewertungsskala (entspricht den Schulnoten 1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend und 4 = ausreichend)

Verum OST VAS Ashi DeQi Qi cLBP LBP IR-Lampe ITT PPP ci OR ACTH FBA EMEA RC-Studie 4-PBS

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10 Danksagung
Ich bedanke mich sehr herzlich bei Herrn PD Dr. med. habil. Albrecht Molsberger, der von Anfang an Motor und Inspirator fr das Gesamtprojekt war Herrn Prof. Dr. med. Jrgen Krmer, der mich immer wieder ermunterte, auch als externer Doktorand diese Dissertation zu realisieren Herrn Prof. Dr. med. Klaus-Peter Schulitz, dem ehemaligen Leiter der Orthopdischen Klinik an der Heinrich-Heine-Universitt Dsseldorf fr seine Empfehlungen zur konventionellen fachorthopdischen Therapie Frau Dr. (chin.) Radha Thambirajah, Birmingham und Herrn Prof. Zheng Dzhinong, Peking, fr ihre Anregungen zur Akupunkturbehandlung Herrn Prof. Dr. Jochen Mau, Leiter des Instituts fr Statistik in der Medizin an der Heinrich-Heine-Universitt Dsseldorf und seinem Team um Herrn Dr. med. Attyla Drabik fr die statistische Auswertung Herrn Dr. med. Achim Refisch fr seine Hilfe bei der Organisation in der Klinik, Herrn Prof. Dr. Hans-Helmut Decker-Voigt M.A. fr seine inspirierende Untersttzung whrend der wichtigen Abschlussphase der Arbeit Herrn Klaus Dll fr seine kontinuierliche Coaching- und Beratungsttigkeit und bei meiner Schwiegermutter Frau Rita Exner fr das Korrekturlesen. Nicht zuletzt gilt mein besonderer Dank meiner Ehefrau Antje und meinen Shnen, die mir durch ihre Geduld, ihren Verzicht auf gemeinsame Freizeit und stetem Ansporn geholfen haben, die Arbeit auch ber die beruflich turbulenten Jahre hinweg zu verfolgen und nicht aufzugeben.

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11 Lebenslauf
1986 - 1993 Medizinstudium in Greifswald und Praktisches Jahr 01.03. 1994 Approbation 1993 - 1998 Klinik Am Park, Bad Meinberg Arzt im Praktikum, Assistenzarzt, Weiterbildung zum Facharzt fr Physikalische und Rehabilitative Medizin, rztlicher Leiter des Zentrums fr Traditionelle Chinesische Medizin 1993 - 2000 mehrere Studienaufenthalte zur Ausbildung in Akupunktur und Traditioneller Chinesischer Medizin in China u.a. WHO-Collaborating Centre, China International Acupuncture Training Centre, Peking 22.9.1999 Facharztanerkennung fr Physikalische und Rehabilitative Medizin

12.12.1996 Anerkennung Zusatzbezeichnung Chirotherapie 24.01.2000 Anerkennung Zusatzbezeichnung Schmerztherapie 12.08.2005 Anerkennung Zusatzbezeichnung Akupunktur 1998 - 2003 Chefarzt der Klinik Gut Wienebttel, Klinik fr Physikalische und Rehabilitative Medizin, Zentrum fr Traditionelle Chinesische Medizin & Schmerztherapie, Lneburg Seit 2003 in eigener Praxis mit Schwerpunkt Akupunktur und Schmerztherapie in Lneburg

BERUFSVERBNDE seit 1991 Mitglied der Deutschen Gesellschaft fr Akupunktur und Neuraltherapie (DGfAN), Ludwigsfelde bei Berlin, Ausbildung Akupunktur und Neuraltherapie Mitglied der Deutschen Gesellschaft fr Manuelle Medizin (DGMM), Isny-Neutrauchtburg, Ausbildung Chirotherapie Dozent und Mitglied der Forschungsgruppe Akupunktur (FATCM), Dsseldorf, eigene Kurse, wissenschaftliche Ttigkeiten Mitglied der Akupunkturgesellschaft in China weitergebildete rzte (ATC e.V.)

seit 1993 seit 1994

seit 1998

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