ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN BELAJAR

PADA NY. K DI RUANG BAROKAH PKU MUHAMMADIYAH

GOMBONG

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Akhir Ujian Komprehensif

Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan
Pendidikan Ahli Madya Keperawatan

Disusun oleh:
LUDI NUR KURNIAWAN
A01301784

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2016

i
 LEMBAR PENGESAIIAN PEMBIMBING

Laporan Hasil Ujian Komprehensif telah Diterima dan Disetujui oleh

Pembimbing Karya Tulis Ilmiah Diploma III Keperawatan STIKES
Muhammadiyah Gombong Pada :

Hari/ Tang gal : Va..is; / "z-f

5'r Li zetL
Tempat : STIKes Muhammadiyah Gombong

w#*
，

請
‘
，
ｒ
・
，
ASIIIAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUⅡ AN BEttAR
PADA NⅣ oK DI RUぶ G BAROKAIIPKU MIIHAMMADIYAII
GOMBONG

Yang dipersiapkan dan disusun olch:

Ludi Nllr Kllmiawan

A01301784

2.Hcndri Tl

Mengetahui
Ketua Pro3raln Studi DHI Keperawttan
Program Studi DIII Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
KTI, Agustus 2016
Ludi Nur Kurniawan¹, Hendri Tamara Yuda², M.Kep.,Ns

ABSTRAK
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
BELAJAR PADA NY.K DI RUANG BAROKAH PKU
MUHAMMADIYAH GOMBONG

Latar belakang: Melena adalah keadaan dimana feses hitam akibat

perdarahan disaluran cerna bagian atas akibat pecahnya varises esofagus
dan gastritis erosif karena makan pedas dan konsumsi jamu rematik. Pada
klien melena memiliki masalah kurang pengetahuan untuk menyelesaikan
masalah ini dilakukan pendidikan kesehatan.
Tujuan penulisan: memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan
dengan pemenuhan belajar.
Pembahasan: saat dikaji pada tanggal 09 Juni 2016 klien dan keluarga
mengatakan belum tahu tentang sakitnya, klien baru pertama kali masuk
rumah sakit, diagnosa yang muncul adalah defisiensi pengetahuan,
Intervensi dan Implementasi yang dilakukan adalah mengkaji pengetahuan
klien tentang penyakitnya, pendidikan kesehatan tentang melena, dan kaji
ulang pengetahuan yang diperoleh.
Hasil evaluasi hari ketiga keluarga dan klien mengetahui tenang pengertian
melena, tanda dan gejala, diit makanan yang boleh dan tidak, pencegahan
melena.
Kesimpulan: Pendidikan kesehatan dapat meningkatkan pengetahuan untuk
pencegahan dan perubahan perilaku.

Kata Kunci: asuhan keperawatan, defisiensi pengetahuan, melena

1. Mahasiswa DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah Gombong.
2. Dosen DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Gombong.

iv
Diploma III Of Nursing Program
Muhammadiyah Health Science Institute Of Gombong
Nursing Care Report, August 2016
Ludi Nur Kurniawan¹, Hendri Tamara Yuda², M.Kep.,Ns

ABSTRACT
NURSING CARE OF FULFILLING LEARNING NEED TO Mrs. K
IN BAROKAH WARD, PKU MUHAMMADIYAH HOSPITAL OF
GOMBONG

Background: Melena is condition wherein black stool due to bleeding of

upper gastrointestinal duct due to rupture of esophageal varices and erosive
gastritis. It may result from eating spicy food and consuming “jamu” a
tonic made of medicinal herb to reduce pain. Usually the melena’s patient
has deficient knowledge regarding her case. Health education was given to
solve this problem.
Objective: to provide a nursing care overview on fulfilling learning need to
Mrs. K in Barokah ward PKU Muhammadiyah hospital of Gombong
Disscussion: assesment has been held on Thusday June 9th, 2016. The
patient and her family did not know about the melena disease, it was the
first time for her to visit the hospital. The main nursing diagnosis was
deficient knowledge. Interventions and Implementations were assessing her
knowledge about the disease, giving health education about melena, and
reviewing the knowledge acquired.
Results: the evaluation done on the third day showed that the patient and
her family has known about melena disease. She understood signs and
symptoms of the case, and how to choose healthy foods and avoid
unhealthy food, and to prevent melena disease.
Conclusion: Health education can increase knowledge of the patient and
her family for prevention and behavior changes.

Keywords: deficient knowledge, melena, nursing care

1. University student Diploma III of Nursing Muhammadiyah Health

Science Institute of Gombong.
2. Lecturer Diploma III of Nursing Muhammadiyah Health Science
Institute of Gombong.

v
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan mengucap puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang

memberikan rahmat dan hidayat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan
kebutuhan Belaja Pada Ny.K Di Ruang Barokah PKU Muhammadiyah
Gombong”.
Penulis membuat laporan ini adalah untuk memaparkan hasil ujian
komprehensif sebagian dari persyaratan untuk mendapatkan gelar
pendidikan ahli madya keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Muhammadiyah Gombong. Penulis menyadari banyak mengalami kendala
dan hambatan, Namun berkat bimbingan, pengarahan dan bantuan dari
berbagai pihak, penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Bapak M. Madkhan Anis, S.Kep.,Ns. selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Muhammadiyah Gombong.
2. Bapak Sawiji, S.Kep.,Ns. M.Sc. selaku Ketua Program Studi Diploma
III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah
Gombong dan dewan penguji dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
3. Ibu Ike Mardiati Agustin, M.Kep.,Sp.Kep.J. selaku Pembimbing
Akademik Diploma III Kelas III b.
4. Bapak Hendri Tamara Yuda, M.Kep.,Ns. selaku penguji lahan Ujian
Akhir Program, dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah, serta dewan
penguji dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
5. Bapak Heri Puji Setiawan, S.Kep.,Ns selaku penguji lahan Ujian Akhir
Program di RS PKU Muhammadiyah Gombong.
6. Ny.K beserta keluarga yang telah membantu saya dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan selama melaksanakan ujian komprehensif.

vi
7. Bapak Wagino dan Ibu Sartini serta kakak-kakakku Nunung Novisari
dan Fitri Yuniarti yang tercinta yang selalu memberikan dukungan
moral, materi dan do’a dalam setiap langkahku.
8. Teman – teman mahasiswa STIKes Muhammadiyah Gombong tercinta,
kelas 3B DIII Keperawatan, ( Leny, Linda Ayu, Linda Risti, Lulu,
Mifta dan Naskati) teman seperjuangan Ujian Akhir Komprehensif dan
pembuatan Karya Tulis Ilmiah yang saling membantu dan mendukung
hingga akhirnya selesai.
9. Teman-teman Pimpinan Komisariat IMM STIKes Muhammadiyah
Gombong (Kania Yuliana Dewi, Dwi Sudaryani, Ani Susanti, Dwi Alfi
Mujahidah, Devia Famela, Janrizki P.S. dan Imam Kurniawan)
dukungan semangat, motivasi dan do’a kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini
masih jauh dari kata sempurna baik dari segi penulisan, bentuk dan isi. Oleh
karena itu, penulis mengharapkan adanya kritikan dan saran dari semua
pihak yang bersifat membangun demi perbaikan Karya Tulis Ilmiah ini di
masa yang akan datang.
Akhirnya penulis berharap semoga karya tulis ilmiah ini dapat
bermanfaat bagi perkembangan dan keperawatan selanjutnya.

Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Gombong, 5 Agustus 2016

Penulis

vii
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL ................................................................................ i
LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING ......................................... ii
LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI .................................................. iii
ABSTRAK ................................................................................................ iv
KATA PENGANTAR ............................................................................. vi
DAFTAR ISI ............................................................................................ viii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................... ix
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................ 1
A. Latar Belakang ................................................................................. 1
B. Tujuan Penulisan .............................................................................. 6
C. Manfaat Penulisan ............................................................................ 7
BAB II KONSEP DASAR ....................................................................... 8
A. Konsep Dasar Kebutuhan Manusia .................................................. 8
B. Pendidikan Kesehatan ...................................................................... 17
C. Inovasi Pendidikan Kesehatan ......................................................... 24
BAB III RESUME KEPERAWATAN .................................................. 29
A. Pengkajian ........................................................................................ 29
B. Analisa Data ..................................................................................... 31
C. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi............................................ 32
BAB IV PEMBAHASAN ........................................................................ 38
A. Asuhan Keperawatan........................................................................ 38
B. Analisa Inovasi Tindakan Keperawatan ........................................... 50
BAB V PENUTUP ................................................................................... 55
A. Kesimpulan....................................................................................... 55
B. Saran ................................................................................................. 57
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

viii
 DAFTAR GAMBAR

Halaman
Gambar 2.1 Hierarki Kebutuhan Maslow .................................................. 8
Gambar 2.2 Kerucut Edgar Dale ............................................................... 25

ix
 DAFTAR LAMPIRAN

1. Lembar Konsul Bimbingan KTI.

2. Asuhan Keperawatan Pada Ny.K Dengan Gangguan Sistem Pencernaan:
Melena Di Ruang Barokah RSU PKU Muhammadiyah Gombong.
3. Laporan Pendahuluan Melena.
4. Satuan Acara Penyuluhan Melena.
5. Leaflet Melena.
6. Lembar Balik Melena
7. Jurnal Ilmu Keperawatan dan Kebidanan “Efektifitas Peraga Food
Model dan Flip Chart dalam Pendidikan Kesehatan Pasien Diabetes
Mellitus Type II Di RSUD Tugurejo Semarang”.
8. Jurnal Puslitbang Gizi dan Makanan “Peran Penyuluhan dengan
Menggunakan Leaflet Terhadap Perubahan Pengetahuan dan Sikap Ibu
Balita Gizi Kurang”.
9. Interdisciplinary Journalof Health Sciences “Social Media And Its Use
In Health Promotion”.

x
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Melena (berak darah) adalah keadaan dimana feses hitam akibat
diwarnai oleh darah yang berubah (Dorland, 2011). Kejadian melena
terjadi jika ada perdarahan di saluran cerna bagian atas (upper
gastrointestinal tract) dengan kehilangan darah lebih dari 60 ml
(Lipponcott Williams & Wilkins, 2009).
Kejadian melena adalah keadaan darurat di rumah sakit yang
menimbulkan 8%-14% kejadian meninggal dunia. Faktor terpenting
tingginya angka kematian adalah kegagalan untuk menilai keadaan klinis
gawat dan kurang tepat diagnostik menentukan sumber perdarahan
(Almi, 2013).
Perdarahan disaluran cerna atas adalah kehilangan darah dalam
lumen saluran cerna mulai dari esofagus sampai duodenum (dengan batas
anatomik di ligamentum treitz). Perdarahan saluran cerna bagian bawah
(SCBB) adalah kehilangan darah di sebelah bawah ligamentum treitz
(Azmi dkk, 2016).
Kejadian perdarahan saluran cerna bagian atas di negara Eropa
mencapai 100 jiwa per 100.000 jiwa/tahun, kejadian terhadap pria jauh
lebih banyak dari pada wanita. Insidensi ini meningkat sesuai dengan
bertambahnya usia. Di Indonesia kejadian ini nyatanya di populasi tidak
diketahui (Milani, 2015).
Etiologi perdarahan saluran cerna atas di Indonesia berbeda
dengan yang dilaporkan kepustakaan barat. Pecahnya varises esofagus di
Indonesia presentasenya mencapai 70% atau hipertensi portal (adanya
gastropati hipetensi portal) menjadi penyebab lainnya. Kecenderungan
saat ini menunjukan bahwa perdarahan diakibatkan sering mengkonsumsi
jamu rematik sebagai pencetus kejadian utama perdarahan saluran cerna

