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Leitthema: Ethik in der Medizin

Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - I. Ilkilic


Gesundheitsschutz 2008 · 51:857–864 Johannes Gutenberg-Universität, Mainz, BRD
DOI 10.1007/s00103-008-0606-6
Online publiziert: 18. Juli 2008
© Springer Medizin Verlag 2008

Kulturelle Aspekte bei


ethischen Entscheidungen
am Lebensende und inter-
kulturelle Kompetenz

D ie Überalterung der Gesellschaft ist


keineswegs eine Wirklichkeit, die nur die
turellen Arzt-Patienten-Verhältnis am
Lebensende einen Beitrag leisten sollen.
Konfliktsituation. Im oben dargestellten
Fall bestand der maßgebliche Interessens-
deutsche Bevölkerung in Deutschland be- bzw. Entscheidungskonflikt zwischen den
trifft. Nach Hochrechnungen des Statisti- Fall I: Therapiezieländerungen Eltern des kranken Kindes und dem me-
schen Bundesamtes werden hier im Jahr am Lebensende und das beste dizinischen Team in Bezug auf die Thera-
2030 2,8 Millionen Migranten, die 60 Jah- Interesse des Kindes piezielbestimmung. Das medizinische
re alt oder älter sind, leben [1]. Bereits jetzt Team war einheitlich der Meinung, dass
sterben jährlich tausende von Menschen Fallbeschreibung. Das 6 Tage alte Kind die aktuelle Behandlung nicht durch wei-
mit Migrationshintergrund in Deutsch- türkisch-muslimischer Eltern leidet an tere medizinische Maßnahmen erweitert
land – ein erheblicher Anteil davon in einem Oto-palato-digitalen Syndrom werden sollte. Diese Entscheidung wurde
deutschen Krankenhäusern. Diese Ent- (OPD) Typ II, das eine sehr seltene, gene- über die medizinische Aussichtslosigkeit
wicklungen stellen die Krankenhäuser, tisch bedingte Erkrankung mit schweren des Falles begründet. Weitere Maßnah-
Palliativstationen und Hospize vor neue Organanomalien ist [2]. Das Kind hat wei- men würden den zu erwartenden Tod nur
Herausforderungen. Wichtig sind in die- tere schwere Organanomalien, sodass es hinauszögern, aber das Leben des Kindes
sem Zusammenhang vor allem die kultur- ohne maschinelle Unterstützung nicht le- nicht aufrechterhalten können. Dagegen
bedingten ethischen Entscheidungs- und bensfähig ist. Auch mit dem Einsatz von richtete sich die Entscheidung der Eltern.
Interessenskonflikte am Lebensende. Auf- Geräten – insbesondere mit dem Einsatz Sie wollten, dass alle zur Verfügung ste-
grund der kulturell-religiösen Unter- eines Beatmungsgerätes – kann das Kind henden medizinischen Maßnahmen zum
schiede fühlen sich Ärzte und das Pflege- nur sehr kurze Zeit überleben. Dieses Einsatz kommen, um das Leben ihres
team in solchen Situationen im Rahmen Kind ist nach 3 Aborten der erste lebende Kindes – wenn auch nur kurzfristig – zu
der intensiv- und palliativmedizinischen Sohn der Familie. verlängern. Dieser Wunsch wurde im We-
Versorgung oft überfordert. Es findet mithilfe einer Dolmetscherin sentlichen mit religiösen Argumenten
Im vorliegenden Beitrag werden bei- aus dem Verwandtenkreis der Eltern ein begründet: Nach islamischem Glauben
spielhaft 3 reale Fälle kulturbedingter Gespräch statt. Das medizinische Team „gibt Gott das Leben und nur Er kann es
ethischer Konfliktsituationen themati- schlägt in diesem Gespräch vor, nicht er- nehmen“ [4, 5, 6]. Die Menschen seien
siert und diskutiert. Anschließend wer- forderliche Therapien zu beenden bzw. deshalb dazu verpflichtet, das Leben mit
den Chancen und Grenzen interkulturel- nicht erneut zu beginnen. Die Eltern wün- allen ihnen zur Verfügung stehenden Mit-
ler Kompetenz in solchen komplexen schen sich jedoch, dass alle lebensverlän- teln zu verlängern. Sie würden sich für
ethischen Situationen dargestellt. Ebenso gernden Maßnahmen für ihr Kind weiter- den eintretenden Tod ihres Kindes mit-
werden die Kriterien einer kultursensib- geführt werden sollen, auch wenn es nur verantwortlich fühlen, wenn sie dem me-
len und kultursensitiven Patientenverfü- um eine Lebensverlängerung und nicht dizinischen Team zustimmen würden.
gung in einer wertpluralen Gesellschaft um eine kurative Behandlung des Kindes Die Eltern verbinden eine solche verant-
konkretisiert. Anschließend werden kon- geht. Eine andere Entscheidung würden wortungsvolle Entscheidung auch mit ei-
krete Empfehlungen formuliert, die zur die Eltern im Jenseits vor Gott nicht ver- ner Strafe im Jenseits. Denn diese Ent-
Lösung ethischer Konflikte im interkul- antworten können [3]. scheidung und ihre Konsequenzen sind

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Leitthema: Ethik in der Medizin

