Leitthema: Ethik in der Medizin
Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - I. Ilkilic
Gesundheitsschutz 2008 · 51:857–864
DOI 10.1007/s00103-008-0606-6
Online publiziert: 18. Juli 2008
© Springer Medizin Verlag 2008
D ie Überalterung der Gesellschaft ist
keineswegs eine Wirklichkeit, die nur die
deutsche Bevölkerung in Deutschland be-
trifft. Nach Hochrechnungen des Statisti-
schen Bundesamtes werden hier im Jahr
2030 2,8 Millionen Migranten, die 60 Jah-
re alt oder älter sind, leben [1]. Bereits jetzt
sterben jährlich tausende von Menschen
mit Migrationshintergrund in Deutsch-
land – ein erheblicher Anteil davon in
deutschen Krankenhäusern. Diese Ent-
wicklungen stellen die Krankenhäuser,
Palliativstationen und Hospize vor neue
Herausforderungen. Wichtig sind in die-
sem Zusammenhang vor allem die kultur-
bedingten ethischen Entscheidungs- und
Interessenskonflikte am Lebensende. Auf-
grund der kulturell-religiösen Unter-
schiede fühlen sich Ärzte und das Pflege-
team in solchen Situationen im Rahmen
der intensiv- und palliativmedizinischen
Versorgung oft überfordert.
Im vorliegenden Beitrag werden bei-
spielhaft 3 reale Fälle kulturbedingter
ethischer Konfliktsituationen themati-
siert und diskutiert. Anschließend wer-
den Chancen und Grenzen interkulturel-
ler Kompetenz in solchen komplexen
ethischen Situationen dargestellt. Ebenso
werden die Kriterien einer kultursensib-
len und kultursensitiven Patientenverfü-
gung in einer wertpluralen Gesellschaft
konkretisiert. Anschließend werden kon-
krete Empfehlungen formuliert, die zur
Lösung ethischer Konflikte im interkul-
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Johannes Gutenberg-Universität, Mainz, BRD
Kulturelle Aspekte bei
ethischen Entscheidungen
am Lebensende und inter-
kulturelle Kompetenz
turellen Arzt-Patienten-Verhältnis am
Lebensende einen Beitrag leisten sollen.
Fall I: Therapiezieländerungen
am Lebensende und das beste
Interesse des Kindes
Fallbeschreibung. Das 6 Tage alte Kind
türkisch-muslimischer Eltern leidet an
einem Oto-palato-digitalen Syndrom
(OPD) Typ II, das eine sehr seltene, gene-
tisch bedingte Erkrankung mit schweren
Organanomalien ist [2]. Das Kind hat wei-
tere schwere Organanomalien, sodass es
ohne maschinelle Unterstützung nicht le-
bensfähig ist. Auch mit dem Einsatz von
Geräten – insbesondere mit dem Einsatz
eines Beatmungsgerätes – kann das Kind
nur sehr kurze Zeit überleben. Dieses
Kind ist nach 3 Aborten der erste lebende
Sohn der Familie.
Es findet mithilfe einer Dolmetscherin
aus dem Verwandtenkreis der Eltern ein
Gespräch statt. Das medizinische Team
schlägt in diesem Gespräch vor, nicht er-
forderliche Therapien zu beenden bzw.
nicht erneut zu beginnen. Die Eltern wün-
schen sich jedoch, dass alle lebensverlän-
gernden Maßnahmen für ihr Kind weiter-
geführt werden sollen, auch wenn es nur
um eine Lebensverlängerung und nicht
um eine kurative Behandlung des Kindes
geht. Eine andere Entscheidung würden
die Eltern im Jenseits vor Gott nicht ver-
antworten können [3].
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Konfliktsituation. Im oben dargestellten
Fall bestand der maßgebliche Interessens-
bzw. Entscheidungskonflikt zwischen den
Eltern des kranken Kindes und dem me-
dizinischen Team in Bezug auf die Thera-
piezielbestimmung. Das medizinische
Team war einheitlich der Meinung, dass
die aktuelle Behandlung nicht durch wei-
tere medizinische Maßnahmen erweitert
werden sollte. Diese Entscheidung wurde
über die medizinische Aussichtslosigkeit
des Falles begründet. Weitere Maßnah-
men würden den zu erwartenden Tod nur
hinauszögern, aber das Leben des Kindes
nicht aufrechterhalten können. Dagegen
richtete sich die Entscheidung der Eltern.
Sie wollten, dass alle zur Verfügung ste-
henden medizinischen Maßnahmen zum
Einsatz kommen, um das Leben ihres
Kindes – wenn auch nur kurzfristig – zu
verlängern. Dieser Wunsch wurde im We-
sentlichen mit religiösen Argumenten
begründet: Nach islamischem Glauben
„gibt Gott das Leben und nur Er kann es
nehmen“ [4, 5, 6]. Die Menschen seien
deshalb dazu verpflichtet, das Leben mit
allen ihnen zur Verfügung stehenden Mit-
teln zu verlängern. Sie würden sich für
den eintretenden Tod ihres Kindes mit-
verantwortlich fühlen, wenn sie dem me-
dizinischen Team zustimmen würden.
Die Eltern verbinden eine solche verant-
wortungsvolle Entscheidung auch mit ei-
ner Strafe im Jenseits. Denn diese Ent-
scheidung und ihre Konsequenzen sind
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– nach ihrer religiösen Überzeugung – mit
den Grundnormen des Islam nicht ver-
einbar.
Es ist wichtig, in einem solchen Dilem-
ma die perspektivisch bedingten Unter-
schiede der Argumentationen zu konsta-
tieren; auf der einen Seite das rational,
aber nicht wertfrei gedeutete beste Inte-
resse des Kindes und auf der anderen Seite
die in sich logisch konsistent begründete
kulturell-religiöse Entscheidung der emo-
tional überforderten Eltern („Unser Kind
wird sterben“). In solchen Konflikten
scheint es sinnvoll zu sein, im ersten
Schritt eine Kommunikationsebene zu
schaffen, auf der die Konfliktparteien über
die Hintergründe der Entscheidungsfin-
dungen der jeweils anderen Partei mehr
erfahren.