1
 2

bagian bawah yang datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) RS Hasan

Sadikin Bandung. Mortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu
sekitar 25%, ruptur varises dapat mencapai 60% sebagai penyebab
kematian dan perdarahan non varises sekitar 9%-12% (Almi, 2013).
Sedangkan di negara Barat sebagaian besar di akibatkan tukak
peptik dan gastritis erosif. Penyebab lain pada perdarahan di saluran
pencernaan atas yaitu sindroma mallory-weiss dan akibat dari keganasan
saluran cerna bagian bawah (Azmi dkk, 2016).
Perbedaan etiologi terbanyak di negara Barat dan di Indonesia ini
dapat dilihat pada penelitian Hreinsson pada tahun 2012 di Islandia
dimana temuan terbanyak adalah ulkus peptikus (35,2%) diikuti oleh
sindroma Mallory-Weiss (12,2%). Penelitian Hearnshaw pada tahun 2010
di Inggris, kasus terbanyak adalah ulkus peptikum sebanyak 36%, diikuti
varises esofagus sebanyak 11%. Di Indonesia berdasarkan penelitian Adi
pada tahun 2009 dari 1673 kasus perdarahan saluran cerna bagian atas di
unit SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum dr Soetomo Surabaya,
sebanyak 76,9% adalah pecahnya varises esofagus, sebanyak 19,2%
gastritis erosif, dan 1,0% akibat tukak peptik, sebanyak 0,6% karena
kanker lambung dan sebanyak 2,6% karena sebab-sebab lain (Azmi dkk,
2016).
Menurut jenis kelamin dan kelompok umur dari kasus perdarahan
saluran cerna bagian atas adalah sebagai berikut : 1) Tukak lambung
sering terjadi pada pria di banding dengan wanita (1,3:1). Walaupun
dapat terjadi semua kelompok umur, tukak lambung sering terjadi pada
kelompok umur 55-70 tahun; 2) Pada tukak duodenum, perbandingan
antara laki-laki dan wanita (2:1). Umur terbanyak penderita antara
kelompok umur 45-65 tahun semakin usia bertambah makin meningkat;
3) Kanker gaster pada pria dua kali lebih sering dari pada wanita.
Kebanyakan kasus kanker lambung terjadi pada umur 50-70 tahun dan
jarang di bawah umur 40 tahun (Azmi dkk, 2016). Penegakan pasti
etiologi hematemetis melena dilakukan pemeriksaan penunjang dengan
 3

endoskopi, sehingga diketahui letak area perdarahan dan seberapa

keparahanya (Milani, 2015).
Penelitian pada Januari 2010 sampai Desember 2013 di Instalasi
Diagnostik Terpadu (IDT) RSUP M Djamil Kota Padang dengan 162
pasien penderita hematemesis dan atau melena distribusi gambaran
esofaguoduodenoskopi (EGD) menunjukan bahwa diagnosis EGD yang
terbanyak adalah ulkus gaster (27,8%), kemudian diikuti pecahnya
varises esofagus sebanyak (13,6%), dan gastritis erosif (9,6%). Pada
penelitian lainnya, varises esofagus kasus terbanyak di RSU dr Soetomo
Surabaya sebanyak 76,9%, RSUP Cipto Mangunkusumo Jakarta 33,5%
dan RS Lacor Uganda 40,6%. Tingginya kasus ulkus gaster dan gastritis
erosif di RSUP M. Djamil Padang dari pada ketiga rumah sakit
kemungkinan dapat disebabkan oleh pola makan masyarakat padang
yang cenderung makan makanan pedas. Hal ini sesuai dengan Hadi pada
tahun 2002 bahwa salah satu penyebab ulkus gaster dan gastritis erosif
adalah kebiasaan makan makanan yang pedas yang dapat merusak
(harmful) pada mukosa lambung dan usus (Azmi dkk, 2016).
Penatalaksanaan yang diberikan tindakan medikamentosa dan
non-medikamentosa. Penatalaksanaan tindakan medis dengan obat
golongan PPI, cairan infus RL 20 tetes/menit dan pemasangan NGT,
transfuse sampai Hb 10 mg/dl dan pemantauan Hb. Sedangkan tindakan
non-medikamentosa antara lain bed rest, puasa, diit cairan dan
pendidikan kesehatan untuk pencegahan dari kekambuhan (Milani,
2015).
Tingkat pendidikan dapat berkaitan dengan kemampuan
menangkap dan memperoleh informasi kesehatan serta kemampuan
membangun kesehatan. Masyarakat berpendidikan yang lebih tinggi,
memiliki pengetahuan dan daya wawas yang lebih luas sehingga mampu
menyerap dan menerima informasi, serta ikut menangani masalah
kesehatan pada dirinya dan keluarganya (Notoatmodjo, 2007).
 4

Profil Kesehatan Jawa Tengah (2013) memaparkan bahwa

penduduk Jawa Tengah antara laki-laki dan perempuan berusia 10 tahun
berdasarkan tingkat pendidikan tertinggi yang diselesaikan pada tahun
2013 sejumlah 27.767.204 jiwa dengan perincian tidak/belum pernah
sekolah sejumlah 1.755.025 jiwa, tidak/belum tamat SD/MI sejumlah
6.985.363 jiwa, SD/MI sejumlah 9.428.115 jiwa, SMP/MTs sejumlah
5.472.949 jiwa, SMA/SMK/MA sejumlah 3.106.543 jiwa,
UNIVERSITAS sejumlah 1.019.209 jiwa.
Tahun 2012 tingkat pendidikan secara umum meningkat,
peningkatan ini terjadi pada tingkat SD dan SMP dan data berikut
menyajikan usia diatas 10 tahun keatas yang tamat belajar di Provinsi
Jawa Tengah pada tahun 2008-2012. Masih rendahnya tingkat
pendidikan di Jawa tengah yang presentase tertinggi lulusan SD akan
menimbulkan masalah tentang pengetahuan karena menurut Mubarok
(2007) salah satu hal yang mempengaruhi pengetahuan adalah
pendidikan semakin rendah akan menjadi hambatan dalam hal
pengetahuan terutama dalam pembangunan kesehatan khususnya di Jawa
Tengah.
Kebutuhan belajar manusia termasuk kebutuhan pokok untuk
meningkatkan pengetahuan, hal ini sesuai pernyataan seorang ahli
psikologi asal Amerika bernama A. Maslow mengatakan bahwa
kebutuhan manusia ada 5 tingkat yaitu kebutuhan fisik, pemenuhan
kebutuhan rasa aman, pengakuan orang lain, harga diri, dan perwujudan
diri. Maslow mengatakan kebutuhan paling dasar harus dipenuhi dahulu
sebelum mencapai tingkatan yang lebih tinggi. Pendidikan bagi orang
dewasa termasuk kebutuhan akan harga diri (Notoatmodjo, 2007).
Pendidikan kesehatan masyarakat salah satu bentuk pendidikan
orang dewasa (adult education). Pendidikan kesehatan akan menambah
pengetahuan yang merupakan objek yang ditangkap melalui mata,
hidung, telinga, dan sebagainya (Notoatmodjo, 2010).
 5

Dengan pengetahuan manusia akan menjadi lebih tahu dengan

apa yang dilihatnya, didengarnya dan dirasakan berdasarkan pengalaman
itu menjadikan bekal untuk kehidupan dan merubah perilaku. Untuk
mendapatkan pengetahuan berbagai cara bisa dilakukan salah satunya
dengan pendidikan yang lebih spesifik tentang kesehatan.
Pendidikan kesehatan berfungsi menjembatani kesenjangan
pengetahuan dan perlaku kesehatan yang mampu memotivasi individu
untuk menerima informasi kesehatan dan berbuat sesuai dengan
pengetahuan yang diperoleh untuk menjadi lebih baik soal kesehatan
dengan cara menghindar dari hal-hal yang merugikan kesehatan dan
menjadikan hidup berguna bagi kesehatan (Febrina, 2012).
Pendidikan kesehatan menjadi komponen dalam promosi
kesehatan, pendidikan kesehatan berfungsi membangkitkan keinsyafan
dalam aspek-aspek yang merugikan kesehatan lingkungan dari penyebab
penyakit dan melibatkan masyarakat. Pendidikan tentang kesehatan
berusaha menolong orang-orang mengontrol kesehatan mereka sendiri
dengan memengaruhi, memungkinkan, dan kuat soal keputusan atau
tindakan sesuai dengan nilai dan tujuan mereka sendiri (Heri, 2009).
Konsep pembelajaran dalam pendidikan kesehatan merupakan
langkah sistematis untuk mencapai perubahan perilaku yang meliputi
evaluasi pendidikan kesehatan. Jadi manfaat dari pendidikan kesehatan
antara lain berupa perubahan dalam berperilaku, peningkatan derajat dan
pemeliharaan kesehatan serta pencegah risiko kekambuhan.
Pembelajaran pendidikan kesehatan dapat dilakukan dengan erbagai
macam cara mulai penyuluhan, ceramah atau metode curah pendapat.
Pembelajaran perlu didukung dengan media yang tepat dan hasil dari
pembelajaran dapat tersampaikan, ada berbagai macam media yang
biasanya digunakan dari cetak, tulis maupun elektronik. Dalam karya
tulis ini penulis memaparkan implementasi yang sudah dilakukan untuk
mengurangi kurang pengetahuan dengan memberikan pendidikan
kesehatan dengantak media cetak berupa lembar balik dan leaflet.
 6

Penggunaan media ini dapat dilihat dari diagram kerucut Edgar dale yang
membagi penggunaan alat peraga dari yang memiliki hasil paling bagus
bagian bawah dan paling atas yang kurang intens (Noroatmodjo, 2007).
Berdasarkan latar belakang belakang diatas maka pasien dengan
Hematemesesis Melena perlu adanya pemenuhan kebutuhan belajar
dengan memberikan pendidikan kesehatan, sehingga penulis tertarik
menulis Karya Tulis Ilmiah berjudul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan
Kebutuhan Belajar pada Ny.K di Ruang Barokah PKU Muhammadiyah
Gombong”.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Tujuan pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini untuk menganalisa
tentang pelaksanaan Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan
Belajar pada Ny.K dengan Hematemesis Melena di Ruang
Barokah PKU Muhammadiyah Gombong.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu memaparkan hasil pengkajian pada
pasien Ny.K di ruang Barokah PKU Muhammadiyah
Gombong.
b. Mahasiswa mampu memaparkan masalah keperawatan yang
ditemukan pada Ny.K di ruang Barokah PKU
Muhammadiyah Gombong.
c. Mahasiswa mampu memaparkan prioritas masalah yang
muncul pada Ny.K di runag Barokah PKU Muhammadiyah
Gombong.
d. Mahasiswa mampu memaparkan perencanaan keperawatan
untuk mengatasi masalah yang ditemukan pada Ny.K di
ruang Barokah PKU Muhammadiyah Gombong.
 7

e. Mahasiswa mampu memaparkan tindakan untuk mengatasi

masalah yang ditemukan pada Ny.K di ruang Barokah PKU
Muhammadiyah Gombong.
f. Mahasiswa mampu memaparkan evaluasi pencapaian tujuan
asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan belajar pada
Ny.K di ruang Barokah PKU Muhammadiyah Gombong.
g. Mahasiswa mampu menganalisa tindakan inovasi
keperawatan dengan pendekatan teori maupun jurnal ilmiah.
h. Mahasiswa mampu memberikan saran kepada pihak-pihak
yang terlibat baik keluarga pasien, rumah sakit, dan insitusi
kesehatan agar dapat memanfaatkan menjadikan Karya
Tulis Ilmiah ini sebagai refrensi tindakan.

