Antrag auf Gewährung einer ein-

maligen Beihilfe nach § 24 Abs. 3

Nr. 1 SGB II, Wohnungserstaus-
stattung
Anrede:
Name: Vorname:
Geburtsdatum: Straße: PLZ und Ort:
BG-Nr.: 37106//00
Kundennummer:

Ich beantrage für

mich und
folgende weitere Person/en:

eine Wohnungserstausstattung (die Wohnung muss vollständig eingerichtet werden)

folgende Hausratsgegenstände:

Einrichtungspauschale für Personen.

Bereits vorhandener Hausrat:

Begründung:
Wohnungsbrand
Neugründung im Falle einer Trennung oder Scheidung
Erstanmietung wegen Auszug aus dem elterlichen Haushalt
Neugründung des Haushalts nach Obdachlosigkeit
Sonstige vergleichbare Notlage:
Nachweis habe ich beigefügt.
Mir ist bekannt, dass die Beihilfe pauschal erbracht wird. In der Pauschale sind folgende Waren ent-
halten:
Küchentisch, -stühle, Küchenschrank, Elektroherd, Kühlschrank, Spüle, Wohnzimmerschrank, Wohn-
zimmertisch, Couch, Fernsehgerät, Wohnzimmerlampe, Dielenlampe, Bett (komplett), Schrank,
Haushaltswaren, Gardinen, Waschmaschine, Lampen

Die Beihilfe ab der 2. Person beinhaltet Kosten für ein Bett, Bettwäsche, die Preisdifferenz bei Kauf
eines größeren Kleiderschranks, einen Stuhl etc. Die Beihilfe ist ins Verhältnis gesetzt mit der Pau-
schale für eine/n Alleinstehende/n.
Erklärung:
Ich versichere, dass meine Angaben der Wahrheit entsprechen. Mir wurde erklärt, dass die Leistun-
gen als Beihilfe pauschal erbracht werden und zweckgebunden für oben aufgezählte Waren zu ver-
wenden ist. Der Kauf ist durch Vorlage der Quittungsbelege innerhalb von vierzehn Tagen nachzu-
weisen. Ich wurde darüber belehrt, dass bei nicht zweckentsprechender Verwendung, die gezahlte
Beihilfe zu erstatten ist und strafrechtliche Schritte eingeleitete werden.

Oberhausen,09.12.2022 Unterschrift des Antragsstellers: _____________________