Nach der Gewährleistung einer barrie-
refreien und vertrauensvollen Verständi-
gung stellt sich die Kernfrage, ob es über-
haupt möglich ist, zwischen dem medi-
zinischen Team und den Eltern einen
ethisch vertretbaren Konsens herzustellen
(1. Schritt). Wenn ja, wie? Wenn diese zen-
trale Frage mit „nein“ zu beantworten ist,
so stellt sich die folgende Frage: „Wie kön-
nen die religiös bedingte Entscheidung
der Eltern und das vom medizinischen
Team eingeschätzte beste Interesse des
Kindes in einer wertpluralen Gesellschaft
gegeneinander abgewogen werden?“
(2. Schritt). Hier müssen also die 2 norma-
tiven Güter, d. h. die durch die medizi-
nischen Maßnahmen zu erreichende Le-
bensverlängerung und das damit verbun-
dene Leid gegenübergestellt werden.
In diesem Fall konnte durch Vermitt-
lungstätigkeiten des Autors in der ersten
Phase ein Konsens zwischen den Eltern
und dem medizinischen Team erreicht
werden. Danach sollte die bereits durch-
geführte Behandlung nicht erweitert wer-
den. Ferner sollten nicht erforderliche
Maßnahmen beendet und nicht wieder
begonnen werden. Es sollte jederzeit si-
chergestellt sein, dass das Kind weder
Hunger noch Schmerzen oder Angst hat.
Ein Tag später verschlechterte sich die Si-
tuation des Kindes sehr schnell, und es
verstarb. Der Familie war es möglich, an-
gemessen zu trauern. In einem Nachge-
spräch wurden gleichzeitig Erleichterung
sowie Dankbarkeit gegenüber dem medi-
zinischen Team zum Ausdruck gebracht.
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Leitthema: Ethik in der Medizin
Die Auseinandersetzung mit folgenden
Fragen hat wesentlich zur Konsensfin-
dung beigetragen:
F Ist eine „barrierefreie“ Kommunikati-
onsebene im Sinn einer „Verantwor-
tungspartnerschaft“ [7] zwischen Arzt
und Patient gewährleistet?
F Kann die Dolmetscherin den Infor-
mationsfluss beeinträchtigen oder so-
gar die Entscheidung der Eltern be-
einflussen?
F Wurde die Familie auch über andere
islamisch legitimierbare Optionen
und Argumente [8] von einem ver-
trauenswürdigen, kompetenten Bera-
ter (z. B. Imam) informiert (theolo-
gische Aufklärung)?
F Ist der Inhalt des normativen Begriffs
„das beste Interesse des Kindes“ den
Eltern klar?
F Können die Fragen: „Was wünschen
Sie sich für Ihr Kind?“ und „Was ist
das Beste für Ihr Kind?“ von den El-
tern in ihrem emotional überforder-
ten Zustand klar differenziert wer-
den?
Fall II: Weitergabe einer infausten
Diagnose und Prognose im
interkulturellen Setting
Fallbeschreibung. Bei einem 23-jährigen
türkisch-muslimischen jungen Mann
wurde ein bösartiger Krebs festgestellt.
Trotz mehrerer Chemotherapiezyklen
konnte kein Behandlungserfolg erzielt
werden. Der Gesundheitszustand des Pa-
tienten verschlechterte sich ständig, so-
dass der Tod immer wahrscheinlicher
wurde. Daher wurde der Patient auf eine
Palliativstation verlegt.
Sowohl der Patient als auch seine El-
tern haben nur geringe Deutschkennt-
nisse, die für die erforderliche Kommuni-
kation mit dem medizinischen Team nicht
ausreichen. Die Eltern informieren sich
bei dem behandelnden Arzt mittels eines
Dolmetschers aus ihrem Verwandtenkreis
über die aussichtslose Situation ihres
Sohnes. Dabei ist auch der Sohn anwe-
send. Eine Krankenschwester türkischer
Herkunft hört zufällig mit und informiert
später die Ärzte, dass der Dolmetscher
dem Patienten – wahrscheinlich auf Ver-
langen der Eltern – die Information über
den zu erwartenden baldigen Tod nicht
weitergegeben hat. Die Ärzte sehen in die-
ser Situation einen klaren Verstoß gegen
„das Recht auf Wissen“ des Patienten. Mit-
hilfe eines anderen Dolmetschers fragen
sie den Patienten, ob er sich eine detail-
lierte Information über seinen aktuellen
und zukünftigen Gesundheitszustand
wünsche, was dieser bejaht. Daraufhin
holen sie einen professionellen Überset-
zer, der dem jungen Mann mitteilt, dass er
möglicherweise in Kürze sterben werde.
Nach 2 Tagen stirbt der Patient. Die Ärzte
werden später von den Eltern beschuldigt,
für den Tod ihres Kindes verantwortlich
zu sein. Sie hätten durch ihre Aufklärung
zur Verschlechterung des Krankheitszu-
standes beigetragen und somit seinen
schnellen Tod hervorgerufen.
Konfliktsituation. Im obigen Fall handelt
es sich um einen Konflikt zwischen den
Eltern des Patienten und dem Behand-
lungsteam über die Weitergabe der infaus-
ten Diagnose bzw. Prognose an den Pati-
enten. Das Behandlungsteam ist der Mei-
nung, dass der Patient selbst entscheiden
soll, ob er von seinem Recht auf Wissen
bzw. auf Nichtwissen Gebrauch macht.
Die Eltern haben sich für die Nichtweiter-
gabe der Diagnose an ihren Sohn ent-
schieden, weil sie ihm die Angst vor dem
Tod bis an das Lebensende ersparen wol-
len. Dadurch soll die Beeinträchtigung
seines Wohlbefindens vermieden werden.
Im oben dargestellten Fall stirbt der Pati-
ent unglücklicherweise 2 Tage nach der
Aufklärung. Daher deuten die Eltern die
vom medizinischen Team bevorzugte
Handlung als Schaden. Sie sind der Mei-
nung, diese hätten einen Beitrag zum Tod
ihres Kindes geleistet.
In diesem Zusammenhang ist es wich-
tig zu betonen, dass die Haltung der Eltern
in vielen Ländern [9, 10, 11, 12] – darunter
auch in der Türkei – gängig ist und auf
traditionellen sittlichen Überzeugungen
beruht. Es ist üblich, dass die Familienan-
gehörigen gegenüber dem behandelnden
Arzt in einem Gespräch – meistens vor
einer Diagnose – den Wunsch äußern,
den Patienten über eine schlechte Diagno-
se nicht zu informieren. Es ist auch nicht
selten, dass der behandelnde Arzt nach
einer Diagnose zuerst mit den Angehöri-
gen über die weitere medizinische Vorge-
hensweise diskutiert [13].