C. Manfaat Penulisan
1. Manfaat Keilmuan
Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberi sumbangan yang berharga
pada perkembangan ilmu keperawatan dirumah sakit dan institusi
kesehatan terutama dalam hal asuhan pemenuhan kebutuhan
belajar pada klien yang membutuhkan sebagai bahan refrensi
keilmuan. Inovasi yang di paparkan dapat meningkatkan mutu
pelayanan sehingga tujuan dari perawatan dapat tercapai dengan
tingkat kepuasaan pasien meningkat.
2. Manfaat Aplikatif
Karya Tulis Ilmiah ini dapat membantu pasien dan keluarga untuk
mengetahui manfaat dari pendidikan kesehatan sehingga akan
menambah pengetahuan tentang penyakit dan perilaku individu
serta keluarga dalam pencegahan dari kekambuhan Hematemesis
Melena.
 DAFTAR PUSTAKA

Achmadi, Umar Fahmi. (2013). Kesehatan Masyarakat: Teori dan Aplikasi

(Edisi 1). Jakarta: Rajawali Press.

Almi, D.U. (2013). Hematemesis Melena Et Causa Gastritis Erosif Dengan

Riwayat Penggunaan Obat NSAID Pada Pasien Laki-Laki Lanjut
Usia. Medula, 1(01), 72-78.

Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi

Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Azmi, Fadhil et.al. (2016). Gambaran Esofagogastroduodenoskopi Pasien

Hematemesis dan atau Melena di RSUP M Djamil Padang Periode
Januari 2010 - Desember 2013. Jurnal Kesehatan Andalas. Vol (5). 1.

Cornelia, et al. (2013). Konseling gizi. Jakarta: Penebar Plus+ (Penebar

Swadaya Grup).

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. (2013). Profil Kesehatan Provinsi

Jawa Tengah Tahun 2013. Semarang: Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Tengah.

Doenges, Marilynn E., et al. (2014). Nurshing Diagnosa Manual: Planning,

Individualizing, & Documenting Client Care. Angeline, Bhesty, et al.,
(2014) (Alih Bahasa). Jakarta: EGC.

Dorland, W. A. Newman. (2011). Dorland’s Pocket Medical Dictionary

(28th Ed.), Mahode, Albertus Agung dkk. (2011) (Alih Bahasa),
Jakarta: EGC

Efendi, Ferry Makhfudli. (2013). Keperawatan Kesehatan Komunitas: Teori

dan Praktik dalam Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Ernawati, Febrina. (2012). Pengetahuan Pendidikan Kesehatan Terhadap

Peningkatan Pengetahuan Tentang Diare Pada Anak Jalanan di
Semarang. Naskah tidak Dipublikasikan

Fadila, Milani Nur. (2015). Hematemesis Melena dikarenakan Gastritis

Erosif dengan Anemia dan Riwayat Gout Atritis. Jurnal Medula. Vol
4 (2), 10.
Grace. A. Pierce & Borley. Neil. (2006). At a Glance Ilmu Bedah Edisi 3.
Jakarta: Erlangga.

Hanafie, Achsanuddin. (2006). Anemia dan Transfusi Sel Darah Merah

pada Pasien Kritis. Majalah Kedokteran Nusantara. Vol 39 (3). 243-
252.

Herdman, T. Heather. (2015). NANDA International Inc. Nurshing

diagnoses: definitions & classification 2015-2017. Keliat, Budi Anna,
et al. (2016) (Alih Bahasa). Jakarta: EGC.

Kozier, Barbara, et al. (2004). Fundamental of Nurshing: Concepts,

Process, and Practise (7th Edition). Karyuni, Pamilih Eko, et al.
(2010) (Alih Bahasa). Jakarta: EGC.

Levac, Joelle J & Dr. Tracey O’SULLIVAN. (2010). Social Media and Its
Use In Health Promotion. Interdiciplinary Journal of Health Sciences.
Vol 1 (49-57).

Maryam, Siti. (2014). Promosi Kesehatan dalam Pelayanan Kebidanan.

Jakarta: EGC.

Maulana, Heri D. J. (2009). Promosi Kesehatan. Jakarta: EGC.

Mubarak, Wahit Iqbal, et al. (2007). Promosi Kesehatan Sebuah Pengantar

Proses Belajar Mengajar dalam Pendidikan. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Notoatmodjo, Soekidjo. (2007). Promosi Kesehatan dan Perilaku. Jakarta:

Rineka Cipta.

Pramukti, Anissa Loviana, et al. (2013). Efektifitas Peraga Food Model dan
Flip Chart dalam Pendidikan kesehatan Pasien Diabetes Mellitus
Type II di RSUD Tugurejo. Jurnal Ilmu Keperawatan dan Kebidanan,
Vol 1(3).
http://id.portalgaruda.org/?ref=browse&mod=viewarticle&article=183
459. Diakses pada 30 Juni 2016 pukul 08.00 WIB

Salimar et al (2009). Peran Penyuluhan dengan Leaflet Terhadap Perubahan

Pengetahuan dan Sikap Ibu Balita Gizi Kurang. Jurnal Puslitbang
Gizi dan Makanan, Badan Litbang Kesehatan, Depkes RI. Vol 32 (2).
122-130

Sudha, R. (2013). Nursing Education: Principle and Concepts. Haryana,

India: Rajkamal Electric Press.
Suminar, Sri Ratna. (2011). Analisis Hukum Terhadap Pemberian Transfusi
Darah Di Rumah Sakit Berdasarkan Undang-Undang No. 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit. Jurnal FH. UNISBA. Vol XIII (3).

Syaifuddin, H. (2011). Anatomi fisiologi: kurikulum berbasis kompetensi

untuk keperawatan & kebidanan Edisi 4. Jakarta: EGC.

Taylor, Cynthia M. (2011). Diagnosa Keperawatan: dengan rencana

asuhan. Jakarta: EGC.

Williams, Lippincott & Wilkins. (2009). Nurshing know-how. Evaluating

signs & symptoms. Philadelphia/USA: Wolters Kluwer Health.

Wulandari, Rini et al. (2015) Hubungan sikap caring perawat terhadap

pelaksanaan oral hygiene di ruang intensive RSUD Dr. Moewardi
Surakarta.www.stikeskusumahusada.ac.id/digilib/download.php?id=1
206 diakses pada tanggal 26 Juni 2016 jam 15.00 WIB
 LAPORAN PENDAHULUAN
MELENA

Disusun Oleh
Ludi Nur Kurniawan
(A01301784)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2016
 LAPORAN PENDAHULUAN
MELENA

A. Definisi
Hematemesis adalah muntah darah yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung
pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung
dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau
kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996).
Melena adalah tinja hitam atau muntah hitam karena darah dalam
saluran cerna yang menjadi hitam dibawah pengaruh asam klorida
lambung, lalu dikeluarkan pada hajat besar atau dimuntahkan (Diktat
Askep Pasien dengan Masalah Pencernaan Makanan, 2000).
Hematemesis (muntah darah) dan melena adalah pengeluaran feses
atau tinja yang berwarna hitam yang disebabkan oleh adanya perdarahan
saluran cerna bagian atas (diatas ligamentum teres hepatis).Warna
hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara
darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan,sehingga
dapat berwarna sebagai kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-
gumpal. Melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan
hematemesis.

B. Etiologi
Hematemesis terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal
jejunum. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru
dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama
hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga
besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis
merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera
di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Etiologi dari Hematemesis
adalah :
 1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum,
keganasan dan lain-lain.
3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular
coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.
4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat,
kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan
saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha
penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas.
Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak
dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata
45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58
%).

C. Manifestasi Klinik
Menurut (Nurarif, Amin dkk. 2015) Gejala terjadi akibat perubahan
morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi
dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut :
1. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual,
muntah dan diare.
2. Demam, berat badan turun, lekas lelah.
3. Ascites, hidratonaks dan edemo.
4. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau
kecoklatan.
5. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis.
Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites,
dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis
dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya
prekoma dan koma hepatikum.
 6. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding,
koput medusa, wasir dan varises esofagus.
7. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme
yaitu: Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila
dan pubis. Amenore, hiperpigmentasi areola mamae, Eritema dan
hiperpigmentasi
8. Jari tabuh.

D. Patofisiologi
1. Ulkus Peptikum
Ulkus peptikum terjadi terutama pada mukosa gastroduodenal
karena jaringan ini tidak dapat menahan kerja asam lambung pencernaan
(asam hidroklorida) dan pepsin. Erosi yang terjadi berkaitan dengan
peningkatan konsentrasi dan kerja asam pepsin, atau berkenaan dengan
penurunan pertahanan normal dari mukosa. Mukosa yang rusak tidak
dapat mensekresi mucus yang cukup bertindak sebagai barier terhadap
asam klorida.
2. Sekresi lambung
Sekresi lambung terjadi pada tiga fase yang serupa ; (1) fase sefalik
yaitu : fase yang dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau, atau
rasa makanan yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang pada
gilirannya merangsang saraf vagal , (2) fase lambung, yaitu : pada fase
lambung dilepaskan asam lambung dilepaskan sebagai akibat dari
rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap resptor di dinding lambung,
dan (3) fase usus, yaitu makanan pada usus halus menyebabkan
pelepasan hormon (dianggap sebagai gastrin) yang pada waktunya akan
merangsang sekresi asam lambung.
3. Barier mukosa lambung
Merupakan pertahanan utama lambung terhadap pencernaan yang
dilakukan lambung itu sendiri. Faktor lain yang mempengaruhi
pertahanan mukosa adalah suplai darah , keseimbangan asam basa,
integritas sel mukosa dan regenersi sel epitel. Seseorang mungkin akan
mengalami ulkus peptikum karena satu dari dua faktor ini , yaitu; (1)
hipersekresi asam lambung (2) kelemahan barier mukosa lambung.
Apapun yang menurunkan produksi mucus lambung atau merusak
mukosa lambung adalah ulserogenik ; salisilat, obat anti inflamasi non
steroid, alcohol dan obat antiinflamasi.
4. Sindrom Zollinger-Ellison
Sindrom ini diidentifikasi melalui temuan ; hipersekresi getah
lambung, ulkus duodenal, dan gastrinoma dalam pancreas.
5. Ulkus Stres
Merupakan istilah yang diberikan pada ulserasi mukosal akut dari
duodenal atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress
secara fisiologis. Kejadian stress misalnya ; luka bakar, syok, sepsis berat
dan trauma organ multipel.
Patways Melena

Zat Kimia, Obat-obatan golongan NSAID, Alkohol

Kelainan di esofagus, kelainan di lambung, penyakit darah

Masuk lambung

Iritasi mukosa lambung

Erosi mukosa lambung, Mual, Muntah, Anoreksia, Perdarahan,

Hematemesis Melena

V Vol Intravaskuler Merangsang nosi Intake Nutrisi

menurun reseptor adekuat menurun
hipotalamus

Penurunan Hb
Agens cedera Nutrisi kurang
biologis dari kebutuhan
Transport O2
menurun
Kurang Informasi
Nyeri
Cepat lelah

Keletihan Kurang
Pengetahuan
Intoleransi
Aktivitas Gangguan
perfusi jaringan

Kurang Volume Risiko syok

Cairan

(Nurarif, Amin dkk. 2015, Pierce & Boorley, 2006)

E. Penatalaksanaan Medis
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus
sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan
pengawasan dan pertolongan ang lebih baik. Pengobatan meliputi
(Nurarif, Amin dkk. 2015) :
1. Tirah baring.
2. Diit makanan lunak.
3. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah.
4. Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan luas.
5. Pemberian cairan intravena untuk mencegah dehidrasi.
6. Pengawasan terhadap Tekanan darah, nadi dan kesadaran bila perlu
pasang CVP.
7. Pertahankan kadar Hb 50-70 % nilai normal.
8. Pemberian obat hemostatik seperti Vit K 4 x 10mg/ hr, antasida,
karbosokrom dan golongan H2 reseptor antagonis.
9. Dilakukan klisma dengan air biasa dan pemberian antibiotik yang
tidak diserap usus.

