Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

Monatsschrift Kinderheilkd 2004 · 152:1111–1122 R. G. Schmid · Zentrum für Kinder und Jugendliche Inn-Salzach, Altötting
DOI 10.1007/s00112-004-1003-3
Online publiziert: 10. September 2004

Lese- und
© Springer Medizin Verlag 2004

Redaktion

Rechtschreibstörung
B. Koletzko · München
W. Sperl · Salzburg

Die Beiträge der Rubrik „Weiterbildung •

Zertifizierte Fortbildung“ sollen dem Facharzt
als Repetitorium dienen und dem Wissensstand
der Facharztprüfung für den Arzt in Weiterbildung
entsprechen. Die Rubrik beschränkt sich auf
gesicherte Aussagen zum Thema.

Zusammenfassung
Die Lese- und Rechtschreibstörung gehört mit einer Inzidenz von 4–7% zu den häufigen
Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters. Zur Diagnostik müssen ein allgemeiner In-
telligenztest und ein Test zur Erfassung der spezifischen Rechtschreib- und Leseleistung
durchgeführt werden. Die Leistungen in Letzterem müssen unter einem Prozentrang
von 0–6 liegen. Darüber hinaus ist zur Diagnosestellung eine Diskrepanz zwischen In-
Zertifizierte Fortbildung online
telligenzquotient und Prozentrang des Lese- und/oder Rechtschreibtests von mindestens
bei Springer!
,5–2 Standardabweichungen erforderlich. Zur Einordnung des Krankheitsbildes muss
Mit dem in 2004 in Kraft getretenen GKV-
Modernisierungsgesetz sind Vertragsärzte wie zudem eine umfassende Diagnostik nach dem multiaxialen System der Kinder- und Ju-
auch im Krankenhaus tätige Ärzte verpflichtet, gendpsychiatrie (MAS) oder nach der mehrdimensionalen Bereichsdiagnostik der Sozi-
sich regelmäßig fachlich fortzubilden. Der alpädiatrie (MBS) durchgeführt werden. Ergeben sich daraus Sekundär- oder Begleiter-
Gesetzgeber fordert, dass der Vertragsarzt krankungen, müssen diese ebenfalls in den Behandlungsplan mit einbezogen werden. In
innerhalb von fünf Jahren 250 Fortbildungs-
punkte erwirbt und der Nachweis erstmalig vielen Fällen sind umfassende therapeutische Kooperationen mit Patient, Angehörigen,
bis zum 30. Juni 2009 zu erbringen ist. Schule, Institutionen, Ärzten und Therapeuten erforderlich.
Das CME-Angebot mit der gedruckten Zeit-
schrift und dem Online-Dienst cme.springer.de Schlüsselwörter
bietet die Möglichkeit, die Fragen am Ende
dieses Beitrags online zu beantworten und so-
Legasthenie · Dyslexie · Lesestörung · LRS · Rechtschreibstörung
mit wichtige Zertifizierungspunkte zu
sammeln. Die Teilnahme an diesem Angebot
ist Bestandteil Ihres Individualabonnements.
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Fortbildungspunkte, wenn Sie 70% der Fragen
richtig beantwortet haben bzw. Ihr Ergebnis Dyslexia
nicht unter dem Durchschnitt aller Teilnehmer
liegt. Zwei Tage nach Einsendeschluss können
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bestätigung unter cme.springer.de abrufen.
Abstract
Reichen Sie Ihre Teilnahmebestätigung zur Dyslexia is one of the most frequent disorders of childhood and adolescence with an inci-
Erlangung des Fortbildungszertifikats bei dence of 4–7%. Prerequisites for diagnosis are performance of a general intelligence test
Ihrer zuständigen Ärztekammer ein. and a test to measure specific orthographic and reading abilities. The scores in the read-
Diese Initiative ist zertifiziert von der Landes-
ing and/or writing test must be below a percent rank of 0–6. In addition, a discrepan-
ärztekammer Hessen und der Nordrheinischen
Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung cy between intelligence quotient and percent rank in the reading and/or writing test of
und damit auch für andere Ärztekammern an- at least .5–2 SD is necessary for the diagnosis. To classify the clinical picture, comprehen-
erkennungsfähig. sive diagnostic tests must also be performed according to the multiaxial system for child
Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit and adolescent psychiatry or multidimensional diagnostic work-up of social pediatrics.
zur Verfügung:
If the tests reveal secondary or concomitant disorders, these must be integrated into the
Springer Medizin Verlag GmbH
Fachzeitschriften Medizin/Psychologie treatment plan. Many cases require comprehensive therapeutic cooperation between pa-
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E-Mail: cme@springer-sbm.com
Keywords
cme.springer.de Dyslexia · Reading disorder · Writing disorder

Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2004 | 1111


Späte Diagnosestellung: oft bereits
Folgeerkrankungen vorhanden
7 Lese- und Rechtschreibstörung
Synonyme: Legasthenie, umschriebe-
ne Lesestörung, Rechtschreibschwierig-
keiten bei einer Lesestörung,
Entwicklungsdyslexie
7 Hohe Komorbidität
7 Rechtschreibprobleme
7 Konzentrationsschwierigkeiten
7 Testdiagnostik
1112 | Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2004
D ie Lese- und Rechtschreibstörung ist eine weit verbreitete Erkrankung des Kindes-
und Jugendalters. Sie ist nach der ICD-0 der WHO definiert. Zur Diagnosestellung ist
die Einhaltung der dort vorgegebenen Kriterien erforderlich. Durch eine umfassende er-
gänzende Diagnostik, auch der körperlichen, psychischen und sozialen Rahmenbedin-
gungen, müssen Begleitkrankheiten festgestellt werden. Bei später Diagnosestellung ist
in vielen Fällen mit Folgeerkrankungen, insbesondere aus dem psychoemotionalen und
sozialen Bereich zu rechnen. Der Beitrag soll dem Leser Einblicke in die diagnostischen
Kriterien, die daraus resultierenden Forderungen an die Diagnostik sowie das therapeu-
tische Konzept geben.
Definition
Die 7Lese- und Rechtschreibstörung (Synonyme: Legasthenie, umschriebene Lesestö-
rung, Rechtschreibschwierigkeiten bei einer Lesestörung, Entwicklungsdyslexie) gehört
zu den umschriebenen Entwicklungsstörungen der schulischen Fertigkeiten. Diese sind
in ICD-0 unter F8 aufgeführt. F8.0 entspricht der Lese- und Rechtschreibstörung, F8.
einer isolierten Rechtschreibstörung, F8.3 einer kombinierten Störung schulischer Fertig-
keiten, z. B. Beeinträchtigung der Lese-, Rechtschreib- und Rechenleistungen.
Folgende Kriterien müssen für die Diagnose erfüllt sein [4]:
F Der normale Erwerb von Fertigkeiten ist vom frühen Entwicklungsalter an beein-
trächtigt.
F Es darf nicht einfach ein Mangel an Gelegenheit zum Lernen vorliegen.
F Die Ursache liegt nicht in einer erworbenen Hirnschädigung. Man glaubt vielmehr,
dass Beeinträchtigungen der kognitiven Informationsverarbeitung ursächlich sind.
F Es muss eine klinisch eindeutige Beeinträchtigung spezieller schulischer Fertigkei-
ten vorliegen, d. h. die Bewertung ist bei weniger als 3% der Schulkinder zu erwar-
ten.
F Die Ursache der Lese- und Rechtschreibstörung darf nicht durch eine allgemeine In-
telligenzminderung bedingt sein (IQ muss über 70 liegen).
F Es darf keine unkorrigierte optische und/oder akustische Beeinträchtigung vorlie-
gen.
Zu beachten ist eine 7hohe Komorbidität mit u. a. Aufmerksamkeitsstörung und/oder
Störungen des Sozialverhaltens sowie anderen umschriebenen Entwicklungsstörungen
wie z. B. Störungen motorischer Funktionen oder des Sprechens und der Sprache.
Fallbeispiel
Anamnese. Der 8 Jahre und  Monate alte Junge wurde wegen7 Rechtschreib- und
7Konzentrationsschwierigkeiten im Sozialpädiatrischen Zentrum vorgestellt. Die El-
tern gaben an, dass die Noten des Jungen in Rechnen, Heimat- und Sachkunde sehr gut
bis gut seien. Im Fach Deutsch stehe er zwischen Note 3 und 4, wobei die Rechtschreibleis-
tung im Allgemeinen zwischen Note 5 und 6 liege. Darüber hinaus klagten sowohl Eltern
als auch Lehrer über erhebliche Konzentrationsschwankungen und -störungen: Gleiche
Anforderungen werden innerhalb kürzester Zeitabstände sehr unterschiedlich absolviert.
Der Junge würde in jüngster Zeit auch teilweise den Unterricht stören und Mitschüler von
der Arbeit abhalten. Lehrerin und Schulpsychologe haben den Verdacht auf eine Lese-
und Rechtschreibstörung geäußert und eine Vorstellung beim Arzt vorgeschlagen.
Klinik. Bei der klinischen Untersuchung war der knapp 9 Jahre alte Junge internistisch
und neurologisch gesund. Er war in der Untersuchungssituation aufgeschlossen, aufge-
weckt und psychoemotional unauffällig.
Weitere Untersuchungen. Zur Überprüfung der kinderärztlichen Überweisungsdiagno-
se wurde eine 7Testdiagnostik durchgeführt, die folgende Ergebnisse erbrachte:
 Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

Abb. 1 8 HAWIK-III des 8 Jahre alten Jungen: auffällig: breite Streuung des Intelligenzprofils
bei den 11 Subtests; IQ-Index von 85 bei Unablenkbarkeit weicht deutlich vom Gesamt-IQ und
den anderen IQ-Indizes ab

Intelligenztest mit dem HAWIK-III. Der Junge erreichte mit 8 einen überdurchschnittli-
chen Intelligenzquotienten (IQ) (. Abb. 1). Zwischen dem Verbalteil mit einem IQ von
 und dem Handlungsteil mit 22 war eine Differenz nachweisbar, die aber nicht hochsi-
gnifikant war. Bei der Analyse der  durchgeführten Untertests des HAWIK-III fiel auf,
dass beim rechnerischen Denken und beim Zahlensymboltest nur 8 Wertpunkte, beim
Zahlennachsprechen nur 7 Wertpunkte und damit deutliche Defizite zur Norm (0 Wert-
punkte) erreicht wurden. Diese 3 Subtests sind sehr stark von der Konzentrationsfähigkeit
abhängig bzw. mit einem Zeitraster unterlegt. Dies drückt sich in dem deutlich abweichen-
den IQ-Index von nur 85 (Prozentrang 6!) bei der Unablenkbarkeit (UA) aus.

