PNWM / DPJW Warszawa

Alzacka 18
03-972 Warszawa
Polen / Polska
biuro@pnwm.org

Zusammenfassung der Antragsdaten - Wniosek podsumowanie

Bitte unterschreiben sowie scannen Sie die Seiten 1 (Zusammenfassung der Antragsdaten) und 2 (Unterschriftenseite) und reichen
den Scan über das OASE-Portal ein.
Prosimy podpisać oraz zeskanować 1. i 2. stronę Podsumowania, a następnie przesłać skan za pośrednictwem portalu OASE.

Antrag für eine Begegnung - Wniosek na spotkanie

Projektthema - Temat projektu: hgiuz
Vorläufige Antragsnummer - Numer wpływu: 2022-00041
Nach der Antragserfassung erhalten Sie eine Bestätigung mit der vom DPJW vergebenen Projektnummer, die in der weiteren
Korrespondenz zu benutzen ist.
Po zarejestrowaniu wniosku otrzymają Państwo potwierdzenie wraz z nadanym numerem projektu, obowiązującym w dalszej
korespondencji.

Gastgeber - Gospodarze - adittrich@eitco.de

hat den Antrag gestellt - wypełnił wniosek

von bis in Gesamtkosten Beantragt Eigenanteil Gesamteinnahmen

od do w koszty całkowite wnioskowane wkład własny wpływy łącznie
1 10.12.2022 20.12.2022 10785 Berlin 77,00 EUR 77,00 EUR 100,00 EUR 177,00 EUR
4 01.12.2022 02.12.2022 10785 Berlin 87,00 EUR 77,00 EUR 10,00 EUR 87,00 EUR

Gast - Gość - adittrich1@eitco.de

von bis in Gesamtkosten Beantragt Eigenanteil Gesamteinnahmen

od do w koszty całkowite wnioskowane wkład własny wpływy łącznie
1 10.12.2022 20.12.2022 10785 Berlin 443,20 PLN 343,20 PLN 100,00 PLN 443,20 PLN
4 01.12.2022 02.12.2022 10785 Berlin 353,20 PLN 343,20 PLN 10,00 PLN 353,20 PLN

Teilnehmende - Uczestnicy

Betreuer/-innen und Sprachmittler/-innen - Teilnehmende - Uczestnicy

Opiekunowie i tłumacze
Alter 18-26 27+ Σ -11 12-17 18-26 27+ Σ ΣΣ
Wiek
Prog. 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
DE 0 0 0 0 1 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3
PL 0 0 0 0 1 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3
TRI 0 - - - 1 - - 0 1 1 - - 0 - - 0 - - 0 - - 1 2
ΣΣ 0 0 0 0 3 0 0 2 5 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 8

Erläuterungen zur Tabelle / Objaśnienia do tabeli

1: Projekt - Projekt
2: Vorbereitung - Przygotowanie
3: Nachbereitung - Podsumowanie
4: Vor- oder Nachbereitung (L) - Przygotowanie i podsumowanie (kadra)
5: Reisekosten Drittland - Koszty podróży kraj trzeci

Angehängte Dokumente / Załączone dokumenty

1: 2022-00041.pdf

1
 Unterschriftenseite - Strona z podpisami
Bestätigung der Angaben zum Projekt Vorläufige
Potwierdzenie danych projektu Antragsnummer 2022-00041
Numer wpływu
von bis PLZ Projektort
10.12.2022 20.12.2022 10785 Berlin
od do kod pocztowy Miejsce projektu

Hiermit bestätigen wir die Richtigkeit der Angaben im Antrag. Wir verpflichten uns, bei einer Förderung durch das DPJW, die Förderrichtlinien des DPJW anzuerkennen und zu beachten,

einschließlich der Pflicht zur ausreichenden Versicherung der Teilnehmer. Uns ist bekannt, dass bei Verstoß gegen die Förderrichtlinien sowie gegen besondere Auflagen in der Bewilligung kein

Anspruch auf die Zuwendung besteht und eine Rückzahlungsverpflichtung entsteht. Über wesentliche Änderungen gegenüber dem Antrag werden wir das DPJW sofort nach Bekanntwerden und

ohne schuldhaftes Zögern informieren.

Darüber hinaus verpflichten wir uns, in allen Durchführungsphasen des beantragten Projekts die Bestimmungen zum Schutz personenbezogener Daten der „Verordnung (EU) 2016/679 des

Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der

Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung)“ sowie alle auf ihrer Grundlage erlassenen Rechtsakte, insbesondere die Gesetze und Verordnungen, einzuhalten. Insbesondere setzen der

Gastgeber und der Gast alles daran, um Verstößen gegen den Schutz der vom DPJW übermittelten Daten vorzubeugen. Personenbezogene Daten dürfen nicht in einer Weise übermittelt werden,

die mit den Zwecken, für die sie erhoben wurden, nicht vereinbar ist.