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
a. Darah : Hb menurun / rendah
b. SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari
sel yang mengalami kerusakan.
c. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan
kemampuan sel hati yang kurang.
d. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik
dan pembatasan garam dalam diet.
e. Peninggian kadar gula darah.
f. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti
HBSAg/HBSAB, HBeAg, dll
2. Radiologi
 a. USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan
splenomegali, acites.
b. Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus
c. Angiografi untuk pengukuran vena portal.

G. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidak mampuan memproses makanan.
3. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan/ penurunan kadar Hb.
4. Resiko syok dengan faktor resiko hipovolemik.
5. Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang perawatan penyakitnya.
6. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi
7. Keletihan b.d anemia

H. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC: NIC:
Respiratory status : · Posisikan pasien untuk
Ventilation memaksimalkan
Respiratory status : ventilasi
Airway patency · Pasang mayo bila
Vital sign Status perlu
Setelah dilakukan · Lakukan fisioterapi
tindakan dada jika perlu
keperawatan selama · Keluarkan sekret
………..pasien dengan batuk atau
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x
/mnt
menunjukkan suction
keefektifan pola nafas, · Auskultasi suara nafas,
dibuktikan dengan catat adanya
kriteria suara tambahan
hasil: · Berikan bronkodilator
Mendemonstrasikan :
batuk efektif dan suara -…………………..
nafas yang bersih, tidak …………………….
ada sianosis dan · Berikan pelembab
dyspneu (mampu udara Kassa basah
mengeluarkan sputum, NaCl Lembab
mampu bernafas dg · Atur intake untuk
mudah, tidakada pursed cairan mengoptimalkan
lips) keseimbangan.
Menunjukkan jalan · Monitor respirasi dan
nafas status O2
yang paten (klien tidak Bersihkan mulut,
merasa tercekik, irama hidung dan secret
nafas, frekuensi Trakea
pernafasan dalam Pertahankan jalan
rentang normal, tidak nafas yang paten
ada suara nafas Observasi adanya
abnormal) tanda tanda
Tanda Tanda vital hipoventilasi
dalam Monitor adanya
rentang normal (tekanan kecemasan pasien
darah, nadi, pernafasan) terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada
pasien dan keluarga
 tentang tehnik relaksasi
untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana
batuk efektif
Monitor pola nafas
Ketidakseimbangan NOC: Kaji adanya alergi
nutrisi a. Nutritional status: makanan
kurang dari kebutuhan Adequacy of nutrient Kolaborasi dengan
tubuh b. Nutritional Status : ahli gizi untuk
Berhubungan dengan : food menentukan jumlah
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake kalori dan nutrisi yang
memasukkan atau c. Weight Control dibutuhkan pasien
mencerna Setelah dilakukan Yakinkan diet yang
nutrisi oleh karena faktor tindakan dimakan mengandung
biologis, psikologis atau keperawatan tinggi serat untuk
ekonomi. selama….nutrisi kurang mencegah konstipasi
DS: teratasi dengan indikator: Ajarkan pasien
- Nyeri abdomen Albumin serum bagaimana membuat
- Muntah Pre albumin serum catatan makanan harian.
- Kejang perut Hematokrit Monitor adanya
- Rasa penuh tiba-tiba Hemoglobin penurunan BB dan gula
setelah makan Total iron binding darah
DO: capacity Monitor lingkungan
- Diare Jumlah limfosit selama makan
- Rontok rambut yang Jadwalkan
berlebih pengobatan dan
- Kurang nafsu makan tindakan tidak
- Bising usus berlebih selama jam makan
- Konjungtiva pucat Monitor turgor kulit
- Denyut nadi lemah Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar
Ht
Monitor mual dan
muntah
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake
nuntrisi
Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti
emetik:.....
Anjurkan banyak
 minum
Pertahankan terapi IV
line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval
Kelelahan berhubungan NOC: NIC :
dengan Activity Tollerance Energy Management
- psikologis: kecemasan, Energy - Monitor respon
gaya hidup yang Conservation kardiorespirasi terhadap
membosankan, depresi, Nutritional Status: aktivitas (takikardi,
stress Energy disritmia, dispneu,
- Lingkungan: Setelah dilakukan diaphoresis, pucat,
kelembaban, cahaya, tindakan keperawatan tekanan
kebisingan, suhu selama …. kelelahan hemodinamik dan
- Situasi: Kejadian hidup pasien teratasi dengan jumlah respirasi)
yang negatif, kriteria hasil: - Monitor dan catat pola
- Psikologis: Anemia, Kemampuan aktivitas dan jumlah tidur
status penyakit, adekuat pasien
malnutrisi, kondisi fisik Mempertahankan - Monitor lokasi
yang buruk, gangguan nutrisi adekuat ketidaknyamanan atau
tidur. Keseimbangan nyeri selama bergerak
DS: aktivitas dan istirahat dan aktivitas
- Gangguan konsentrasi Menggunakan tehnik - Monitor intake nutrisi
- Tidak tertarik pada energi konservasi - Monitor pemberian
lingkungan Mempertahankan dan efek samping
- Meningkatnya komplain interaksi sosial obat depresi
fisik Mengidentifikasi - Instruksikan pada
- Kelelahan faktor-faktor fisik dan pasien untuk mencatat
- Secara verbal menyatakan psikologis yang tanda-tanda dan gejala
kurang energi menyebabkan kelelahan
DO: kelelahan - Ajarkan tehnik dan
- Penurunan kemampuan Mempertahankan manajemen aktivitas
- Ketidakmampuan kemampuan untuk untuk mencegah
mempertahankan rutinitas konsentrasi kelelahan
- Ketidakmampuan - Jelaskan pada pasien
mendapatkan energi hubungan
sesudah kelelahan dengan proses
tidur penyakit
- Kurang energi - Kolaborasi dengan ahli
- Ketidakmampuan untuk gizi tentang cara
mempertahankan aktivitas meningkatkan intake
fisik makanan tinggi
energi
- Dorong pasien dan
keluarga
mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang
dapat meningkatkan
kelelahan
- Anjurkan pasien
melakukan yang
meningkatkan relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan
pembatasan bedrest dan
aktivitas
 - Batasi stimulasi
lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : Observasi adanya
· Tirah Baring ADLs pembatasan
atau imobilisasi Toleransi klien dalam melakukan
· Kelemahan aktivitas aktivitas
menyeluruh Konservasi Kaji adanya faktor
· Ketidakseimb eneergi yang
angan antara suplei Setelah dilakukan menyebabkan kelelahan
oksigen dengan tindakan Monitor nutrisi dan
kebutuhan keperawatan selama …. sumber
Gaya hidup yang Pasien bertoleransi energi yang adekuat
dipertahankan. terhadap Monitor pasien akan
DS: aktivitas adanya
· Melaporkan secara dengan Kriteria kelelahan fisik dan
verbal adanya kelelahan Hasil : emosi secara
atau kelemahan. Berpartisipa berlebihan
· Adanya dyspneu si dalam aktivitas fisik Monitor respon
atau ketidaknyamanan tanpa disertai kardivaskuler
saat beraktivitas. peningkatan tekanan terhadap aktivitas
DO : darah, nadi dan RR (takikardi, disritmia,
· Respon abnormal Mampu sesak nafas, diaporesis,
dari tekanan darah atau melakukan aktivitas pucat,
nadi terhadap aktifitas sehari hari (ADLs) perubahan
· Perubahan ECG : secaramandiri hemodinamik)
aritmia, iskemia Keseimbang Monitor pola tidur
an aktivitas dan istirahat dan lamanya
tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalam
merencanakan progran
terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih
aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda,
krek
Bantu untuk
mengidentifikasi
 aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk
membuat
jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu
pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan
positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emosi, sosial
dan spiritual
Resiko Syok NOC NIC :
Faktor resiko - Syok Prevention Syok prevention
- Hipotensi - Syok Management - monitor TTV, warna
- Hipovolemik Kriteria Hasil kulit, suhu kulit
- Hipoksemia - Nadi dalam batas - , denyut jantung.
- Hipoksia yang diharapkan - Monitor SpO2
- Infeksi - Irama jantung dalam - Monitor suhu dan
- Sepsis batas diharapkan pernafasan
- Sindrom respons - RR dalam batas - Pantau lab Hb, Ht,
inflamasi sistemik normal AGD dan elektrolit
 - Natrium dbn - Monitor tanda asites
- Kalium dbn - Monitor tanda awal
- Klorida dbn syok
- Mg dbn - Berikan cairan iv atau
- pH darah dbn oral yang tepat
- Berikan vasodilator
yang tepat
- Ajarkan keluarga
tentang tanda dan
gejala awal syok
- Ajarkan keluarga
tentang langkah awal
mengatasi gejala
syok.
Syok Management
- Monitor fungsi
neurologi
- Monitor fungsi renal
(BUN dan Cr)
- Monitor TD
- Monitor cairan in dan
out
- Catat AGD dan SP02
Kecemasan berhubungan NOC : NIC :
dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
Faktor keturunan, Krisis - Koping (penurunan
situasional, Stress, Setelah dilakukan asuhan kecemasan)
perubahan selama ……………klien · Gunakan pendekatan
status kesehatan, ancaman kecemasan teratasi dgn yang
kematian, perubahan kriteria hasil: menenangkan
konsep Klien mampu · Nyatakan dengan jelas
diri, kurang pengetahuan mengidentifikasi dan harapan
dan mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
hospitalisasi cemas · Jelaskan semua
DO/DS: Mengidentifikasi, prosedur dan apa
- Insomnia mengungkapkan dan yang dirasakan selama
- Kontak mata kurang menunjukkan tehnik prosedur
- Kurang istirahat untuk mengontol · Temani pasien untuk
- Berfokus pada diri sendiri cemas memberikan
- Iritabilitas Vital sign dalam batas keamanan dan
- Takut normal mengurangi takut
- Nyeri perut Postur tubuh, ekspresi · Berikan informasi
- Penurunan TD dan denyut wajah, bahasa tubuh faktual mengenai
nadi dan tingkat aktivitas diagnosis, tindakan
- Diare, mual, kelelahan menunjukkan prognosis
- Gangguan tidur berkurangnya · Libatkan keluarga
- Gemetar kecemasan untuk
- Anoreksia, mulut kering mendampingi klien
- Peningkatan TD, denyut · Instruksikan pada
nadi, RR pasien untuk
- Kesulitan bernafas menggunakan tehnik
- Bingung relaksasi
- Bloking dalam · Dengarkan dengan
pembicaraan penuh perhatian
- Sulit berkonsentrasi · Identifikasi tingkat
kecemasan
· Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
 · Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
· Kelola pemberian obat
anti
cemas:........
Defisiensi Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Kowlwdge : disease · Kaji tingkat
keterbatasan kognitif, process pengetahuan pasien dan
interpretasi terhadap Kowledge : health keluarga
informasi yang salah, Behavior · Jelaskan patofisiologi
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan dari penyakit dan
mencari informasi, tidak tindakan bagaimana hal ini
mengetahui sumber- keperawatan selama …. berhubungan dengan
sumber pasien menunjukkan anatomi dan fisiologi,
informasi. pengetahuan tentang dengan cara yang
DS: Menyatakan secara proses penyakit dengan tepat.
verbal kriteria hasil: · Gambarkan tanda dan
adanya masalah Pasien dan keluarga gejala yang biasa
DO: ketidakakuratan menyatakan muncul pada penyakit,
mengikuti instruksi, pemahaman tentang dengan cara
perilaku tidak sesuai penyakit, kondisi, yang tepat
prognosis dan program · Gambarkan proses
pengobatan penyakit, dengan
Pasien dan keluarga cara yang tepat
mampu melaksanakan · Identifikasi
prosedur yang kemungkinan penyebab,
dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga · Sediakan informasi
 mampu menjelaskan pada pasien tentang
kembali apa yang kondisi, dengan cara
dijelaskan perawat/tim yang tepat
kesehatan lainnya · Sediakan bagi
keluarga informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara
yang tepat
· Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
· Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang tepat
atau
diindikasikan
· Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau
dukungan, dengan cara
yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 1999. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. EGC : Jakarta.