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Der dargestellte Fall ereignete sich in
Deutschland. Hier ist die von den Eltern
gewünschte Vorgehensweise aus recht-
lichen und ethischen Gründen in der Pra-
xis kaum umsetzbar. Diese Sachlage macht
den Fall kompliziert und fordert die
ethische Urteilsfindung in einer wertplu-
ralen Gesellschaft heraus. Das medizi-
nische Team befindet sich im Dilemma
zwischen dem rechtlich bzw. arztethisch
erforderlichen Verhalten (Patientenauf-
klärung) und dem kulturbedingten Wi-
derspruch der Angehörigen gegen diese
ethische Praxis. Auf der Metaebene stellt
sich die klassische Frage nach der univer-
salen Gültigkeit und kulturinvarianten
Anwendbarkeit medizinethischer Prin-
zipien wie dem Respekt vor der Patienten-
autonomie bzw. der Selbstbestimmung
des Patienten [14]. Der Verlauf des Falles
zeigt, dass sich die Konfliktparteien über
den ethischen Interessenskonflikt über-
haupt nicht ausgetauscht haben und kei-
nen Zugang zueinander gesucht haben.
Für eine sachliche Auseinandersetzung
scheinen die folgenden Fragen von Rele-
vanz zu sein:
F Könnte eine kultursensible Kommu-
nikation zwischen dem medizi-
nischen Team und den Eltern des Pa-
tienten der gegenseitigen
Verständigung dienen und die
Grundlage für einen möglichen Kon-
sens schaffen?
F Hätte die Frage an die Eltern: „Was
würden Sie sich wünschen, wenn Sie
an der Stelle Ihres Sohnes gewesen
wären?“ ihre Einstellung verändert?
F Ist das medizinische Team bzw. der
professionelle Dolmetscher bei der
zweiten Aufklärung des Patienten
wirklich kultursensibel mit der Sach-
lage umgegangen?
F Hätte die Einschaltung eines Vermitt-
lers (Medizinethiker, angesehene Per-
son im Bekanntenkreis oder Imam
etc.) den Fallverlauf positiv beein-
flusst?
Fall III: Traditionelle Entschei-
dungshierarchien und stellvertre-
tende Entscheidung am Lebens-
ende
Fallbeschreibung. Ein 55-jähriger Türke
erlitt plötzlich einen Kreislaufstillstand.
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Zusammenfassung · Abstract
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I. Ilkilic
Kulturelle Aspekte bei ethischen Entscheidungen am Lebensende
und interkulturelle Kompetenz
Zusammenfassung
Das Ende des menschlichen Lebens ist wie
nie zuvor technologisch gestaltbar. Die
neuen technischen Eingriffsmöglichkeiten
bringen zugleich neue ethische Fragen mit
sich. Diese Fragen gewinnen eine beson-
dere Komplexität, wenn der Pluralismus
der Wertüberzeugungen und -haltungen
zu den konstitutiven Eigenschaften einer
Gesellschaft gehört. Im vorliegenden Bei-
trag werden 3 reale Fallbeispiele, in der
unterschiedliche kulturell-religiöse Wert-
vorstellungen eine maßgebliche Rolle
spielen, diskutiert. Die Therapiezielände-
rung am Lebensende, die Weitergabe einer
infausten Diagnose und Prognose sowie
die Ermittlung des mutmaßlichen Willens
eines entscheidungsunfähigen Patienten
machen die ethischen Kernfragen dieser
Fälle aus. Aufgrund der demographischen
Entwicklungen in Deutschland ist es ab-
sehbar, dass die Anzahl solcher medizin-
Cultural aspects of ethical decisions at the end of life and cultural
competence
Abstract
Advances in medical science and technol-
ogy offer new medical interventions at the
end of life. These new medical measures
create new ethical issues, which increase in
complexity in a multicultural society. This
paper discusses three cases, in which cul-
tural value systems play a decisive role.
Change in the goals of therapy, truth telling
of diagnosis and prognosis and presumed
will of the patient are the key ethical points
in these cases. Because of growth in minor-
ity populations in Germany, it is foreseeable
that the number of these issues will increase
in the near future. The author of this paper
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ethischen Konfliktfälle im interkulturellen
Arzt-Patienten-Verhältnis in absehbarer
Zukunft stetig steigen wird. Der Autor
dieses Beitrags vertritt die Auffassung, dass
in der Gesundheitsversorgung rechtzeitig
Maßnahmen entwickelt werden müssen,
um den Gesundheitsberufen im Umgang
mit kulturbedingten ethischen Konflikten
am Lebensende eine Entscheidungsunter-
stützung anzubieten. Er sieht die interkul-
turelle Kompetenz und kultursensible und
-sensitive Patientenverfügungen als
mögliche Hilfsmittel zur Lösung solcher
komplexen ethischen Konflikte. Weitere
Empfehlungen werden im Anschluss
konkretisiert.
Schlüsselwörter
Lebensende · Kultur · Kommunikation ·
Interkulturelle Kompetenz · Patienten-
verfügung
argues that concepts and measurements
must be urgently developed in health care
systems to help the medical staff in their
daily practises. According to him, cultural
competence and cultural sensitive ad-
vanced directives can be helpful for solving
complex ethical problems at the end of life.
Other interventions and measurements
were also described for improved end-of-
life care in multicultural setting.
Keywords
End of life · culture · communication ·
cultural competence · advanced directive
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Die Reanimationsbemühungen führten
zu einer gewissen Kreislaufstabilisierung.
Es entwickelte sich aber später ein Mittel-
hirnsyndrom mit fehlender Spontanat-
mung und keiner Reaktion auf Reize.
