Entbindung von der Schweigepflicht Datum 09.02.

21

Ich, ​Mila Krizan

​Name Klient

​Neudorfer Str. 116, 47057 Duisburg

​Anschrift Klient
entbinde

​Antonia Hubbe
​Mitarbeiterin im KinderJugendhilfeForum,
Kottendorferstr. 43b in 42697 Solingen

gegenüber

​____________________________________________________
​Name Gesprächspartner (Schule)

​____________________________________________________
Gesamtschule Duisburg Mitte Pappenstraße

​Anschrift Gesprächspartner

von der Schweigepflicht.

So können

0 ​Informationen ​0 ​Sozialdaten ​
0 ​Entwicklungsstand des Kindes ​0 ​weitere Prognosen
0 ​Berichtsinhalte ​0 ​Hypothesen der HelferInnen

ausgetauscht und beraten werden. Dabei geht es um die Entwicklung von

Lena Melchior

​ Name des Kindes

Bemerkung:
Die Schweigepflichtsentbindung gilt
wechselseitig. ​________________________________________________
____
____________________________________________________

​____________________________________________________
​____________________________________________________

Diese Erlaubnis gilt zeitlich befristet bis _______________________

Juni 2021 .
Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft
widerrufen kann.

09.02.2021
___________________________ ​_________________________
Ort, Datum ​Unterschrift Klient/in