– nach ihrer religiösen Überzeugung – mit Die Auseinandersetzung mit folgenden weitergegeben hat. Die Ärzte sehen in die-
den Grundnormen des Islam nicht ver- Fragen hat wesentlich zur Konsensfin- ser Situation einen klaren Verstoß gegen
einbar. dung beigetragen: „das Recht auf Wissen“ des Patienten. Mit-
Es ist wichtig, in einem solchen Dilem- F Ist eine „barrierefreie“ Kommunikati- hilfe eines anderen Dolmetschers fragen
ma die perspektivisch bedingten Unter- onsebene im Sinn einer „Verantwor- sie den Patienten, ob er sich eine detail-
schiede der Argumentationen zu konsta- tungspartnerschaft“ [7] zwischen Arzt lierte Information über seinen aktuellen
tieren; auf der einen Seite das rational, und Patient gewährleistet? und zukünftigen Gesundheitszustand
aber nicht wertfrei gedeutete beste Inte- F Kann die Dolmetscherin den Infor- wünsche, was dieser bejaht. Daraufhin
resse des Kindes und auf der anderen Seite mationsfluss beeinträchtigen oder so- holen sie einen professionellen Überset-
die in sich logisch konsistent begründete gar die Entscheidung der Eltern be- zer, der dem jungen Mann mitteilt, dass er
kulturell-religiöse Entscheidung der emo- einflussen? möglicherweise in Kürze sterben werde.
tional überforderten Eltern („Unser Kind F Wurde die Familie auch über andere Nach 2 Tagen stirbt der Patient. Die Ärzte
wird sterben“). In solchen Konflikten islamisch legitimierbare Optionen werden später von den Eltern beschuldigt,
scheint es sinnvoll zu sein, im ersten und Argumente [8] von einem ver- für den Tod ihres Kindes verantwortlich
Schritt eine Kommunikationsebene zu trauenswürdigen, kompetenten Bera- zu sein. Sie hätten durch ihre Aufklärung
schaffen, auf der die Konfliktparteien über ter (z. B. Imam) informiert (theolo- zur Verschlechterung des Krankheitszu-
die Hintergründe der Entscheidungsfin- gische Aufklärung)? standes beigetragen und somit seinen
dungen der jeweils anderen Partei mehr F Ist der Inhalt des normativen Begriffs schnellen Tod hervorgerufen.
erfahren. „das beste Interesse des Kindes“ den
Nach der Gewährleistung einer barrie- Eltern klar? Konfliktsituation. Im obigen Fall handelt
refreien und vertrauensvollen Verständi- F Können die Fragen: „Was wünschen es sich um einen Konflikt zwischen den
gung stellt sich die Kernfrage, ob es über- Sie sich für Ihr Kind?“ und „Was ist Eltern des Patienten und dem Behand-
haupt möglich ist, zwischen dem medi- das Beste für Ihr Kind?“ von den El- lungsteam über die Weitergabe der infaus-
zinischen Team und den Eltern einen tern in ihrem emotional überforder- ten Diagnose bzw. Prognose an den Pati-
ethisch vertretbaren Konsens herzustellen ten Zustand klar differenziert wer- enten. Das Behandlungsteam ist der Mei-
(1. Schritt). Wenn ja, wie? Wenn diese zen- den? nung, dass der Patient selbst entscheiden
trale Frage mit „nein“ zu beantworten ist, soll, ob er von seinem Recht auf Wissen
so stellt sich die folgende Frage: „Wie kön- Fall II: Weitergabe einer infausten bzw. auf Nichtwissen Gebrauch macht.
nen die religiös bedingte Entscheidung Diagnose und Prognose im Die Eltern haben sich für die Nichtweiter-
der Eltern und das vom medizinischen interkulturellen Setting gabe der Diagnose an ihren Sohn ent-
Team eingeschätzte beste Interesse des schieden, weil sie ihm die Angst vor dem
Kindes in einer wertpluralen Gesellschaft Fallbeschreibung. Bei einem 23-jährigen Tod bis an das Lebensende ersparen wol-
gegeneinander abgewogen werden?“ türkisch-muslimischen jungen Mann len. Dadurch soll die Beeinträchtigung
(2. Schritt). Hier müssen also die 2 norma- wurde ein bösartiger Krebs festgestellt. seines Wohlbefindens vermieden werden.
tiven Güter, d. h. die durch die medizi- Trotz mehrerer Chemotherapiezyklen Im oben dargestellten Fall stirbt der Pati-
nischen Maßnahmen zu erreichende Le- konnte kein Behandlungserfolg erzielt ent unglücklicherweise 2 Tage nach der
bensverlängerung und das damit verbun- werden. Der Gesundheitszustand des Pa- Aufklärung. Daher deuten die Eltern die
dene Leid gegenübergestellt werden. tienten verschlechterte sich ständig, so- vom medizinischen Team bevorzugte
In diesem Fall konnte durch Vermitt- dass der Tod immer wahrscheinlicher Handlung als Schaden. Sie sind der Mei-
lungstätigkeiten des Autors in der ersten wurde. Daher wurde der Patient auf eine nung, diese hätten einen Beitrag zum Tod
Phase ein Konsens zwischen den Eltern Palliativstation verlegt. ihres Kindes geleistet.
und dem medizinischen Team erreicht Sowohl der Patient als auch seine El- In diesem Zusammenhang ist es wich-
werden. Danach sollte die bereits durch- tern haben nur geringe Deutschkennt- tig zu betonen, dass die Haltung der Eltern
geführte Behandlung nicht erweitert wer- nisse, die für die erforderliche Kommuni- in vielen Ländern [9, 10, 11, 12] – darunter
den. Ferner sollten nicht erforderliche kation mit dem medizinischen Team nicht auch in der Türkei – gängig ist und auf
Maßnahmen beendet und nicht wieder ausreichen. Die Eltern informieren sich traditionellen sittlichen Überzeugungen
begonnen werden. Es sollte jederzeit si- bei dem behandelnden Arzt mittels eines beruht. Es ist üblich, dass die Familienan-
chergestellt sein, dass das Kind weder Dolmetschers aus ihrem Verwandtenkreis gehörigen gegenüber dem behandelnden
Hunger noch Schmerzen oder Angst hat. über die aussichtslose Situation ihres Arzt in einem Gespräch – meistens vor
Ein Tag später verschlechterte sich die Si- Sohnes. Dabei ist auch der Sohn anwe- einer Diagnose – den Wunsch äußern,
tuation des Kindes sehr schnell, und es send. Eine Krankenschwester türkischer den Patienten über eine schlechte Diagno-
verstarb. Der Familie war es möglich, an- Herkunft hört zufällig mit und informiert se nicht zu informieren. Es ist auch nicht
gemessen zu trauern. In einem Nachge- später die Ärzte, dass der Dolmetscher selten, dass der behandelnde Arzt nach
spräch wurden gleichzeitig Erleichterung dem Patienten – wahrscheinlich auf Ver- einer Diagnose zuerst mit den Angehöri-
sowie Dankbarkeit gegenüber dem medi- langen der Eltern – die Information über gen über die weitere medizinische Vorge-
zinischen Team zum Ausdruck gebracht. den zu erwartenden baldigen Tod nicht hensweise diskutiert [13].