H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk. 1996. Ilmu Penyakit Dalam. FKUI :
Jakarta.
http://mitrakeluarga.com/bekasitimur/hematemesis-melena/diakses pada tanggal
09 juni 2016 jam 16.00 wib
Mansjoer, Arif. Dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta
Marlyn E. Doenges dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC :
Jakarta.
Mudjiastuti. Diktat Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Masalah Pencernaan
Makanan. Dipublikasikan, Surabaya. 2000.
Nurarif, Amin huda,dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medik & NANDA NIC – NOC Edisi Revisi Jilid 2. Mediaction
jogja : Jogja.
Grace. A. Pierce & Borley. Neil. (2006). At a Glance Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta:
Erlangga.
 SATUAN ACARA PENYULUHAN
MELENA

Disusun Oleh :
Ludi Nur Kurniawan (A01301784)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2016
 SATUAN ACARA PENYULUHAN
(SAP)

Topik : Melena
Hari/Tanggal : Jumat, 10 Juni 2016
Waktu : 09.00 - Selesai
Tempat : Ruang Barokah RSU PKU Muhammadiyah Gombong
Sasaran : Pasien dan Keluarga
Metode : Ceramah dan Diskusi
Media : Leaflet, Lembar balik
Materi : Terlampir
A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah diberikan penyuluhan pasien dan keluarga mampu memahami
tentang Melena
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti penyuluhan pasien dan keluarga dapat :
1. Menjelaskan pengertian MELENA
2. Menjelaskan Tanda dan Gejala MELENA
3. Menjelaskan Penyebab MELENA
4. Menjelaskan Diit pada pasien MELENA
5. Menjelaskan pencegahan pada MELENA
B. Metode
1. Ceramah : memberikan penyuluhan/penjelasan tentang MELENA
2. Diskusi tanya Jawab

C. Media
1. Leaflet
2. Lembar balik
 D. Kegiatan Penyuluhan
No Tahap Kegiatan Media Waktu
1 Pembukaan - Memberi salam 3 Menit
- Memperkenalkan diri
- Menyampaikan pokok
bahasan
- Menjelaskan tujuan
penyuluhan
- Kontrak waktu
2 Penyajian - Menjelaskan pengertian - Leaflet 20 Menit
MELENA - Lembar

- Menjelaskan Tanda dan Balik

Gejala MELENA
- Menjelaskan Penyebab
MELENA
- Menjelaskan Diit pada
pasien MELENA
- Menjelaskan pencegahan
pada MELENA
3 Penutup - Memberikan kesempatan 7 Menit
bertanya
- Memberikan umpan balik
- Menjelaskan hal – hal yang
belum dimengerti
- Memberi salam penutup

E. Evaluasi
1. Menyebutkan Pengertian MELENA
Score 1 : Tidak dapat menyebutkan
 2 : Menyebutkan tapi tidak benar
3 : Menyebutkan sebagian benar
4 : Menyebutkan dengan baik dan benar
2. Menyebutkan tanda dan gejala MELENA
Score 1 : Tidak dapat meyebutkan
2 : Menyebutkan tapi tidak benar
3 : Menyebutkan salah satu dan benar
4 : Menyebutkan keduanya dengan baik dan benar

3. Menjelaskan penyebab MELENA

Score 1 : Tidak dapat menjelaskan
2 : Menjelaskan tapi tidak benar
3 : Menjelaskan sebagian benar
4 : Menjelaskan seluruhnya dengan baik dan benar
4. Menyebutkan Diit yang dianjurkan MELENA
Score 1 : Tidak dapat menyebutkan
2 : Menyebutkan tapi tidak benar
3 : Menyebutkan sebagian benar
4 : Menyebutkan dengan baik dan benar
5. Menyebutkan pencegahan MELENA
Score 1 : Tidak dapat menyebutkan
2 : Menyebutkan tapi tidak benar
3 : Menyebutkan sebagian benar
4 : Menyebutkan dengan baik dan benar

Kriteria hasil :
Score : 20 sangat baik
Score : 15 - 19 Baik
Score : 10 - 14 cukup
Score : < 10 kurang
Hasil : .........................
 MATERI

A. PENGERTIAN
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam yang
disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. BAB darah
atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah
berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah
bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di
usus besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari
lokasi perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber perdarahan dengan
anus, semakin terang darah yang keluar. Oleh karena itu, perdarahan di
anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang
dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversa dan kolon kanan
(lebih jauh dari anus) yang berwarna merah gelap atau merah tua.
(Sjaifoellah Noer, dkk, 1996).
B. PENYEBAB
1. Adanya luka atau pendarahan di lambung atau usus
2. Tukak lambung
3. Wasir
4. Disentri
5. Minuman beralkohol
C. TANDA DAN GEJALA
1. Syok (denyut Jantung, Suhu Tubuh).
2. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis).
3. Demam ringan 38-39°C.
4. Nyeri di perut.
5. Hiperperistaltik.
6. Penurunan Hb dan Ht yang terlihat setelah beberapa jam.
7. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan
protein darah oleh bakteri usus.
D. DIET ( MAKANAN )
1. Makanan yang dianjurkan / yang bisa dikonsumsi
a. Sumber karbohidrat : Beras ditim, nasi, kentang direbus, dipure,
mie, makaroni, bihun, direbus, roti, biskuit, krekers, tepung-
tepungan dibuat puding atau dibubur.
b. Sumber protein hewani : Daging sapi empuk, hati, ikan, ayam
direbus, disemur, ditim, dipanggang, telur ayam direbus, ditim,
didadar, diceplok dengan air, dan dicampur ke dalam makanan;
susu.
c. Sumber protein nabati : Tahu, tempe direbus, ditim, ditumis,
kacang hijau direbus.
d. Sayuran : Sayuran yang tidak banyak serat dan yang tidak
menimbulkan gas seperti bayam, kacang panjang, bit, labu siam,
wortel, tomat, labu kuning, direbus, ditumis, disetup, atau diberi
santan.
e. Buah-buahan : pepaya, pisang, sawo, jeruk manis, sari buah, buah
dalam kaleng.
f. Lemak : Margarin, minyak, santan encer
g. Minuman : sirup, teh encer
h. Bumbu : garam, gula, dalam jumlah terbatas, jahe, kunyit, kunci,
kencur, laos, salam, sereh, terasi.
2. Makanan Yang Tidak Dianjurkan / Yang Tidak Bisa Dikonsumsi
a. Karbohidrat : Beras ketan, beras tumbuk, roti whole wheat, jagung,
ubi, singkong, talas, kentang di goreng, dodol.
b. Protein hewani : Daging, ikan, ayam yang dikaleng, dikeringkan,
diasap, diberi bumbu-bumbu tajam, daging babi, telur goreng.
c. Protein nabati : Tahu, tempe digoreng, kacang tanah, kacang
merah, kacang tolo
d. Sayuran : Sayuran yang dikeringkan
e. Buah-buahan : Buah yang tinggi serat dan/atau dapat menimbulkan
gas seperti jambu biji, nenas, kedondong, durian, nangka dan buah
yang dikeringkan.
 f. Lemak : Lemak hewan, santan kental
g. Minuman : Kopi, teh kental, minuman yang mengandung soda dan
alkohol, ice cream
h. Bumbu : Lombok, merica, cuka dan bumbu lainnya yang tajam
E. PENCEGAHAN
1. Hindari faktor penyebab
2. Tidak menggunakan obat-obat yang dapat mengiritasi lambung
3. Makan teratur atau tidak terlalu cepat.
4. Kurangi makanan yang terlalu pedas dan berminyak
5. Hindari merokok , minum kopi / alkohol
6. Kurangi stres.
F. DAFTAR PUSTAKA
M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta,
1996.
http://mitrakeluarga.com/bekasitimur/hematemesis-melena/diakses pada
tanggal 09 juni 2016 jam 16.00 wib.
Nurarif, Amin huda,dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medik & NANDA NIC – NOC Edisi Revisi
Jilid 2. Mediaction jogja : Jogja.
Mengenal Melena Apa Itu Melena PENYEBAB MELENA
Melena adalah pengeluaran feses

atau tinja yang berwarna hitam - adanya luka atau

pendarahan di lambung atau
yang disebabkan oleh adanya
usus
perdarahan saluran Pencernaan - tukak lambung
BAB darah atau biasa disebut - wasir
- disentri
hematochezia ditandai dengan
- minuman beralkohol
keluarnya darah berwarna merah

terang dari anus, dapat berbentuk

Disusun oleh gumpalan atau telah bercampur
Ludi Nur K dengan tinja.
A01301784

TANDA DAN GEJALA

- Syok (denyut Jantung, Suhu
Tubuh).
- Penyakit hati kronis (sirosis
Prodi DIII Keperawatan hepatis).
STIKes Muhammadiyah Gombong - Demam ringan 38-39°C.
2016
- Nyeri di perut.
- BAB Hitam
 Makanan Yang Boleh.
- Karbohidrat : Beras ditim, nasi,
kentang direbus, dipure, mie,
makaroni, bihun, direbus, roti,
biscuit.
- Protein Hewan : Daging sapi empuk,
hati, ikan, ayam direbus, disemur,
ditim, dipanggang, telur ayam
direbus, ditim, didadar, diceplok
dengan air, dan dicampur ke dalam
makanan; susu.
- Sumber protein nabati : Tahu,
tempe direbus, ditim, ditumis,
kacang hijau direbus.
- Sayuran : bayam, kacang panjang,
bit, labu siam, wortel, tomat, labu
kuning, direbus, ditumis, disetup,
atau diberi santan.
- Buah-buahan : pepaya, pisang, sawo,
jeruk manis, sari buah, buah dalam
kaleng.
- Lemak : Margarin, minyak, santan
encer
- Minuman : sirup, teh encer
- Bumbu : garam, gula, dalam jumlah
terbatas, jahe, kunyit, kunci,
kencur, laos, salam, sereh, terasi.
Makanan Yang Tidak PENCEGAHAN
Boleh Hindari faktor penyebab.
a. : Beras ketan, beras tumbuk, roti
whole wheat, jagung, ubi, singkong, Tidak menggunakan obat-
talas, kentang di goreng, dodol. obat yang dapat
b. Protein hewani : Daging, ikan, ayam
yang dikaleng, dikeringkan, diasap, mengiritasi lambung.
diberi bumbu-bumbu tajam, daging Makan teratur atau tidak
babi, telur goreng.
c. Protein nabati : Tahu, tempe terlalu cepat.
digoreng, kacang tanah, kacang Kurangi makanan yang
merah, kacang tolo
d. Sayuran : Sayuran yang dikeringkan
terlalu pedas dan
e. Buah-buahan : Buah yang tinggi berminyak.
serat dan/atau dapat menimbulkan
gas seperti jambu biji, nenas,
Hindari merokok , minum
kedondong, durian, nangka dan kopi / alkohol
buah yang dikeringkan.
Kurangi stres.
f. Lemak : Lemak hewan, santan
kental
g. Minuman : Kopi, teh kental,
minuman yang mengandung soda
dan alkohol, ice cream
h. Bumbu : Lombok, merica, cuka dan
bumbu lainnya yang tajam
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang
berwarna hitam yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. BAB darah
atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan
keluarnya darah berwarna merah terang dari anus,
dapat berbentuk gumpalan atau telah bercampur
dengan tinja.
Penyebab

1. Adanya luka atau pendarahan di lambung atau

usus

2. Tukak lambung

3. Wasir

4. Disentri

5. Minuman beralkohol
A. TANDA DAN GEJALA

1. Syok (denyut Jantung, Suhu Tubuh).

2. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis).