Dieses Bild veränderte sich auch unter der
Anwendung der üblichen Maßnahmen
nach 6 Tagen nicht. Der ärztliche Vor-
schlag gegenüber der Ehefrau und dem
jüngeren Sohn, die Beatmung des Pati-
enten aufgrund der Aussichtslosigkeit sei-
nes inkurablen Grundleidens zu beenden
und das natürliche Ende abzuwarten, stieß
auf Verständnis. Zu diesem Zeitpunkt er-
schien der älteste – auswärts wohnende –
Sohn. Er verlangte die Fortsetzung aller
therapeutischen lebensverlängernden
Maßnahmen. Diese wurde entsprechend
fortgeführt. Drei Tage später erlitt der Pa-
tient einen plötzlichen Herzstillstand und
verstarb. Bei der Aufarbeitung des Falles
stellte sich heraus, dass zwar die Labor-
werte exakt eingetragen worden waren,
aber jede Dokumentation zu den Ge-
sprächen mit den Angehörigen oder zu
Wünschen des Patienten fehlten [15].
Konfliktsituation. Im obigen Fall gibt es
innerhalb der Familie einen Dissens in
Bezug auf die Entscheidungen über inten-
sivmedizinische Maßnahmen am Lebens-
ende des Patienten. Solche Konflikte trifft
man auch bei deutschen Familien an, d. h.,
sie sind nicht kulturspezifisch. Was diesen
Fall aber exzeptionell macht, ist die
Durchsetzungskraft des ältesten Sohnes.
Sie resultiert aus der traditionell geprägten
hierarchischen Struktur in der türkischen
Familie [10, 12]. Für das medizinische
Team war daher nicht zu erkennen, wel-
che Entscheidung dem mutmaßlichen
Willen des nicht entscheidungsfähigen
Patienten entsprochen hätte.
Die zentrale Frage: „Wie würde der
Patient in einer solchen Situation ent-
scheiden?“ scheint kaum eine Rolle für
die Entscheidung der Familie zu spielen.
Vielleicht wurde dieses Anliegen in Ge-
sprächen zwischen dem medizinischen
Team und den Familienangehörigen
auch nicht thematisiert. Erwartungsge-
mäß müsste die Ehefrau mehr über die
Wertvorstellungen und Wünsche ihres
Ehemannes wissen als der auswärts woh-
nende ältere Sohn. Ob der Sohn sich al-
lein aufgrund seiner Stellung innerhalb
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Leitthema: Ethik in der Medizin
der Familie durchgesetzt hat oder ob
nach einem familiären Gespräch eine an-
dere Entscheidung getroffen worden ist,
bleibt eine wichtige Frage zur Bewertung
des Falles.
Es ist für in Deutschland lebende Mus-
lime nicht selten, dass sie wichtige Ent-
scheidungen in der Familie besprechen
und treffen. Dies betrifft auch Entschei-
dungen über wichtige medizinische Inter-
ventionen [16]. Es ist sicherlich nicht an-
gemessen, eine familiäre Einflussnahme
von vornherein als eine klare Verletzung
der Selbstbestimmung des Patienten zu
verurteilen. Sie kann auch eine Hilfe und
Unterstützung für den Betroffenen dar-
stellen. Für die Beurteilung sollte in erster
Linie die persönliche Einstellung des Pati-
enten entscheidend sein. Die Gründe für
den Wunsch nach einer Familienbeteili-
gung am Entscheidungsprozess sind sehr
vielschichtig [17]. So kann eine von Tradi-
tion geprägte familiäre Autoritätsstruktur
Anlass für die Akzeptanz einer Entschei-
dung sein oder aber auch die Überzeu-
gungskraft der familiären Argumente für
oder gegen eine medizinische Interventi-
on. Ein weiterer Grund für die Zustim-
mung zur Entscheidung der Familie kann
das volle Vertrauen in diese sein. Dies
kommt in der Vorstellung zum Ausdruck,
die eigene Familie könne einem nichts
Schlechtes wünschen. In einem transkul-
turellen Arzt-Patienten-Verhältnis sollten
all diese Optionen im Bewertungsprozess
mitberücksichtigt werden. Die oben dar-
gestellte Argumentationslage lässt sich
jedoch nicht auf unseren Fall übertragen.
Denn es ist hier kaum noch möglich, die
Einstellung des Patienten zur familiären
Entscheidung festzustellen.
Aus der Perspektive der interkultu-
rellen Ethik ist der Umgang mit traditio-
nell sittlichen Entscheidungsformen in
einer wertpluralen Gesellschaft ein kom-
plexes Problem. Der oben dargestellte
Entscheidungsablauf dient keineswegs der
Ermittlung des mutmaßlichen Patienten-
willens [18]. Wie soll die familiäre Ent-
scheidung mit ihren traditionellen hierar-
chischen Strukturen in einer wertpluralen
Gesellschaft ethisch beurteilt werden?
Darf eine familiäre Entscheidung über-
haupt die Ermittlung des mutmaßlichen
Willens des Patienten ersetzen, weil die
Familie in der jeweiligen Kultur eine grö-
ßere Wertstellung besitzt als in der deut-
schen Gesellschaft?
Interkulturelle Kompetenz in
medizinethischen Konfliktfällen
am Lebensende. Chancen und
Grenzen
Die oben diskutierten Fälle geben ein
Bild über die Komplexität der medizin-
ethischen Konfliktfelder am Lebensende.
Hier spielen kulturell-religiöse Wertvor-
stellungen eine gewisse Rolle. Die Feststel-
lung der im Konflikt stehenden ethischen
Güter und die Klärung der dahinter ste-
henden kulturbedingten Wertvorstellun-
gen können für das Behandlungsteam
im medizinischen Alltag mit enormen
Schwierigkeiten verbunden sein [19]. Für
die Überwindung solcher Konflikte und
das Erreichen ethisch vertretbarer Lö-
sungen kann eine interkulturelle Kompe-
tenz einen gewissen Beitrag leisten [20, 21,
22, 23, 24]. Unter interkultureller Kompe-
tenz in medizinethischen Konfliktfällen
verstehe ich die Fähigkeit zur Feststellung
und Analyse der im interkulturellen Kon-
flikt stehenden Güter sowie ihre Integrati-
on in die medizinethische Entscheidungs-
findung.