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Zusammenfassung · Abstract

Der dargestellte Fall ereignete sich in Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2008 · 51:857–864
Deutschland. Hier ist die von den Eltern DOI 10.1007/s00103-008-0606-6
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gewünschte Vorgehensweise aus recht-
lichen und ethischen Gründen in der Pra- I. Ilkilic
xis kaum umsetzbar. Diese Sachlage macht
den Fall kompliziert und fordert die Kulturelle Aspekte bei ethischen Entscheidungen am Lebensende
ethische Urteilsfindung in einer wertplu- und interkulturelle Kompetenz
ralen Gesellschaft heraus. Das medizi-
nische Team befindet sich im Dilemma Zusammenfassung
zwischen dem rechtlich bzw. arztethisch Das Ende des menschlichen Lebens ist wie ethischen Konfliktfälle im interkulturellen
erforderlichen Verhalten (Patientenauf- nie zuvor technologisch gestaltbar. Die Arzt-Patienten-Verhältnis in absehbarer
klärung) und dem kulturbedingten Wi- neuen technischen Eingriffsmöglichkeiten Zukunft stetig steigen wird. Der Autor
derspruch der Angehörigen gegen diese bringen zugleich neue ethische Fragen mit dieses Beitrags vertritt die Auffassung, dass
ethische Praxis. Auf der Metaebene stellt sich. Diese Fragen gewinnen eine beson- in der Gesundheitsversorgung rechtzeitig
sich die klassische Frage nach der univer- dere Komplexität, wenn der Pluralismus Maßnahmen entwickelt werden müssen,
salen Gültigkeit und kulturinvarianten der Wertüberzeugungen und -haltungen um den Gesundheitsberufen im Umgang
Anwendbarkeit medizinethischer Prin- zu den konstitutiven Eigenschaften einer mit kulturbedingten ethischen Konflikten
zipien wie dem Respekt vor der Patienten- Gesellschaft gehört. Im vorliegenden Bei- am Lebensende eine Entscheidungsunter-
autonomie bzw. der Selbstbestimmung trag werden 3 reale Fallbeispiele, in der stützung anzubieten. Er sieht die interkul-
des Patienten [14]. Der Verlauf des Falles unterschiedliche kulturell-religiöse Wert- turelle Kompetenz und kultursensible und
zeigt, dass sich die Konfliktparteien über vorstellungen eine maßgebliche Rolle -sensitive Patientenverfügungen als
den ethischen Interessenskonflikt über- spielen, diskutiert. Die Therapiezielände- mögliche Hilfsmittel zur Lösung solcher
haupt nicht ausgetauscht haben und kei- rung am Lebensende, die Weitergabe einer komplexen ethischen Konflikte. Weitere
nen Zugang zueinander gesucht haben. infausten Diagnose und Prognose sowie Empfehlungen werden im Anschluss
Für eine sachliche Auseinandersetzung die Ermittlung des mutmaßlichen Willens konkretisiert.
scheinen die folgenden Fragen von Rele- eines entscheidungsunfähigen Patienten
vanz zu sein: machen die ethischen Kernfragen dieser Schlüsselwörter
F Könnte eine kultursensible Kommu- Fälle aus. Aufgrund der demographischen Lebensende · Kultur · Kommunikation ·
nikation zwischen dem medizi- Entwicklungen in Deutschland ist es ab- Interkulturelle Kompetenz · Patienten-
nischen Team und den Eltern des Pa- sehbar, dass die Anzahl solcher medizin- verfügung
tienten der gegenseitigen
Verständigung dienen und die
Grundlage für einen möglichen Kon- Cultural aspects of ethical decisions at the end of life and cultural
sens schaffen? competence
F Hätte die Frage an die Eltern: „Was
würden Sie sich wünschen, wenn Sie Abstract
an der Stelle Ihres Sohnes gewesen Advances in medical science and technol- argues that concepts and measurements
wären?“ ihre Einstellung verändert? ogy offer new medical interventions at the must be urgently developed in health care
F Ist das medizinische Team bzw. der end of life. These new medical measures systems to help the medical staff in their
professionelle Dolmetscher bei der create new ethical issues, which increase in daily practises. According to him, cultural
zweiten Aufklärung des Patienten complexity in a multicultural society. This competence and cultural sensitive ad-
wirklich kultursensibel mit der Sach- paper discusses three cases, in which cul- vanced directives can be helpful for solving
lage umgegangen? tural value systems play a decisive role. complex ethical problems at the end of life.
F Hätte die Einschaltung eines Vermitt- Change in the goals of therapy, truth telling Other interventions and measurements
lers (Medizinethiker, angesehene Per- of diagnosis and prognosis and presumed were also described for improved end-of-
son im Bekanntenkreis oder Imam will of the patient are the key ethical points life care in multicultural setting.
etc.) den Fallverlauf positiv beein- in these cases. Because of growth in minor-
flusst? ity populations in Germany, it is foreseeable Keywords
that the number of these issues will increase End of life · culture · communication ·
Fall III: Traditionelle Entschei- in the near future. The author of this paper cultural competence · advanced directive
dungshierarchien und stellvertre-
tende Entscheidung am Lebens-
ende

Fallbeschreibung. Ein 55-jähriger Türke


erlitt plötzlich einen Kreislaufstillstand.

