Sie sind auf Seite 1von 4

Bescheinigung auerhalb EU / EWR

der auslndischen Steuerbehrde zur Einkommensteuererklrung

20

fr steuerpflichtige Personen, die nicht in einem Mitgliedstaat der Europischen Union (EU) oder in einem Staat des Europischen Wirtschaftsraums (EWR) ansssig sind. Nicht fr Angehrige des deutschen ffentlichen Dienstes, die im dienstlichen Auftrag auerhalb der EU / des EWR ttig sind.
Zeile

Angaben zur Person


Name

Vorname
2 3 4

Geburtsdatum Ansssigkeitsstaat Postleitzahl, Wohnort

Staatsangehrigkeit

Strae, Hausnummer
6

Einknfte, die im Ansssigkeitsstaat der Besteuerung unterliegen

Betrag / Whrung
7 8

Betrag / Whrung

Bruttoarbeitslohn Werbungskosten -

Andere Einknfte z.B. aus Gewerbebetrieb, Kapitalvermgen, Vermietung u. Verpachtung, Renten


Art der Einknfte

9 10 11

Unterschrift
Datum
12
Unterschrift

Besttigung der auslndischen Steuerbehrde


Name und Anschrift der auslndischen Steuerbehrde
13 14

Es wird hiermit besttigt,


15

1. dass die genannte steuerpflichtige Person 20

ihren Wohnsitz in unserem Staat hatte;

2. dass nichts bekannt ist, was zu den vorstehenden Angaben ber die persnlichen Verhltnisse und ber die Einkommensverhltnisse in Widerspruch steht.

16

Bescheinigung auerhalb EU / EWR - Kroatisch Potvrda van EU / EWR - na hrvatskom jeziku -

Okt. 2011

1. Ausfertigung fr das deutsche Finanzamt Primjerak za njemaki financijski ured

- Nur vom deutschen Finanzamt auszufllen - Popunjava njema ki financijski ured Zeile

Berechnung der 90%-Grenze


Einknfte i. S. d. 49 EStG, die in voller Hhe der deutschen Besteuerung unterliegen 31 32 33 34 35 36 37 38

EUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Einknfte aus Land- und Forstwirtschaft . Gewerbebetrieb . . . . . .

. . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

selbstndiger Arbeit nichtselbstndiger Arbeit Kapitalvermgen

Vermietung und Verpachtung . . Sonstige Einknfte . . .

Summe

39 40

Einknfte, die im Ansssigkeitsstaat der Besteuerung unterliegen (siehe Zeilen 7 bis 11 - ggf. in Euro umgerechnet - ohne 38) . . Betrag . . lt. . Zeile . . Summe der Zeilen 38 und 39 . . . . . . . . . . . . . .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

. .

Betrag aus Zeile 38


41

Betrag aus Zeile 40

100
%

Falls der Prozentsatz kleiner als 90 ist, ist der Antrag nach 1 Abs. 3 EStG dennoch zulssig, wenn der Betrag aus Zeile 39 4/4 des Grundfreibetrags 3/4 des Grundfreibetrags 1/2 des Grundfreibetrags 1/4 des Grundfreibetrags nicht bersteigt.

42 43 44 45 46

47

Die Voraussetzungen des 1 Abs. 3 EStG sind .

erfllt.

nicht erfllt.

Potvrda van EU / EWR


inozemne porezne ustanove kao prilog Prijavi poreza na prihod
za porezne obveznike, koji nemaju stalno boravi"te u dr!avi lanici Europske Unije (EU) ili u dr!avi Europskog ekonomskog prostora (EWR). Ova potvrda nije namjenjena pripadnicima njema$ke javne slu!be, koji vr"e slu!benu du!nost van EU / EWR.
Redak

20

Osobni podaci
Prezime

1 Ime 2 3 4 Po"tanski broj, mjesto boravka 5 Ulica, ku#ni broj 6 Datum ro enja Dr!ava stalnog boravka Dr!avljanstvo

Prihodi, koji podle!u oporezivanju u dr!avi stalnog boravka

svota / valuta 7 8 Bruto pla#a Tro"kovi tra!enja i uzdr!avanja posla

svota / valuta

Drugi prihodi, napr. iz poduze$a, nov$ane imovine, stanarine i najma, mirovina


vrsta prihoda

9 10 11

Potpis
Datum
12
Potpis

Potvrda inozemne porezne ustanove


Ime i adresa inozemne porezne ustanove 13 14 Ovim se potvr uje, 15

1. da je spomenuti porezni obveznik

20

Imao svoje stalno boravi"te u na"oj dr!avi;

2. da nije ni"ta poznato, "to bi proturje$ilo spomenutim podacima o osobnim ili prihodnim uvjetima.

16 Mjesto

Datum
Okt. 2011

Slu!beni !ig i potpis

Bescheinigung auerhalb EU / EWR - Kroatisch Potvrda van EU / EWR - na hrvatskom jeziku -

2. Ausfertigung fr das deutsche Finanzamt 2. Primjerak za njema ki financijski ured

Potvrda van EU / EWR


inozemne porezne ustanove kao prilog Prijavi poreza na prihod
za porezne obveznike, koji nemaju stalno boravi"te u dr!avi lanici Europske Unije (EU) ili u dr!avi Europskog ekonomskog prostora (EWR). Ova potvrda nije namjenjena pripadnicima njema$ke javne slu!be, koji vr"e slu!benu du!nost van EU / EWR.
Redak

20

Osobni podaci
Prezime

1 Ime 2 3 4 Po"tanski broj, mjesto boravka 5 Ulica, ku#ni broj 6 Datum ro enja Dr!ava stalnog boravka Dr!avljanstvo

Prihodi, koji podle!u oporezivanju u dr!avi stalnog boravka

svota / valuta 7 8 Bruto pla#a Tro"kovi tra!enja i uzdr!avanja posla

svota / valuta

Drugi prihodi, napr. iz poduze$a, nov$ane imovine, stanarine i najma, mirovina


vrsta prihoda

9 10 11

Potpis
Datum
12
Potpis

Potvrda inozemne porezne ustanove


Ime i adresa inozemne porezne ustanove 13 14 Ovim se potvr uje, 15

1. da je spomenuti porezni obveznik

20

Imao svoje stalno boravi"te u na"oj dr!avi;

2. da nije ni"ta poznato, "to bi proturje$ilo spomenutim podacima o osobnim ili prihodnim uvjetima.

16 Mjesto

Datum
Okt. 2011

Slu!beni !ig i potpis

Bescheinigung auerhalb EU / EWR - Kroatisch Potvrda van EU / EWR - na hrvatskom jeziku -

3. Ausfertigung fr die auslndische Steuerbehrde 3. Primjerak za inozemni porezni ured