DRT 3. Er wurde bei dem Patienten dem schulischen Leistungsstand entsprechend (Ende
der 3. Grundschulklasse) als 7Rechtschreibtest durchgeführt (. Abb. 2). Der Junge er- 7 Rechtschreibtest
reichte einen Prozentrang von 7. Seine Rechtschreibleistung wich damit über 2 Standard-
abweichungen von seiner Grundintelligenz mit einem IQ von 8 und noch stärker von
der sprachfreien Handlungsintelligenz von 22 ab.

Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2004 | 1113


Abb. 2 9 1. Seite des DRT 3:
11 der 15 Worte sind falsch
geschrieben, damit be-
steht eine deutliche
Differenz zur Intelligenz
des Jungen
Abb. 3 8 Selbstdarstellung des 8-jährigen Jun-
gen; die in der erweiterten psychologischen
Untersuchung festgestellte beginnende
Autoaggression und sekundäre Neurotisie-
rung drücken sich in der Abbildung aus

Zürcher Lesetest. Es wurde ein Prozentrang von 6–0 unter Berücksichtigung der Zeitkom-
ponente, von 0–25 bei Auswertung der reinen Fehlerzahl erreicht.

Conners-Skala. In ihr, als Prüfinstrument der Aufmerksamkeit und Aktivität, wurden von
Mutter und Vater 8 Punkte, vom Lehrer  Punkte bei Verwendung der 30-Punkte-Skala
mit 0 Fragen vergeben (Norm etwa bis 5 Punkte).

Konzentrationsüberprüfung. Auch sie – mit dem Computertestsystem TOVA – erbrachte

deutliche Defizite bei der Aufmerksamkeit, Antwortzeit und Antwortkonstanz mit Pro-
zenträngen von nur 2–0.

Selbstbildnis. Es vermittelte recht gut die psychische Grundsituation des Jungen aus sei-
ner eigenen Sicht. Er war über sein Leistungsverhalten frustriert, zwischenzeitlich demo-
tiviert, beginnend autoaggressiv, aber auch beginnend aggressiv gegenüber seiner Umge-
bung (. Abb. 3).

7 Lese- und Rechtschreibstörung
bei normaler Begabung
Diagnose. Es wurde die Diagnose einer 7Lese- und Rechtschreibstörung bei norma-
ler bis hoher Begabung gestellt. Darüber hinaus bestand ein Aufmerksamkeitsdefizit-
syndrom mit geringer Hyperaktivitätssymptomatik. Die bei der Vorstellung beschriebe-
ne Verhaltensstörung wurde nach der psychologischen Diagnostik als sekundäre Neuro-
tisierung mit Schulangst und aggressiver Komorbidität eingeordnet.

Epidemiologie

7 Prävalenzwerte Die 7Prävalenzwerte für die Lese- und Rechtschreibstörungen liegen zwischen 4 und
7%. Es besteht eine deutliche Knabenwendigkeit. Eine familiäre Häufung ist zu beobach-
ten. Die Erkrankung tritt bei Verwandten . Grades wahrscheinlicher auf als in der Allge-

1114 | Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2004

 Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung
Tabelle 1

Korrelation der Ergebnisse von Intelligenztestverfahren

und Entwicklungstests
C-Wert T-Wert Verbal-, Handlungs- Standardabweichung Prozentrang
oder Gesamt-IQ vom Mittelwert
11 80 145 3 99,9
140 2 2/3 99,6
135 2 1/3 99
9 70 130 2 98
125 1 2/3 95
120 1 1/3 91
7 60 115 1 84
110 2/3 75
105 1/3 63
5 50 100 0 (Mittelwert) 50
95 –1/3 37
90 –2/3 25
3 40 85 –1 16
80 –1 1/3 9
75 –1 2/3 5
1 30 70 –2 2
65 –2 1/3 1
60 –2 2/3 0,4
–1 20 55 –3 0,1

Vergleichbar: C-, T-, IQ-Werte und Prozentränge. Die Differenz kann über die Ausprägung
der Standardabweichung definiert werden

