DoctorConsult – The Journal.

Wissen für Klinik und Praxis 2 (2011) e229–e234

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Wissen für Klinik und Praxis
journal homepage: www/elsevier.de/dcjwkp

Humane Pocken (Affen-, Kuh- und Yatapocken)

Lutz Gürtler

a r t i c l e i n f o z u s a m m e n f a s s u n g

Article history: Pocken sind das dermatologische Erscheinungsbild einer milden bis teils tödlich verlaufenden den gesam-
Received 6 January 2011 ten Körper betreffenden Virusinfektion. Ursache ist das Variola-Virus, das in verschiedenen Varianten in
Accepted 17 October 2011 der menschlichen Population bis 1979 vorgekommen ist. Pocken wurden durch konsequente, weltweite
Available online 9 November 2011
Impfung ausgerottet. Derzeit kommen gelegentlich beim Menschen Kuhpocken und Affenpocken vor.
Beide verursachen einzelne Läsionen an der Haut und ausnahmsweise eine konsumptive Allgemeiner-
Schlüsselwörter:
krankung. Immunsupprimierte sind für tierische Pockenviren sehr empfänglich, es sind Todesfälle durch
Pocken
das Katzenpockenvirus beschrieben.
Variola-Virus
Kuhpocken Zur Prophylaxe der Übertragung des Pockenvirus sind Hygieneregeln einzuhalten mit zügiger Desinfek-
Affenpocken tion kontaminierter Flächen und Gegenstände, 2 m Abstand zum Infizierten und Tragen von Mundschutz
Vaccinia-Virus und Handschuhen. Das Vermeiden von Aerosolen ist bei allen Pockenvirusinfektionen essenziell. Qua-
Hygieneregeln rantäne von Patient und bei Variola-Virus zusätzlich von diagnostizierendem ärztlichem Personal ist
Quarantäne geboten. Des Weiteren steht eine Impfung mit dem Vaccinia-Virus oder, besser, mit dem nebenwir-
MVA-Virus kungsarmen MVA-Virus zur Verfügung. Cidofovir hemmt effektiv die Replikation von Variola-Virus und
Impfung anderen Pockenviren.
Zoonose
Das Variola-Virus gilt als Waffe für den Bioterrorismus.
Derzeit sind Pocken nach Infektionsschutzgesetz nicht meldepflichtig.
© 2011 Published by Elsevier GmbH.

a b s t r a c t

Keywords: Pox is the dermatological appearance of a mild to fatal viral infection that affects the whole body. Smallpox
Pox is caused by the variola virus which existed in the human population until 1979 and has been wiped
smallpox out by systematic worldwide immunisation. Nowadays cowpox and monkeypox occasionally occur in
cowpox
human beings. Both cause single lesions of the skin and as an exception a consumptive systemic disease.
monkeypox
Immunosuppressed persons are highly receptive for animal poxviruses; fatalities caused by the catpox
variola virus
vaccinia virus virus have been reported.
hygiene regulations It is vital to stick to hygiene regulations such as speedy disinfection of contaminated surfaces and objects,
quarantine 2 m distance to infected persons, and wearing of surgical mask and gloves in order to prevent spreading
MVA virus of poxvirus. Furthermore, it is essential to avoid aerosols in poxvirus infections. Quarantine of patient
vaccination and, in variola virus, of diagnosing medical staff is necessary. In addition, immunisation with vaccinia
zoonosis virus or, better, with MVA virus which causes fewer side effects is available. Cidofovir effectively inhibits
the replication of variola virus and other poxviruses.
Variola virus is considered a weapon of bioterrorism.
© 2011 Published by Elsevier GmbH.

1. Einleitung Die Pocken haben ihren Schrecken verloren, nachdem seit um

Pocken oder der altdeutsche Ausdruck Blattern ist eine Virus-
Krankheit, über die schon in historischen Zeiten weltweit mit
typischer Beschreibung des Exanthems berichtet wurde. In bibli-
scher Zeit haben Pocken Kriege beeinflusst, in mittelalterlicher Zeit
führten Seuchenzüge in Europa zu hunderttausenden Toten. Neben
Pest und Cholera waren Pocken eine der gefürchteten Seuchen,
die vor allem Kinder betraf und bis zu 10% der Kindersterblichkeit
verursachte.
1800 in verschiedenen Staaten Europas und Nordamerikas die
Lebendimpfung eingeführt wurde. Die Vaccinia-Impfung hatte
gegenüber heutigen Impfstoffen eine hohe Nebenwirkungsrate
mit Enzephalitis bei etwa 1 in 104–105 und Tod bei etwa 1 in 250
000 Geimpften. Versuche Kinder oder nicht vernarbte Erwach-
sene durch Impfung zu schützen sind auch vor der Zeit von Jenner
(1776) durchgeführt worden. Das von Jenner verwendete Vaccinia-
Virus ist entsprechend dem Restriktionsenzym-Spaltmuster
dem Kamelpockenvirus molekulargenetisch ähnlicher als