3. Demam ringan 38-39°C.

4. Nyeri di perut.

5. Hiperperistaltik.

6. Penurunan Hb dan Ht yang terlihat setelah beberapa jam.

7.Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena

pemecahan protein darah oleh bakteri usus.

B.
PENCEGAHAN
1. Hindari faktor penyebab
2. Tidak menggunakan obat-obat yang dapat mengiritasi lambung
3. Makan teratur atau tidak terlalu cepat.
4. Kurangi makanan yang terlalu pedas dan berminyak
5. Hindari merokok , minum kopi / alkohol
6. Kurangi stres.
 θ
︱
ヽ
、
ι

∫
∼た4 /cン cИ で_:墜盈竺二生豊■
cr_n aへ nふ 4_… 《19 tetネ reゃ ぃ
‐■n:Hよ eЧ
誅 "レ ーヽ 7ら は ?卜 叫
くレ
や ぶ^、 腋毅 tクか ヽ 脇

一
ｐ

じレヽ ヽ 0し牌
t-r"t Yt,^.“\4"r''^"^ n
Ao t> o t?B{

)″
4_ 負 訊 Dtu q
V e=g.!".-,ocro.a fta"^-.t ^f,1
一
 l. e ... L^'- q
4w-Wa,.'t L.*u^.,<jaYaa Qo.A^ /"1 . la p e ^'a1 ,a-r

2ぃ roい へ 7Sぱ ぞヒ 可

cレ ヽ 人 c´いれ彙颯
轟 4じ i tO‐ 6 ヽ201も
t件 , Pン u r嗅 1核 融 trAI

M.^^ 1y*\.r"--r'

に ttIL バ膨裏≧ ン
れ威■ "レ
tれ 4
キ pσ se.&☆ し、たし、

-_*

(い ぃ品 、
ヽ、冷 バ鋏 Hcnal■ ■.γda,M.レ eF.L4"

:⑩
 礁 顔二π ″墓
喫nん 獅
υ
しぃ fン‐ス Ao移 oЧ B嗜 >
え スス

A l\1"r"'&r Eas 1=11-n

スみ_
ヽ レ し 1.1〆
色

臥m耽 『 麟 島
1藝「 暉 ンふ ぶつ i_ PcP⊆ [ぃ?ぃへ‐
Aヽ バγ疼ヒ 7 λ t=Tl 藤 我 jl蔦lL葛

{ !"^+t,* I [\A.e.tk--.h
《↓ん彙Ч ,
■4し」 ´
?eaは 経知 うD
つd〆 =Q,レ れan , キ
しく2レ Yぃれてス彰И歩
´
‐
イ ン 、 窄 窄 バ Mar藁 ^Pr
'f;# t 千 ■ unl-2Dも 針 づ ト ラ。嶽 L
-1"^"y^n -n t /- j1.-n"'t - 2p\b ,t^.rl 05, 30 wr\
D嗜 炒 ゝへ は い
。 : pne.^ta A,S Me\r.',<
ん ♀継 3、 ア多 63

Z. Idenrrra.s Pu"^^n^^r,,t*4 4^-,a-L

机∼ : 1口 、
ヽ4
“
曖賊 u「 叫Ц七ト
I ""ttt FeL."o^,., 睦 さ
ぃ
出

減 4- . A;.4 , V<c}urner\
フこれ成さ減餞 ろ漁F
DeVeirFLN : -Pot$unu Qula
式売 И琺 豹 ル M͡ 口 leη
∪
,
′ 丼

ら 、やevし,ぃ n
ぃ・ τ k議 し
1∠ cミ
……
\t.q rn€n4a-tar\^an
lz \"r--. s
。 2、
よ
^ と電cし∼∼、 名ぎ しネ
"剣
い、 Qnム ス Mれ 率gЦ ンンЦ ttЧ… ゝれこ_よ ぃ ιの卜も 。rdl
pe7
｀ VW
*rv-A :取+ {urrl zof G A^v\ o4- ZO Jt ^nt-.. o te h
_ル
、 L桜繁 rl
れ し ´ 資
^「 穆 %4
ンス 資 tむ ゴ ・ 昭
hfttM絆 , atcη 彙 、 P4ヤ ン QFИ ヤ 2ご St― ′ プЙ
ッ Ц れ ｀「
臥ヒ

gexrLrrt A^n Ar pu*V€srcac +Arcn Atpe*tEr< Aan lJ.ieo

d,,trE<no{-a. /tner.-ttzt Aenaean RL .9,O -li bt,*t Atrl"ry1h

￨｀
51e\ pWV pt ,tlz'er'r^'r ale^opn )fuv,*+\aq cutr4 ttU *t-xr. tutk
レe← 経 すべ 』 、
、 ゝ le∼ ゃ ァ tF 枠 ャふ ヴ
kt経 滅札督っ ♀≦
Ц ttЦ WtLtMM噛
よtだk ぃ出 。 ‐4/レ y″ ■ 13Ч 減 "t6 算― 疇 ｀ 30 ЦRn
9こ 経く 疑 っい う機、 が とn。 睦kJふ ter sゃ e2置 い 娠 Ч
「
搬レ落化薫 曝 Ⅲい ロペMのモ tⅣマ,い ぃ ょぃに よfb/― 踏
lr,.*1-a^ Y2Et{ ?Li{ Y.(L,[-.<*,a (a*-U*r^q, td,.n ai H+l1n
Arw,r161P*4 Aan "h\ab'l,an ?el:u^rr+an , E\t"il n^et &e^nL.^.-,
\n,*\za,' g N I qt Ce&u"t xg, n( r ln,,eE-t pa-.n't Jln- zx \somq
t
4.".-.pn UA^r\ ,o Lp...r 'Ter^.pt ,bn^x O . \ VL eua*l-/+l
入ngOPr20｀ ● バ 多oF4/
。γ4.｀ ヤ θXヽ じ `タ
ヽχ ヽ す バ? ′ ヽ 多
firl*^-oiA^"lo"rt 7\qoe@1 t A*\oAip^ne \)tq rcl , )z\ieo
Y\t e-..lr* v,a\z,-=v1 {-zanf.u^s l^t-=^h z \-ol1 \--wtv14.-\ $ .1^n /
1決 n/t― ュは じ る ?L午^■ 年膠ヴ ゝ、 ルジ し^ざ 扶 へ 八b w4
^・
δに.メ漱しへらぎ ざい ｀
ぃし 以こ れ ^_ ぃ ヽしパ う /at ■ a粕 q司
of .o.6'\5.

9 [Lr* ^/^Y V<s ツパ ゝν

■4・
e\ntn t
trn.".4
V\"n awl6- oVraV \+"rnryt
nwVavt *"*'\tL-t \\w4t{^,\
getF dw ' .\,o!.^,n \4 \n\'a l^n- 4"Ai\t rr1€h/1pr nrtlvt
konlhrft, 4da k[.n ^y\A
' *nunfl^aVnn \ou\^.q u"rl^v, Attnwnt
p{rt^rnnVr q/1ht A^ rru, ,,tL^a sevlamt VA\r.ra a ".n?rw10'
ft,a.hrrAh Sh ρtヘ
^
。 以waИ へ
く ゃ 後∫ び麟り 洗レЧ み
\z\ten rnina,avrY .{rLe\*m c qruy\L\n u AnV ad,n u\n^q yTem)il,r
^rt
o職 蔽 ヽ メAyil\ hn^Ri r attn Aa.fut +\\\hm )aq"leninVil
林て
ぃい、
ハ
「 ィ颯町a 渤 多 グル
、 l」
￨

v" fieno hrfrr'{1

υ

X X"
¨
…
…‐
‐
ギ… ^…
二ニ…
…二
「 1‐
'「

00()00
T"… =二 ￨=ニ ,「 1___ l

´L_____千 ―
￨

儡 't(〕
￨

=笠
ｒ、

、ノ
 豫 啄 n叩 ヽ

l : しル ↑
:｀あ

「 の ￨
lartwlpvrl,.rl
X fn<niaハ のハヽ
P\lr n
iaas ?effii)ry,hnn

; !O\a F tunncrrrrrrn\ Vct&a\^n Utta,n.n Hq\ittqrrorl

I;ttt;m '!n\a+
.?ハ

,
め

Ht"n *vrenrrnM\aan [e.n4[ar cl.,q4^n

____ nDuハ 壮5 mc
憂Ⅷ 亜 駈
止 _■ 2と _1塾 _■_触
lθ ) ?ul a \Avtwr Ei
gete\um gatrl , V\ttn nnanqr,taLnn tnrtLnl !"qdi\a! r\a'l
*fum--bff*traL', il,,,; *^o' , \ahut,ttn([c
drtn !4Uv,r leYw e+tl'^ rr^var^n- Y.A.-
n

ι
ュ仄v 訳修′r t AそnU‖ 不M爾術 mttm、 の ち、
―

nnh\s.
￢
丁 爾戸TR瓢面λ
ノ
L Иicl mに 、A漱し
パηbλ ら1勲 T轟 ,Iり
“ VoV rL Vrr\i rchnn tidrrL aAn Ve\vrhnn
\anv drknm r Ht<n rnenr,ntnLnn
"A^n
\e\,om b^b or^\"
mruuV- Pt , V*V ?Vr[r Arqan'lmtS

il′ (Jo\r, rnohi\rsRn

ノ ノ

〆
し鮎(鳳 ζいヽ 1 ア1(ヽ rnennnmPan erra\nn Se nrtiri

潮 nn aViivitas ャ
1 ′キaЙ ス ス

ゝを
いいぃ
1 rt nnnRotA cprfrvntM.
Ψ
し
餓 バ晰 f t q
И、 ⅧeMAttM颯 職懇冬 И
「 ハη
ぃや
ぶゝ蔽η:ゝ 、ぃ あ、商0物 kИ
①Eい■Ю
͡

