Arztausweis / Barcodeetiketten

Ich
Titel / Name / Vornamen

geb. am:
Strae:
PLZ Ort:
bitte um (bitte ankreuzen):

Ausstellung eines Arztausweises wegen des Ablaufs der Gltigkeit des bisherigen Ausweises (bitte reichen Sie den bisherigen Ausweis ggf. zusammen mit den Antrag ein)
Bitte ankreuzen:

Mein bisheriger Arztausweis liegt meinem Antrag bei.

Meinen bisherigen Ausweis habe ich der rztekammer Berlin bereits anderweitig zukommen lassen.

Erstausstellung eines Arztausweises oder Ausstellung eines Arztausweises wegen

Verlust des bisherigen Ausweises.

Diebstahl /

Ich erklre hiermit, dass

ich bisher keinen Arztausweis besessen habe

mir mein Ausweis am

gestohlen wurde,

mir mein Ausweis am

verloren gegangen ist.

Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass ich derzeit weder ber einen (auch elektronischen)
Arztausweis der rztekammer Berlin noch einen (auch elektronischen) Arztausweis einer anderen rztekammer verfge.
Datum/ Unterschrift:
Ohne Unterschrift in diesem Feld ist die Erstausstellung eines Arztausweises oder die Neuausstellung wegen Diebstahls oder Verlusts nicht mglich.

bermittlung von Barcodeetiketten (Fortbildung).

Datum/ Unterschrift:
Anlagen

Passfoto
Unterschriebene Kopie der Vor- und Rckseite des Personalausweises oder der Fotoseite des Passes
Aufenthaltstitel (bei rztinnen und rzte mit Herkunftsland auerhalb der Europischen Union)
Weitere Urkunden:

Auszufllen von der rztekammer:

Arztnummer:

Kammerzugehrigkeit geprft:

Personalausweis/Pass geprft:

Ausweis ausgestellt:

Datum

Unterschrift Mitarbeiter/in