1879-4122/$ – see front matter © 2011 Published by Elsevier GmbH.

doi:10.1016/j.dcjwkp.2011.10.001
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dem Kuhpockenvirus [9]. Nach der Nukleinsäure-Sequenz sind
Kamelpocken- und Variola-Virus untereinander am ähnlichsten
[10]. Zur protektiven Impfung steht heute mit MVA, einem
attenuierten Virus (modified vaccinia virus Ankara), ein fast
nebenwirkungsfreier Impfstoff zur Verfügung [12].
In Deutschland sind die letzten durch Variola-Virus ausgelösten
Pockenfälle in den 1970er Jahren aufgetreten, insofern gehören die
Pocken zu den vergessenen Krankheiten, da es kaum noch Ärzte
gibt, die die Hauteffloreszenzen der Pocken gesehen haben. Die
junge Ärztegeneration, ab den Geburtsjahrgängen 1972–1981, ist
gegen Variola und Vaccinia-Viren nicht mehr geschützt, da die
Impfung von 1972–1980 in der BRD (Impfmüdigkeit) und von
1979–1981 in der DDR (Aufhebung der Impfpflicht) nicht mehr
durchgeführt wurde. Die wenigen in jüngster Zeit aufgetretenen
Fälle von Kuhpocken bei jungen Menschen werden häufig nicht
oder nicht rechtzeitig erkannt – was keine epidemiologischen
Folgen hat, da eine menschliche Epidemie vom Kuhpockenvirus
oder anderen tierischen Pocken beim Immungesunden nicht zu
erwarten ist, auch wenn bei menschlichen Affenpocken Mensch-
zu-Mensch-Übertragungen beschrieben wurden [5].
Das Variola-Virus gilt als effektives Agens für den Bioterro-
rismus, besonders wegen der schwindenden Immunität in der
Bevölkerung und wegen der hohen Kontagiosität. Offiziell wird das
Variola-Virus nur noch in Laboren unter S4-Bedingungen in Atlanta,
USA, und bei Nowosibirsk, Russland, eingefroren aufbewahrt.
Die heute noch vorkommenden menschlichen Infektionen mit
Pockenvirus (z.B. von Affe, Katze, Kuh, Kamel, Nager) sind zoono-
tisch bedingt.
1.1. ICD-10
• B04 Affenpocken
• B08.8 Sonstige Infektionen durch Orthopoxviren
• B08.12 Molluscum contagiosum
1.2. Synonyme
• Pocken, Variola, Blattern, Kuhpocken, Affenpocken
• Englisch: small pox im Gegensatz zu large pox, womit die Efflo-
reszenzen der Syphilis bezeichnet wurden
1.3. Definition
Akute, febrile Krankheit, die durch das Pockenvirus ausge-
löst wird, sich nach dem Prodromalstadium mit mukosalen und
kutanen Effloreszenzen zeigt, die typischerweise alle das gleiche
Stadium haben, sich von Makula, Papula, Vesikula, Pustula zu Crusta
entwickeln, und nach ca. 30 Tagen abgeheilt sind. Abhängig von
Virus und Allgemeinzustand kann die Krankheit in bis zu 50–70%
tödlich verlaufen.
2. Ätiologie und Pathogenese
Pockenviren sind im gesamten Tierreich verbreitet, einige der
Viren haben sich auf Vertebraten spezialisiert (Chordopoxvirinae)
[17]. Eines der ältetsten Orthopockenviren ist das Ectromelia-Virus,
das unter Nagern in der alten Welt verbreitet ist und Ähnlich-
keiten mit dem Affenpockenvirus hat. Weitere Mitglieder des
Orthopockenvirus, die auch menschliche Infektionen verursachen
können, sind Kamelpockenvirus, Kuhpockenvirus, Tateropockenvi-
rus der Gerbils und das Vaccinia-Virus [5,6]. Humanpathogen sind
ferner Stämme von Parapox-Virus (Rind, Schaf, Ziege), Yatapox-
Virus (Primaten in Afrika) und Molluscipox-Virus. Nur beim
Menschen kommen vor, sind also keine Zoonosen, das Variola- und
das Molluscum-contagiosum-Virus (Dellwarzenvirus).
Pockenviren gehören zu den größten animalen Viren mit einer
