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Die Textbausteine fr eine schriftliche Patientenverfgung

Die Textbausteine
Textbausteine fr einer Patientenverfgung und
ergnzende Aussagen

1. Eingangsformel
Ich ... (Name, Vorname, geboren am, wohnhaft in) bestimme hiermit
fr den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verstndlich
uern kann ...

2. Exemplarische Situationen, fr die

die Verfgung gelten soll
Wenn
ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im
unmittelbaren Sterbeprozess befinde ...
ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tdlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt
noch nicht absehbar ist ...
ich infolge einer Gehirnschdigung meine Fhigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit
anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschtzung zweier erfahrener rztinnen oder rzte (knnen
namentlich benannt werden) aller Wahrscheinlichkeit
nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der
Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt fr direkte
Gehirnschdigung z.B. durch Unfall, Schlaganfall oder
Entzndung ebenso wie fr indirekte Gehirnschdigung
z.B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen.
Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fhigkeit
zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein

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Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschlieen, aber unwahrscheinlich ist 6.
ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. bei Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung
und Flssigkeit auf natrliche Weise zu mir zunehmen 7.
Eigene Beschreibung der Anwendungssituation:

(Anmerkung: Es sollten nur Situationen beschrieben

werden, die mit einer Einwilligungsunfhigkeit einhergehen knnen.)

3. Festlegungen zu Einleitung, Umfang oder

Beendigung bestimmter rztlicher Manahmen
Lebenserhaltende Manahmen
In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich,
dass alles medizinisch Mgliche getan wird, um mich am
Leben zu erhalten und meine Beschwerden zu lindern.
auch fremde Gewebe und Organe zu erhalten, wenn
dadurch mein Leben verlngert werden knnte.

ODER
dass alle lebenserhaltenden Manahmen unterlassen werden. Hunger und Durst sollen auf natrliche Weise gestillt
werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Nahrungs- und
Flssigkeitsaufnahme. Ich wnsche fachgerechte Pflege
Die Erluterungen zu den Funoten finden Sie auf Seite 38 und 39

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von Mund und Schleimhuten sowie menschenwrdige

Unterbringung, Zuwendung, Krperpflege und das Lindern
von Schmerzen, Atemnot, belkeit, Angst, Unruhe und
anderer belastender Symptome.

Schmerz- und Symptombehandlung 8

In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich eine fachgerechte
Schmerz- und Symptombehandlung,
aber keine bewusstseinsdmpfenden Mittel zur Schmerzund Symptombehandlung.

ODER
wenn alle sonstigen medizinischen Mglichkeiten zur
Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, auch bewusstseinsdmpfende Mittel zur Beschwerdelinderung.
die unwahrscheinliche Mglichkeit einer ungewollten
Verkrzung meiner Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde Manahmen nehme ich in Kauf.

Knstliche Ernhrung 9
In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich,
dass eine knstliche Ernhrung begonnen oder weitergefhrt wird.

ODER
dass keine knstliche Ernhrung unabhngig von der Form
der Zufhrung der Nahrung (z.B. Magensonde durch Mund,
Nase oder Bauchdecke, vense Zugnge) erfolgt.
Die Erluterungen zu den Funoten finden Sie auf Seite 39

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Knstliche Flssigkeitszufuhr 10
In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich
eine knstliche Flssigkeitszufuhr.

ODER
die Reduzierung knstlicher Flssigkeitszufuhr nach
rztlichem Ermessen.

ODER
die Unterlassung jeglicher knstlicher Flssigkeitszufuhr.

Wiederbelebung 11
A. In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich
in jedem Fall Versuche der Wiederbelebung.

ODER
die Unterlassung von Versuchen zur Wiederbelebung.
dass eine Notrztin oder ein Notarzt nicht verstndigt
wird bzw. im Fall einer Hinzuziehung unverzglich ber
meine Ablehnung von Wiederbelebungsmanahmen
informiert wird.
B. Nicht nur in den oben beschriebenen Situationen, sondern in allen
Fllen eines Kreislaufstillstands oder Atemversagens
lehne ich Wiederbelebungsmanahmen ab.