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Leitthema: Ethik in der Medizin

Die Reanimationsbemühungen führten der Familie durchgesetzt hat oder ob ßere Wertstellung besitzt als in der deut-
zu einer gewissen Kreislaufstabilisierung. nach einem familiären Gespräch eine an- schen Gesellschaft?
Es entwickelte sich aber später ein Mittel- dere Entscheidung getroffen worden ist,
hirnsyndrom mit fehlender Spontanat- bleibt eine wichtige Frage zur Bewertung Interkulturelle Kompetenz in
mung und keiner Reaktion auf Reize. des Falles. medizinethischen Konfliktfällen
Dieses Bild veränderte sich auch unter der Es ist für in Deutschland lebende Mus- am Lebensende. Chancen und
Anwendung der üblichen Maßnahmen lime nicht selten, dass sie wichtige Ent- Grenzen
nach 6 Tagen nicht. Der ärztliche Vor- scheidungen in der Familie besprechen
schlag gegenüber der Ehefrau und dem und treffen. Dies betrifft auch Entschei- Die oben diskutierten Fälle geben ein
jüngeren Sohn, die Beatmung des Pati- dungen über wichtige medizinische Inter- Bild über die Komplexität der medizin-
enten aufgrund der Aussichtslosigkeit sei- ventionen [16]. Es ist sicherlich nicht an- ethischen Konfliktfelder am Lebensende.
nes inkurablen Grundleidens zu beenden gemessen, eine familiäre Einflussnahme Hier spielen kulturell-religiöse Wertvor-
und das natürliche Ende abzuwarten, stieß von vornherein als eine klare Verletzung stellungen eine gewisse Rolle. Die Feststel-
auf Verständnis. Zu diesem Zeitpunkt er- der Selbstbestimmung des Patienten zu lung der im Konflikt stehenden ethischen
schien der älteste – auswärts wohnende – verurteilen. Sie kann auch eine Hilfe und Güter und die Klärung der dahinter ste-
Sohn. Er verlangte die Fortsetzung aller Unterstützung für den Betroffenen dar- henden kulturbedingten Wertvorstellun-
therapeutischen lebensverlängernden stellen. Für die Beurteilung sollte in erster gen können für das Behandlungsteam
Maßnahmen. Diese wurde entsprechend Linie die persönliche Einstellung des Pati- im medizinischen Alltag mit enormen
fortgeführt. Drei Tage später erlitt der Pa- enten entscheidend sein. Die Gründe für Schwierigkeiten verbunden sein [19]. Für
tient einen plötzlichen Herzstillstand und den Wunsch nach einer Familienbeteili- die Überwindung solcher Konflikte und
verstarb. Bei der Aufarbeitung des Falles gung am Entscheidungsprozess sind sehr das Erreichen ethisch vertretbarer Lö-
stellte sich heraus, dass zwar die Labor- vielschichtig [17]. So kann eine von Tradi- sungen kann eine interkulturelle Kompe-
werte exakt eingetragen worden waren, tion geprägte familiäre Autoritätsstruktur tenz einen gewissen Beitrag leisten [20, 21,
aber jede Dokumentation zu den Ge- Anlass für die Akzeptanz einer Entschei- 22, 23, 24]. Unter interkultureller Kompe-
sprächen mit den Angehörigen oder zu dung sein oder aber auch die Überzeu- tenz in medizinethischen Konfliktfällen
Wünschen des Patienten fehlten [15]. gungskraft der familiären Argumente für verstehe ich die Fähigkeit zur Feststellung
oder gegen eine medizinische Interventi- und Analyse der im interkulturellen Kon-
Konfliktsituation. Im obigen Fall gibt es on. Ein weiterer Grund für die Zustim- flikt stehenden Güter sowie ihre Integrati-
innerhalb der Familie einen Dissens in mung zur Entscheidung der Familie kann on in die medizinethische Entscheidungs-
Bezug auf die Entscheidungen über inten- das volle Vertrauen in diese sein. Dies findung.
sivmedizinische Maßnahmen am Lebens- kommt in der Vorstellung zum Ausdruck, Die Feststellung eines kulturbedingten
ende des Patienten. Solche Konflikte trifft die eigene Familie könne einem nichts Interessens- und Entscheidungskonflikts
man auch bei deutschen Familien an, d. h., Schlechtes wünschen. In einem transkul- bedarf zunächst einer gelungenen Kom-
sie sind nicht kulturspezifisch. Was diesen turellen Arzt-Patienten-Verhältnis sollten munikation. Diese Kommunikation er-
Fall aber exzeptionell macht, ist die all diese Optionen im Bewertungsprozess schöpft sich nicht nur in der erforder-
Durchsetzungskraft des ältesten Sohnes. mitberücksichtigt werden. Die oben dar- lichen sprachlichen Verständigung, son-
Sie resultiert aus der traditionell geprägten gestellte Argumentationslage lässt sich dern muss auch in der Lage sein, kulturelle
hierarchischen Struktur in der türkischen jedoch nicht auf unseren Fall übertragen. Barrieren zu überwinden [25]. Die obigen
Familie [10, 12]. Für das medizinische Denn es ist hier kaum noch möglich, die Ausführungen haben gezeigt, dass alle
Team war daher nicht zu erkennen, wel- Einstellung des Patienten zur familiären dargestellten Fälle Kommunikationslü-
che Entscheidung dem mutmaßlichen Entscheidung festzustellen. cken und -schwierigkeiten unterschied-
Willen des nicht entscheidungsfähigen Aus der Perspektive der interkultu- licher Qualität beinhalteten, die wiederum
Patienten entsprochen hätte. rellen Ethik ist der Umgang mit traditio- eine ethisch angemessene Entscheidungs-
Die zentrale Frage: „Wie würde der nell sittlichen Entscheidungsformen in findung enorm erschwerten. Es ist auch
Patient in einer solchen Situation ent- einer wertpluralen Gesellschaft ein kom- an dieser Stelle hervorzuheben, dass der
scheiden?“ scheint kaum eine Rolle für plexes Problem. Der oben dargestellte Zeitfaktor und andere organisatorische
die Entscheidung der Familie zu spielen. Entscheidungsablauf dient keineswegs der Schwierigkeiten (z. B. Erreichbarkeit eines
Vielleicht wurde dieses Anliegen in Ge- Ermittlung des mutmaßlichen Patienten- für die Medizin professionell ausgebil-
sprächen zwischen dem medizinischen willens [18]. Wie soll die familiäre Ent- deten Dolmetschers) im medizinischen
Team und den Familienangehörigen scheidung mit ihren traditionellen hierar- Alltag fast immer ein Hindernis für eine
auch nicht thematisiert. Erwartungsge- chischen Strukturen in einer wertpluralen gelungene Kommunikation sind [26].
mäß müsste die Ehefrau mehr über die Gesellschaft ethisch beurteilt werden? Eine erfolgreiche Analysephase kann
Wertvorstellungen und Wünsche ihres Darf eine familiäre Entscheidung über- nur auf einer gelungenen Kommunikati-
Ehemannes wissen als der auswärts woh- haupt die Ermittlung des mutmaßlichen on basieren. In dieser Phase sollen das
nende ältere Sohn. Ob der Sohn sich al- Willens des Patienten ersetzen, weil die Verhältnis zwischen Entscheidung bzw.
lein aufgrund seiner Stellung innerhalb Familie in der jeweiligen Kultur eine grö- Haltung des Patienten und die dieser