Größe von 100–300 nm. Sie tragen eine Hülle aus ein bis zwei
Schichten und haben ein Genom von etwa 250 000 doppelsträn-
giger DNA, das eine Replikation unabhängig von der Wirtszelle
erlaubt und eine sehr niedrige Mutationsrate aufweist [15]. Ein
Replikationszyklus dauert etwa 12 Stunden. Die Synthese viraler
Komponenten und der Zusammenbau des Virus erfolgen im Zyto-
plasma, wo sich zuerst das IMV bildet, das IMV wird im Zytoplasma
mit einer weiteren Hülle umgeben und wird so zum IEV, das sich an
das Aktinskelett anlagert und als CEV an der äußeren Zellmembran
haftet und als freies EEV die Zelle unter Lyse verlässt [5,24]. Für die
Ausschleusung des Pockenvirus wird das WASP (Wiskott-Aldrich-
syndrome-Protein) benötigt, damit das Aktinskelett umgebaut
werden und extrazelluläres Virus ausknospen kann [11]. CEV (cell
associated enveloped virus), EEV (extracellular enveloped virus),
IEV (intracellular enveloped virus) und IMV (intracellular mature
virus) sind im elektronen-mikroskopischen Bild unterscheidbar.
Alle vier Formen sind infektiös.
Das Yatapox-Virus ist phylogenetisch am ältesten. Das Vario-
lavirus ist vor etwa 18 000 Jahren (Bereich 8300 bis 70 000)
entstanden [15]. Vom Variola-Virus haben sich verschiedene
Stämme entwickelt: Variola major in Asien mit einer Mortalität
zwischen 10 und 30%, Variola intermedius und minor mit einer
Mortalität von etwa 10% und geringer in Afrika und Variola ala-
strim minor, das sich in Südamerika verbreitet hat mit einer im
Vergleich geringen Mortalität von etwa 1%.
Das Orthopockenvirus kann über verschiedene Rezeptoren in
menschliche Zellen von Schleimhaut und Haut eindringen. Es
wächst zytolytisch, im Zytoplasma finden sich sog Einschlus-
skörperchen die aus akkumulierten Viren bestehen und als
Guarnieri-Körperchen, sog. A-Typ-Einschlusskörperchen, im Licht-
mikroskop erkannt werden können [17].
Das Pockenvirus ist sehr umweltstabil [8]. In abgeschilferten
Krusten kann es Monate infektionsfähig bleiben. In Nahrung und
Wasser überlebt es bei Raumtemperatur für mehr als 2 Wochen,
bei 4 ◦ C für mehr als 13 Wochen.
2.1. Pathogenese
Das Variola-Virus wird über verschiedene Zellen durch kleine
Läsionen der Haut oder häufiger der Schleimhaut des Respirations-
trakts über Fusion von viraler Hülle und Zellmembran oder durch
Endozytose aufgenommen. Das Core des Virus wird freigesetzt, die
Replikation findet nur im Zytoplasma statt. Das Virus vermehrt
sich in vielen Zellen, wie Epithelzellen, Hepatozyten, Gliazellen und
dendritischen Zellen. Nach Vermehrung am primären Eintrittsort
wird es zügig zum lokalen Lymphknoten transportiert, wo eine
weitere Vermehrung stattfindet [5]. Zu diesem Zeitpunkt, d.h. ca. 12
bis 14 Tage nach Inokulation besteht eine Virämie mit Fieber. Neben
Haut und Schleimhaut sind Organe wie Leber, Lunge, Milz und Niere
ebenfalls befallen. Sichtbare Zeichen der Vermehrung finden sich
4 bis 5 Tage später auf der Haut mit dem typischen Exanthem.
Das Variola-Virus wird in diesem Stadium auch in Körpersekreten
einschließlich Speichel ausgeschieden.
Wie bei anderen Virusinfektionen auch kommt es durch virale
Komponenten zum ,,Zytokinsturm“, der von der Freisetzung von
verschiedenen Interleukinen bis zur Aktivierung des Komple-
mentsystems reicht. Alle Zellarten des Immunsystems werden
aktiviert, so dass geprägte zytotoxische T-Lymphozyten und neu-
