AMANAT

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SAMBUTAN
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
FORMTEXT PADA UPACARA ... ... ... ... FORMTEXT
TANGGAL ... ... ... ...

YSH. PARA PERWIRA, BINTARA DAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

POLRI .. ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .....
... ... ... ... ... ....

ASSALAMUALAIKUM WARAHMATULLAHI WABARAKATU SALAM SEJAHTERA

BAGI KITA SEKALIAN

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...dst.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...dst.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...dst.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...dst.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...dst.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...dst.

AAA .....
 2

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
...... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ...:

1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .;

2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ;

3. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. dst.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... dst.

JAKARTA, Tgl Bln 2023

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NAMA LENGKAP
PANGKAT
 3

KEPALA BADAN RESERSE KRIMINAL POLRI

SAMBUTAN
KEPALA BADAN RESERSE KRIMINAL POLRI
PADA ACARA ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
TANGGAL ... ... ... ...... ... ... ...

YSH. PARA PERWIRA, BINTARA DAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

POLRI .. ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .....
... ... ... ... ... ....

ASSALAMUALAIKUM WARAHMATULLAHI WABARAKATU SALAM

SEJAHTERA BAGI KITA SEKALIAN

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...dst.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...dst.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...dst.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...dst.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...dst.

AAA .....
 4

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...:

1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..;

2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..;

3. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... .. dst.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... ... dst.

JAKARTA, 2023

KEPALA BADAN RESERSE KRIMINAL POLRI

NAMA LENGKAP
PANGKAT
 5

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

SAMBUTAN
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
PADA ACARA ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
TANGGAL ... ... ... ...... ... ... ...

YSH. PARA PERWIRA, BINTARA DAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

POLRI .. ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .....
... ... ... ... ... ....

ASSALAMUALAIKUM WARAHMATULLAHI WABARAKATU SALAM

SEJAHTERA BAGI KITA SEKALIAN

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...dst.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...dst.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...dst.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...dst.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...dst.
 6

AAA .....

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...:

1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .;

2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .;

3. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ..

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... .. dst.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... .. dst.

BANDUNG, 2023

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

NAMA LENGKAP
PANGKAT
 INSTRUKSI
7

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR

INSTRUKSI KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Nomor: Ins/ / /2023

tentang

( Judul Huruf Kapital)... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... …
……………………………………………………

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Menimbang: bahwa dalam rangka … … … … … … … … … … … … … … … … …

… … dipandang perlu mengeluarkan instruksi.

Mengingat : 1. Keputusan Presiden Nomor … … … Republik Indonesia Nomor

… … … Tahun … … … tanggal … … … Oktober tentang … …
………………………………………;

2. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia No.

Pol.: Kep/53/X/2003 tanggal 17 Oktober 2003 tentang … … …;

3. ………………………………………………………
…… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
….

MENGINSTRUKSIKAN

Kepada : 1. … … … … … … … … … … … (huruf kapital) … … … … ... …

… … … … … … ... … … … … … … … ... … … …;

2. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... …
… … … … … … ... … … …… … … … ... … … …;

3. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... …
… … … … … … ... … … ….
 8

Untuk : 1. … … … … … … … …
… ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... .. ... ... … … … … ... …
… …:

.....

a. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ...;

b. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ...;

2. … … … … … … … … … … … … … … … … … ... … … … …
… … … … … … ... … … …:

a. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ...;

b. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ...:

1) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ...;

2) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ...:

a) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ...;

b) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ...;

3. … … … … … … … … … … … … … … … … … ... … … … …
… … … … … … ... … … …;

4. … … … … … … … … … … … … … … … … … ... … … … …
… … … … … … ... … … …;

5. … … … … … … … … … … … … … … … … … ... … … … …
… … … … … … ... … … …;
 9

.....

6. … … … … … … … …
… ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .… … … ... … … …
….

Instruksi ini mulai berlaku sejak tanggal dikeluarkan dan untuk

dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di: Jakarta

pada tanggal : Bln 2023

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Tembusan: NAMA LENGKAP

PANGKAT
1. ... ... ... ... ... ... ... ... ....
2. ... ... ... ... ... ... ... ... ....
 10

KEPUTUSAN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
MARKAS BESAR

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Nomor: Kep/ / /2023

tentang

TIPE ORGANISASI DIREKTORAT POLAIR

PADA POLDA KEPULAUAN RIAU, KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
BANTEN, GORONTALO DAN MALUKU UTARA

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : bahwa dalam rangka

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
dipandang perlu menetapkan keputusan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor ... ... ...

tentang ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ...;

2. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor ... ... ... Tahun

... ... ... tanggal ... ... ... Februari 2003 tentang ... ... ... ;

3. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;

4. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;

5. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....
 11

Memperhatikan: 1.
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ....... ... ... ... ... ... ...... ... ... ...... ... ... ...... ... ... ...... ... ... … …;

2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... … .. ..... ... ... ...... ... ... ...... ...
... ...... ... ... ... ... …;

3. saran dan pertimbangan staf Mabes Polri .. ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ...