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Entscheidung zugrunde liegenden Argu- Interkulturelle Kompetenz im das Behandlungsteam hätte dies berück-
mente überprüft werden. Hierfür ist Kontext sichtigen können. Daher hätte ein diesen
wiederum eine offene Kommunikations- Punkt berücksichtigendes Gespräch zu
atmosphäre erforderlich, d. h., die Kon- Interkulturelle Kompetenz darf nicht als mehr Klarheit und zu einer Lösung des
fliktparteien vermitteln sich gegenseitig Ansatz für die Lösung kulturbedingter Konflikts beigetragen.
nicht nur die Entscheidung, sondern ethischer Konflikte in der medizinischen
auch die Argumente/Hintergründe, die zu Praxis verstanden werden. Sie dient viel- Fall I. Der Verlauf und Ausgang des ersten
dieser geführt haben. Es soll überprüft mehr einer verbesserten Analyse, Diffe- Falles zeigen hingegen, dass interkultu-
werden, ob eine Nachvollziehbarkeit bzw. renzierung und Integration kultureller relle Kompetenz in komplexen Fällen sehr
Inkonsistenz zwischen der zugrunde lie- Wertvorstellungen und Entscheidungen konstruktiv ist. Das Behandlungsteam
genden Wertvorstellung bzw. Glaubens- [37]. Daher erhebt sie keinen normativen und die Eltern des kranken Kindes gingen
überzeugung und der Entscheidungsfin- Anspruch auf die Bewertung der im Kon- anfänglich von unterschiedlichen mora-
dung existiert. Im weiteren Schritt kann flikt stehenden ethischen Güter. An dieser lischen Entscheidungskriterien aus und
auch gefragt werden, ob die vertretene Stelle ist sicherlich die Frage zur Funktion vertraten gegensätzliche Positionen. Den-
Entscheidung wirklich nur die einzige und zum Nutzen dieser Kompetenz in in- noch gelang es beiden Parteien, nach in-
Entscheidung sein kann. Andere vertret- terkulturellen Konflikten von Relevanz. tensiven und kultursensiblen Gesprächen
bare und nachvollziehbare Möglichkeiten Welchen Beitrag könnte interkulturelle die jeweils andere Position besser zu ver-
können zum erwünschten Kompromiss Kompetenz z. B. in den oben diskutierten stehen und die eigene Position von einer
führen (vgl. Fall I). An dieser Stelle soll Fällen leisten? anderen Perspektive aus zu betrachten.
jedoch zugestanden werden, dass diese Dabei ging es nicht um die Durchsetzung
kompetente Hinterfragung vom Behand- Fall II. Im zweiten Fall könnten die Eltern der Meinung des Behandlungsteams, Ziel
lungsteam nicht immer erwartet werden des Patienten und das Behandlungsteam war es vielmehr, die Eltern vom aussichts-
kann. In solchen Fällen sollte eine Exper- ihre Meinungen und ihre Beweggründe in losen Zustand ihres Kindes zu überzeu-
tise von außen eingeholt werden [27]. einer kultursensibel gestalteten Gesprächs- gen. Für die Eltern war es sicherlich eine
Nach einem erfolgreichen Feststel- situation austauschen und sich mit der große Erleichterung, in ihrem Glauben
lungs- und Analyseprozess kann aber Position des jeweils Anderen auseinan- eine entsprechende Unterstützung zu fin-
nicht erwartet werden, dass man die kul- dersetzen. Dieses Vorgehen kann zwar den.
turellen Wertvorstellungen und die damit keinen Konsens garantieren, jedoch unter
verbundenen Prioritäten unmittelbar in Umständen einen Beitrag zum besseren Interkulturelle Kompetenz und
die ethische Entscheidungsfindung inte- gegenseitigen Verständnis leisten. Erst da- Heterogenität von Wertvor-
grieren kann. Die geltende Gesetzeslage, durch wird eine angemessene ethische stellungen
aber auch Berufsordnungen etc. können Bewertung der Entscheidungen ermög-
hier ein weiteres Hindernis darstellen (vgl. licht. Zudem können durch den respekt- Die Heterogenität von Wertvorstellungen
Fall II). Abgesehen von diesen Schwierig- vollen und verständnisvollen Umgang mit und -haltungen innerhalb einer kulturell-
keiten können Konflikte auch meta- der Meinung des Anderen spätere Vor- religiösen Gruppe und daraus resultieren-
ethische Fragestellungen beinhalten [28]. würfe und ggf. unnötige Gerichtsprozesse de Unterschiede in Entscheidungsprozes-
Die Entscheidung über die Frage, ob das verhindert werden. sen sind soziale Wirklichkeit im interkul-
medizinethische Prinzip der Patientenau- turellen Arzt-Patienten-Verhältnis [25,
tonomie universalisierbar und in allen Fall III. Im dritten Fall begegnen wir einer 38]. Die Verkennung dieser Tatsache kann
Kulturen anwendbar ist, stellt sicherlich Überforderung des Behandlungsteams zu Stereotypisierungen und Pauschalisie-
für das Behandlungsteam eine Überforde- mit spezifischen kulturimmanenten Ent- rungen führen, die weitere ethische Fra-
rung dar [29, 30, 31, 32, 33]. scheidungsformen innerhalb der Familie gen aufwerfen. Es ist durchaus möglich,
Trotz dieser Schwierigkeiten kann in- des Patienten. Die Bedeutung des älteren dass sich sowohl religiöse als auch nicht-
terkulturelle Kompetenz bei der Lösung Sohnes und seine Rolle im Entscheidungs- religiöse Menschen gleichermaßen als
kulturbedingter medizinethischer Kon- prozess konnte nicht geklärt werden. Un- Angehörige einer definierten Glaubensge-
flikte in einer wertpluralen Gesellschaft klar blieb auch, ob die Familienangehöri- meinschaft bezeichnen. Daher ist das Kri-
einen nachhaltigen Beitrag leisten [26, 34, gen verstanden hatten, dass es bei der terium der Glaubenszugehörigkeit nicht
35]. Ihr Vorliegen kann jedoch nicht vor- Anfrage des Behandlungsteams um die notwendigerweise ausreichend, um auf
ausgesetzt werden. Sie sollte vielmehr Vermittlung des mutmaßlichen Willens eine bestimmte Haltung in Bezug auf be-
während der medizinischen und pflege- des Patienten, nicht aber um den der Fa- stimmte Entscheidungs- und Handlungs-
rischen Aus- und Fortbildung vermittelt milie selbst ging. Der individuellen Selbst- formen zu schließen [39]. Zum ethisch
und gefördert werden [35, 36]. bestimmung kommt bei Weitem nicht in angemessenen Umgang mit interkultu-
allen kulturellen Kontexten dieselbe zen- rellen Konflikten ist eine gewisse kultu-
trale Bedeutung zu, wie sie in deutschen relle Sensibilität erforderlich, die als prak-
ärztlichen Richtlinien festgelegt ist. Eine tische Konsequenz der interkulturellen
kultursensible Herangehensweise durch Kompetenz zu verstehen ist.