tralisierende antikörperproduzierende B-Lymphozyten entstehen.
Einige Proteine des Variola-Virus wirken immunsuppressiv, folg-
lich dauert die Zeit bis zur Regeneration normalerweise 4 Wochen.
Nachdem das Virus lytisch wächst, resultiert teils eine Gewebsne-
krose mit anschließender Narbenbildung.
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Abhängig vom Status des Immunsystems des Infizierten und
der Fitness des Virus reicht die Pathogenität von einem febrilen
Krankheitsbild bis zum tödlichen Verlauf [20].
3. Immunität
Nach überwundener Krankheit besteht lebenslange Immunität.
Nach zweimaliger Impfung mit Vaccinia-Virus in der Kindheit und
fehlender Exposition zur erneuten Immunstimulation ist nach 30
Jahren keine schützende Immunität mehr vorhanden [5].
4. Epidemiologie
4.1. Humane Pocken
Das Variola-Virus war in der ganzen Welt verbreitet und ver-
ursachte wiederkehrende Seuchen [1]. Die letzte menschliche
Infektion trat 1976 in Somalia auf [9]. Durch die über die welt-
weit durchgeführte Impfung erreichte Immunität und durch den
selektiven humanen Wirtstropismus ist eine Weiterverbreitung
des Variola-Virus unterblieben [9]. Nachdem die Vacciniavirus-
Impfung nicht mehr durchgeführt wird, besteht heute eine hohe
Suszeptibilität in Menschen, die nach dem Zeitraum 1972–1981
geboren wurden, falls das Variola-Virus wieder auftreten sollte.
Das Virus ist diaplazentar übertragbar und führt häufig zum
Fruchttod. Abhängig von der Immunitätslage in der Bevölkerung
sind etwa alle 7 bis 10 Jahre Pocken epidemisch aufgetreten.
4.2. Kuhpocken
Natürliche Wirte sind Mäuse in Europa, einschließlich Deutsch-
land und West-Asien. Von diesen wird das Virus auf Katzen, Vieh,
und gelegentlich andere Tiere übertragen [2,14]. Die menschliche
Infektion mit dem Kuhpockenvirus war typisch bei Melkern (sog.
Melkerknoten an den Fingern), also Inokulation des Virus in die
Haut und Ausbildung eines flachen Ulkus, das unter Narbenbildung
verschorfte. Die ausgelöste Immunität durch das Kuhpockenvirus
verhinderte die klinische Ausprägung der menschlichen Pocken
mit dem Variola-Virus nach Exposition. Umgekehrt verlieh die
Impfung mit dem Vaccinia-Virus eine Kreuzimmunität gegen das
Kuhpockenvirus [9].
Gelegentliche Fälle von Kuhpocken treten bis heute in Mitteleu-
ropa auf [2,13,14,22], die Kuhpockenvirusinfektion verläuft tödlich
bei Immunsupprimierten wie z.B. unter Kortison-Therapie [4]. Bei
Immungesunden lässt sich das Kuhpockenvirus in Bläschen und
Pusteln und bis 4 Wochen nach Infektion im Blut, nicht jedoch im
Serum, folglich zellgebunden, nachweisen [19].
4.3. Affenpocken
Das Reservoir für Affenpockenvirus sind Nager in Afrika, bevor-
zugt West- und Zentral-Afrika und hier Congo-Kinshasa. Das
Krankheitsbild wurde zuerst an gefangenen Affen in Europa gese-
hen, daher der Name. Das Affenpockenvirus befällt neben Nagern
und Affen auch andere Tiere und den Menschen. Beim Menschen
ist das Krankheitsbild teils nicht von dem der Variola-Pocken zu
unterscheiden, jedoch ist der Verlauf im Allgemeinen benigne, d.h.
es gibt selten tödliche Verläufe. Über eine Mensch-zu-Mensch-
Übertragung des Affenpockenvirus innerhalb von afrikanischen
Familien ist berichtet worden [9]. Der WHO werden jährlich etwa
40–400 menschliche Fälle gemeldet. Die Infektion betrifft beson-
ders Kinder, da diese keinen Pockenvirus-Immunstatus aufweisen