meinbevölkerung. Sowohl von den Geschwistern als auch den Eltern eines Kindes mit
Legasthenie sind jeweils etwa 40% selbst betroffen.
Die Lese- und Rechtschreibstörung kommt grundsätzlich in allen sozialen Schichten Lese- und Rechtschreibstörung kommt
vor [8]. Esser [2] beschrieb eine Inzidenz von 6,9% bei Verwendung einer Differenz zwi- in allen sozialen Schichten vor
schen Intelligenz und Lese- und Rechtschreibleistung von ,5 Standardabweichungen,
von 3,7% bei Verwendung einer Differenz von 2 Standardabweichungen. Nur etwa 3%
der Kinder mit einer Lese- und Rechtschreibstörung wechselten nach der Grundschule
ins Gymnasium, /4 besuchte die Realschule, während die Hälfte auf der Hauptschule ver-
blieb und immerhin /6 der Kinder die Förderschule besuchen mußte.
Der endgültige 7Schulerfolg bleibt damit weit hinter dem normal begabter Kindern 7 Schulerfolg
ohne Entwicklungsstörungen zurück und entspricht im Gesamtniveau exakt dem von
minderbegabten Kindern in einem IQ-Bereich von 70–85. Resultat des geringen Schuler-
folgs ist, dass im Alter von 8 Jahren mit einer um den Faktor 3 (2% vs. 4%) erhöhten Ra-
te von 7Jugendarbeitslosigkeit zu rechnen ist. Bei der weiteren Verlaufsbeobachtung 7 Jugendarbeitslosigkeit
bis zum Alter von 25 Jahren zeigte sich, dass die Zahl der Arbeitslosen bei Personen oh-
ne umschriebene Entwicklungsstörung zwischen 989 und 995 nicht, bei den Lese- und
Rechtschreibgestörten von 2% auf immerhin 26% anstieg [2].

Ätiologie und Pathogenese

Sie sind nicht mit letzter Sicherheit geklärt. Ursache hierfür ist u. U. auch die heute disku-
tierte 7mehrdimensionale Ätiologie. Relativ sicher sind, wie oben beschrieben, genetische 7 Mehrdimensionale Ätiologie
Einflüsse. Bei Zwillingsuntersuchungen liegt eine erhöhte Konkordanz bei eineiigen Zwillin-
gen vor. Die Störungen werden mit Defekten auf den Chromosomen 0 und 5 assoziiert. 7 Neuroanatomische Abweichun-
Diskutiert werden7 neuroanatomische Abweichungen bei der Hirnsymmetrie. Bei gen der Hirnsymmetrie
funktionellen Untersuchungen (MRT, PET) wurden 7spezifische Muster der Aktivier- 7 Spezifische Muster der
barkeit bei Legasthenikern beschrieben. Defizite bei der Alphagrundaktivität, aber auch Aktivierbarkeit

Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2004 | 1115

 Tabelle 2

Gängige Testverfahren zur Diagnosestellung einer Lese-

und Rechtschreibstörung
Test Abkürzung Alter
Intelligenztestung
• Hamburg-Wechsel-Intelligenztest-III HAWIK-III 6–16
• Hamburg-Wechsel-Intelligenztest Erwachsene HAWIE-III 16–89
• Adaptives Intelligenzdiagnostikum 2 AID 2 6–15
• Kaufmann Assessment Battery for Children K-ABC 2,5–12,5
Lesetestung
• Salzburger Lese- und Rechtschreibtest SLRT 1.–4. Klasse
• Zürcher Lesetest ZLT 2.–6. Klasse
• Hamburger Lesetest HAMLET 3–4 3./4. Klasse
Rechtschreibtestung
• Rechtschreibtest für 1. Klassen RST 1 1. Klasse
• Diagnostischer Rechtschreibtest 1. Klasse DRT-1 1./2. Klasse
• Diagnostischer Rechtschreibtest 2. Klasse DRT-2 2./3. Klasse
• Diagnostischer Rechtschreibtest 3. Klasse DRT-3 3./4. Klasse
• Diagnostischer Rechtschreibtest 4. Klasse DRT-4 4. Klasse
• Diagnostischer Rechtschreibtest 5. Klasse DRT-5 5. Klasse
• Westermann-Rechtschreibtest 6+ WRT 6+ 5.–8. Klasse
• Hamburger Schreibprobe HSP 1+ 1. Klasse
• Hamburger Schreibprobe HSP 2 2. Klasse
• Hamburger Schreibprobe HSP 3 3. Klasse
• Hamburger Schreibprobe HSP 4/5 4./5. Klasse
• Hamburger Schreibprobe HSP 5–9 5.–9. Klasse
• Salzburger Lese- und Rechtschreibtest SLRT 1.–4. Klasse
• Rechtschreibtest für 6./7. Klassen RST 6–7 6./7. Klasse
• Rechtschreibtest RT 15–32
• Rechtschreibtest RST 14–20 Jahre

Abweichungen bei der interhemisphärischen Kohärenz wurden wiederholt nachgewie-

Schwere Förderdefizite sind als Ursache
ausgeschlossen
sen [6, 7]. Ein geringes Gewicht wird, von Ausnahmen abgesehen, psychosozialen Fak-
toren eingeräumt.
Schwere Förderdefizite als Ursache sind per Definition ausgeschlossen. In epidemiologi-
schen Untersuchungen finden sich jedoch durchaus enge Beziehungen zwischen psychoso-
zialen Belastungen und Lese- und Rechtschreibstörung. Ein ursächlicher Zusammenhang
ist aber bis heute nicht hinreichend belegt. Auch unter günstigsten familiären und Förder-
bedingungen können schwere Formen der Lese- und Rechtschreibstörung auftreten [2].
In Anbetracht dieser wenig abgesicherten Datenlage werden zahlreiche Erklärungsmo-
delle gehandelt, deren Nachweis häufig noch aussteht.