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Leitthema: Ethik in der Medizin

Ein weiterer wichtiger Punkt im inter- sible und kultursensitive Patientenverfü- tursensible und -sensitive Patientenverfü-
kulturellen Setting ist das Verhältnis zwi- gung. gung alle für eine bestimmte Bevölke-
schen Religiosität und möglichen Ent- rungsgruppe relevanten kultur- und reli-
scheidungen über medizinische Maßnah- Kultursensible und kultursensitive gionsspezifischen Entscheidungsoptionen
men. So kann einem einzelnen religiösen Patientenverfügungen in einer umfassen sollte.
Muslim keineswegs eine bestimmte Ent- wertpluralen Gesellschaft. Die Patientenverfügung wird in Fach-
scheidungsoption und Haltung zuge- Chancen und Grenzen diskussionen als ein probates Mittel gese-
schrieben werden, nur weil diese von hen, um den mutmaßlichen Patientenwil-
einem anderen Muslim in einem ver- Aus der Analyse der realen Konflikte und len in einer Entscheidungssituation vor-
gleichbaren medizinischen Kontext ge- demographischen Veränderungen kön- rangig zu behandeln. Sie betont somit den
troffen bzw. eingenommen wurde. Im nen gute Argumente für die Entwicklung Wert der Selbstbestimmung des Individu-
Fall I könnte man aus der christlichen Per- und Anwendung einer kultursensibel und ums. Eine berechtigte Frage ist jedoch,
spektive mit der Unverfügbarkeit des Le- kultursensitiv aufbereiteten Patientenver- inwiefern die erfolgreiche Anwendung
bens argumentieren und auf die medizi- fügung abgeleitet werden. Eine solche Pa- einer Patientenverfügung vom kulturim-
nischen Maßnahmen am Lebensende tientenverfügung und damit verbundene manenten Stellenwert der Selbstbestim-
verzichten. Auch wenn diese Argumenta- Leitlinien können für ethisch angemes- mung beeinflusst wird [41, 42]. Anders
tion und Haltung durchaus auch aus mus- sene Entscheidungsfindungen eine Hilfe gefragt: Wird die Patientenverfügung in
limischer Perspektive nachvollziehbar ist, bieten [40]. nicht individualistisch geprägten Gesell-
vertreten die muslimischen Eltern hier Unter einer kultursensiblen und kul- schaften weniger erfolgreich sein?
eine Gegenposition. Sie stützen sich dabei tursensitiven Patientenverfügung verstehe Für die Umsetzung einer kultursensib-
auf die Glaubensüberzeugung, dass das ich eine Patientenverfügung, die in der len und kultursensitiven Patientenverfü-
menschliche Leben als Gottesgabe anzu- Lage ist, kulturspezifische Wertvorstellun- gung für muslimische Patienten in
sehen ist, das mit allen zur Verfügung ste- gen und Wünsche am Lebensende ver- Deutschland sprechen mindestens 2 gute
henden Maßnahmen zu bewahren und ständlich, deutlich und in anwendbarer Argumente: Erstens kann eine solche Pa-
ggf. zu verlängern sei. Auch dies ist nach Form auszudrücken. Mit dem Begriff tientenverfügung u. a. kulturspezifische
islamischem Glauben vertretbar. Wie „kultursensibel“ meine ich eine Offenheit Wünsche in Bezug auf die Sterbebeglei-
dieses Beispiel zeigt, darf eine bestimmte für die Wünsche und Entscheidungen des tung und auch Informationen über kultu-
Glaubensüberzeugung nicht automatisch Patienten, die auf seine kulturell-religiöse relle Einstellungen zum Tod und Sterben
mit einer bestimmten Form der Entschei- Wertvorstellungen zurückzuführen sind. vermitteln. Hierin unterscheidet sie sich
dung über bzw. mit einer bestimmten „Kultursensitiv“ bedeutet, eine Differen- in ihrer Funktion sicherlich von einer
Haltung gegenüber medizinischen Maß- zierungsfähigkeit, die solche Wünsche konventionellen Patientenverfügung. In
nahmen gleichgesetzt werden. und Entscheidungen in einer kategorisier- ihr können für den Betroffenen wichtige
Sowohl die individuellen Formen von ten Form vermittelt. Diese Wünsche soll- religiöse Rituale oder andere Maßnahmen
Religiosität innerhalb einer Bevölkerungs- ten sehr klar formuliert werden, damit das konkretisiert werden, die nicht unbedingt
gruppe als auch differierende Implikati- Behandlungsteam daraus im aktuellen mit Therapieentscheidungen im Zusam-
onen des Glaubens für Entscheidungen Fall konkrete Entscheidungen und Hand- menhang stehen und daher in konventio-
über medizinische Maßnahmen unter- lungen ableiten kann. nellen Patientenverfügungen nicht aufge-
streichen die Schlüsselfunktion der inter- Ein Informationsblatt, das dieser Pati- griffen werden.
kulturellen Kompetenz [26, 37]. Sie stellen entenverfügung beigefügt ist und die Aus- Der zweite Vorteil kultursensibler und
Ärzte und das Pflegepersonal aber vor die gangspunkte und Begründungen für die kultursensitiver Patientenverfügungen
schwierige Aufgabe, inmitten ihres hek- möglichen kulturspezifischen Entschei- liegt darin, dass sie die religiös-kulturelle
tischen Arbeitsalltags kulturell geprägte dungsformen beinhaltet, würde ihren Heterogenität veranschaulichen. Wie
Besonderheiten und die damit einherge- Nutzen für die Praxis verbessern. Dadurch oben ausführlich diskutiert, praktizieren
henden Haltungen ihrer Patienten indivi- kann das medizinische Team den Sinn Mitglieder einer Glaubensgemeinschaft
duell einschätzen zu müssen. Die Situati- und die Zusammenhänge zwischen den unterschiedliche Formen der Religiosität,
on wird umso schwieriger, wenn die kulturell-religiösen Wertvorstellungen die u. a. wiederum mit unterschiedlichen
Kommunikation mit einem Patienten am und den konkreten Wünschen des Pati- Präferenzen am Lebensende verbunden
Lebensende auf ein Minimum beschränkt enten besser nachvollziehen und in der sein können. Eine Patientenverfügung
oder gar unmöglich ist. Hier kann eine konkreten Situation berücksichtigen. Die kann diese unterschiedlichen Präferenzen
Patientenverfügung bei der Präzisierung Aufbereitung einer solchen Patientenver- präzisieren. Zudem kann die Bedeutung
des mutmaßlichen Patientenwillens eine fügung könnte durch eine interdisziplinär der Familie für den Entscheidungsprozess
wichtige Hilfe sein. Nachfolgend geht es besetzte Arbeitsgruppe (Ärzte, Juristen, konkretisiert und ihre Einflussnahme –
um eine zusätzliche Fragestellung des Ethiker, zuständige Theologen und Kran- abhängig von mutmaßlichen Willen des
Umgangs mit dem Lebensende, für die kenseelsorger) unter Mitwirkung der zu- Patienten – ausgeschlossen oder zugelas-
ebenfalls kultursensitive Gesichtspunkte ständigen religiösen Gemeinden geleistet sen werden. Auch kann beispielsweise die
eine Rolle spielen, nämlich um kultursen- werden. Wichtig dabei ist, dass eine kul- muslimische Sterbebegleitung für musli-