und häufig direkter Kontakt mit kontaminiertem Material besteht
[5].
e231
Zu erwähnen ist der Ausbruch von Affenpocken in den USA 2003,
der durch Einfuhr einer Gambia-Ratte aus Ghana in eine Zoohand-
lung in Illinois ausgelöst wurde, 37 Menschen betraf und das Virus
sich besonders in Präriehunden verbreitete. Gestoppt wurde die
Ausbreitung durch Quarantäne der exponierten Menschen, deren
Impfung mit Vaccinia-Virus und Abtöten der exponierten Nager in
mehreren Zoohandlungen.
4.4. Yatapocken
Zwei Genus, das Yaba- und das Tanapockenvirus werden unter
Yatapocken zusammengefasst [6]. Das Virus löst bei Affen die Yaba-
Erkrankung aus, die durch epidermale Tumoren imponiert, die
sich nach Eintritt des Virus innerhalb von 4 bis 6 Wochen ausbil-
den. Das Tanapockenvirus kommt beim Menschen nur in Afrika
vor. Die Übertragung durch Arthropoden und speziell Mücken ist
nicht ausgeschlossen. Die Erkrankung beginnt mit einer zwei- bis
viertägigen febrilen Phase, an der sich bildenden Makula besteht
starker Juckreiz, nach Induration bildet sich die Papel aus, die
Pocken-ähnlich aussieht. Typischerweise bestehen nur eine oder
zwei Papeln am gesamten Körper. Nach einer weiteren Woche sind
die regionalen Lymphknoten involviert, aus der Papel bildet sich ein
etwa 2 cm großes Ulkus oder eine Verdickung (Tumor), die langsam
abheilen, so dass die Effloreszenz nach etwa 6 Wochen abgeheilt ist.
Es besteht nach Abheilung lebenslange Immunität.
4.5. Molluscum contagiosum
Das Mollscum-contagiosum-Virus ist humanspezifisch, welt-
weit verbreitet und führt zu einer harmlosen Erkrankung der Haut,
bei der die Papeln zentral einfallen. Normalerweise wird das Virus
über kleine Hautläsionen in der Kindheit erworben und löst eine
lebenslange Immunität aus, die bei Immunschwäche nicht ausrei-
chend ist, so dass sich nach Kontakt wieder Dellwarzen bilden. Vom
Virus werden vier Subtypen unterschieden.
Nach einer Inkubationszeit von 1 bis 2 Wochen, bilden sich
Hauttumoren ohne wesentliche Entzündungszeichen aus, dann
2–5 mm große Papeln, die unterschiedliche Entwicklungsstadien
zeigen. Nach Eindellung kann weißlich bis gelbliches, virushalti-
ges Exsudat exprimiert werden. Die Läsionen sind vor allem am
Stamm ausgeprägt, sie können 8 Wochen persistieren. Befall beim
Erwachsenen deutet auf einen sexuellen Übertragungsweg (STD)
und Immunschwäche, z.B. durch HIV (humanes Immunschwäche-
Virus), hin [6].
5. Klinik
5.1. Menschliche Pocken ausgelöst durch Variola-Virus
• Unspezifische Symptome sind Fieber, Unwohlsein, Abgeschla-
genheit, teils schweres Krankheitsgefühl.
• Spezifische Zeichen sind Haut- und Schleimhauteffloreszenzen,
die sich alle im gleichen Entwicklungsstadium befinden und über
Makula, Papula, Vesikula, Pustula zur Crusta werden. Die ver-
schorften Krusten an der Haut benötigen ca. 30 Tage zum Abfallen
[9].
• Verlauf:
– Nach einer Inkubationszeit von etwa 10 bis 14 Tagen (Bereich
7–17 Tage) manifestiert sich die Infektion mit Fieber über 39 ◦ C,
Kopf- und Rückenschmerzen, Abgeschlagenheit, teils Erbre-
chen.
– Zwei bis 4 Tage später entwickelt sich das Primär-Exanthem
(Makula) erst an Mundschleimhaut, Gesicht und Extremitäten
und geht dann auf den Körperstamm, Handinnenflächen und
Fußsohlen über.
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Tab. 1
Charakteristische Präsentation von Pocken im Vergleich zu Windpocken

