Helios Klinikum Duisburg GmbH

Antrag auf Genehmigung einer Nebentätigkeit

Angaben zur Person:

Name, Vorname

Dienstbezeichnung

Dienststelle

Angaben zur angezeigten Nebentätigkeit

Bezeichnung der Stelle und der Tätigkeit

Arbeitgeber der Nebentätigkeit (mit Adresse)

Beginn und Dauer der Nebentätigkeit

Zeitliche Inanspruchnahme, Stundenzahl pro

Woche
Sozialversicherungsrechltiche Beurteilung der
Nebentätigkeit (gfb,
sozialversicherungspflichtig oder Honorar)

Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit der vorstehenden Angaben insbesondere,
dass kein Interessenkonflikt zwischen meiner derzeit ausgeübten dienstlichen Tätigkeit und
der beantragten Nebentätigkeit besteht. Falls durch die Nebentätigkeit meine Arbeitskraft
oder berechtigte Interessen des Dienstgebers erheblich beeinträchtigt werden, so kann der
der Dienstgeber eine Nebentätigkeit untersagen bzw. die Erlaubnis einschränken.

Mir ist bekannt, dass eine durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit von 48 Stunden nach
§3 Arbeitszeitgesetz nicht überschritten werden darf. Ebenso werde ich eine ununterbroch-
ene Ruhezeit von mindestens 11 Stunden nach Beendigung der täglichen Arbeitszeit
einhalten (§5 Abs.1 Arbeitszeitgesetz).

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Datum Mitarbeiter/in

Gegen die Ausübung der beantragten Nebentätigkeit, insbesondere im Hinblick auf evtl.
Interessenkonflikt zwischen der dienstlichen Tätigkeit und der Nebentätigkeit, bestehen

☐ aktuell keine Bedenken

☐ folgende Bedenken:
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Datum Abteilungsleitung

Genehmigung erteilt: ---------------- -----------------------------------------

Datum Personalabteilung