Diagnostik

Zur Diagnose der Lese- und Recht- Entsprechend der oben angeführten Kriterien sind zur Diagnose der Lese- und Recht-
schreibstörung: 3 Schritte erforderlich schreibstörung 3 Schritte erforderlich:

. Intelligenztestung
2. Die Lese- und Rechtschreibleistung muss durch den Einsatz eines spezifischen
Rechtschreib- und Lesetests (. Tabelle 1) eingeordnet werden.
3. Zwischen dem Intelligenzquotienten und dem Ergebnis des umschriebenen Entwick-
lungstests muss eine Differenz von 2 Standardabweichungen [4] liegen. Im prakti-
schen Gebrauch wird in der Regel eine Differenz von ,5 Standardabweichungen []
akzeptiert. Weiterhin muss der Prozentrang des Lese- und Rechtschreibtests unter
0 (bei hoher Intelligenz auch bei 6) liegen.

1116 | Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2004

 Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

Das Ergebnis eines Intelligenztests wird in der Regel mit IQ oder Standardwerten, die Er-
gebnisse der Lese- und Rechtschreibtestverfahren durch Prozentränge, T-Werte und C-
Werte definiert. C-Werte, T-Werte, Intelligenzquotienten, Standardabweichungen und
Prozentränge sind in einem mathematischen System einander zugeordnet. Das Ausmaß
der Abweichung von Testverfahren mit verschiedenen Skalen ist über die Standardabwei-
chung (SD) erfasst (. Tabelle 2).
Der 8-jährige Junge im oben angeführten Fallbeispiel hat einen Gesamt-IQ von 8. Da-
mit liegt die Intelligenz über eine Standardabweichung oberhalb des Mittelwerts. Im DRT
3 wurde ein Prozentrang von 7 erreicht. Dies entspricht einem Defizit von etwa −,25 Stan-
dardabweichungen zum Mittelwert. Die Gesamtdifferenz zwischen IQ und Rechtschreib-
test liegt somit bei über 2 Standardabweichungen. Die Diagnose einer Lese- und Recht-
schreibstörung kann gestellt werden, nachdem einerseits die geforderte Mindestdifferenz
von ,5 Standardabweichungen zwischen Intelligenztest und Rechtschreibtest deutlich
überschritten, andererseits der Prozentrang von 0–6 unterschritten wurde.
Die Definition eines Prozentrangs beim Test der Lese- und Rechtschreibstörung von Prozentrang beim Test der Lese- und
unter 0–6 ergibt in der Praxis bei deutlich überdurchschnittlich begabten Patienten z. T Rechtschreibstörung bei deutlich über-
Probleme. Wird z. B. ein Intelligenzquotient von 25 erreicht, liegt bei einem Defizit von durchschnittlich begabten Patienten
2 Standardabweichungen zum Intelligenztest bei den Lese- und Rechtschreibtests immer mit Problemen behaftet
noch ein PR im Lese- oder Rechtschreibtest von 37 vor (. Tabelle 2), ein Wert weit über
dem Prozentrang von 6. Trotzdem hat dieser Patient eine erhebliche Lese- und Recht-
schreibproblematik.
Bei Patienten mit einem Intelligenzquotienten unter 85 ist eine Rechtschreibschwäche Diagnose Lese- und Rechtschreibstö-
nur diagnostizierbar, wenn im Rechtschreibtest ein Prozentrang < erreicht wird. Durch rung bei niedrigen Intelligenzwerten
die geforderte Differenz von ,5 Standardabweichungen zwischen Intelligenztest und Teil- deutlich eingegrenzt
leistungsverfahren kann somit die Diagnose Lese- und Rechtschreibstörung nur bei ei-
nem IQ deutlich über 70 gestellt werden.
Neben der Definition der Lese- und Rechtschreibstörung ist vor Erstellung eines Be-
handlungsplans die Diagnose im Hinblick auf eine evtl. vorliegende 7Komorbidität zu 7 Komorbidität
überprüfen [, 5]. Hier sind insbesondere anzuführen:

F andere umschriebene Entwicklungsstörungen wie z. B. der Motorik, des Sprechens

und der Sprache, auditive und visuelle Störungen,
F Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen,
F Anpassungsstörungen,
F Schulangst,
F Störung des Sozialverhaltens (Aggressivität, Kontaktstörungen, Dissozialität, Lügen,
Stehlen),
F emotionale Störungen,
F psychosomatische Symptome (Kopf- und Bauchschmerzen, Herzrhythmusstörun-
gen, Übelkeitsgefühl und Erbrechen).