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mische Patienten erwünscht oder für sä- Zielsetzung und Anwendung einer Pati- scher, die für die medizinische Praxis aus-
kulare Muslime ausgeschlossen werden. entenverfügung erschwert die Vermitt- gebildet sind, gewährleistet werden.
Somit lässt sich verhindern, dass für die lung der erforderlichen Informationen.
Mitglieder einer heterogenen Glaubens- Auch aus diesem Grund erfordert der er- Vermittlung und Förderung der interkul-
gemeinschaft pauschale Handlungsemp- folgreiche Einsatz solcher Patientenverfü- turellen Kompetenz. Interkulturelle
fehlungen abgeleitet werden. gungen einige Vorarbeiten. Fortbildungen Kompetenz ist eine Fähigkeit, die zur Fest-
Wie oben thematisiert, besteht bei und Literatur können das Wissen der stellung und Analyse der im interkultu-
muslimischen Patienten nicht zwangsläu- Ärzte über die Kultur ihrer Patienten ver- rellen Konflikt stehenden ethischen Güter
fig der Wunsch nach bzw. die Ablehnung bessern und ihnen bei ihrer Aufklärungs- wichtig ist. Sie ermöglicht es, diese Güter
bestimmter medizinischer Maßnahmen tätigkeit eine Hilfe bieten. Ebenso sollten besser in die medizinethische Entschei-
am Lebensende. Es gibt eine ausgeprägte für Menschen mit unterschiedlichen kul- dungsfindung zu integrieren. Das Vorlie-
innerislamische Diskussion vor allem zum turellen Hintergründen leicht verständli- gen einer solchen Kompetenz darf jedoch
Thema der passiven Sterbehilfe und auch che, didaktisch gut aufbereitete Broschü- nicht vorausgesetzt werden. Sie sollte
individuelle Interpretationen (unabhängig ren über den Inhalt und den Zweck einer während der Ausbildung vermittelt und
von Argumenten und Begründungen der Patientenverfügung aufbereitet werden. im Berufsleben über Fortbildungsmaß-
Rechtsgelehrten), sodass sich die mög- Durch Informationsveranstaltungen in nahmen gefördert werden.
lichen Entscheidungen einzelner Muslime den jeweiligen Gemeindehäusern können
durchaus voneinander unterscheiden sie informiert und ihre Fragen beantwor- Ärztliche und pflegerische Aus- und
können. Mit einer gründlich ausgearbei- tet werden. Zugleich ist eine spezielle Aus- Fortbildung. Der Umgang mit Patienten
teten Patientenverfügung können die und Fortbildung ihrer Geistlichen erfor- aus „fremden Kulturen“ wird in Deutsch-
Wünsche des Patienten nicht nur für das derlich. land in der Ausbildung entweder über-
Behandlungsteam in konsistenter Form haupt nicht (Medizinstudium) oder nur
zum Ausdruck gebracht werden. Vielmehr Fazit unzureichend (Krankenpflegeausbildung)
finden auch die individuellen Besonder- berücksichtigt. In einer Gesellschaft, in
heiten der Religiosität des Betroffenen Die diskutierten Fälle haben gezeigt, dass der Patienten mit Migrationshintergrund
Berücksichtigung. das Verstehen und die Integration „frem- in manchen Krankenhausstationen die
der“ Wertvorstellungen und Prioritäten in Hälfte aller Patienten ausmachen, ist diese
Kultursensible und kultursensitive die medizinethische Entscheidungsfin- Situation weder verständlich noch akzep-
Patientenverfügung im Kontext dung mit vielen Schwierigkeiten verbun- tabel. In einer wertpluralen Gesellschaft
den sind. Dieser Prozess erfordert zu- sollten die für ein interkulturelles Arzt-Pa-
Die Konzeptualisierung und Aufberei- nächst die Überwindung der sprachlichen tienten-Verhältnis erforderlichen Kennt-
tung einer solchen Patientenverfügung und kulturellen Barrieren. Zusätzlich stellt nisse und Fähigkeiten als integraler Be-
darf jedoch keineswegs als endgültige die Konkretisierung der Implikationen standteil in die ärztlichen und pflege-
Lösung für ihre vielfältigen grundsätz- von medizinethischen Begriffen wie Pati- rischen Aus- und Fortbildungen integriert
lichen Probleme betrachtet werden. Die entenautonomie, Informed Consent, mut- werden.
allgemein bekannten Fragen bei der An- maßlicher Wille des entscheidungsunfä-
wendung einer Patientenverfügung, d. h. higen Patienten, Stellenwert der Familie, Kultursensible und kultursensitive Pati-
die Fragen nach den Risiken prospektiver Vermittlung der infausten Diagnose und entenverfügung. Zur Vermittlung des
Festlegungen, die Deutungsoffenheit, die Prognose in einem interkulturellen Arzt- mutmaßlichen Willens eines entschei-
Frage nach den Interessen des Patienten, Patienten-Verhältnis eine Herausforde- dungsunfähigen Patienten kann eine kul-
Abwägungsschwierigkeiten etc., werden rung dar. Die folgenden Maßnahmen und tursensible Patientenverfügung einen
als Problemfelder bleiben [43]. Die Interventionen können für einen ethisch wichtigen Beitrag leisten. Der erfolgreiche
sprachlichen und kulturellen Barrieren angemessenen Umgang mit solchen Kon- Einsatz solcher Patientenverfügung hängt
bei der hausärztlichen Aufklärung über flikten am Lebensende einen wichtigen wiederum von den oben diskutierten Kri-
die Patientenverfügung, aber auch ihre Beitrag leisten. terien ab.
Anwendung werden Probleme aufwer-
fen. Eine weitere Schwierigkeit wird die Etablierung professioneller Dolmet- Berücksichtigung des Themas „Medizin,
Präzisierung der Prioritätensetzung für scherdienste. Eine gelungene Kommuni- Kultur und Ethik“ in Wissenschaft und
die verschiedenen Religiositätsformen kation kann bei der Lösung medizin- Forschung. Aufgrund der demogra-
sein. Hierfür sind eine differenzierte ethischer Konflikte am Lebensende von phischen Veränderungen werden medizin-
Analyse der Glaubensfragen und eine zentraler Bedeutung sein. Da in der Praxis ethische, d. h. kulturell-religiös geprägte
Konkretisierung der individuellen Wert- eine durch Verwandte und Krankenhaus- Wertkonflikte am Lebensende im medizi-
haltung in der aktuellen Situation erfor- personal geleistete Dolmetschertätigkeit nischen Alltag immer häufiger auftreten.
derlich. in vielen Fällen kontraproduktiv und Gegenwärtig gibt es im Bereich der Alters-
Auch das fehlende Wissen der Pati- ethisch problematisch ist, sollte die Ver- versorgung nur wenige Studien und Pro-
enten mit Migrationshintergrund über die ständigung über professionelle Dolmet- jekte, die sich mit diesen Fragen befassen.