Die Feststellung eines kulturbedingten
Interessens- und Entscheidungskonflikts
bedarf zunächst einer gelungenen Kom-
munikation. Diese Kommunikation er-
schöpft sich nicht nur in der erforder-
lichen sprachlichen Verständigung, son-
dern muss auch in der Lage sein, kulturelle
Barrieren zu überwinden [25]. Die obigen
Ausführungen haben gezeigt, dass alle
dargestellten Fälle Kommunikationslü-
cken und -schwierigkeiten unterschied-
licher Qualität beinhalteten, die wiederum
eine ethisch angemessene Entscheidungs-
findung enorm erschwerten. Es ist auch
an dieser Stelle hervorzuheben, dass der
Zeitfaktor und andere organisatorische
Schwierigkeiten (z. B. Erreichbarkeit eines
für die Medizin professionell ausgebil-
deten Dolmetschers) im medizinischen
Alltag fast immer ein Hindernis für eine
gelungene Kommunikation sind [26].
Eine erfolgreiche Analysephase kann
nur auf einer gelungenen Kommunikati-
on basieren. In dieser Phase sollen das
Verhältnis zwischen Entscheidung bzw.
Haltung des Patienten und die dieser
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 Entscheidung zugrunde liegenden Argu-
mente überprüft werden. Hierfür ist
wiederum eine offene Kommunikations-
atmosphäre erforderlich, d. h., die Kon-
fliktparteien vermitteln sich gegenseitig
nicht nur die Entscheidung, sondern
auch die Argumente/Hintergründe, die zu
dieser geführt haben. Es soll überprüft
werden, ob eine Nachvollziehbarkeit bzw.
Inkonsistenz zwischen der zugrunde lie-
genden Wertvorstellung bzw. Glaubens-
überzeugung und der Entscheidungsfin-
dung existiert. Im weiteren Schritt kann
auch gefragt werden, ob die vertretene
Entscheidung wirklich nur die einzige
Entscheidung sein kann. Andere vertret-
bare und nachvollziehbare Möglichkeiten
können zum erwünschten Kompromiss
führen (vgl. Fall I). An dieser Stelle soll
jedoch zugestanden werden, dass diese
kompetente Hinterfragung vom Behand-
lungsteam nicht immer erwartet werden
kann. In solchen Fällen sollte eine Exper-
tise von außen eingeholt werden [27].
Nach einem erfolgreichen Feststel-
lungs- und Analyseprozess kann aber
nicht erwartet werden, dass man die kul-
turellen Wertvorstellungen und die damit
verbundenen Prioritäten unmittelbar in
die ethische Entscheidungsfindung inte-
grieren kann. Die geltende Gesetzeslage,
aber auch Berufsordnungen etc. können
hier ein weiteres Hindernis darstellen (vgl.
Fall II). Abgesehen von diesen Schwierig-
keiten können Konflikte auch meta-
ethische Fragestellungen beinhalten [28].
Die Entscheidung über die Frage, ob das
medizinethische Prinzip der Patientenau-
tonomie universalisierbar und in allen
Kulturen anwendbar ist, stellt sicherlich
für das Behandlungsteam eine Überforde-
rung dar [29, 30, 31, 32, 33].
Trotz dieser Schwierigkeiten kann in-
terkulturelle Kompetenz bei der Lösung
kulturbedingter medizinethischer Kon-
flikte in einer wertpluralen Gesellschaft
einen nachhaltigen Beitrag leisten [26, 34,
35]. Ihr Vorliegen kann jedoch nicht vor-
ausgesetzt werden. Sie sollte vielmehr
während der medizinischen und pflege-
rischen Aus- und Fortbildung vermittelt
und gefördert werden [35, 36].
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Interkulturelle Kompetenz im
Kontext
Interkulturelle Kompetenz darf nicht als
Ansatz für die Lösung kulturbedingter
ethischer Konflikte in der medizinischen
Praxis verstanden werden. Sie dient viel-
mehr einer verbesserten Analyse, Diffe-
renzierung und Integration kultureller
Wertvorstellungen und Entscheidungen
[37]. Daher erhebt sie keinen normativen
Anspruch auf die Bewertung der im Kon-
flikt stehenden ethischen Güter. An dieser
Stelle ist sicherlich die Frage zur Funktion
und zum Nutzen dieser Kompetenz in in-
terkulturellen Konflikten von Relevanz.
Welchen Beitrag könnte interkulturelle
Kompetenz z. B. in den oben diskutierten
Fällen leisten?
Fall II. Im zweiten Fall könnten die Eltern
des Patienten und das Behandlungsteam
ihre Meinungen und ihre Beweggründe in
einer kultursensibel gestalteten Gesprächs-
situation austauschen und sich mit der
Position des jeweils Anderen auseinan-
dersetzen. Dieses Vorgehen kann zwar
keinen Konsens garantieren, jedoch unter
Umständen einen Beitrag zum besseren
gegenseitigen Verständnis leisten. Erst da-
durch wird eine angemessene ethische
Bewertung der Entscheidungen ermög-
licht. Zudem können durch den respekt-
vollen und verständnisvollen Umgang mit
der Meinung des Anderen spätere Vor-
würfe und ggf. unnötige Gerichtsprozesse
verhindert werden.
Fall III. Im dritten Fall begegnen wir einer
Überforderung des Behandlungsteams
mit spezifischen kulturimmanenten Ent-
scheidungsformen innerhalb der Familie
des Patienten. Die Bedeutung des älteren
Sohnes und seine Rolle im Entscheidungs-
prozess konnte nicht geklärt werden. Un-
klar blieb auch, ob die Familienangehöri-
gen verstanden hatten, dass es bei der
Anfrage des Behandlungsteams um die
Vermittlung des mutmaßlichen Willens
des Patienten, nicht aber um den der Fa-
milie selbst ging. Der individuellen Selbst-
bestimmung kommt bei Weitem nicht in
allen kulturellen Kontexten dieselbe zen-
trale Bedeutung zu, wie sie in deutschen
ärztlichen Richtlinien festgelegt ist. Eine
kultursensible Herangehensweise durch
Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 8 · 2008
das Behandlungsteam hätte dies berück-
sichtigen können. Daher hätte ein diesen
Punkt berücksichtigendes Gespräch zu
mehr Klarheit und zu einer Lösung des
Konflikts beigetragen.