.....

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA TENTANG TIPE ORGANISASI DIREKTORAT
POLAIR PADA POLDA KEPULAUAN RIAU, KEPULAUAN
BANGKA BELITUNG, BANTEN, GORONTALO DAN MALUKU
UTARA.

1. tipe organisasi sebagaimana tercantum dalam lampiran

keputusan ini untuk digunakan sebagai pedoman
pelaksanaan di kesatuan masing-masing;

2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... .;

3. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... .;

4. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ..;

5. hal-hal yang berhubungan dengan perkembangan keadaan

yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur dengan
keputusah tersendiri;

6. keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di: Jakarta

pada tanggal : Bln 2023

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 12

Kepada Yth.: NAMA LENGKAP

PANGKAT
Distribusi A, B, dan C Mabes Polri.

Tembusan:

Distribusi D Mabes Polri.

LAPORAN
KLASIFIKASI

MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT UMUM

LAPORAN ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

PENDAHULUAN

1. Umum ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
...

2. Maksud dan Tujuan .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

3. Dasar:

a. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... .... .... .... ..
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;

b. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... .... .... .... ..
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

4. Ruang Lingkup
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
 13

5. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

TUGAS YANG DILAKSANAKAN

6. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .:

a. .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... … … … … … …
… … … … … … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;

b. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
… ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ...

…..
HASIL YANG DICAPAI

7. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

8. Faktor yang
mempengaruhi .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

KESIMPULAN DAN SARAN

9. Kesimpulan
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

10. Saran
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..:

a. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;

b. .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

PENUTUP

11. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

Jakarta, Tgl Bln 2023

 14

KEPALA SEKRETARIAT UMUM POLRI

Lampiran: NAMA LENGKAP

dan seterusnya. PANGKAT NRP

MAKLUMAT
T
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR

MAKLUMAT KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Nomor: Mak/ / /2023

tentang

KAMPANYE............................................................
..................................................................................................

1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...:

a. ..................................................................................................................
...........................................;

b. ..................................................................................................................
............................................

2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ....
 15

3. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
....

a. ..................................................................................................................
...........................................;

b. ..................................................................................................................
...........................................:

1) .......................................................................................................
...............................;

2) .......................................................................................................
................................:

.....
a) .............................................................................................
....................;

b) .............................................................................................
.....................

4. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

5. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... :

a. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... .;

b. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...:

1) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....;

2) ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

6. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

7. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

Dikeluarkan di: Jakarta

pada tanggal : 2023
 16

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NAMA LENGKAP
PANGKAT

NOTA DINAS

MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT UMUM

NOTA DINAS
Nomor: B/ND- / /KKA/2023/Setum

Kepada: Yth. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Dari : Kepala Sekretariat Umum Polri (tanpa titik)

Hal : .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

1. Rujukan:

a. .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;

b. .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

2. Sehubungan dengan rujukan di

atas, ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... . ...:

a. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;

b. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
 17

3. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
..... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

4. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
..... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

5. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... ... ... ... ... .....

6. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... .... :

a. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ;

b. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

.....
17 NOTA DINAS KASETUM POLRI
NOMOR : B/ND- / /KKA/2023/SETUM
TANGGAL : 2023

7. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

8. Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Jakarta, 2023

KEPALA SEKRETARIAT UMUM POLRI

Tembusan: NAMA LENGKAP

PANGKAT NRP
1. Wakapolri.
2. ...........
 18

PENGUMUMAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR

PENGUMUMAN
Nomor: Peng/ / /KKA/2023

tentang

....................(Judul huruf kapital)......................

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ..

1. Rujukan:

a. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ...;

b. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ....
 19

2. Sehubungan dengan rujukan di

atas ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...:

a. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ...;

b. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ...;

c. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

.....
3. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... .:

a. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ...;

b. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ....

4. Demikian untuk dimaklumi.

Dikeluarkan di: Jakarta

pada tanggal : 2023

a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

WAKA

Kepada Yth.: NAMA LENGKAP

PANGKAT
Distribusi A, B, dan C Mabes Polri.
 20

Tembusan:

Distribusi D Mabes Polri.

