An das Geschäftszeichen Online-Antrag

Landesamt für Soziales, Jugend und Versorgung

Vorgang nicht vorhanden
Reiterstrasse, 16
76829 Landau Daten erfasst am ...............
mit ohne masch. Eing.-Best.

Erst-Antrag
auf Feststellung einer Behinderung nach § 152 Neuntes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB IX) - Schwerbehindertenrecht -

Wichtige Hinweise
Ihre Angaben sind für die Bearbeitung notwendig. Wer Sozialleistungen beantragt, hat gemäß § 60 Erstes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen anzugeben. Dies gilt für
das Verfahren nach § 152 SGB IX entsprechend. Außerdem sollen Sie nach § 21 Zehntes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB X) bei der Ermittlung des Sachverhalts mitwirken, insbesondere Ihnen bekannte
Tatsachen und Beweismittel angeben. Soweit und solange es zur Erfüllung unserer gesetzlichen Aufgabe aus
§ 152 SGB IX notwendig ist, werden Ihre Sozialdaten gespeichert. Rechtsgrundlage ist § 67 c SGB X.
Vergessen Sie bitte nicht, den Antrag zu unterschreiben!
Der Schwerbehindertenausweis ist regelmäßig mit einem Passbild des Ausweisinhabers zu versehen. Bitte
fügen Sie dem Antrag daher bereits ein Passbild bei! Wenn die Voraussetzungen zur Ausstellung eines
Ausweises nicht festgestellt werden, erhalten Sie das Passbild wieder zurück.
Geben Sie bitte auf der Rückseite des Passbildes Ihren Vor- und Zunamen sowie Ihren Wohnort an.
Wenn sich Unterlagen über Ihren Gesundheitszustand (z.B. Befundberichte, ärztliche Gutachten, EKG-,
Labor- oder Röntgenbefunde) in Ihrem Besitz befinden, die nicht älter als 2 Jahre sind, reichen Sie
diese bitte mit dem Antrag ein! Dadurch können Sie das Verfahren beschleunigen!

Angaben zur Person

Familienname Vorname Staatsangehörigkeit
Schmid Peter deutsch
Geburtsdatum Geschlecht
24.05.1961 weiblich / männlich / divers

Postleitzahl Wohnort
66869 Kusel

Straße und Hausnummer Telefon

Marktstraße 25 01716154141

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Name und Anschrift des gesetzlichen Vertreters, Betreuers oder Bevollmächtigten
(Betreuungsurkunde oder Vollmacht liegt bei)

Ich bin erwerbstätig und mein Arbeitsplatz ist akut gefährdet ja nein

Steuer-Identifikationsnummer (Steuer-ID) 85467922016

Angaben zu Ihren Gesundheitsstörungen

Welche der bereits im letzten Bescheid festgestellten körperliche(n), geistige(n) und/oder Ursachen-
seelische(n) Beeinträchtigung(en) haben sich verschlimmert? Welche sind neu schlüssel
hinzugekommen?

1. primäres Parkinsonsyndrom, mäßig bis schwerer Beeinträchtigung, Wirkungsfluktati 10

2. fortgeschr betont demyelinisierende Polineuropathie 10

3. Zustand nach Schultertrauma mit Bewegungseinschränkungen 02

4. Hypertonie 10

5. Carotissklerose 10

6. pAvk IIa rechts 10

7. Hypercholesterinämie 10

Soll Ihr Antrag alle bestehenden Gesundheitsstörungen umfassen? ja nein

Wenn nein: Welche Gesundheitsstörung(en) soll(en) nicht berücksichtigt werden?

Erhalten Sie Leistungen der Pflegeversicherung?

nein ich habe aber einen Antrag gestellt

ja ich habe den Pflegegrad

Name und Anschrift der Kasse/Versicherung:

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Angaben zu ärztlichen Behandlungen

Name und Anschrift der Hausärztin/des Hausarztes

Andrea Kusch , Bahnhofstraße 52, 66869 Kusel

Bei welchen Ärzten/-innen sind beziehungweise waren Sie außerdem in Behandlung?

