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AOK PLUS Interner Vermerk

Zentraler Kundenservice eAkte ZP / Bonusheft


09099 Chemnitz

Bonusheft für das Jahr 2021


Name, Vorname: Schulz, Thomas
Versichertennummer: U933405583

Los geht’s. Werden Sie aktiv und lassen Sie sich auf der Vorder- und Rückseite Ihre Maßnahmen
bestätigen. Wichtig: Wir können Ihre Bonuspunkte nur gutschreiben, wenn Sie das ausgefüllte Bo-
nusheft bis spätestens 31.03. des Folgejahres bei uns abgeben.
Für meinen Bonus und alle weiteren Zahlungen soll die AOK PLUS folgende Bankverbindung
verwenden:

bei der AOK PLUS gespeichert neue Kontodaten – bitte ausfüllen


Kontoinhaber*
IBAN*
Bankinstitut*
Datum/Unterschrift*
X
*Pflichtfelder – ggf. bitte ergänzen.

Das ist wichtig für Sie:


100 Bonuspunkte entsprechen 1,00 Euro.
Sie erhalten den Bonus als Geldprämie auf Ihr Bankkonto überwiesen, wenn Sie mindestens
500 Punkte gesammelt haben und bei der AOK PLUS versichert sind.

Engagement
Knochenmarktypisierung Blut- oder Plasmaspende Erste Hilfe Kurs
2.000 Punkte 2.000 Punkte 2.000 Punkte
durchgeführt am: durchgeführt am: durchgeführt am:
Datum/Stempel/Unterschrift Datum/Stempel/Unterschrift Datum/Stempel/Unterschrift Anbie-
Organisation: Organisation: ter:
920_YBP00001 - LCL

Bitte wenden
Interner Bearbeitungsvermerk
Name, Vorname: Schulz, Thomas eAkte ZP / Bonusheft
Versichertennummer: U933405583

Sport und Bewegung


Mitgliedschaft im Sportverein/ Sportabzeichen Sportveranstaltung
Fitnessstudio/Erwerb 500 Punkte 500 Punkte
Fitnesstracker (mit Kaufbeleg)
3.000 Punkte
bestätigt für Jahr/gekauft am: durchgeführt am: durchgeführt am:
Datum/Stempel/Unterschrift Datum/Stempel/Unterschrift Datum/Stempel/Unterschrift
Anbieter: Anbieter: Anbieter:

Vorsorge
Impfung Diphtherie/Tetanus Krebsvorsorge Schwangerschaftsvorsorge
500 Punkte 500 Punkte 500 Punkte
durchgeführt am: durchgeführt am: durchgeführt am:
Datum/Stempel/Unterschrift Arzt: Datum/Stempel/Unterschrift Arzt: Datum/Stempel/Unterschrift Arzt:

Hautcheck Zahnvorsorge oder PZR Check-up


500 Punkte 500 Punkte 500 Punkte
durchgeführt am: durchgeführt am: durchgeführt am:
Datum/Stempel/Unterschrift Arzt: Datum/Stempel/Unterschrift Arzt: Datum/Stempel/Unterschrift Arzt:

Jugendvorsorge- Raucherentwöhnungs- Berufliche Tauglichkeits-


untersuchung (J2) kurs untersuchung
500 Punkte 500 Punkte 500 Punkte
durchgeführt am: durchgeführt am: durchgeführt am:
Datum/Stempel/Unterschrift Arzt: Datum/Stempel/Unterschrift Anbie- Datum/Stempel/Unterschrift Arzt:
ter:

Sportmedizinische Hinweis zum Datenschutz:


Untersuchung Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4
500 Punkte SGB V für die Durchführung des Bonusprogramms der AOK PLUS nach
§ 65 a SGB V sowie § 19 a der Satzung der AOK PLUS verarbeitet und genutzt. Ihr
durchgeführt am: Mitwirken ist nach § 60 SGB I erforderlich. Fehlende Mitwirkung kann zu Nachteilen
wie z. B. zum Ausschluss vom Bonusprogramm führen. Allgemeine Informationen
Datum/Stempel/Unterschrift Arzt:
zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter aok.de/plus/daten-
920_YBP00001 - LCL

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in den Nutzungsbedingungen der AOK Bonus-App. Bei Fragen wenden Sie sich bit-
te an die AOK PLUS, 01067 Dresden, Sternplatz 7 oder unseren Datenschutzbeauf-
tragten unter datenschutz@plus.aok.de.