SURAT B

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR
Jalan Trunojoyo 3, Kebayoran Baru, Jakarta 12110 Jakarta, Februari 2023

Nomor : B/ /II/KKA/2023/Srena
Klasifikasi: Biasa
Lampiran : dua lembar
Hal : ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... .. ...
... ... ... ... ... ... ... ... ..... ... ... ... ... ... ...
... .... Kepada

Yth.
... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ...

di

Jakarta

u.p. ... ... ..... ... ...

1. Rujukan:
 21

a. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;

b. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

3. Berkaitan dengan hal tersebut, ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..:

a. .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ............
......................................;

b. .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ............
......................................;

c. .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ............
......................................;

....

d. .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ............
......................................;

1) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;

2) mengingat ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...:

a) .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. .. ... ..................................................;

b) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ..................................................:

(1) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..;

(2) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..:

(a) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ...;
 22

(b) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ....

4. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

5. Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerja samanya

diucapkan terima kasih.

a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

ASRENA

Tembusan: NAMA LENGKAP

PANGKAT
1. .... ... ... ... ... ... ....
2. ..... ... ... ... ... ... ... ... ... .

SURAT EDARAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT EDARAN
Nomor: SE/ / /2023

tentang

judul huruf kapital... … … … … … … …

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

1. Rujukan:
a. … … … … … … …;
b. … … … … … … …;
c. … … … … … … ….

2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan bahwa untuk ...
... ... ... ... sebagai berikut:
a. … … … … … … …;
 23

b. … … … … … … …;
c. … … … … … … ….

3. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...:
a. … … … … … … …;
b. … … … … … … …;
c. … … … … … … ….

4. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

5. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

.....
6. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

7. Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatiannya disampaikan terima

kasih.

Dikeluarkan di: Jakarta

pada tanggal : Bln 2023

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Kepada Yth.: NAMA LENGKAP

PANGKAT
Distribusi A, B, dan C Mabes Polri.
 24

SURAT PENGANTARAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR
Jalan Trunojoyo 3, Kebayoran Baru, Jakarta 12110 Jakarta, 2023

Nomor : B/Speng- / /KKA/2023/Setum

Klasifikasi: BIASA Yth. ....................

di

Tempat

SURAT PENGANTAR

u.p. Kasetum

NOMOR ISI BANYAKNYA KETERANGAN

1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... satu buku Disampaikan dengan hormat
... ... ... ... ... ... ... ... ... . untuk menjadi maklum.
 25

2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... satu eksemplar ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
... ... ... ... ... ... ... ... ... . . ... ... ... ... ..

a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

KASETUM

Tembusan: NAMA LENGKAP

PANGKAT NRP
3. Kapolri.
4. ... ... ... ... ... ... ... ... ....

SURAT PERINTAH KOLEKTIF

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
MARKAS BESAR

SURAT PERINTAH
Nomor: Sprin/ / /KKA/2023

Pertimbangan : bahwa dalam rangka ...... dipandang perlu mengeluarkan surat

perintah.

Dasar : 1.
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;

2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ;

3. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

DIPERINTAHKAN
 26

Kepada : NAMA, PANGKAT, NRP/NIP, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI

YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk : 1. melaksanakan tugas sebagai ... ...;

2. ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... .... .... ... ... .... ... ... ... .... .... ... ... .... ...
... ... .... .... ... ... .... ... ... ... .... .... ... ... ..;

a. ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... .... .... ... ... .... ... ... ... .... .... ... .
.. .... ... ... ... .... .... ... ... .... ... ... ... .... .... ... ... ..;

b. ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... .... .... ... ... .... ... ... ... .... .... ... .
.. .... ... ... ... .... .... ... ... .... ... ... ... .... .... ... ... ...

3. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;

4. mengadakan koordinasi dan kerja sama yang sebaik-baiknya

dengan unsur terkait;

5. melaporkan hasil pelaksanaannya kepada ... ... ... ... ... ... ... ...;

.....

6. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa

tanggung jawab.

Selesai.

Dikeluarkan di: Jakarta

pada tanggal : Bln 2023

a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

WAKA

Tembusan: NAMA LENGKAP

PANGKAT
3. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....
4. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....
 27

SURAT PERINTAH PERORANG

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT PERINTAH
Nomor: Sprin/ / /KKA/2023

Pertimbangan: bahwa dalam rangka ... ... ... ... .... dipandang perlu mengeluarkan
surat perintah.

Dasar : 1.
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ;

2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ;

3. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
 28

DIPERINTAHKAN

Kepada : 1. PANGKAT NAMA NRP ..........