Zeichen und Pocken Windpocken

Symptome

Agens Variola-Virus Varicella-Zoster-Virus

(Orthopox-Virus) (Herpes-Virus)
Infektionsweg aerogen, Schmierinfektion Schmierinfektion,
Speichel, aerogen
Inkubationszeit 7–17 Tage 7–21 Tage
Fieber 3 Tage vor Erscheinen des Auftreten mit dem
Exanthems, >39 ◦ C Exanthem, selten > 39 ◦ C
Exanthem Effloreszenzen alle im Effloreszenzen in
gleichen Stadium, mit fast verschiedenen Stadien,
gleicher Größe, sich über sich schnell entwickelnd,
30 Tage entwickelnd nach ca. 2–3 Wochen
abgeschlossen
Palmar manus und mit Exanthem ohne Exanthem
Planta pedis
Verlauf tödlich in 10–30–70% selten tödlich
Immunität Virus wird eliminiert, immer chronischer
lebenslange Immunität, Verlauf, Virus persistiert
auch gegen weitere in Nervenzellen, bei
Pockenviren, wird nachlassender Immunität
induziert Reaktivierung und
klinisches Bild des Zoster

• Lokal können starke Schmerzen bestehen, ferner finden sich

Fieber, Abgeschlagenheit und Schwellung der regionalen Lymph-
knoten. Die Wunde heilt nach 6 bis 12 Wochen unter
Narbenbildung ab.

Abb. 1. Pocken-Exanthem bei einem Kind aus Indien, Tag 20 (Copyright WHO [9]).
5.3. Menschliche Affenpocken

– Es folgt die Bläschenbildung (Vesicula), 7 Tage später die
Pustula und 14 Tage später beginnt die Verkrustung (Crusta;
Abb. 1).
– Der Schorf fällt weitere 7 bis 14 Tage später ab. Die Läsionen an
der Haut sind teils tief und hinterlassen Narben.
Von den Variola-Pocken wurden vier klinische Verläufe unter-
schieden [5]:
• Allgemeine Pocken (zu etwa 90%) mit Fieber, Exanthem, Abge-
schlagenheit und einer Letalität, die mit dem Ausmaß des
Exanthems korrelierte und zwischen 10–70% betrug [1,20].
• Pocken nach Impfung (zu etwa 5%, sog. Vaccinia-Pocken). Es
zeigten sich nur geringe klinische Symptome und wenige Haut-
Effloreszenzen. Die Letalität lag unter 10%.
• Flache Pocken (zu etwa 5%). Das Exanthem entwickelte sich nur
langsam mit Zeichen einer schweren generalisierten Infektion.
Letalität etwa 50%.
• Hämorrhagische Pocken (weniger als 1%). Es blutet in Bläschen
an Schleimhaut und Haut ein und der Tod tritt zu 100% innerhalb
1 Woche auf.
Die Variola minor (Alastrim) Pocken in Südamerika zeigten
milde klinische Zeichen und eine geringe (< 1%) Todesrate [9].
(Tabelle 1)
• Im Wesentlichen ähnelt das Bild dem der Variola-Virus-Pocken,
aber die Effloreszenzen sind im Gegensatz zu den Pocken nicht
von gleicher Größe, wohl aber im gleichen Entwicklungsstadium
– im Gegensatz zu Varizellen (Abb. 2).
• In Afrika sind besonders Kinder unter 10 Jahren betroffen.
• Inkubationszeit etwa 12 Tage, Krankheitsdauer etwa 2 bis 4
Wochen.
• Am Körper finden sich häufig über 100 Effloreszenzen. Die
Hälfte der (Vaccinia-Virus ungeimpften) Infizierten sind sehr
geschwächt und damit bettlägrig. Die sich ausbildende Krank-
heit ist abhängig von der Exposition, d.h. Inokulation einer hohen
Virusmenge und/oder ein infiltrativer Weg führen zu schwerer
klinischer Manifestation [23].
• Komplikationen sind bakterielle Superinfektionen der Läsionen
an Haut und Schleimhaut (respiratorische Infektionen). Je nach
Virusstamm und Individuum kann die Infektion in bis zu 10% letal
verlaufen und – nachdem die Vaccinia-Impfung gestoppt wurde
– Mensch-zu-Mensch-Übertragungen verursachen [9].
• Der Ausbruch 2003 in USA erzeugte keinen Todesfall, aber bei drei
der 37 Infizierten Komplikationen wie Keratitis und Enzephali-
tis [5]. Welches pathogenetische und epidemiologische Potenzial
das Affenpocken-Virus bei durch die HIV-Infektion Immunsup-
primierten hat, bleibt abzuwarten.
6. Diagnostik

