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Seminar periphere Nerven, Schmerz und Epilepsie

Patient mit Fallhand --> gleich OP?


Ist Nerv noch da? --> Elektrophysiologie, Bildgebung (MR,
Neurosonographie)
Anders wennn Chirurgen durchgeschnitten haben --> Nervennaht
(Perineurium wird genht, Epineurium)
--> Problem: man will glatte Schnittflchen --> Nerv ist meist in Platte,
Schraube
--> Interponat N. suralis --> gut zu prparieren, danach nur lat Fukante
betroffen
OP-Verfahren: Approximator --> ung. 10 Nhte

2. Fall: Kribbeln Hohlhand und Schmerzen Thenar


-> MEdianus --> Begrenzung Carpaltunnel?
V.a. Schwangere, Akromegalie --> erh. Extrazell. Volumen
OP-Verfahren: + Kons. Therapie: Schiene, NSAR usw.
NLG verlangsamt
Komplikation: wie immer + Sudeck --> Einzige Therapie:
Sympathikusblockade

Sulcus-ulnaris
Symptome: Schmerzen, Verlust der Kraft der Hand, Sensibilittsverlust
lateral
--> NLG, kons. Therapie
--> OP: Spaltung Band, 2 Verfahren (Verlegung nach verntral, an Ort
belassen)
Wichtig:

Gesichts-Sz, 45J Frau, Sz. Wie Messer seitliche Oberkieferseite, Attacken


.., auslsbar durch Eis
Untersuchung: Schmerzhafte Druckpunkte, Triggerbare Schemrzen
(Trigger: Klte, Berhrung, Kauen)
Diagnostik: primr: idiopathisch
Sekundr: EZ (MS z.b.), Tumore (KHBW, Sinus cavernosus)
Kernspin: Suche nach Auslser, wenn nicht primr, kryptogenetisch,
essentiell, idiopathisch
Th: Med --> Carbamazepin, NW: Ataxien , leider hohe Dosen ntig ung.
1200mg/d, einschleichend beginnen (ber 3-4 Monate), wirkt sehr gut, Sz
gehen weg --> aber: nach Jahren: Wirkverlust --> evtl. andere
Antiepileptika
Opiate, NSAR bringen nichts
Schon 1890 OP-Verfahren: Durchtrennung des Trigeminus-Astes -->
Periphere Exhairese, Problem: kommt wieder, hufige Rezidive
--> Geschichte, Ganglion gasseri-Extirpation

--> alle Ausflle Trigeminus, aber keine Schmerzen mehr --> Ideen -->
Ganglion gasseri
OP: Punktion Fossa pterygopalatina
--> Neurostimulation um richtige Stelle zu finden
--> 60-70 Grad --> C-Fasern --> Bisschen sensibler als andere Fasern -->
selektiv
Schmerzfasern, Sensibilitt und Motorik nicht betroffen
--> Erfolg: mageblich von Mitarbeit des Patienten abhngig
Wenn nicht mitarbeitet:--> hochdrehen, sieht was zuckt
--> sind nicht die besten fr selektive Thermokoagulation (nach Krschner)
Erfolgsrate: nahe 99%
Komplikationen: Sensibilittsausflle + Kauschwche, sensibilittsverlust
Kornea (1. Ast), Wangenhmatom, am schlimmsten: Sudeck des
Trigeminus: Ansthesia dolorosa --> Sensibilittsausfall, aber Schmerzen,
brennend, gertete, atrophe Haut --> deswegen haben sich
Durchtrennungsverfahren gehalten
Weitere (heute obsolete) Mglichkeit: --> Injektion von 1ml Glyzerin ins
Ggl. Gasseri --> 95% Erfolgsrate
Aber: Auch Ansthesia dolorosa ??, muss dnaach nach unten blieben ???,
damit Glycerol nicht in Liqourraum luft
Dauer: 1 Minute
Weiteres: Ballonkompression --> sowas wie Fogarty-Katheter --> .. ,
Erfolgsrate: 95%
--> Wenn man was macht am Glg. Gasseri ist gut fr Trigeminusneuralgie
Heute noch z.B. bei OP-Kontraindikationen oder uralten Pat.
Heute meistens: Janetta --> mikrovaskulre Dekompression
Man geht von path. Gef-Nervenkontakt aus --> Lsen des Gefes +
Muskel dazwischen oder Faszie
--> Trigeminusneuralgie war weg --> Angiographien (damals Autopsien)
OP-Verfahren: Schnitt wie bei AN, retromastoidal, retrahiert Kleinhirn,
zuerst sieht man KHBW (VII, VIII) --> daran vorbei in die Tiefe zum N.
trigeminus (ung. 1?? cm)
--> Absuchen des Nervs auf Gefe die ihn komprimieren
--> Stumpfe Abprparation arterieller Schlingen --> Teflonwatten
dazwischen (heute kein Muskel mehr, weil der sich komplett auflsen kann)
Erfolgsquote: 95-99% 3 Monate nach der OP, aber 10 Jahre nach OP nur
noch 70 % --> erhebliche Rezidivquote
Problem: Blutungen (A. cerebelli sup.)
--> muss an VII, VIII vorbei
Prparation am Hirnstamm, Venen mssen durchtrennt werden. -->
epidurales Hmatom in der hinteren Schdelgrube
--> Verfahren mit funkt. Hintergedanke, aber auch hier Rezivide (bei
anderen Verafhren jedoch 100% nach 15 J)