Uns ist ferner bekannt, dass vorsätzlich falsche Angaben, insbesondere zu Programmdauer, Teilnehmerzahl, Unterbringung und Finanzierung, die eine unberechtigte Förderung zur Folge haben,

zivil- und strafrechtlich verfolgt werden können.

Niniejszym potwierdzamy prawdziwość danych we wniosku. Uznając Wytyczne PNWM zobowiązujemy się w przypadku dofinansowania przez PNWM do ich przestrzegania, łącznie z

obowiązkiem odpowiedniego ubezpieczenia uczestników. Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku nieprzestrzegania Wytycznych jak i zobowiązań wymienionych w decyzji o dofinansowaniu

wszelkie roszczenia dotyczące dotacji są bezprawne, przepada roszczenie do otrzymania dotacji a dotychczas otrzymane środki finansowe podlegają zwrotowi. O wszystkich istotnych zmianach w

stosunku do danych zawartych we wniosku poinformujemy bezzwłocznie PNWM.

Ponadto zobowiązujemy się do przestrzegania przepisów w zakresie ochrony danych osobowych wynikających z „Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27

kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

(ogólne rozporządzenie o ochronie danych)” oraz aktów prawnych, w tym w szczególności ustaw i rozporządzeń, wydanych na jego podstawie, na wszystkich etapach realizacji projektu objętego

wnioskiem. W szczególności Gospodarz i Gość dochowają wszelkich starań w celu zapobieżenia naruszeniom poufności danych osobowych przekazywanych PNWM. Dane osobowe nie mogą

być przekazywane dalej w sposób niezgodny z celem, w jakim zostały pobrane.

Zdajemy sobie również sprawę z tego, że świadome podanie fałszywych danych, zwłaszcza dotyczących czasu trwania programu, liczby uczestników, rodzaju zakwaterowania oraz sposobu

finansowania, których konsekwencją jest przyznanie nieprzysługującej dotacji, może spowodować wszczęcie postępowania zgodnie z prawem cywilnym i karnym.

Bestätigung des Gastgebers EITCO

Potwierdzenie gospodarza Potsdamer Platz 10
10785 Berlin
Bankverbindung ADI
Numer konta BELADEBEXXX LBB - Berliner Sparkasse
DE00 1005 0000 1234 5678 90
Ort, Datum
Miejscowość, data
Rechtsverbindliche Unterschrift, Stempel
Podpis wiążący prawnie, pieczątka

Name und Funktion (in Druckbuchstaben)

Nazwisko i funkcja (drukowanymi literami)

Bestätigung des Gastes test pol

Potwierdzenie gościa teststr. 1
00-002 Warszawa
Bankverbindung Ad Di
Numer konta PL00 1005 0000 1234 5678 9012 3456
Ort, Datum
Miejscowość, data
Rechtsverbindliche Unterschrift, Stempel
Podpis wiążący prawnie, pieczątka

Name und Funktion (in Druckbuchstaben)

Nazwisko i funkcja (drukowanymi literami)

2
 Antrag für eine Begegnung - Wniosek na spotkanie
Vorläufige Antragsnummer - Numer wpływu 2022-00041
gestellt am - Złożono w dn. 22.12.2022

Projektdaten - Dane projektu

Projektthema / Titel - Temat projektu / tytuł hgiuz

Projektort - Miejsce projektu

PLZ 10785 Ort Berlin Land Deutschland
Kod pocztowy Miejscowość Kraj Niemcy

Projektdauer - Czas trwania projektu

von 10.12.2022 bis 20.12.2022
od do

Erwartete Zusammensetzung der Gruppe - Oczekiwany skład grupy

Betreuer/-innen und Teilnehmende - Uczestnicy
Sprachmittler/-innen -
Opiekunowie i tłumacze Gesamt
Razem
Alter 18-26 27+ Gesamt -11 12-17 18-26 27+ Gesamt
Wiek Razem Razem
DE 0 1 1 1 0 0 0 1 2
PL 0 1 1 1 0 0 0 1 2
Gesamte Anzahl der Teilnehmer, Betreuer und Sprachmittler aus allen Ländern 4
Łączna liczba uczestników, opiekunów i tłumaczy ze wszystkich krajów

Projektbeschreibung - Opis projektu

gzu

3
Ziele und Methoden - Cele i metody
Was wollen Sie mit dieser Begegnung erreichen: - für Ihre Schule/Organisation? - für die Jugendlichen?
zgvu
Welche Methoden und Mittel (z.B. besondere Programmpunkte oder Arbeitsformen, Einsatz von Referenten
oder Medien) wollen Sie zum Erreichen dieser Ziele einsetzen?
kop
Wie beteiligen sich die Jugendlichen an der Vorbereitung und Gestaltung des Projekts?
kop