Für den Verlauf ist typisch, dass sich die Komorbidität im Lauf der ersten Schulklasse bzw. Komorbidität verstärkt sich im Verlauf
mit zunehmenden schulischen Anforderungen verstärkt. An Wochenenden oder in den oder mit zunehmenden Anforderungen
Ferien ist die Problematik oft geringer ausgeprägt []. Um sie zu erfassen, ist die Diagnos-
tik über die selektive Testdiagnostik hinaus zu erweitern. Umfassend kann die Fragestel- 7 Multiaxiale Diagnostik der
lung nur beantwortet werden, wenn die Diagnose entweder nach der 7multiaxialen Di- Kinder- und Jugendpsychiatrie
agnostik der Kinder- und Jugendpsychiatrie (MAS) [4] oder der 7mehrdimensionalen (MAS)
Bereichsdiagnostik der Sozialpädiatrie (MBS) [3, 5] erstellt wird. In jedem Fall sind ne- 7 Mehrdimensionale Bereichs-
ben der Intelligenz- und Entwicklungsdiagnostik eine körperlich-neurologische Untersu- diagnostik der Sozialpädiatrie
chung sowie eine Anamnese- und Befunderhebung im psychosozialen Bereich erforder- (MBS)
lich. Die Ableitung eines 7Elektroenzephalogramms, u. a. zum Ausschluss einer benig- 7 Elektroenzephalogramm
nen Epilepsie zentrotemporal (Rolando-Fokus), ist zu empfehlen. 7Seh- und Hörfähig- 7 Seh- und Hörfähigkeit
keit sollten auch bei den geringsten Auffälligkeiten fachärztlich überprüft werden.
Bei dem in diesem Beitrag vorgestellten 8-jährigen Patienten lagen als Komorbidität
ein Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom vor, außerdem eine sekundäre Sozial- und Verhal-
tensstörung. Letzteres ist als häufiges Komorbiditätsphänomen bei nicht rechtzeitig diag-

Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2004 | 1117

 Häufig ist häusliche Situation aufgrund
der Störung zugespitzt
7 Hausaufgabensituation
Sehstörungen, Hörstörungen, neurologi-
sche Erkrankungen, Minderbegabung,
mangelhafte Beschulung, psychische
Erkrankungen kommen als Differenzial-
diagnosen in Frage
Verlust einer vorher erworbenen
Lese- (R48.0) und/oder Rechtschreib-
fähigkeit (R48.8) ist von Diagnose
Lese- und Rechtschreibstörung
ausgeschlossen
7 Behandlungsplan
7 Übungsbehandlung
Finanzierung der Übungsbehandlung
nach §35a SGB VIII über Jugendamt
1118 | Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2004
nostizierten und entsprechend behandelten Kindern mit Lese- und Rechtschreibstörung
zu beobachten. Der wesentlich höhere Punktwert in der Conners-Skala von 8 Punkten
bei Vater und Mutter gegenüber nur  Punkten beim Lehrer war Ausdruck der erheblich
zugespitzten häuslichen Situation. Dies äußert sich häufig in der 7Hausaufgabensituati-
on, überträgt sich aber auf sämtliche innerfamiliären Bereiche mit erheblichen Rückwir-
kungen auf die psychosoziale Entwicklung des Patienten. Die ausschließliche Behandlung
der Lese- und Rechtschreibstörung bei dem geschilderten Fall hätte nicht zur Lösung der
Problematik des Jungen führen können.
Differenzialdiagnose
Sie ist teilweise durch die Definition mit beschrieben. Die Diagnose einer Lese- und Recht-
schreibstörung kann nicht gestellt werden, wenn Sehstörungen, Hörstörungen, neurologi-
sche Erkrankungen, Minderbegabung oder eine mangelhafte Beschulung (Z55.8) vorlie-
gen. Auch psychische Erkrankungen, die zur Lernverweigerung oder zum Nichterlernen
des Lesens und Schreibens führen, wie z. B. Verhaltensstörungen, emotionale Störungen
und Hyperkinetik, sind primär über die Grunddiagnose zu definieren. Nach der ICD-0
ist von der Diagnose der Lese- und Rechtschreibstörung auch der Verlust einer vorher
erworbenen Lesefähigkeit (R48.0) und einer vorher erworbenen Rechtschreibfähigkeit
(R48.8) aufgrund einer im Lebensverlauf aufgetretenen Erkrankung ausgeschlossen.
Therapie
Voraussetzung für die Erstellung eines 7Behandlungsplans ist die vorausgegangene
mehrdimensionale oder multiaxiale Diagnostik. Die Therapie ist in der Regel ambulant
durchführbar. Bei vorliegender Komorbidität, schwerer Beeinträchtigung der schulischen
Fähigkeiten, aber auch nicht hinreichenden familiären Ressourcen können eine teilsta-
tionäre oder stationäre Behandlung erforderlich werden. Basis des ambulanten Thera-
piekonzepts ist:
. Ausführliche Erläuterung der Diagnose und der damit verbundenen Konsequenzen
für das betroffene Kind – entsprechend des Entwicklungsstands ist das Kind in die
Erörterung mit einzubeziehen
2. Einbeziehung von Familienangehörigen, Lehrern und anderen Kontaktpersonen in
die diagnostischen Ergebnisse und das therapeutische Konzept – hierbei ist zuvor
eine Ressourcenanalyse erforderlich, um die Therapie an den vorgegebenen Rah-
menbedingungen zu orientieren
3. Beratung hinsichtlich der Hilfen für die Familie in und außerhalb der Schule – außer-
halb bieten sich pädagogische Maßnahmen an, die nach §35a SGB VIII finanziert sind
4. Pädagogische Maßnahmen – hierzu gehören:
1 Berücksichtigung der Lese- und Rechtschreibstörung in der Schule auf der Basis
eines Gutachtens,
1 schulische Förderkurse,
1 Erleichterung nach vorliegenden Legasthenieverordnungen,
1 Vermeidung von Bestrafung.
Lese- und Rechtschreibstörung
Reichen obige Maßnahmen nicht aus, muss eine spezifische 7Übungsbehandlung ein-
geleitet werden. Diese sollte häufig (2–3 Termine pro Woche) in Kleingruppen von 2–
4 Kindern (. Abb. 4) erfolgen und ist nach §35a SGB VIII über das Jugendamt zu finan-
zieren. Bei ausgeprägten Krankheitsverläufen kann auch eine Einzeltherapie erforderlich
werden. Die Übungstherapie [2]:
F orientiert sich am Erstlese- und Erstrechtschreibprozess,
F benutzt computergesteuerte Rechtschreibprogramme,
 Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

