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Absender/in

Bestellung eines/einer
Bauleiters/Bauleiterin
Fachbauleiters/Fachbauleiterin
Aktenzeichen
Bauantragsverzeichnisnummer

Vervielfltigung, Nachahmung und Verffentlichung

und elektronische Speicherung nur mit Genehmigung!

A. Bestellung nach 42 LBO

1. Bauherr/in

www

Name der juristischen Person

Name Bauherr/in - Ansprechpartner/in (bei jur. Personen) Vorname

Strae

Hausnummer PLZ

Telefon (Angabe freiwillig)

Fax (Angabe freiwillig)

E-Mail (Angabe freiwillig)

2. Baugrundstck
Gemeinde

Gemarkung

Flur

Flurstck

Strae

Hausnummer

3. Bauvorhaben
Errichtung

nderung

Nutzungsnderung

4. Bauleiter/in - Fachbauleiter/in
Bauleiter/in
Fachbauleiter/in

Form-Solutions
E-Mail: info@form-solutions.de
Artikel-Nr. Bw600020
www.form-solutions.de

Ort

des oben genannten Vorhabens ist

Familienname

Vorname

Beruf

Firma

Strae

Hausnummer PLZ

Telefon (Angabe freiwillig)

Fax (Angabe freiwillig)

Die Bestellung gilt fr

das gesamte Vorhaben (Bauleiter/in)

Ort

E-Mail (Angabe freiwillig)

folgende Aufgaben (Fachbauleiter/in)

Bezeichnung der Aufgaben

nderungen, die diese Bestellung betreffen, teile/n ich/wir der Baurechtsbehrde unverzglich mit.
Ort, Datum

Unterschrift Bauherr/in

B. Bauleitererklrung
Die mit der Bestellung bertragenen Aufgaben in dem oben genannten Bauvorhaben werden von mir wahrgenommen ( 45 LBO).
Ort, Datum

Unterschrift Bauleiter/in - Fachbauleiter/in

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