PENULISAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : 800 / A.I.SOP / 22.b /I/ 2023

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Junita
UPTD PUSKESMAS Siregar,SKM,M.Kes
SIDANGKAL NIP.19760617 200802 2
003
1. Pengertian Adalah suatu kegiatan menulis lengkap rekam medis untuk mencegah
terjadinya pengulangan diagnosis,pemeriksaan penunjang,terapi ataupun
Tindakan yang dilakukan oleh pelayanan klinis
1. 2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk menulis
lengkap rekam medis dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja di
Puskesmas Sidangkal
2. 3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sidangkal Nomor
Tahun 2023 Tentang Rekam Medis
4. Referensi Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis

5. Alat dan bahan 1. ATK

2. Kartu Identitas Berobat
3. Kartu Berobat
6. Prosedur / 1. Petugas ruangan pelayanan klinis menerima rekam medis dari petugas
Langkah-langkah pendaftaran
2. Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan masuk
3. Petugas memberikan rekam medis kepada dokter
4. Dokter melakukan anamnesis dan menulis hasilnya kedalam rekam
medis (S:Subyektif)
5. Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan tanda vital dan menulis
hasilnya ke dalam rekam medis ( O:Obyektif)
6. Jika pasien mengalami keluhan nyeri,dokter menentukan skala nyeri
dan menuliskan nya dilembar pengkajian awal
7. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan atau diagnosis pasien dan
menuliskan hasilnya (A:Assessment)
8. Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis (P:Planning)
9. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah Kesehatan
yang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana terapi
10. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan
11. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan
masalah yang dialami dan menuliskan dalam rekam medis
12. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada
Tindakan invasive
13. Dokter menuliskan resep
 14. Petugas ruangan menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas
rekam medis setelah selesai pelayanan
7. Bagan Alir
Perawat/bidan Petugas Perawat/bidan
menerima RM dari memanggil memberikan RM
petugas pasien masuk ke kepada dokter
pendaftaran poli

Dokter melakukan
Dokter menentukan Jika pasien anamnesis lalu
diagnosis lalu menulis mengalami menuliskan dikolom S
dikolom A dan rencana nyeri,dokter dan pemeriksaan fisik
terapi dikolom P menentukan skala dikolom O

Dokter menjelaskan Dokter menuliskan

kepada pasien hasil resep dan meminta
Perawat/bidan
pemeriksaan dan pasien menebus
melakukan
rencana terapi resep ke apotik
asuhan
keperawatan/k
ebidanan
didalam RM

8. Hal-hal yang
perlu diperhatikan

9. Unit terkait 1. Ruang Pendaftaran

2. Ruang Pemeriksaan

10.Dokumen Rekam medis

terkait

11.Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal diberlakukan

historis
perubahan