5.2. Menschliche Kuhpocken 6.1. Klinisches Bild der Variola-Virus-Pocken

• Das Bild auf der Haut imponiert als eine oder gelegentlich wenige
Effloreszenzen, meist an Händen und Gesicht.
• Anfangs dominieren Rötung und Schwellung, nach 4–5 Tagen bil-
det sich eine Blase, die sich zur Pustel, teils zum Ulkus, wandelt
und verkrustet.
• Typisch sind alle Effloreszenzen im gleichen Stadium.
• Circa 2 Wochen nach Kontakt reagieren die Infizierten mit
Unwohlsein, Abgeschlagenheit gefolgt von Fieber. Selten treten
keine Krankheitssymptome auf. Im typischen Fall steigt das Fie-
ber auf > 39 ◦ C.
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Abb. 2. Exanthem bei Affenpocken bei einem Mädchen in Congo-Kinshasa (Copy-
right WHO/M. Sczeniowski [9]).
6.2. Labor
• Anzucht: traditionell über das Brutei. Dauer: etwa 2 bis 3
Tage, abhängig von der Inokulationsmenge. Darf heute nur
noch von erfolgreich mit Vaccinia-Virus Geimpften unter S3/S4-
Bedingungen durchgeführt werden [3]. Eier müssen angebrütet
vorrätig sein. Variola-Virus kann auf Kulturzellen wie Vero oder
MRC-5 angezüchtet werden, in denen es lytisch wächst [5,17].
• Elektronenmikroskopie (TEM): sie ist die älteste Routine-
Methode, positiv ab 105 Viruspartikel/ml. Flüssigkeit wird aus
dem Bläschen bzw. der Pustel entnommen, fixiert und im TEM
untersucht. Pockenviren sind als elektronendichte, rechteckige
oder quadratische Partikel mit einem Durchmesser von etwa
300 nm sichtbar [17]. Zeitaufwand etwa 30 min in vorbereitetem
Labor.
• NAT – Nukleinsäure-Amplifikations-Test als PCR (polymerase
chain reaction): heute Methode der Wahl. Die Amplifikation
erfolgt z.B. im Haemagglutinin-Gen als Real-time-PCR [19] oder
für die Differenzierung einzelner Pockenviren mit Schmelzpunk-
tanalyse im rpo18-Gen, das dem virus early transcription factor
(VETF) entspricht [18].
• Das deutsche Nationale Referenz-Zentrum für Pockenviren
befindet sich im Robert-Koch-Institut in Berlin. Nach Infektions-
schutzgesetz besteht derzeit keine Meldepflicht für Pocken [24].
7. Differenzialdiagnosen
• Allgemein: Abklärung des Exanthems
• Windpocken ausgelöst durch Varicella-Zoster-Virus (VZV). Vor
der Ausrottung der Pocken sind schwer verlaufende Windpocken
häufig mit den Variola-Pocken verwechselt worden. Das Exan-
them beginnt am Stamm und breitet sich dann auf Gesicht und
Extremitäten aus. Handinnenflächen und Fußsohlen sind äußerst
e233
selten betroffen. Die Läsionen sind oberflächlich und gleichzeitig
in den verschiedenen Entwicklungsstadien.
• Herpesbläschen, ausgelöst durch Herpes-simplex-Virus 1 (HSV-
1)
• Molluscum contagiosum
• Affenpocken – Reiseanamnese, Tierhaltung
• Vaccinia-Pocken: Anamnese der Impfung bzw. Kontakt zu
Geimpften
• Erythema multiforme, Hand-Fuß-Mund-Krankheit ausgelöst
durch Coxsackie-Virus 5,10 und 16
• Treponema pallidum im Sekundärstadium
• eventuell Scabies im Macula-Stadium, aber ohne hohes Fieber
• Scrofuloderm, ausgelöst durch Mycobacterium tuberculosis –
topographisch begrenzt immer chronisch verlaufend, nicht epi-
demisch akut auftretend wie die Pocken bzw. Kuhpocken.
• Abklärung eines Ulkus/von Ulzera ausgelöst durch Kuhpocken:
Herpes-simplex-Virus, Rickettsia, Treponema pallidum, Bacillus
anthracis, Leishmania
8. Therapie
• Cidofovir hemmt effektiv die Vermehrung der Orthopox-Viren
bei Affen [25]. Cidofovir ist jedoch für diese Indikation nicht zuge-
lassen und muss ,,off label“ gegeben werden. Hersteller Gilead
(Vistide® ). Cidofovir wird als i.v. Infusionslösung langsam bei
gleichzeitiger oraler Gabe von Probenecid für 14 Tage gegeben.
• Aciclovir hemmt nicht die Replikation von Pockenviren [7,25].
• Vaccinia-Immunglobulin (Hyperimmungloublin) gewonnen von