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Leitthema: Ethik in der Medizin

Ein ethisch vertretbarer Umgang mit 2. Robertson SP (2007) Otopalatodigital syndrome 25. Giger JN, Davidhizar RE, Fordham P (2006) Multi-
spectrum disorders: otopalatodigital syndrome cultural and multi-ethnic considerations and
diesen Problemen erfordert aber kontext- types 1 and 2, frontometaphysial dysplasia and advanced directives: Developing cultural compe-
spezifische kultursensible Konzeptent- Melnick needles syndrome. Eur J HumGenet 15: tency. J Cult Divers 13(1):3–9
wicklungen. Derzeit decken die praxisori- 3–9 26. Brannigang MC (2008) Connecting the dots in
3. Ilkilic I, Schmidtke S (2007) Medizinethische cultural competency: institutional strategies and
entierten akademischen Forschungs- Aspekte der Kultur in der Neonatologie. Pädiat- conceptual caveats. Camb Q Healthc Ethics 17(2):
leistungen in Deutschland den hier rische Praxis 70:569–576 173–184
bestehenden praktischen Bedarf nicht ab. 4. Ilkilic I (2002) Das muslimische Glaubensverständ- 27. Perkins HS (2008) Culture as a useful conceptual
nis von Tod, Gericht und Gottesgnade und deren tool in clinical ethics consultation. Camb Q Healthc
Es besteht im internationalen Vergleich Bedeutung für die Medizinethik, Medizinethische Ethics 17(2):164–172
ein großer Nachholbedarf. Materialien, Heft 126, 2. Aufl. Zentrum für Medizi- 28. Harper MG (2006) Ethical multiculturalism. An
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nisches Ethikkomitee (KEK) eine wichtige 6. Rey-Stocker I (2006) Anfang und Ende des 31. Baker R (1998) A theory of international bioethics:
Hilfe gewesen. Der Zugang zu einer sol- menschlichen Lebens. Aus der Sicht der Medizin multiculturalism, postmodernism, and the bank-
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chen Ethikberatung wird in diesem Zu- tum, Christentum und Islam. Karger, Basel 8(3):201–232
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erfordert die Berücksichtigung solcher 9. Jotkowitz A, Glick S, Gezundheit B (2006) Truth- 17(2):154–163
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