20230203.20230203130301.PREATT002.A/6551.274.1.1.

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PREATT002 -05-05-03

Case postale 9 1052 Le Mont-sur-Lausanne

Herr
Versicherte(r) Karim El Houar Karim El Houar
Police Nr. 933796 Witikonerstrasse 503
Geburtsdatum 20.11.1969
8053 Zürich
AHV-Nr. 756.5151.3139.71

Le Mont-sur-Lausanne, 31. Januar 2023

Zusammenstellung Behandlungskosten - 2022

Dieses Dokument hilft Ihnen beim Ausfüllen der Steuererklärung. Es enthält die erhobenen Kostenbeteiligungen für die Rechnungen, die
bei der Erstellung der vorliegenden Bestätigung von Assura verarbeitet worden waren.
Die Steuerabzüge sind von Kanton zu Kanton unterschiedlich. Bitte beachten Sie beim Ausfüllen Ihrer Steuererklärung die Richtlinien
(Leitfaden) der Steuerverwaltung Ihres Wohnortes.

Obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Bundesgesetz über die

Krankenversicherung (KVG)
Nicht Über- Höhe
Ihre Versicherung Fakturierter übernommener nommener der Kosten-
Betrag Betrag Betrag beteiligung

Obligatorische Krankenpflegeversicherung (KVG) 2'539.80 11.80 2'528.00 434.30

Total (in CHF) 2'539.80 11.80 2'528.00 434.30

Assura-Basis AG 0800 277 872

assura.ch 1/1