Rekonvaleszenten, da nur diese hohe Titer neutralisierender
Antikörper haben, kann den pathogenetischen Verlauf verkür-
zen und Komplikationen vermeiden. Auf dem Markt steht ein
solches Immunglobulin nicht zur Verfügung, Gesamtimmunglo-
bulin dürfte heute (2010) kaum mehr ausreichende Titer gegen
Variola- oder Vaccinia-Virus enthalten.
9. Nachsorge
Nur erforderlich, wenn eine Begleitenzephalitis aufgetreten ist
und neurologische oder zerebrale Ausfälle geblieben sind. Even-
tuell erforderlich, wenn sich entstellende Narben im Gesicht gebil-
det haben.
Komplikationen und Sekundärkrankheiten
Die Komplikationen reichen von Entstellung durch Narbenbil-
dung im Gesicht, über neurologische Ausfälle nach Enzephalitis bis
zum Tod. Eine weitere Komplikation ist die bakterielle Superinfek-
tionen der Vesiculae und Pustulae.
10. Prognose
Die Prognose ist bei Umgeimpften, abhängig vom Variola-Virus-
Typ, mit einer Mortalität von etwa 1–30% und ausnahmsweise 70%
nicht gut [20].
Bei Einmal-Geimpften ist sie normalerweise gut, bei zweima-
lig Geimpften tritt eine Krankheit normalerweise nicht auf. Bei
Immunsupprimierten ist die Prognose schlecht.
11. Prävention und Screening
11.1. Hygiene
• Distanz zum Erkrankten mehr als 2 m: Die historische Maßnahme
der Isolierung von Erkrankten und diagnostizierendem Arzt hat
sich epidemiologisch gesehen bewährt. Variola-Virus wird durch
Luftstrom auch über offene Fenster und Klimaanlagen übertra-
gen.
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• Wie erwähnt, kann Pockenvirus temperaturabhängig über einige
Wochen an der Umwelt infektionsfähig bleiben [8]. Unter Einwir-
kung von UV-Licht (254 nm) verzögert hohe Luftfeuchtigkeit und
Speichel die Inaktivierung im Aerosol [16], die abhängig von der
Stärke und Dauer der UV-Strahlung zwischen 5 und 99% betragen
kann.
• Das umhüllte Pockenvirus wird durch alle antiviralen Desinfek-
tionsmittel inaktiviert. Bei Verdacht auf Pocken ist eine zügige
Desinfektion aller kontaminierten Gegenstände mit Alkohol,
Formaldehyd oder einem anderen geeigneten Desinfektionsmit-
tel erforderlich. Desinfektion der Hände mit Händedesinfektions-
mittel.
• Tragen von Schutzkleidung und – wichtig! – Mundschutz bzw.
Masken zum Schutz vor aerogener Infektionsübertragung [3].
12. Impfung
• Vaccinia-Virus, meist verwendete Lebendvirus-Stämme sind
Lister oder New York City Board of Health.
• Die Lymphe wird intrakutan mit Doppelspitzen-Lanzette appli-
ziert.
• Nebenwirkungen sind häufig Fieber, regional geschwollene
Lymphknoten bis zur Enzephalitis und Enzephalomyelitis (selten,
etwa 1 in 105 bzw. 106).
• MVA-Impfung: Modified-vaccinia-Ankara-Virus ist ein Virus, das
300 kb des Genoms über Attenuierung in Zellkultur verloren hat.
Inzwischen steht ein Dritt-Generations-Impfstoff zur Verfügung
(Imvamune, Bavarian Nordic) der in 71% der Geimpften zur Bil-
dung neutralisierender Antikörper führt [12].
• Die MVA-Impfung kann auch als Postexpositionsprophylaxe
gegen menschliche Pocken verwendet werden [21], jedoch ist
postexpositionell die antivirale Therapie effektiver [25]. Über
die Postexpositionsprophylaxe gegen eine Infektion mit Variola-
oder Vaccinia-Virus liegt keine Erfahrung vor.
13. Antivirale Therapie nach Exposition
Verabreicht wird z.B. Cidofovir (Vistide® ) bis zu 24 h nach Expo-
sition für 13 Tage. Mit diesem Regime kann die Letalität von
infizierten Affen signifikant gesenkt werden [7,25].
14. Meldepflicht
Meldepflicht: nach §7 Infektionsschutzgesetz besteht derzeit
keine Meldepflicht – Im Gegensatz zum alten Bundesseuchen-
gesetz. Treten mehrere Fälle von Pocken auf, können nach §30
Quarantäne und andere Maßnahmen wie z.B. Impfung, angeordnet
werden.
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