JABATAN

2. PANGKAT NAMA NRP ..........

JABATAN

3. PANGKAT NAMA NRP ..........

JABATAN

4. PANGKAT NAMA NRP ..........

JABATAN

5. PANGKAT NAMA NRP ..........

JABATAN

Untuk : 1. melaksanakan melaksanakan tugas sebagai ... ...;

3. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;

4. mengadakan koordinasi dan kerja sama yang sebaik-baiknya

dengan unsur terkait;
.....

5. melaporkan hasil pelaksanaannya

kepada ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ...;

6. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa

tanggung jawab.

Selesai.

Dikeluarkan di: Jakarta

pada tanggal : Bln 2023

a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

WAKA

Tembusan: NAMA LENGKAP

PANGKAT
1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....
 29

2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

SURAT TELEGRAM

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT TELEGRAM

DARI : ........................................ DERAJAT : KILAT

KLASIFIKASI: BIASA

KEPADA : 1. PARA KAPOLDA 6. ...............................

2. KADIVPROPAM POLRI 7. ...............................
3. ..................................... 8. ...............................
4. ..................................... 9. ...............................
5. ..................................... 10. ...............................

TEMBUSAN: 1. KAPOLRI 6. ...............................

2. IRWASUM POLRI 7. ...............................
3. .............................. 8. ...............................
 30

4. .............................. 9. ...............................
5. .............................. 10. ...............................

NOMOR: ST/ / /KKA/2023 TGL: - -2023

AAA TTK REF … …. …

… ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... TTK

BBB TTK SEHUB DGN REF DI ATAS KMA DGN INI ... ... ... …. …
…. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... TTK

CCC TTK ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . .. TTK
DUA

SATU TTK
... ... ... ... ... ... ... ... ... .... .... .... . .... .... ..... .... .... ..... ....
.... ... .. ... ... ... … … … … TTK

DUA TTK ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... .... ... .. ... ... ...
.... .... ... .. ... ... ... ... ...TTK

AA TTK ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... .... . .... .... ..... ....
… …. …… … … … … … … … … … … … …
TTK

……

BB TTK ... ... ... ... ... .... ... … … … … … … … … … … …

… … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .TTK

SATU TTK
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... .... .... .... ... ... ... ... ... .. ... ...
.TTK

DUA TTK
... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... .... .... .... ... ... ... ... ... ... ... ....
TTK

A TTK ... ... ...... .... ... .... …

… …
… ... ... ... .. ... ...TTK
 31

B TTK ... ... ...... .... ... .... …

… …
… ... ... ... ... ... ...TTK

SATU TTK … … …
… … …
TTK

DUA TTK … … …
… … …
TTK

DDD TTK ST INI BERSIFAT PERINTAH UTK DILAKS TTK

EEE TTK DUM TTK HBS

AN KAPOLRI
KADIVHUMAS

NAMA LENGKAP
PANGKAT

SURAT TUGAS KOLEKTIF

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT TUGAS
Nomor: Sgas/ / /KKA/2023

Pertimbangan: bahwa dalam rangka... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... dipandang perlu
mengeluarkan surat tugas.

Dasar : 1.
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;
 32

2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;

3. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;

4. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

DITUGASKAN

Kepada : NAMA DAN JABATAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM

LAMPIRAN SURAT TUGAS INI.

Untuk : 1.
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... melaksanakan tugas sebagai ... .. ... ...;

2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ..;

a. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;

b. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

3. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .;

4. mengadakan koordinasi dan kerja sama yang sebaik-baiknya

dengan unsur terkait;

5. melaporkan hasil pelaksanaannya

kepada ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;
.....

6. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa

tanggung jawab.

Selesai.

Dikeluarkan di: Jakarta

pada tanggal : Bln 2023

a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

WAKA
 33

Tembusan: NAMA LENGKAP

PANGKAT
5. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....
6. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

SURAT TUGAS PERORANG

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT TUGAS
Nomor: Sgas/ / /KKA/2023

Pertimbangan: bahwa dalam rangka mengikuti ... ... ... ... dipandang perlu
mengeluarkan surat tugas.
 34

Dasar : 1.
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .;

2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

DITUGASKAN

Kepada : 1. Ny. ... ... ... ... ... ... ... ... .....
KETUA BHAYANGKARI ...

2. Ny. ... ... ... ... ... ... ... ... .....
KETUA ... ... ... ... ... ... .....

3. Ny. ... ... ... ... ... ... ... ... .....
KETUA ... ... ... ... ... ... .....

4. Ny. ... ... ... ... ... ... ... ... .....
KETUA ... ... ... ... ... ... .....

5. Ny. ... ... ... ... ... ... ... ... .....
KETUA ... ... ... ... ... ... .....

Untuk : 1. mewakili
Bhayangkari ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ;

2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ;

3. melaksanakan tugas ini dengan sebaik-baiknya dan dengan

penuh rasa tanggung jawab.