Fall I. Der Verlauf und Ausgang des ersten
Falles zeigen hingegen, dass interkultu-
relle Kompetenz in komplexen Fällen sehr
konstruktiv ist. Das Behandlungsteam
und die Eltern des kranken Kindes gingen
anfänglich von unterschiedlichen mora-
lischen Entscheidungskriterien aus und
vertraten gegensätzliche Positionen. Den-
noch gelang es beiden Parteien, nach in-
tensiven und kultursensiblen Gesprächen
die jeweils andere Position besser zu ver-
stehen und die eigene Position von einer
anderen Perspektive aus zu betrachten.
Dabei ging es nicht um die Durchsetzung
der Meinung des Behandlungsteams, Ziel
war es vielmehr, die Eltern vom aussichts-
losen Zustand ihres Kindes zu überzeu-
gen. Für die Eltern war es sicherlich eine
große Erleichterung, in ihrem Glauben
eine entsprechende Unterstützung zu fin-
den.
Interkulturelle Kompetenz und
Heterogenität von Wertvor-
stellungen
Die Heterogenität von Wertvorstellungen
und -haltungen innerhalb einer kulturell-
religiösen Gruppe und daraus resultieren-
de Unterschiede in Entscheidungsprozes-
sen sind soziale Wirklichkeit im interkul-
turellen Arzt-Patienten-Verhältnis [25,
38]. Die Verkennung dieser Tatsache kann
zu Stereotypisierungen und Pauschalisie-
rungen führen, die weitere ethische Fra-
gen aufwerfen. Es ist durchaus möglich,
dass sich sowohl religiöse als auch nicht-
religiöse Menschen gleichermaßen als
Angehörige einer definierten Glaubensge-
meinschaft bezeichnen. Daher ist das Kri-
terium der Glaubenszugehörigkeit nicht
notwendigerweise ausreichend, um auf
eine bestimmte Haltung in Bezug auf be-
stimmte Entscheidungs- und Handlungs-
formen zu schließen [39]. Zum ethisch
angemessenen Umgang mit interkultu-
rellen Konflikten ist eine gewisse kultu-
relle Sensibilität erforderlich, die als prak-
tische Konsequenz der interkulturellen
Kompetenz zu verstehen ist.
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29.07.2008 13:58:58 Uhr

Ein weiterer wichtiger Punkt im inter-
kulturellen Setting ist das Verhältnis zwi-
schen Religiosität und möglichen Ent-
scheidungen über medizinische Maßnah-
men. So kann einem einzelnen religiösen
Muslim keineswegs eine bestimmte Ent-
scheidungsoption und Haltung zuge-
schrieben werden, nur weil diese von
einem anderen Muslim in einem ver-
gleichbaren medizinischen Kontext ge-
troffen bzw. eingenommen wurde. Im
Fall I könnte man aus der christlichen Per-
spektive mit der Unverfügbarkeit des Le-
bens argumentieren und auf die medizi-
nischen Maßnahmen am Lebensende
verzichten. Auch wenn diese Argumenta-
tion und Haltung durchaus auch aus mus-
limischer Perspektive nachvollziehbar ist,
vertreten die muslimischen Eltern hier
eine Gegenposition. Sie stützen sich dabei
auf die Glaubensüberzeugung, dass das
menschliche Leben als Gottesgabe anzu-
sehen ist, das mit allen zur Verfügung ste-
henden Maßnahmen zu bewahren und
ggf. zu verlängern sei. Auch dies ist nach
islamischem Glauben vertretbar. Wie
dieses Beispiel zeigt, darf eine bestimmte
Glaubensüberzeugung nicht automatisch
mit einer bestimmten Form der Entschei-
dung über bzw. mit einer bestimmten
Haltung gegenüber medizinischen Maß-
nahmen gleichgesetzt werden.
Sowohl die individuellen Formen von
Religiosität innerhalb einer Bevölkerungs-
gruppe als auch differierende Implikati-
onen des Glaubens für Entscheidungen
über medizinische Maßnahmen unter-
streichen die Schlüsselfunktion der inter-
kulturellen Kompetenz [26, 37]. Sie stellen
Ärzte und das Pflegepersonal aber vor die
schwierige Aufgabe, inmitten ihres hek-
tischen Arbeitsalltags kulturell geprägte
Besonderheiten und die damit einherge-
henden Haltungen ihrer Patienten indivi-
duell einschätzen zu müssen. Die Situati-
on wird umso schwieriger, wenn die
Kommunikation mit einem Patienten am
Lebensende auf ein Minimum beschränkt
oder gar unmöglich ist. Hier kann eine
Patientenverfügung bei der Präzisierung
des mutmaßlichen Patientenwillens eine
wichtige Hilfe sein. Nachfolgend geht es
um eine zusätzliche Fragestellung des
Umgangs mit dem Lebensende, für die
ebenfalls kultursensitive Gesichtspunkte
eine Rolle spielen, nämlich um kultursen-
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Leitthema: Ethik in der Medizin
sible und kultursensitive Patientenverfü-
gung.
Kultursensible und kultursensitive
Patientenverfügungen in einer
wertpluralen Gesellschaft.
Chancen und Grenzen
Aus der Analyse der realen Konflikte und
demographischen Veränderungen kön-
nen gute Argumente für die Entwicklung
und Anwendung einer kultursensibel und
kultursensitiv aufbereiteten Patientenver-
fügung abgeleitet werden. Eine solche Pa-
tientenverfügung und damit verbundene
Leitlinien können für ethisch angemes-
sene Entscheidungsfindungen eine Hilfe
bieten [40].
Unter einer kultursensiblen und kul-
tursensitiven Patientenverfügung verstehe
ich eine Patientenverfügung, die in der
Lage ist, kulturspezifische Wertvorstellun-
gen und Wünsche am Lebensende ver-
ständlich, deutlich und in anwendbarer
Form auszudrücken. Mit dem Begriff
„kultursensibel“ meine ich eine Offenheit
für die Wünsche und Entscheidungen des
Patienten, die auf seine kulturell-religiöse
Wertvorstellungen zurückzuführen sind.
„Kultursensitiv“ bedeutet, eine Differen-
zierungsfähigkeit, die solche Wünsche
und Entscheidungen in einer kategorisier-
ten Form vermittelt. Diese Wünsche soll-
ten sehr klar formuliert werden, damit das
Behandlungsteam daraus im aktuellen
Fall konkrete Entscheidungen und Hand-
lungen ableiten kann.