Sonst auch noch: Hemispasmus facialis, Glossopharyngeus-Neuropathie


Fngt man an mit Tick, dann zieht runter
--> auch Dekompressions-OP wenn nichts mehr hilft
Erfolgsquote: 95-100%
Nachteil: 7er, 8erGruppe
Wurzel sehr schwer einstellbar des Fazilalis mit suboccipito-lateraler
Trepanation, + Trigeminusproblematik usw.

Weiteres Beispiel fr Irritation des N. Trigeminus: Reizung des Nervs durch


Gammaknife, 12 ?? Gy auf Ggl. Gasseri

Erfolgsquote: schlechter als Thermokoagulation

Epilepsie
-

Frher sehr gut Rckschlsse auf Lokalisation durch Anflle (noch keine
BG)
Pharmakoresistenz: wenn unter besten und igendwie verfgbaren Med.
noch Anflle auftreten
Wie hufig: mind. 50% bei MonoTh; haben vllt weniger Anflle, aber haben
noch welche, niht unter Kontrolle
Unter Kombitherapie: wenn Auren mitgerechnet auch ung. 50%
--> Kandidaten fr OP (mit Epilepsie kann man viele Sachen nicht machen,
Jobs nicht machen usw)
Man braucht (Im GGsatz zu Pharmakoth): Fokushypothese
--> Z.b. Kavernom --> Erys perilsional, Sauerstoffmangel der NZ -->
Unkontrollierte Entladungen der NZ, .. neuronale Elektr. Akt. Kann sich
ausbreiten + Anflle auslsen
Modell heit Propagation
Mglichkeiten: Fokus eliminieren oder . Propagation zu disterminieren
Typ Bild Temporallappenepilepsie --> Gastroint. Aura, wegen Aura
harmloseste Epilepsie --> berleben am lngsten, weil sies bemerken,
sonst: Strze, atonische Anflle --> berleben am krzesten, sterben an
Sturzfolgen
Temporallappenresektion + med. Th. berlegen?
--> Lokalisationsdiagnostik --> Platte + Streifen, wenn Epilepsie kommt -->
schauen unter welcher Elektrode Anfall beginnt --> Semiologische
Diagnostik ??? (For. Rotundum/Tiefenelektroden)
D: EEG, Doppelbildaufzeichnung?, hochaufl. Kernspin, genaue Semiologie
Der Anflle, whrend Anfall Glukose spritzen + SPECT machen, MEG
(Magnetoenzephalografie) -->iktale und interiktale Aktivitt --> Plan Fokus
+ Propagation
Wada-Test: Simulation was passiert wenn man den li. Temporallappen
rausmacht
--> Spitze Barbiturat selektiv in A. hippocampalis und schaue, was er noch
machen kann --> wenn ncihts passiert: Selektive Hippocampektomie
Ausgedehnteste vorstellbare OP: Hemisphrektomie --> bei Leuten, die
schon geschdigt sind (z.b. Kinder mit Media-Infakrt --> porenzephale
Zysten --> ganze Hemisphre als Fokus --> Entwicklungsstrung, stndiger
St. Epilepticus
OP: sel. Hippokampektomie, ins Ventrikelsystem + Disskonnektion
temporal, parietal + Okzipitallappen, + Resektion Inselrinde
Anfallsfreiheit: 95-100%
Probleme: in groe Hohlrume kanns einbluten usw.
Bestes Outcome: Gymnasiallehrerin --> bei sehr jungen Kindern mglich,
haben aber keine Feinmotorik, mit 1 Stammganglien + Hemisphre

Callosotomie
--> bes. xxxxx bei Sturzanfllen ohne Aura
--> Problem: schnelle Propagation ber Balken
--> die haben keine Hemiparese (die oben haben vorher Hemiparese),
knnen laufen usw??
--> kann man Sturzanflle durch Callosotomie verhidnern, haben noch
Anflle, aber keine schnelle Propagation mehr --> keine Sturzanflle mehr
Hemisphrektomie max. Ausprgung der Lsionektomie
Callosotomie max. Ausprgung der Propagatons-Beh.
Was ist mit Split-brain-Syndrom?
--> Aufklrungen findet mit Betreuern statt --> Split-brain-S spielt keine
Rolle, da man bei den Intelligenzniveau dieser Leute das gar nicht testen
kann --> spielt keine Rolle