Abb. 4 8 Training der Entwicklungsstörung am Computer

in der Kleingruppe
Abb. 5 7 Training der
Grafo- und Feinmotorik
zur Behandlung
der Komorbidität

F wendet Papier-Bleistift-Verfahren an,

F geht in kleinen Lernschritten voran,
F schafft viele Erfolgserlebnisse für das Kind,
F benutzt motivierende Lernmaterialien,
F verstärkt das Kind systematisch für alle richtigen Antworten,
F erleichtert das Regeltraining,
F gliedert das Wahrnehmungsfeld,
F kontrolliert den Therapieerfolg.

Komorbidität

Sie muss durch dafür qualifizierte Ärzte, Psychologen oder Therapeuten nach den für
die jeweilige Krankheit geltenden Leitlinien behandelt werden. Die Therapie wird in der
Regel von der Krankenkasse zu finanzieren sein. Häufige behandlungsbedürftige Begleit- Behandlung der Komorbidität wird von
erkrankungen sind: Krankenkasse finanziert

F Aufmerksamkeitsdefizit, Hyperaktivitätssyndrom
F Verhaltensstörungen
F Interaktionsprobleme
F Wahrnehmungsstörungen (visuell, auditiv)
F andere umschriebene Entwicklungsstörungen z. B. der Fein- und Grafomotorik
(. Abb. 5), Grobmotorik
F Sprachentwicklungsstörungen
F sekundäre Neurotisierung
F Schulangst
F Einnässen, Einkoten, Tics
F dissoziale Entwicklung
F Aufbau von Lernmotivation

Das Einüben von 7Bewältigungsstrategien bei sekundärer Neurotisierung, der Aufbau 7 Bewältigungsstrategien
von Lernmotivation sowie das Erlernen von Konzentrations- und Entspannungsverfah-
ren können notwendig werden.

Fallbeispiel

Für den 8-jährigen Jungen wurde ein7 Legastheniegutachten zur Vorlage beim Schul- 7 Legastheniegutachten
psychologen erstellt. Auf dessen Basis bestätigte dieser eine Lese- und Rechtschreibstö-

Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2004 | 1119

 rung. Der Junge wurde in der Schule in den Förderunterricht aufgenommen und erhielt
nach der Bayerischen Legasthenieverordnung Vergünstigungen in Form von Zeitzuga-
ben und Erleichterungen bei der Benotung. Begleitend erfolgte an einem Lerninstitut
ein Rechtschreibtraining, finanziert nach §35 SGB VIII durch das Jugendamt. Im Sozial-
pädiatrischen Zentrum wurde eine ärztlich-sozialpädagogisch kombinierte Beratungsbe-
handlung mit einem verhaltenstherapeutischen Konzept eingeleitet. Diese Therapie wur-
de nach 6 Monaten bei nicht ausreichender Effektivität durch eine medikamentöse Be-
7 Methylphenidat handlung mit 7Methylphenidat ergänzt.
Der Junge konnte nach der 4. Klasse in das Gymnasium wechseln. Er ist dort bei wei-
terer Berücksichtigung der bei ihm nur eingeschränkt beeinflussbaren Lese- und Recht-
schreibstörung ein guter Schüler. Die Methylphenidatdauertherapie konnte nach 2 Jah-
ren auf eine situationsbezogene Therapie reduziert werden. Konkret nahm der Junge nur
noch vor Leistungsanforderungen wie Schulaufgaben 5 mg Methylphenidat ein.

Fazit für die Praxis

7 Umfassendes Die Therapie der Lese- und Rechtschreibstörung besteht in einem 7umfassenden Be-
Behandlungskonzept handlungskonzept, das nur auf der Basis einer 7umfassenden mehrdimensionalen Di-
7 Umfassende mehrdimensionale agnostik entwickelt werden kann.
Diagnostik Die Lese- und Rechtschreibstörung selbst ist nur beschränkt durch entsprechende
Übungsmaßnahmen beeinflussbar. Von höchster Bedeutung ist die Verhinderung bzw.
7 Günstige psychosoziale Behandlung der Begleit- und Sekundärerkrankungen. Unabhängig vom Erfolg der eigent-
Entwicklung lichen Therapie der Lese- und Rechschreibstörung ist damit eine 7günstige psychosozia-
le Entwicklung der Patienten bei an sich hohem Risikopotenzial zu erreichen.