ER

Die Erluterungen zu den Funoten finden Sie auf Seite 39

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ODER
lehne ich Wiederbelebungsmanahmen ab, sofern diese
Situationen nicht im Rahmen medizinischer Manahmen
unerwartet eintreten.

Knstliche Beatmung
In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich
eine knstliche Beatmung, falls dies mein Leben verlngern kann.

ODER
dass keine knstliche Beatmung durchgefhrt bzw. eine
schon eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter der
Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der
Luftnot erhalte. Die Mglichkeit einer Bewusstseinsdmpfung oder einer ungewollten Verkrzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.

Dialyse
In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich
eine knstliche Blutwsche (Dialyse), falls dies mein
Leben verlngern kann.

ODER
dass keine Dialyse durchgefhrt bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird.

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Antibiotika
In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich
Antibiotika, falls dies mein Leben verlngern kann.

ODER
Antibiotika nur zur Linderung meiner Beschwerden.

Blut/Blutbestandteile
In den oben beschriebenen Situationen wnsche ich
die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen, falls dies mein
Leben verlngern kann.

ODER
die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur zur
Linderung meiner Beschwerden.

4. Ort der Behandlung, Beistand

Ich mchte
zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden.

ODER
wenn irgend mglich zu Hause bzw. in vertrauter
Umgebung sterben.

ODER
wenn mglich in einem Hospiz sterben.

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Ich mchte
Beistand durch folgende
Personen:

Beistand durch eine Vertreterin oder einen Vertreter

folgender Kirche oder Weltanschauungsgemeinschaft:

hospizlichen Beistand.

5. Aussagen zur Verbindlichkeit, zur Auslegung

und Durchsetzung und zum Widerruf der
Patientenverfgung
Ich erwarte, dass der in meiner Patientenverfgung geuerte Wille zu bestimmten rztlichen und pflegerischen
Manahmen von den behandelnden rztinnen und
rzten und dem Behandlungsteam befolgt wird. Mein(e)
Vertreter(in) z.B. Bevollmchtigte(r)/Betreuer(in) soll
dafr Sorge tragen, dass mein Wille durchgesetzt wird.
Sollte eine rztin oder ein Arzt oder das Behandlungsteam
nicht bereit sein, meinen in dieser Patientenverfgung
geuerten Willen zu befolgen, erwarte ich, dass fr eine
anderweitige medizinische und/oder pflegerische Behandlung gesorgt wird. Von meiner Vertreterin/meinem
Vertreter (z.B. Bevollmchtigte(r)/Betreuer(in)) erwarte
ich, dass sie/er die weitere Behandlung so organisiert,
dass meinem Willen entsprochen wird.
In Situationen, die in dieser Patientenverfgung nicht
konkret geregelt sind, ist mein mutmalicher Wille mg-

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lichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln. Dafr soll

diese Patientenverfgung als Richtschnur mageblich
sein. Bei unterschiedlichen Meinungen ber anzuwendende oder zu unterlassende rztliche/pflegerische Manahmen soll der Auffassung folgender Person besondere
Bedeutung zukommen:
(Alternativen)
meiner/meinem Bevollmchtigten.
meiner Betreuerin/meinem Betreuer.
der behandelnden rztin oder dem behandelnden Arzt.
andere Person:

Wenn ich meine Patientenverfgung nicht widerrufen

habe, wnsche ich nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine nderung meines Willens unterstellt
wird. Wenn aber die behandelnden rztinnen und rzte/
das Behandlungsteam/mein(e) Bevollmchtigte(r)/
Betreuer(in) aufgrund meiner Gesten, Blicke oder anderen
uerungen die Auffassung vertreten, dass ich entgegen
den Festlegungen in meiner Patientenverfgung doch behandelt oder nicht behandelt werden mchte, dann ist
mglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln, ob die
Festlegungen in meiner Patientenverfgung noch meinem
aktuellen Willen entsprechen. Bei unterschiedlichen
Meinungen soll in diesen Fllen der Auffassung folgender
Person besondere Bedeutung zukommen:
(Alternativen)
meiner/meinem Bevollmchtigten.
meiner Betreuerin/meinem Betreuer.
der behandelnden rztin oder dem behandelnden Arzt.
andere Person:

