ANTRAG AUF FINANZIELLE UNTERSTÜTZUNG/ Stiftung EWH

Zentrale Antragsbearbeitung

FLÜCHTLINGSHILFE UKRAINE
Münchener Straße 49
60329 Frankfurt/a.M.
Tel.: 069 809076-166
NOTWENDIGE ANLAGE: KOPIE EINES GÜLTIGEN AUSWEIS-DOKUMENTES ODER EIN Mail: hilfen@stiftungsfamilie.de
VERGLEICHBARER NACHWEIS DER IDENTITÄT

1. Dieser Antrag wird gestellt für:

mich selbst, als betroffene Person eine betroffene Person betroffene Personen (Anzahl)

2. Angaben zu der/den betroffenen Person/Personen

Vorname Name geb. am geb. in Beschäftigungsstelle (falls vorhanden)

Anschrift in d. Ukraine PLZ Wohnort Telefon Mail

Vorname Name geb. am geb. in Beschäftigungsstelle (falls vorhanden)

Anschrift in d. Ukraine PLZ Wohnort Telefon Mail

Vorname Name geb. am geb. in Beschäftigungsstelle (falls vorhanden)

Anschrift in d. Ukraine PLZ Wohnort Telefon Mail

3. Antragsstellende Person/ggf. Kontaktperson (falls abweichend von betroffener Person)

Vorname Name Telefon Mail Anschrift

4. Kurzdarstellung der persönlichen Situation 5. Art des Aufenthaltes:

Visumsfreier Aufenthalt (max. 90 Tage)
vorübergehender Schutz nach
§ 24 AufenthG
sonstiger Aufenthaltstitel:

6. Angaben zur Bankverbindung/Paypal

Name des Kontoinhabers Name und Geschäftsort des Bankinstituts

BIC IBAN

Name des Paypal-Kontoinhabers Paypal Email-Adresse

Ich versichere, alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben und weiß, dass bei wissentlich falschen Angaben eine
Unterstützung versagt und zurückgefordert werden kann.
Datenschutz/ Einwilligung
Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten zum Zweck der Antragsbearbeitung und zur Leistungserbringung (Auszahlung einer finanziellen
Soforthilfe) erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Die Daten werden von der Stiftung EWH gemäß geltender gesetzlicher Regelungen DSGVO) verarbeitet. Eine Wei-
tergabe der Daten an Dritte findet nicht statt. Nach Beendigung der Zweckbindung werden die Daten gelöscht sofern eine gesetzlichen Regelungen entgegenstehen.
Die Einwilligungserklärung kann jederzeit schriftlich mit Wirkung für die Zukunft widerrufen erden. Bitte richten Sie den Widerruf an o.g. Adresse.

Ort, Datum, Unterschrift des Antragsstellers Antrag aufgenommen von, Datum

www.stiftungsfamilie.de