Unterlagen
wegen Nr.
von - bis Name und Anschrift Fachgebiet beim
(Seite 2)
Hausarzt?
Hülser / Bürmann, MVZ Pfalzklinikum, ja
22.05.2023 Neurologie 1,2
Lehnstraße 16, 66869 Kusel nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Krankenhaus- und Rehabehandlung in den letzten 2 Jahren
Unterlagen
Abteilung/ wegen Nr.
von - bis Name und Anschrift beim
Station (Seite 2)
Hausarzt?
19.04.2023 - SHG Klinikum Idar-Oberstein, Dr.-Ottmar-Kohler- ja
Neurologie 1,2
21.04.2023 Straße 2, 55743 Idar-Oberstein nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein

05.2021 - ZAR Landstuhl Therapiezentrum St. Johannis- ja

3
06.2021 Krankenhaus, Nardinistr. 10, 66849 Landstuhl nein
ja
nein

Angaben zu anderweitigen Feststellungen/Begutachtungen

Wurde bereits eine Feststellung zu den gesundheitlichen Verhältnissen/ zu einzelnen Gesundheitsstörungen

und zum Grad der Behinderung (GdB) bzw. Grad der Schädigungsfolgen (GdS) oder zur Minderung der
Erwerbsfähigkeit (MdE) getroffen (zum Beispiel von einem Amt für soziale Angelegenheiten/Versorgungsamt,
einer anderen Verwaltungsbehörde, einem Sozialversicherungsträger - zum Beispiel Berufsgenossenschaft -,
einem Gericht) oder haben Sie einen entsprechenden Antrag gestellt?
nein ja (Bitte fügen Sie Ihnen vorliegende Gutachten und Bescheide - in Kopie - bei.)

Wegen Nr.
Name und Anschrift Geschäftszeichen
(Seite 2)

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Peter Schmid, geb. 24.05.1961

31.05.2023

Datum, Ort Unterschrift (Antrag)

gegebenenfalls des gesetzlichen Vertreters oder Betreuers

Einverständniserklärung
Ich bin damit einverstanden, dass die in diesem Verwaltungsverfahren und einem sich eventuell anschließenden
Vorverfahren notwendigen Auskünfte bei den von mir benannten Ärztinnen/Ärzten, Psychologinnen/Psychologen,
Krankenanstalten (auch privaten), gesetzlichen und privaten Renten-, Kranken-, Pflege- und
Unfallversicherungsträgern einschließlich der medizinischen Dienste sowie den sonstigen von mir benannten
Stellen, Einrichtungen und Behörden eingeholt werden können. Ich bin auch damit einverstanden, dass die dort
geführten Unterlagen (zum Beispiel Röntgenbilder, Krankenpapiere, Arztbriefe, etc. im erforderlichen Umfang
beigezogen werden.

Die beteiligten Ärztinnen/Ärzte entbinde ich ausdrücklich von ihrer Schweigepflicht. Ich bin damit einverstanden,
dass die Auskünfte und Unterlagen in den Verfahren verwendet werden.

Keine Auskünfte und Unterlagen dürfen eingeholt werden bei:

Ich nehme zur Kenntnis, dass die in diesem Verwaltungsverfahren bekannt gewordenen Sozialdaten
erfasst und gespeichert werden (§ 67 c SGB X) und für eigene gesetzliche soziale Aufgaben, aber auch an
andere Stellen im Sinne des § 35 SGB I (z.B. Krankenkasse, Agentur für Arbeit, Berufsgenossenschaft) für
deren gesetzliche Aufgaben nach § 152 SGB IX Abs. 1 Nr 1 i.V.m. § 76 Abs. 2 SGB X übermittelt werden
dürfen, falls ich nicht ausdrücklich widerspreche.

31.05.2023

Datum, Ort Unterschrift (Einverständniserklärung)

gegebenenfalls des gesetzlichen Vertreters oder Betreuers

Folgende Unterlagen füge ich bei: Passbild

aktuelle ärztliche Unterlagen

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