Korrespondierender Autor
Prof. Dr. R. G. Schmid
Zentrum für Kinder und Jugendliche Inn-Salzach, Vinzenz-von-Paul-Straße 10–14, 84503 Altötting
E-Mail: mail@kinderzentrum.de

Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma,
deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt,
bestehen.

Literatur
1. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u. a. (Hrsg) (2003) Leitlinien zur
Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter, 2. überarbeitete
Aufl. Deutscher Ärzteverlag, Köln
2. Esser G (2002) Lehrbuch der Klinischen Psychologie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters. Thieme,
Stuttgart New York, S 137–143
3. Hollmann H, Schmid RG, Kretzschmar C (2003) Qualität in der Sozialpädiatrie, Bd 1, Altöttinger Papier. Bundesar-
beitsgemeinschaft Sozialpädiatrischer Zentren, Altötting, S 30–31
4. Remschmidt H, Schmidt M (2001) Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und
Jugendalters nach ICD-10 der WHO. Huber, Bern
5. Schmid RG, Kühne H (2003) Diagnostik von umschriebenen Entwicklungsstörungen – der Weg zu therapeuti-
schen Konsequenzen. Kinderarztl Praxis 4:220–230
6. Schmid RG, Tirsch WS (1995) Klinische Elektroencephalographie des Kindes- und Jugendalters. Springer, Berlin
Heidelberg New York, S 139–146
7. Schmid RG, Tirsch WS, Scherb H (2002) Correlation between spectral EEG parameters and intelligence test varia-
bles in school-age children. Clin Neurophysiol 113:1647–1656
8. Warnke A (2000) Umschriebene Entwicklungsstörungen (Teilleistungsstörungen). In: Remschmidt H (Hrsg) Kin-
der- und Jugendpsychiatrie; eine praktische Einführung. Thieme, Stuttgart New York, S 113–138

1120 | Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2004

 Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

1. Welche Krankheit entspricht
keinem Synonym für den Begriff
Lese- und Rechtschreibstörung?
a) Legasthenie
b) Entwicklungsdyslexie
c) Umschriebene Lesestörung
d) Erworbene Lesestörung
e) Rechtschreibschwierigkeiten
bei Lesestörung
2. Wie hoch ist die Prävalenz für die
Lese- und Rechtschreibstörung?
a) 1–2%
b) 2–7%
c) 8–10%
d) 11–13%
e) 14–16%
3. Was trifft auf die Lese- und
Rechtschreibstörung nicht zu?
a) genetische Faktoren
b) Abweichungen bei der Hirnsymme-
trie
c) Abweichungen bei der Kohärenz im
EEG
d) Verminderte Alphagrundaktivität
e) Auftreten im höheren Alter
4. Welches Kriterium schließt eine
Lese- und Rechtschreibstörung
aus?
a) IQ = 65
b) Prozentrang von 8 im Rechtschreib-
test
c) Prozentrang von 5 im Lesetest
d) Differenz zwischen IQ und Recht-
schreibtest von 2 SD
e) IQ 125
5. Im Lesetest und Rechtschreibtest 9. Zur Behandlung der Lese- und
wird ein PR von 9 erreicht. Bei wel- Rechtschreibstörung selbst ist
chem IQ können Sie die Diagno- nicht primär erforderlich:
se einer Lese- und Rechtschreib- a) Erläuterung der Diagnose
störung stellen? b) Methylphenidat
a) IQ 70 c) Erstellung eines LRS-Gutachtens
b) IQ 80 d) Berücksichtigung in der Schule
c) IQ 90 e) Übungsbehandlung
d) IQ 100
e) IQ 110 10. Bei dem vorgestellten Jungen war
folgende Behandlungsmethode
6. Welche Störung tritt nicht gehäuft nicht indiziert:
zusammen mit einer Rechtschreib- a) Förderung in der Schule
störung auf? b) Psychotherapie
a) Störung der Sprache c) Förderung nach §35 SGB VIII
b) Aufmerksamkeitsstörung d) Methylphenidat
c) Epilepsie e) Valproinsäure
d) Schulangst
e) Kopfschmerzen
7. Welche Untersuchung ist zur
Diagnosestellung der Legasthenie
in der Regel nicht erforderlich?
a) Lesetest
b) Rechtschreibtest
c) Magnetresonanztomographie
d) Intelligenztest
e) EEG
8. In den meisten Fällen ist die The-
rapie der Lese- und Rechtschreib-
störung durchführbar:
a) ambulant
b) teilstationär
c) stationär
d) Rehabilitationsverfahren
e) Spezialkliniken

Wichtige Hinweise:
Geben Sie die Antworten bitte ausschließlich online über unsere Webseite ein: cme.springer.de
Online-Einsendeschluss ist am 3.12.2004
Die Lösungen zu dieser Fortbildungseinheit erfahren Sie in der übernächsten Ausgabe an dieser Stelle.
Beachten Sie bitte, dass per Fax, Brief oder E-Mail eingesandte Antworten nicht berücksichtigt werden können.
Die Lösungen der Zertifizierten Fortbildung aus Ausgabe 08/2004 lauten:
1b, 2b, 3c, 4d, 5b, 6c, 7b, 8*, 9c, 10d
* Diese Frage wurde generell als „richtig beanwortet“ gewertet.

Monatsschrift Kinderheilkunde 10 · 2004 | 1121

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