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Die Textbausteine fr eine schriftliche Patientenverfgung

6. Hinweise auf weitere Vorsorgeverfgungen

Ich habe zustzlich zur Patientenverfgung eine Vorsorgevollmacht fr Gesundheitsangelegenheiten erteilt und
den Inhalt dieser Patientenverfgung mit der von mir
bevollmchtigten Person besprochen:
Bevollmchtigte(r)
Name:
Anschrift:

Telefon:

Telefax:

Ich habe eine Betreuungsverfgung zur Auswahl der

Betreuerin oder des Betreuers erstellt (ggf.: und den Inhalt
dieser Patientenverfgung mit der/dem von mir gewnschten Betreuerin/Betreuer besprochen).
Gewnschte(r) Betreuerin/Betreuer
Name:
Anschrift:

Telefon:

Telefax:

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7. Hinweis auf beigefgte Erluterungen zur

Patientenverfgung
Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfgung habe ich
beigelegt:
Darstellung meiner allgemeinen Wertvorstellungen.

Sonstige Unterlagen, die ich fr wichtig erachte:

8. Organspende
Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem
Tod zu Transplantationszwecken zu 12 (ggf.: Ich habe einen
Organspendeausweis ausgefllt). Komme ich nach rztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod
als Organspender in Betracht und mssen dafr rztliche
Manahmen durchgefhrt werden, die ich in meiner
Patientenverfgung ausgeschlossen habe, dann
(Alternativen)
geht die von mir erklrte Bereitschaft zur
Organspende vor.
gehen die Bestimmungen in meiner
Patientenverfgung vor.

ODER
Ich lehne eine Entnahme meiner Organe nach
meinem Tod zu Transplantationszwecken ab.

Die Erluterung zu der Funote finden Sie auf Seite 39

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9. Schlussformel
Soweit ich bestimmte Behandlungen wnsche oder
ablehne, verzichte ich ausdrcklich auf eine (weitere)
rztliche Aufklrung.

10. Schlussbemerkungen
Mir ist die Mglichkeit der nderung und des Widerrufs
einer Patientenverfgung bekannt.
Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner
darin getroffenen Entscheidungen bewusst.
Ich habe die Patientenverfgung in eigener Verantwortung und ohne ueren Druck erstellt.
Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Krfte.

11. Information/Beratung
Ich habe mich vor der Erstellung dieser Patientenverfgung informiert bei/durch
und beraten lassen durch

12. rztliche Aufklrung/Besttigung der

Einwilligungsfhigkeit
Herr/Frau
wurde von mir am
bzgl. der mglichen Folgen dieser Patientenverfgung
aufgeklrt.

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Die Textbausteine fr eine schriftliche Patientenverfgung

Er/sie war in vollem Umfang einwilligungsfhig.

Datum
Unterschrift, Stempel der rztin/des Arztes

Die Einwilligungsfhigkeit kann auch durch eine Notarin

oder einen Notar besttigt werden.

13. Aktualisierung
Diese Patientenverfgung gilt solange, bis ich sie widerrufe.

ODER
Diese Patientenverfgung soll nach Ablauf von (Zeitangabe)
ihre Gltigkeit verlieren, es sei denn, dass
ich sie durch meine Unterschrift erneut bekrftige.
Um meinen in der Patientenverfgung niedergelegten
Willen zu bekrftigen, besttige ich diesen nachstehend:
(Alternativen)
in vollem Umfang.
mit folgenden nderungen:

Datum
Unterschrift