Ein Informationsblatt, das dieser Pati-
entenverfügung beigefügt ist und die Aus-
gangspunkte und Begründungen für die
möglichen kulturspezifischen Entschei-
dungsformen beinhaltet, würde ihren
Nutzen für die Praxis verbessern. Dadurch
kann das medizinische Team den Sinn
und die Zusammenhänge zwischen den
kulturell-religiösen Wertvorstellungen
und den konkreten Wünschen des Pati-
enten besser nachvollziehen und in der
konkreten Situation berücksichtigen. Die
Aufbereitung einer solchen Patientenver-
fügung könnte durch eine interdisziplinär
besetzte Arbeitsgruppe (Ärzte, Juristen,
Ethiker, zuständige Theologen und Kran-
kenseelsorger) unter Mitwirkung der zu-
ständigen religiösen Gemeinden geleistet
werden. Wichtig dabei ist, dass eine kul-
tursensible und -sensitive Patientenverfü-
gung alle für eine bestimmte Bevölke-
rungsgruppe relevanten kultur- und reli-
gionsspezifischen Entscheidungsoptionen
umfassen sollte.
Die Patientenverfügung wird in Fach-
diskussionen als ein probates Mittel gese-
hen, um den mutmaßlichen Patientenwil-
len in einer Entscheidungssituation vor-
rangig zu behandeln. Sie betont somit den
Wert der Selbstbestimmung des Individu-
ums. Eine berechtigte Frage ist jedoch,
inwiefern die erfolgreiche Anwendung
einer Patientenverfügung vom kulturim-
manenten Stellenwert der Selbstbestim-
mung beeinflusst wird [41, 42]. Anders
gefragt: Wird die Patientenverfügung in
nicht individualistisch geprägten Gesell-
schaften weniger erfolgreich sein?
Für die Umsetzung einer kultursensib-
len und kultursensitiven Patientenverfü-
gung für muslimische Patienten in
Deutschland sprechen mindestens 2 gute
Argumente: Erstens kann eine solche Pa-
tientenverfügung u. a. kulturspezifische
Wünsche in Bezug auf die Sterbebeglei-
tung und auch Informationen über kultu-
relle Einstellungen zum Tod und Sterben
vermitteln. Hierin unterscheidet sie sich
in ihrer Funktion sicherlich von einer
konventionellen Patientenverfügung. In
ihr können für den Betroffenen wichtige
religiöse Rituale oder andere Maßnahmen
konkretisiert werden, die nicht unbedingt
mit Therapieentscheidungen im Zusam-
menhang stehen und daher in konventio-
nellen Patientenverfügungen nicht aufge-
griffen werden.
Der zweite Vorteil kultursensibler und
kultursensitiver Patientenverfügungen
liegt darin, dass sie die religiös-kulturelle
Heterogenität veranschaulichen. Wie
oben ausführlich diskutiert, praktizieren
Mitglieder einer Glaubensgemeinschaft
unterschiedliche Formen der Religiosität,
die u. a. wiederum mit unterschiedlichen
Präferenzen am Lebensende verbunden
sein können. Eine Patientenverfügung
kann diese unterschiedlichen Präferenzen
präzisieren. Zudem kann die Bedeutung
der Familie für den Entscheidungsprozess
konkretisiert und ihre Einflussnahme –
abhängig von mutmaßlichen Willen des
Patienten – ausgeschlossen oder zugelas-
sen werden. Auch kann beispielsweise die
muslimische Sterbebegleitung für musli-
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 mische Patienten erwünscht oder für sä-
kulare Muslime ausgeschlossen werden.
Somit lässt sich verhindern, dass für die
Mitglieder einer heterogenen Glaubens-
gemeinschaft pauschale Handlungsemp-
fehlungen abgeleitet werden.
Wie oben thematisiert, besteht bei
muslimischen Patienten nicht zwangsläu-
fig der Wunsch nach bzw. die Ablehnung
bestimmter medizinischer Maßnahmen
am Lebensende. Es gibt eine ausgeprägte
innerislamische Diskussion vor allem zum
Thema der passiven Sterbehilfe und auch
individuelle Interpretationen (unabhängig
von Argumenten und Begründungen der
Rechtsgelehrten), sodass sich die mög-
lichen Entscheidungen einzelner Muslime
durchaus voneinander unterscheiden
können. Mit einer gründlich ausgearbei-
teten Patientenverfügung können die
Wünsche des Patienten nicht nur für das
Behandlungsteam in konsistenter Form
zum Ausdruck gebracht werden. Vielmehr
finden auch die individuellen Besonder-
heiten der Religiosität des Betroffenen
Berücksichtigung.
Kultursensible und kultursensitive
Patientenverfügung im Kontext
Die Konzeptualisierung und Aufberei-
tung einer solchen Patientenverfügung
darf jedoch keineswegs als endgültige
Lösung für ihre vielfältigen grundsätz-
lichen Probleme betrachtet werden. Die
allgemein bekannten Fragen bei der An-
wendung einer Patientenverfügung, d. h.
die Fragen nach den Risiken prospektiver
Festlegungen, die Deutungsoffenheit, die
Frage nach den Interessen des Patienten,
Abwägungsschwierigkeiten etc., werden
als Problemfelder bleiben [43]. Die
sprachlichen und kulturellen Barrieren
bei der hausärztlichen Aufklärung über
die Patientenverfügung, aber auch ihre
Anwendung werden Probleme aufwer-
fen. Eine weitere Schwierigkeit wird die
Präzisierung der Prioritätensetzung für
die verschiedenen Religiositätsformen
sein. Hierfür sind eine differenzierte
Analyse der Glaubensfragen und eine
Konkretisierung der individuellen Wert-
haltung in der aktuellen Situation erfor-
derlich.
Auch das fehlende Wissen der Pati-
enten mit Migrationshintergrund über die
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Zielsetzung und Anwendung einer Pati-
entenverfügung erschwert die Vermitt-
lung der erforderlichen Informationen.
Auch aus diesem Grund erfordert der er-
folgreiche Einsatz solcher Patientenverfü-
gungen einige Vorarbeiten. Fortbildungen
und Literatur können das Wissen der
Ärzte über die Kultur ihrer Patienten ver-
bessern und ihnen bei ihrer Aufklärungs-
tätigkeit eine Hilfe bieten. Ebenso sollten
für Menschen mit unterschiedlichen kul-
turellen Hintergründen leicht verständli-
che, didaktisch gut aufbereitete Broschü-
ren über den Inhalt und den Zweck einer
Patientenverfügung aufbereitet werden.