4
Gastgeber - Gospodarze
hat den Antrag gestellt - wypełnił wniosek
Trägername EITCO Stammnummer
Nazwa instytucji Numer
identyfikacyjny
Land Deutschland
Kraj
PLZ 10785 Ort Berlin
Kod pocztowy Miejscowość
Straße Potsdamer Platz 10
Ulica
Tel. 123 Fax
Tel. Faks
E-Mail adittrich@eitco.de E-Mail
Mail Mail 2
WWW
www
Kontaktperson - Osoba kontaktowa
hat den Antrag gestellt - wypełnił wniosek
Anrede Herr
Zwrot
grzecznościowy
Vorname Adrian Nachname Dittrich
Imię Nazwisko
E-Mail adittrich@eitco.de Tel. 332
Mail Tel.

Gast - Gość
Trägername test pol Stammnummer
Nazwa instytucji Numer
identyfikacyjny
Land Polen
Kraj
PLZ 00-002 Ort Warszawa
Kod pocztowy Miejscowość
Straße teststr. 1
Ulica
Tel. 123 Fax
Tel. Faks
E-Mail adittrich1@eitco.de E-Mail
Mail Mail 2
WWW
www
Kontaktperson - Osoba kontaktowa
Anrede keine Angabe
Zwrot
grzecznościowy
Vorname Ad Nachname Di
Imię Nazwisko
E-Mail adittrich1@eitco.de Tel. 123
Mail Tel.

5
Finanzierungsplan zu den Programmkosten
Plan finansowania kosztów programu
Gastgeber - Gospodarze: EITCO
Der Träger stellt den Antrag an folgende Zentralstelle / DPJW PNWM / DPJW Warszawa
Podmiot składa wniosek do następującej jednostki centralnej
PNWM

Ausgaben und Einnahmen - Wydatki i wpływy

Der Finanzierungsplan wird ausgefüllt in EUR
Plan finansowy wypełniamy w walucie
A. Ausgaben
A. Wydatki
Voraussichtliche Gesamtausgaben für Programmkosten 177,00
Suma planowanych wydatków na program
B. Einnahmen
B. Wpływy
Andere Förderer 0,00
Inne instytucje wspierające 0,00
0,00
Eigenleistung des Antragstellers 100,00
Wkład własny wnioskodawcy
Einnahmen gesamt 100,00
Wpływy ogółem
C. Beantragter DPJW-Zuschuss für Gastgeber und Gäste
C. Wnioskowana dotacja w PNWM dla gościa i gospodarza
Art des Zuschusses Art der Anzahl der Personen Anzahl der Festbetrag Gesamt
Rodzaj dotacji Unterkunft Liczba osób Programmtage Stawka Razem
Rodzaj Liczba dni programu zryczałtow
zakwatero ana
wania
Programmkosten Familie 1 1 12,00 EUR 12,00 EUR
Honorar für 1 1 60,00 EUR 60,00 EUR
Sprachmittlung
Corona-Zuschlag Familie 1 1 5,00 EUR 5,00 EUR
Programm
Beantragter Gesamtzuschuss 77,00 EUR
Wnioskowana dotacja ogółem
Zusammenfassung der Programmkosten (A=B+C)
Koszty programu ogółem (A=B+C)
Ausgaben gesamt (A) 177,00 Einnahmen gesamt (B+C) 177,00
Wydatki ogółem (A) Wpływy ogółem (B+C)

Bankverbindung - Konto bankowe

Kontoinhaber ADI
Właściciel konta
Name der Bank BELADEBEXXX LBB - Berliner Sparkasse
Nazwa banku
IBAN DE00 1005 0000 1234 5678 90

6
Finanzierungsplan zu den Reisekosten des Gastes
Plan finansowania kosztów podróży gościa
Gast - Gość: test pol
Der Träger stellt den Antrag an folgende Zentralstelle / DPJW PS000
Podmiot składa wniosek do następującej jednostki centralnej
PNWM