.....

Selesai.

Dikeluarkan di: Jakarta

pada tanggal : Bln 2023

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SELAKU
PEMBINA ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
 35

Tembusan: NAMA LENGKAP

PANGKAT
5. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....
6. ... ... ... ... ... ... ... ... ....

TELAAHAN STAF

MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT UMUM

TELAAHAN STAF
Nomor: R/TS/ / /KKA/2012/Setum

tentang
 36

judul huruf kapital… ... ... ... ...... ... ... ... … ... ... ... ... ... ... ... .
…………………………………………

I. PERMASALAHAN:

A. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
………….

B. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
………….

C. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
………….

II. PRA ANGGAPAN:

A. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. … … … … .

B. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. … … … … .

III. FAKTA:

A. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ...

1. …… ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ..;

.....
2. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ...

B. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ..:

1. …… ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ..;

2. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ...

IV. DISKUSI:
 37

A. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... …..
:

1. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
…;

2. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
….

B. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... …..
:

1. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
…:

a. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
.....;

b. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
.. ..;

2. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
....:

a. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .;

b. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... :

1) … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
......;

.....
2) … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
......:

a) … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ....;

b) … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
.. ...;

3. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
....:

a. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... .;

b. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ..:
 38

1) … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ..
. ....;

2) … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ...:

a) … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. ....;

b) … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
. .....

V. KESIMPULAN:

A. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..

B. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...:

1. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;

2. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

.....

VI. SARAN:

A. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

B. … ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

KEPALA SEKRETARIAT UMUM POLRI

LAMPIRAN: NAMA LENGKAP

PANGKAT NRP
1. .... .... .... .... .... .... ..
...
2. .... .... .... .... .... .... ..
...
 39

BERITA ACARA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR

BERITA ACARA
Nomor: BA/ / /KKA/2023

Pada hari ini, ….., tanggal ….., bulan ….. tahun ….., yang bertanda tangan
di bawah ini:

1. nama : ………………………...;
 40

2. pangkat : ………………………...;
3. NRP/NIP: ………………………...;
4. jabatan : ………………………....

bertindak untuk dan atas nama …………………..……………..., yang selanjutnya

disebut PIHAK KESATU

1. nama : ………………………...;
2. pangkat : ………………………...;
3. NRP/NIP : ………………………...;
4. jabatan : ………………………...

bertindak untuk dan atas nama ………………….………………..., yang selanjutnya

disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
……… …………………………………………………………………….

………...., ….. ………... 2023

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

PANGKAT PANGKAT
SURAT KETERANGAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT KETERANGAN
Nomor: Sket/ / /KKA/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

5. nama : ………………………...;
6. NRP : ………………………...;
 41

7. pangkat : ………………………...;
8. jabatan : ………………………....

Dengan ini menerangkan bahwa:

5. nama : ………………………...;
6. NRP/NIP : ………………………...;
7. Pangkat : ………………………...;
8. jabatan : ………………………...

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..………....

Jakarta, ….. …………... 2023

PEJABAT PEMBUAT
KETERANGAN

NAMA LENGKAP
PANGKAT

SURAT REKOMENDASI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT REKOMENDASI
Nomor: SRk/ / /KKA/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 42

9. nama : ………………………...;
10. NRP : ………………………...;
11. pangkat : ………………………...;
12. jabatan : ………………………....

Dengan ini menerangkan bahwa:

9. nama : ………………………...;
10. NRP/NIP : ………………………...;
11. Pangkat : ………………………...;
12. jabatan : ………………………...

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..………....

Jakarta, ….. …………... 2023

PEJABAT PEMBUAT
REKOMENDASI

NAMA LENGKAP
PANGKAT
 SURAT PERSETUJUAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT PERSETUJUAN
Nomor: SP/ / /KKA/2023

Pertimbangan: bahwa ... ... ... ... dipandang perlu mengeluarkan surat persetujuan.

Dasar : 1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ;

4. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ;

5. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

DISETUJUI

Kepada : 1. nama : ………………………...;

2. pangkat/NRP : ………………………...;
3. jabatan : ………………………...;
4. kesatuan : ………………………....

Untuk : ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .

Selesai.
Dikeluarkan di: Jakarta
pada tanggal : Bln 2023

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA
WAKA

NAMA LENGKAP
PANGKAT
45
46
47