SCHULÄRZTLICHE UNTERSUCHUNG

REVISIONSDATUM:

1.- ALLGEMEINE DATEN

NAME DER SCHULE: SCHLÜ
SSEL:
ADRESSE: DELEGATION:
TELEFON: UMSAT GRADE: SCHULEBENE:
Z:
DEN NAMEN DES SEX:
SCHÜLERS:
GEBURTSDATUM ODER MEDIZINISCHE EINHEIT
"CURP WER TEILNIMMT
NAME DER ELTERN ODER DES
VORMUNDS:
ADRESSE: TELEFON:

2. familiärer herkunftshintergrund (Angaben der Eltern oder Erziehungsberechtigten)

Nei PATHOLOGIE 1° 2° 3° Nei PATHOLOGIE 1° 2° 3°
n. n.
01 TUBERCULOSIS 09 ALKOHOLISMUS
02 KARDIOPATHIEN 10 OBESITÄT
03 HYPERTENSION 11 HEPATITIS
04 EPILEPSIA 12 TOXICOMANIA
05 ENF. GEISTIG ODER NERVÖS 13 ONKOLOGIE
06 DIABETES 14 RHEUMATIK
07 TOBACISM 15 ANDERE
08 HEMOPHILIC 16 LEUGNET DIE VORGESCHICHTE

3.- PATHOLOGISCHE PERSÖNLICHE VORGESCHICHTE (Angaben der Eltern oder Erziehungsberechtigten)

Nei PATHOLOGIE 1° 2° 3° Nei PATHOLOGIE 1° 2° 3°
n. n.
01 ALLERGIEN 12 KONVULSIONEN
02 CARIES 13 MENINGITIS
03 REZIDIVIERENDE TONSILLITIS 14 SCHWERES TRAUMA
04 MUNDATMUNG 15 MUTILATIONEN
05 HARTNÄCKIGER HUSTEN 16 MALFORMATIONEN
06 ASMA 17 STRABISM
07 TUBERCULOSIS 18 TOXICOMANIA
08 KARDIOPATHIEN 19 ALKOHOLISMUS
09 HÄUFIGE DIARRHÖE 20 TOBACISM
10 DARMPARASITOSE 21 ANDERE
11 HEPATITIS 22 LEUGNET DIE VORGESCHICHTE

4.- KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG

1° 2° 3° 1° 2° 3° IMMUNISIERUNGSPLAN
GEWI kg kg kg GRÖSSE cm cm cm Vollständig[ ] Unvollständig[ ] Ungültig[ ]
CHT: :
 ERNÄHRUNGSZUSTAND 1° 2° 3° KONZEPT 1° 2° 3°
KONZEPT 1° 2° 3° O.D. 20/ 20/ 20/ NORMAL
NORMAL O.I. 20/ 20/ 20/ ABGESCHRÄNKT
MALNUTRITION KONZEPT 1° 2° 3° PROSTHESIS
SLIGHT NORMAL ANDERE
MODERAT ABGESCHRÄ RECHTES OHR LINKES OHR
SEVERA NKT
OBESITÄT USA LENSES
ANDERE
KARDIOVASKULÄR
KONZEPT 1° 2° 3°
DIGESTIVE NORMAL
KONZEPT 1° 2° 3° ENTWICKLUNGSPROBLEME PHYSIOLOGISCHES
NORMAL KONZEPT 1° 2° 3° GERÄUSCH
DIARRHOEA MALTREATMENT ORGANIC BLOW
PARASITOSIS PROB. CONDUCT ARRHYTHMIE
ANDERE PROB. LERNEN ANDERE
PROB. DER SPRACHE RHEUMATISCHES
FIEBER
HÖRBARKEIT
VISUELLE AKTIVITÄT
 HAUT SKELETTMUSKEL
KONZEPT 1° 2° 3° KONZEPT 1° 2° 3°
NORMAL NORMAL
PIODERMITIS ALT. DER OBEREN RAUMFAHRT
VULGAR WARTS GLIEDMASSEN KONZEPT 1° 2° 3°
PEDICULOSIS WIRBELSÄULENABWEICHU NORMAL
PITYRIASIS ALBA NG GEMEINSAM KALT
MYCOSIS VARUS VALGUS KNIE AMIG. HYPERTROPHIE
SCABIES FLAT FOOT OTITIS
ANDERE IN BEHANDLUNG BRONCHITIS
ANDERE ASMA
ANDERE

SONSTIGE GERÄTE UND SYSTEME (Diagnostik) MUNDGESUNDHEIT

KONZEPT 1° 2° 3°
ODONTOGRAM

KONZEPT 1° 2° 3°
A Gesunde Zähne
PRIMÄRZÄHNE

B Kariöser Zahn
C Kariöse und obturierte Zähne
D Zahn mit Füllung und ohne Karies
E Fehlender Zahn
F Parodontopathien
G Malokklusion REVISIONSDATUM

KONZEPT 1° 2° 3°
DIESES DOKUMENT IST AKTUELL
BLEIBENDE ZÄHNE

0 Gesunde Zähne
1 Kariöser Zahn VON 2012 SEAL
2 Kariöse und obturierte Zähne INSTITUTION
3 Zahn mit Füllung und ohne Karies GESUNDHEIT
TO DE 2013
4 Fehlender Zahn
5 Parodontopathien
6 Malokklusion

KLINISCH FIT FÜR DEN SCHULBESUCH JA ( ) NEIN ( )

KLINISCH FIT FÜR ANSTRENGENDE KÖRPERLICHE AKTIVITÄTEN JA ( ) NEIN ( )

DR. MARTÍN RAMOS ALVRADO C.P. 6753390

(NAME, BERUFSAUSWEISNUMMER UND UNTERSCHRIFT)

5.- DIAGNOSE UND BEOBACHTUNG (erste Überprüfung) 6.- FÖRDERUNGSWÜRDIGKEIT

KONZEPT 1° 2° 3°
REZEPT
REFERENZ
S.S.P.P.D.F.
S.M.Y.U.D.F.
I.S.S.S.S.T.E
.
S.E.P.
D.I.F.-D.F.
I.M.S.S.
ANDERE
BLUTGRUPPE RH

7.- DIAGNOSE UND SCHLUSSFOLGERUNGEN (nachfolgende Überprüfungen)

DATUM SCHULST DIAGNOSTIK MEDIZINISCH NAME, APPROBATIONSNUMMER UND
UFE E UNTERSCHRIFT DES ARZTES
EINRICHTUN
G