Ausgaben und Einnahmen - Wydatki i wpływy

Der Finanzierungsplan wird ausgefüllt in PLN
Plan finansowy wypełniamy w walucie
A. Ausgaben
A. Wydatki
Voraussichtliche Gesamtausgaben für Programmkosten 443,20
Suma planowanych wydatków na program
B. Einnahmen
B. Wpływy
Andere Förderer 0,00
Inne instytucje wspierające 0,00
0,00
Eigenleistung des Antragstellers 100,00
Wkład własny wnioskodawcy
Einnahmen gesamt 100,00
Wpływy ogółem
C. Beantragter DPJW-Zuschuss
C. Wnioskowana dotacja w PNWM
Art des Zuschusses Art der Anzahl der Personen Anzahl der Festbetrag Gesamt
Rodzaj dotacji Unterkunft Liczba osób Programmtage / Anzahl Stawka Razem
/ PLZ und km zryczałtow
Ort Liczba dni programu / ana
Rodzaj Liczba km
zakwatero
wania /
Kod i
miejscowo
ść
Reisekosten 00-002 1 572 km 274,56 PLN 274,56 PLN
Warszawa -
10785
Berlin
Corona-Zuschlag Reise 00-002 1 572 km 68,64 PLN 68,64 PLN
Warszawa -
10785
Berlin
Beantragter Gesamtzuschuss 343,20 PLN
Wnioskowana dotacja ogółem
Zusammenfassung der Reisekosten (A=B+C)
Koszty podróży ogółem (A=B+C)
Ausgaben gesamt (A) 443,20 Einnahmen gesamt (B+C) 443,20
Wydatki ogółem (A) Wpływy ogółem (B+C)

Bankverbindung - Konto bankowe

Kontoinhaber Ad Di
Właściciel konta
IBAN PL00 1005 0000 1234 5678 9012 3456

7
Vor- oder Nachbereitung Leitungsteam
Spotkanie przygotowawcze/podsumowujące dla kadry

Projektort - Miejsce projektu

PLZ 10785 Ort Berlin Land Deutschland
Kod pocztowy Miejscowość Kraj Niemcy

Projektdauer - Czas trwania projektu

von 01.12.2022 bis 02.12.2022
od do

Erwartete Zusammensetzung der Gruppe - Oczekiwany skład grupy

DE 1 PL 1 TRI 0 Gesamt 2
Razem

8
Finanzen zum Vor-/Nachbereitungsseminar des Leitungsteams
Plan finansowy dot. seminarium przygotowawczego/podsumowującego dla kadry
Finanzen des Gastgebers
Plan finansowy gospodarza
Der Finanzierungsplan wird ausgefüllt in EUR
Plan finansowy wypełniamy w walucie
A. Ausgaben
A. Wydatki
Voraussichtliche Gesamtausgaben für Programmkosten 87,00
Suma planowanych wydatków na program
B. Einnahmen
B. Wpływy
Andere Förderer 0,00
Inne instytucje wspierające 0,00
0,00
Eigenleistung des Antragstellers 10,00
Wkład własny wnioskodawcy
Einnahmen gesamt 10,00
Wpływy ogółem
C. Beantragter DPJW-Zuschuss
C. Wnioskowana dotacja w PNWM
Art des Art der Anzahl der Anzahl der Festbetrag Gesamt
Zuschusses Unterkunft / PLZ Personen Programmtage / Stawka Razem
Rodzaj dotacji und Ort Liczba osób Anzahl km zryczałtowana
Rodzaj Liczba dni
zakwaterowania / programu /
Kod i Liczba km
miejscowość
Leitungsteam Familie 1 1 12,00 EUR 12,00 EUR
Vor/-
Nachbereitung
Honorar für 1 1 60,00 EUR 60,00 EUR
Sprachmittlung
Corona-Zuschlag Familie 1 1 5,00 EUR 5,00 EUR
Programm
Beantragter Gesamtzuschuss 77,00 EUR
Wnioskowana dotacja ogółem

9
Finanzen des Gastes
Plan finansowy gościa
Der Finanzierungsplan wird ausgefüllt in PLN
Plan finansowy wypełniamy w walucie
A. Ausgaben
A. Wydatki
Voraussichtliche Gesamtausgaben für Programmkosten 353,20
Suma planowanych wydatków na program
B. Einnahmen
B. Wpływy
Andere Förderer 0,00
Inne instytucje wspierające 0,00
0,00
Eigenleistung des Antragstellers 10,00
Wkład własny wnioskodawcy
Einnahmen gesamt 10,00
Wpływy ogółem
C. Beantragter DPJW-Zuschuss
C. Wnioskowana dotacja w PNWM
Art des Art der Anzahl der Anzahl der Festbetrag Gesamt
Zuschusses Unterkunft / PLZ Personen Programmtage / Stawka Razem
Rodzaj dotacji und Ort Liczba osób Anzahl km zryczałtowana
Rodzaj Liczba dni
zakwaterowania / programu /
Kod i Liczba km
miejscowość
Reisekosten Vor- PLZ 1 572 km 274,56 PLN 274,56 PLN
/Nachbereitung Kod pocztowy:
Team 00-002
Corona-Zuschlag PLZ 1 572 km 68,64 PLN 68,64 PLN
Reise Kod pocztowy:
00-002
Beantragter Gesamtzuschuss 343,20 PLN
Wnioskowana dotacja ogółem

10
Mitteilung an DPJW / Zentralstelle:
Informacja dla PNWM / jednostki centralnej:

11