Antrag Kln-Pass

Stadt Kln
Der Oberbrgermeister
Amt fr Soziales und Senioren
Ottmar-Pohl-Platz 1
51103 Kln
Ich beantrage fr mich und fr die folgenden Personen aus meinem Haushalt
einen Kln-Pass:
Herr Frau Familienname Vorname Geburtsdatum
Fr weitere Personen bitte auf den folgenden Link klicken:
Meine Anschrift lautet:
Strae und Hausnummer Postleitzahl Ort
Telefonnummer Telefaxnummer E-Mail-Adresse
Fr meine Wohnung bezahle ich monatlich Euro Miete inklusive Nebenkosten.
Berechtigtenkreis und erforderliche Nachweise
Ich gehre zu folgenden Personen oder zum Berechtigtenkreis
die Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld erhalten, bitte den vollstndigen Bescheid
des Jobcenters Kln beifgen
die Wohngeld beziehen, bitte den Wohngeldbescheid beifgen
die einen Kinderzuschlag erhalten, bitte den Bescheid der Familienkasse beifgen
Leistungen der Kriegsopferfrsorge erhalten, bitte den Bescheid des
Landschaftsverbandes beifgen
der Geringverdiener, bitte aktuelle Einkommensnachweise sowie eventuell zustzlich
- eine Kopie des Schwerbehindertenausweises G oder
- einen Nachweis der Erwerbsunfhigkeit oder
- einen Nachweis der Schwangerschaft (Mutterpass) beifgen
die einen Barbetrag zur Verfgung haben, bitte den Bescheid ber den Bezug des
Barbetrages beifgen
Ich erklre mich damit einverstanden, dass die Stadt Kln fr die Bearbeitung meines
Antrages auf Ausstellung eines Kln-Passes meine obigen Daten maschinell erfasst,
speichert und verarbeitet.
Ort und Datum Unterschrift Antragstellerin oder Antragsteller
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