Durch Informationsveranstaltungen in
den jeweiligen Gemeindehäusern können
sie informiert und ihre Fragen beantwor-
tet werden. Zugleich ist eine spezielle Aus-
und Fortbildung ihrer Geistlichen erfor-
derlich.
Fazit
Die diskutierten Fälle haben gezeigt, dass
das Verstehen und die Integration „frem-
der“ Wertvorstellungen und Prioritäten in
die medizinethische Entscheidungsfin-
dung mit vielen Schwierigkeiten verbun-
den sind. Dieser Prozess erfordert zu-
nächst die Überwindung der sprachlichen
und kulturellen Barrieren. Zusätzlich stellt
die Konkretisierung der Implikationen
von medizinethischen Begriffen wie Pati-
entenautonomie, Informed Consent, mut-
maßlicher Wille des entscheidungsunfä-
higen Patienten, Stellenwert der Familie,
Vermittlung der infausten Diagnose und
Prognose in einem interkulturellen Arzt-
Patienten-Verhältnis eine Herausforde-
rung dar. Die folgenden Maßnahmen und
Interventionen können für einen ethisch
angemessenen Umgang mit solchen Kon-
flikten am Lebensende einen wichtigen
Beitrag leisten.
Etablierung professioneller Dolmet-
scherdienste. Eine gelungene Kommuni-
kation kann bei der Lösung medizin-
ethischer Konflikte am Lebensende von
zentraler Bedeutung sein. Da in der Praxis
eine durch Verwandte und Krankenhaus-
personal geleistete Dolmetschertätigkeit
in vielen Fällen kontraproduktiv und
ethisch problematisch ist, sollte die Ver-
ständigung über professionelle Dolmet-
Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 8 · 2008
scher, die für die medizinische Praxis aus-
gebildet sind, gewährleistet werden.
Vermittlung und Förderung der interkul-
turellen Kompetenz. Interkulturelle
Kompetenz ist eine Fähigkeit, die zur Fest-
stellung und Analyse der im interkultu-
rellen Konflikt stehenden ethischen Güter
wichtig ist. Sie ermöglicht es, diese Güter
besser in die medizinethische Entschei-
dungsfindung zu integrieren. Das Vorlie-
gen einer solchen Kompetenz darf jedoch
nicht vorausgesetzt werden. Sie sollte
während der Ausbildung vermittelt und
im Berufsleben über Fortbildungsmaß-
nahmen gefördert werden.
Ärztliche und pflegerische Aus- und
Fortbildung. Der Umgang mit Patienten
aus „fremden Kulturen“ wird in Deutsch-
land in der Ausbildung entweder über-
haupt nicht (Medizinstudium) oder nur
unzureichend (Krankenpflegeausbildung)
berücksichtigt. In einer Gesellschaft, in
der Patienten mit Migrationshintergrund
in manchen Krankenhausstationen die
Hälfte aller Patienten ausmachen, ist diese
Situation weder verständlich noch akzep-
tabel. In einer wertpluralen Gesellschaft
sollten die für ein interkulturelles Arzt-Pa-
tienten-Verhältnis erforderlichen Kennt-
nisse und Fähigkeiten als integraler Be-
standteil in die ärztlichen und pflege-
rischen Aus- und Fortbildungen integriert
werden.
Kultursensible und kultursensitive Pati-
entenverfügung. Zur Vermittlung des
mutmaßlichen Willens eines entschei-
dungsunfähigen Patienten kann eine kul-
tursensible Patientenverfügung einen
wichtigen Beitrag leisten. Der erfolgreiche
Einsatz solcher Patientenverfügung hängt
wiederum von den oben diskutierten Kri-
terien ab.
Berücksichtigung des Themas „Medizin,
Kultur und Ethik“ in Wissenschaft und
Forschung. Aufgrund der demogra-
phischen Veränderungen werden medizin-
ethische, d. h. kulturell-religiös geprägte
Wertkonflikte am Lebensende im medizi-
nischen Alltag immer häufiger auftreten.
Gegenwärtig gibt es im Bereich der Alters-
versorgung nur wenige Studien und Pro-
jekte, die sich mit diesen Fragen befassen.
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29.07.2008 13:58:59 Uhr

Ein ethisch vertretbarer Umgang mit
diesen Problemen erfordert aber kontext-
spezifische kultursensible Konzeptent-
wicklungen. Derzeit decken die praxisori-
entierten akademischen Forschungs-
leistungen in Deutschland den hier
bestehenden praktischen Bedarf nicht ab.
Es besteht im internationalen Vergleich
ein großer Nachholbedarf.
Zugang zur klinisch-ethischen Beratung
und die Rolle der klinisch ethischen Ko-
mitees: In den oben diskutierten Fällen
wäre die Unterstützung durch ein kli-
nisches Ethikkomitee (KEK) eine wichtige
Hilfe gewesen. Der Zugang zu einer sol-
chen Ethikberatung wird in diesem Zu-
sammenhang immer wichtiger. Eine
sachgerechte und kompetente Entschei-
dungsunterstützung durch ein KEK
erfordert die Berücksichtigung solcher
Themen in den internen KEK-Fortbil-
dungen.
Rolle und Aufgaben der betroffenen
Menschen unterschiedlicher kultureller
Herkunft. Ohne die unmittelbare Beteili-
gung der Betroffenen können Lösungsan-
sätze für interkulturelle Konflikte am Le-
bensende weder entwickelt, noch realisiert
werden. Es scheint daher wünschenswert,
dass sich Menschen mit Migrationshinter-
grund sachlich über den medizinischen
Status quo der Regelungen am Lebensen-
de informieren und sich auch mit den da-
mit einhergehenden ethischen Fragen
auseinandersetzen. Erst so lässt sich eine
Partizipation an gesundheitspolitischen
Diskursen und Praxen erreichen, die als
gelungen bezeichnet werden kann.
Korrespondierender Autor
Dr. med. (TR), Dr. phil. Ilhan Ilkilic M.A.
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der
Medizin
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Am Pulverturm 13
55131 Mainz, BRD
E-Mail: ilkilic@uni-mainz.de
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