___/″
 μ tC僻 へ りこ
Ц LVヽ νハ ぃn、 ィK にハ セlι し ｀
ヽ a「 ∫ Raほ lbl ∫

之)ミ 決久 ヽ か、 ふハ ハ み,並 "′

^哄 `嗅

(ebt\urn (rrVrt ' \z\r<n Ynenra^lavzin Mtrr c\ag law

￠θヽθO r久 釉?み T 4arn gs-o CI" din
スだ俎A活 ふ 「 衡漁
Lnnv Atknr,r , "\odur
L\r<\- ,nenaara\ran [erut\ dan
^、

A^', rfr( tqioo w\h oe-oo wfi d^n -

hdur" c,ranL \V.00 - ts'o 0 . kdak adaVe\dw
\.nnrrn Htsr,,rr nqa
L)
* I( o\n firnan Ann \unrnnn
e[e \nwr gn\,(,1 , L\\.t\ menq4uliran rvleffLr{ aman daq
,1rr^rftAn h"arr-a\ dr.u.nah A*n a a ':u,frr'lirnq
\.rti{k aAr- ,vi"q $nertubuam}n \-AtukY\Ww
taaヽ 縣 ,´ ヽ
水λ cn menル し れЙ η¨ _撤 irat M
rda\r nctrimarti , horfiavtLn \tmar , kauunl(r
arkn fodrrk n&a (tlfur\A Wr€nu( nkAU, O\an
tutnmrnq n toe\,nm" bGa ynenion4,nk dtpl
A). !U [n T,t\enQrrrn\an[nn rnltrr '
\cfrrne
ノ 1ツ 、
dЩ
!ι ヽ れ
ゝ tヽ そ Mの コ懃r ttkA
n品 之 "clan
p4h6ran ,r^fir' kf ,t \Mq^r - Y*V^\ ,
/ iran
I-kf,r i\ina'n thutv^r, sre nfi(vr.n n (elunra"l

a\nvr Aa'rix
lfur,t ,{\hnn , L\rn men4rffr,\,tan (t[a pru\n\ wefir\nvna
V郎 9滴′υ n 偽にス 藉 なっ
w_八 久
口ざ ぃマ
ヽ
meへ 肱ν
Mttn tdttИ t V 'I
\n\ ?r\o le*una\ hhnr.ne
/ \.k\,n* sa\,"t s \,t\t<n wrerq7,'vMnn ry^"d, yW
S"l.r*a , nnerno,J,.a,l tn\t ^vl , Vc.wn*s
ヽγηヽ
/■
鶏 q(1シ t渉 ′ ヽ ■ ,41レ ゝ tの tグ
1[′

tの 歓 への
^ツ .
`A′

\Ant rf{nr.Vf , '1r\n-' ^n*\*tAaa^ "-,2*^, )nseVa

a\ov Ve\*h.lyawryn V^nr A^r, \fr'(-
A<*rA,trn zcir \nar,61rtt, \ra\nV 4U*U
atのυィ .

YOヽ β vv(tnWaa
' ,.,(
[e\rrr.n MkM . \z\\c, Men u4y-,Jran \eryt otVa,r^n
ャQttr/.m A4ホ づ′メ´漁“bmハ く膠´ 1い
 d r^Av|
Atn rtM^以 メr2生生塗n 、
″ 、 ハ バぃ 、 ンキ
ろ ´´レ
ttga n.,n"..r\,H )av., vo1-v^rt,J+a';
gVrVA\z<-n 1€gM /,rb o.<,rv-nV--n W\*^.ry<
｀
/4n n んOtレ ー44Ч′
藁4∂ しλ
みるパい
$" lo\a !4wr**\c r-w
Lu6r\r* qZ\^^^ , Ll.,"n tyley'4rtt-a.lra.n Vurkon rnrAna-v1
,4"vrann グ
スな "そ Yuぁ ″へ多
Ь レ
し啄n Y、

′は レ
し t\ A\A/a, ,.{arr rnz'orrt n'tz

"て
の、
い ん膨M _tAgψ其″ 曰く
ハーじ
0 ｀

力 で莉
"1/
Ur* *V^U , PLen nri^6,/t'ts"1\^4t1 r\-!,'7t rn Pu 6e r
\7Ovwww1)/@1' ./"rra4n Ъ́ 姦 ル n協
蒻 ∽ ハ .

勁 ?oフ c屍 ん試
半
Qelr\"rn eaw I then \vea4ra\'a.Van W.eVe-*-pl
\ z4'rwt Vz-tr\ot pvtr Y|r<r';
卜´ご■ 'V"v*. be, eV,ra^-E;
lV< +et-rtr t
ひ Иノしたブ ル n Pe-yra-'.v-J
l Zr* AV*v n !r[qu-r w,e ncta-+a-\zz<n YrA-dz
几 Υの α ガ η Vzr*,6rtz< vJ,n *n
`rル
→ DOシ tル`ゃ
[,obv\uw <orWx I \z\"n y\1ey1\z.a.@V^y-, VuV..'rz, g6--l
\b ,z v-r,.hr^\n レ 彰し /zタメク
′ ,多′
ln ti′ セ Lグ
t″ 秋
ィ^Й

/スメcrノ ι%
ヽ
4ar-" AV^ V '. \z\r.^ ,.en4q-;oVo-'rn V-z\z*b LnV"y,
)ク・ c― 色賊 ヘ

鋤 00シ ι
ヽ｀
^〆 t P\rutl *nosrTav)^^n \,,v*
(,ete\** qA>,w gz.Vlt
WA/"V \z<vrvya< Sa$a+w4v< z1y
^ fun
いみ ∼ ´ し ジ C――
tt 1/cレ ッ
crσ ι

9es<*a;
9a*+ olnV^O r P\ren onen4v-w)L=n lulu* mr n4et
/ヽυ● ,ratVr,\ a pA ^44Y\4 )^o)e-nrYo-nrrr7<.

0巨 ￨_ATl10
 玖 て、 cn/ス ￨い ― n ゝスーし〆 午バヽ
fハ _ い修,4/´ “`序を嗽
/洩 釦 鯵mOんレ 猛 4"4威 し ぃャ η′ ∽ん晰 n¨
.) )t o\^ 4p'rrtrr^rc\

qe[e\uvn t n7,\,t-t-t I L["r r,o-er,a,r.<*olta.n r Fe te"i

t∼似 ヽ ヵ rr_人 no｀ ″ へ
」ヽヘ
9a-^ z\"Vrrh , L\an y-.,en4.z\r-.\nr.n V,rA.'rW
* et,c\ar.\^^"l \k---\a-V \t ztt e^r- La6\
７
ヽり／

?eh".eri\^ ca-a:o \iuv

'
V,zA^o.n L\*^".^ , \emar BB : ,O Vq
\/.v^ofzu*A , f.o"^p｀
o. ryey\H-t tCS-, tq{VlrUr
/千
てV <う t t咬 0/100 mMHη
N aO本 /m
S つ ら15° C

た
ｎｖヤ
r ['"t
1-\
ル
たマ ,. {V1zto.\n<p,t\ . 1r/a\* A^ \a , qro.nthl
bnrw\ni A^n be"*rh. tn np'rtx
/zCaV . a-ca,,\*nn
誠 ″核 t CL\urzt \rtnLhrc""\., M o"'
Wnc^+tua
/ncrnts, at\4M\ tlntgo\no., Q" nrlM^r^n
V^n^n !"ia \"^,k
Hrrt*na r krne tris , y<),aV aAz, {74ynvev^Y-,.a
リ
プ試し
\e\raa ,. L',r*-trLS, Ceh\at, gevwven wltna
Vrrr"rinrl,
ュk ι
‖ Йヽ ttn 嫌編 t Ч Иヽ孤 レ 鶴 ん ′Wい K ЪQr裁 ′
tv\ak .yto\Yv*ihy , a\A\ W,ao$
^X^
v\Ay\A \6I\AAA, {Ar"rp oth "\n"k*tlnqtr
tι hこ f )1化 t続 し 該 ゝマスレ 解ふb2に r凋
恩Yo,ハ 人外n 4軟 猜dh m引 颯 らいが
でヽoYん ン
レu一 MYИ ll夜 v`鳩 しパ
れ ル 7Yr1/´ で
颯ん執n4あた
レ7久 颯
ι グ スス 膠麟 鉄N(lft与
n いs′ 、
人の・の牡応、
?^\, Vora\ &rewrth.r-\ D g s Ctonttf's
Oft Co nroY'
檄u山
竿: や
プ
{nvrtftY\t,\ 'I t ftc\r* yaw^V \r\."r ts"As
 1-t:. kaLi\*ros [o"Ar tts y
?ι f ?cレ ん
t り 7`へ燕 r
トリ ウ O% ろЧ 賤核kそ 以en″
υ r

kん 爬
絆
` lh lt・cИg虫?et小 λ^Fr′ 次marも
/ wewrt バ

9^\ , Itoqel , \'\da,[^ tt\^ a?.\(G , \n< r^ A^n

\tu n \,.ddl- \q"aV-
'{-r , {rn ohM
hrneka\,.fl , 0eremlu\A^n, qro\attn \a, a^torrt^\nat+tteo. リ

nne *a,ln^ xtat\^? ers -

fV<trcvntrr,r
卜に , finna,nn ptri )e-r pArN\^ \\l PV PFIL
?gk?rn; h-dak adr\'udr.rd fur^\ \r^no1ot:
ンでみ多ノィ ル ノン とh洵イ 0、ィ ドキ グヽジ
移/W鴫 1■ 洪4kルムИ酬微 ′ん″tス ぃがn .レ

LWI ,u,Aer.\r , Vr\rrnran

“ s)s\ A \ f
\ArVr,t Yanv6n0\
l'1{ t
\ntequmcn {cc^crgak- fataL 72q16.^in4.^n
t ? ftnert\,t'sa n lcn*nian at ″

\evnerrVeam Vnlsorrt\or(iln( , \zrnq^^\ o'l .; i. iL

^)
lztne t,V- 4A L\a 13ヽ uバ n Иへ
ん k/1ο rmハ t

状マm′ 納 o瀦
e
"\
Vcr,rko vrt 0・ lo^a/u\ gO ´10`,つ
Ч′
€rttro gr,n* "
し 2_oo 、
0卜 l
Ч:力 ´ ダ′
叩
`/И
漁 oい η し ,lЧ Elal ψ・0´ 1ら ヽ0
"が
熱くmへ 預貯 しヽレ 資 ‐Ч3
"レ ″
ゆへt｀ ヽヽ
10 し 可うっ ―
の多.つ
Ⅵt漱 tl・ 0 マの Zl‐ 0‐ ろ0
￨‐

粗 しⅥt %ζ .多 の/成 し %_つ ´ 4つ

O嗽 ヽ
ぺfoぶЮ 豹 ラ ばり
、 Jヽ り0- Ч,D
ヽ
Vtrr,ta L\rnt\^
レ
ら膨、 Sく w“ い抽 ヽ
ヽ多 ?rema\tor0, 29 - B0
ヽハowら θfn t 多0・ oo
吼レ ・10´ loゞ

\o\onaarr υ
b `び

SEい￢Ю
__ _ _ /´
b)、 θハ和 Ц
lcwr巖 必 Ⅵ ヽ為「 l スn4ら 減 θδ
舟 ・o6、 F
`ス

?ewturr\n c66n Ц 9qwan \,4r\^ Wxwl,.an

Vtr*rm L\rnrtr
^d
ttrι Й ヽ
1‐ 0 f^4 / dL し・0´ 多の.ク
tヤ (ん trlth や 0,1 猟ら
/グ t o,ら ´ヽ
ll

嚇 の mぁ raし 2,6.01っ
"d品
4\fuvrrvrin し'1年
3つ nar Al O″ ツ
多l Ц 1:

￠601 R颯 θ́ 状アし 0・ 0´ Ч∂
ら6つ て 98 以/し 0・ 0‐ Чヽ
\,^n\vrnn Aavnh Чι ,フ 瓜 竹ん ヮ・ ち1ゞ
多′

望ノ キ
魚ら ■
ぬバ : 。、6_、 も
。
'\ '4r^n9 [,r vi la" au VV c

\ar^a'aa\ oaf o6/ta 4^Yy o6-oo 'lG[

\awqaA o,,l oh it -4*t b@.qo , \ lo,.l
分 ′

1/1漁 じ
1 つθ■7Υ■ ヽ りf?
\ni [e 嗜YtafOnc ZK ヽ
顔了
２７

J \ni ?'an,ttdrn e ,ハ loo mヘ

,/) 4′ J 、
r herwv(tn ヽ人 Ы Ⅵlめ 、
―
:) ィ, 1.f' \ \al
4 \4nioyyaz a\e 1^L フK豹 口4
血 Anvnv'dn lo, n レ}夕 六Ч の、
ノ４

ノ′
供田、
のパ、
準t tり \nl \x E"議
mq

{;artS6a\ og.ob . r.b

め ヽ はヽ nt基 ら入 り
0ヽ ハ
ハ \rrr \/rL h \t to dn
/ 」 」
β´ ..-\o > Qtt
"
黙、ぃ 颯 ´
9ぃ 。 οレ
^

9s lス leη ぃcwγ n l(‐ 行

ИКn m(nム スゃ メレ'レ
n欠 、
cヽハ 九レふ輌
WV)tr,.". * *r\,) ry16r,a-t 4
^\^r\

k\r.t1 m<naat.b^\ VrA\ W+t t

{Ylerntn L.*^t^t )rVaV

- k\.tl \arnprrL \eyu, Vntm',

- P\"n \arq9n\z hAn76 Wlrrarl

′ヽ
も: ッ ′
Чち ハし′哺t t lb%
6)s , ll9 / trrtrosit ., 2.oo^ I
dVrrr\ VnV zln6ip , LPT

{D' rq$ lroO.nuHor, N'Bo*[nrl

+,Vh'5'C ,V{ 'r.{x/rq
n6{rua dnmnrr

cn熱

I-o_qrrDl_-_
'
rnenrt.t\prVr.t\ \enunr\ o,M\v

ennmnka\i' rmrd4 &.m h

こ
がnt
- \z\irt fnrnnn\nkan t\t n

rn( kfl\ T{v,r\r1

* t\rn rr,c\rtrkn
'L\rtn
\cdhrr
- Uqrn 6.1 S1
 Ds , V\r.n rne\(^tnk^n b !.e rko fakwr Q en\rr
betwn.n-4 tlrnnq Aa,l k\lpnrolem tk
\ft\r, ?\r.tin' ・
Do l´ 軋 )シ 嗅醐ゝ ′れ、 へb

- \n\un \nrqv rrk \.\^L

- kkn \nrnvrrk \sm4r
‐■)i luO/100■ ■ヽlN卜 θ
い
レれ ℃ ′絆=λ ハ
,夕 r“
^ Lt\ z 3c\t+ilrA tYst
仄
｀曰朽ノ1鮮 崎縣膨1,つ

( \t,\rr wqrak fl4Mt,

ヽへ 決 nら in tt uah
″ νttuЦ ユし
ヽ ―

f、 orキ 、Й∫ aano,

ミ

pesVo eu\uL et<y,Aau hatm. pesr\xo hrvov o\ewrr\z

t) Ve\'ttt\nU ' buthr,ibt^nq n'Yl .l*nq nn dn**rq
ei \<-Fqi<vivi rnaeLnVuAn I uuhor[unc\ ny1 Atnfirtn \,rr ta
h

CGEL灯 IKD
 \tre1x51 \(.(ptr(\^r nWYl

峰
7■
^'年 、 2全 型k三Ч

.aan K_、 式 ∠ッつし

,)h oc\o- \4^r,r,aletttrni - Vz>o
- TYlOntW" 'ttv/ +ra\r ! rtentl
arq At\arevVzrrl pesil"a A,tnur-tn€ o\I2tpr4t . aP'f
+wV hrro UolemlL +td.o,\+ Qoi\sil.?Yr e4llfr ran+ta!=
1 )enq7st 1^ - H.
Crc*\+is o 9+artus - oqD I nftOn\\Or bu)tu Aa,t,
-. fnon\to(- orlY%l Aan r'tg,rU
nttaf \aboczrtOrvna
あ歯 なぃ ヽ Hβ ′‖■′ 卜らpふ n dと
"lι
燿嚇
`nあ 函 威ぃ ヽ - $etlz^t t4\r n tv danatnq
,.d .\eplr}
５   ´

- fnont\Or \trnncr g"torl

,\
L..4 BurJ d.arn ar kve\ i -
り   ぢ

'orunAYI guthvr kvr\it chitk fYtannaernrnr - tdrrne -qzsg

澪′

Unne 0Utprrl ´帥 n綽 ● ス由ヘス喘 滋 ″h

mみ す、

麒 赫押t曲 撫 nぃ rnonl{9r url.}tlk fe nuhrtnarl

g--\gU\m " g,stD\o tebrh el,a.r
-bgstda{,fu lrqe
7:ム Ⅲ詮 壷10麺 識i受 1磁 ハattM
__立
研翻■ らOmm
キ

だ聾山墜_型螂狙 a“ _蝕 哩彎 mCIni\or Ht Jan ht"raro}..+ \e

辿菫コ虹回並墜堕J但 - be.rltan urmn rV f,.\owl /
l理
1ぃ Ю輛[

可 ′か
`k餌

' \er;Vn=n ao--,tyt VoV*u

ゞい´Ч 4形 ∼
―
`´

l、 レ価 aη よ綺議
句
?. \<eWan b.rnt
 e\r\nan geftn

,‐ 満 k麟 ス`ゝ 働
g之 ミ
ごaln Ai冽 レ辞 魯 、
Rnびakan En"rq1 - D1BD
iYL<^arz+err"n t
tanl Ipil 16WAVY\ +et^rn^ e.x)q
- V^n' f6t.,^6p'**, klretl
X^* JuL.'-a.4y1\.-r,
"tz.9r.\^h da[^n be rztt+tvLF-s
V 1y trn-v'ra).,rt k"\ " +r!.ra-,, - V.y12<'.n -\..r-n .-,Ettlth^-5
.t
r'at \e \-^{-r'{gi. )\e y\F1nr) 14tPn rn€m(Jur.-aj
レ‐
い <\a<ca..A tt^
Au*rvrr/ -!o\trrrr.s - ooog - be.V.-rt perrcde \c*\rzrhai
\nAlLaw e\.arnrr al-+r VL\€t,
Warna k,o\t tz11Fct\ YC, ?oYl k>.$\o
{D la\^r^q rengn4 rurrna\ rnvtna\ g4\e[/rh atzt\\fl+pr,
AYtnVlr rclh a\r+r v ttat fiontPr \nt^L e nyrtrte
\anfon'"r 1o\^t .
y$Ml- (.yeYr1^-9dva4n
lavsr^vt AY U V."*V-,e.w 4r;rnAer
._ br"r.tt l \rr_\req q-fl€m
\. Ve\",han eLsarrm v.t.ttaVr4'n,r2effiry\^a.L^n r\iy'l
s. Ve\*hnq bera) - r f"rv se Beh4re
n(Y\onrqp

多.レ dふ 如 U^*< )a* ke,,1a,1.

t{. Ve\,ahaq h\r." zt\r+Hut r.a.s
ラ
./ft/t4, ス人/tく ガИハ∼
dル ヽ メ Iレい移独 g .4114 , p rx arc ?ro r.rg.
vnt / rV eyArtzt@O ore\aryr4 al ,'t
らcrittn ■nttИ ηR
le'aa"na \z"q"1o \n"c^n en44frr\trltq Wo,L\en
A+,Ih- ).r-4nn tz . t{ . .ttnMrL4 ayos(r yenrrtaW
じ 哺 メa″ n核 感 an
ヽハ
lk′ 論
^ズ
IAAA v^Y\4 btasn rn{ne}1\
「

-' Qn rtba/Van Q ro se) penc

)q_an ptetu ztetx.

\nler,kFkaa krm
Ktnan pena-Q-5 4b
_ kltnAdn "a6vnmily\ ua
生盤堅塾喫咀 _■墜 ___■ ___ 雫
ラ
J型 整企塾_螢 皿 ______ ―
そ
豫 ら壺 n´

Йい

C● 4ヽ″ さミa暉 ・

θl,К Q
―
L_堅 ヽ
Ц壺聾 @-r--9!a\a)-ryr 9r L\rn rnenantfl\,€arl
t'｀

墜 _2■ 里 12堕コし ___

_型 _壺 Q社 _.12L盈 ビ
ll⊆

_J坐 1_2望 う`型

と口^た壁■
_L `ユ
― ヽ
咄′゛α
ハklat′ ak枡 L
0srErkan \t\wn qaprn nv らヽ ″
kah dc{agi A ,,.\,.n \tC-r,, :Afroiltr
knt- cLtari
θ
根ざ鸞ηlヽ『 g." k\rcn mCn亀 麒 an ttak
Tan
uス、
,-,r<t-t I', \-ttr,,g , ,m {lU{yl

Aq1 srndry
atr mrnera\ LIGO cc )
-t n{ft-
-

-i;r1..ih rl'cl
1
, :>t)br

-4
l ttメ リつかヽ θい4:

α 臥 輔
 -iv,l\ , \9 n lq tB ., ?9o r-c

9[ r 'Ite - 690 irLro cc

5- t(rfianrnta tta'"1 Labocrt+o"

Q r La,6 tnn5 5d o+foo /E

\qkosr t. : g.9O t Entroci t
, L 9.oo , \\u : \- g,Lf
Ht, L Ib, trombosrt, So!
ら,s: ヽ3
he[ , L , Lour
b . {'/\ tmnn+au,l ttan \^f \anrran\ 00lo6 /t6
tlre^ , \to,
Ltea[rriio,o,
tjtrn aDid r, Srth.alhumi
1 レ・ 3.D
gbof , H g1.o
lバ 下
kハ 以
田 あmh:嗜 lsら
hrynortrwr tairrr\ tU

0ヽ 感n
いヽW卜 よЙad
?o1?r{ , \rhrar

B. I(,t"ntn'.\,tnq ute\t fi
[eftrtn)tOnc I S ' \nre\rsi Yvrftsu\.x rl.n

benkan o6rtt 0 rr,\

\ab| \aorpt,ula 0tHtm $ilntrm sr\t\ah f"{tal

11o・ 囀 晟漱m Dttl久 濯Ъ

れ知 ' k\tm menmata\,cao
)Amよ 帥 titぬ 高
tr. t(emLerrknn \ny\,tt [4war.on.
t6rr \n1 lnnrttlrne too 0, o 6ar orn\ A,b.rtr*n, 0nurr&

付0ぬ 品 Aoet qoo *r4, AYn\oArrrnc

knmir {ttvral< nr; lrunn^vrnAr\ l: [,.trtn menaa [rttta"q r
れ独 au島 卜4ζ

︱ヽ
以k《

︲
いつi ヽル 減 励

つク
らも Aklrv,t ar θ ヽ 子

lり 、29 !V\t\x*q
4AQ識
ヽ γ

9ervrt\,tamn ソ

J鳥 1鰍 ゾ ゾ

tfVrbi\iart Atrermal 轟 ヾ

珍く メh
増れよ ′

′
&',\b,^\aY.r
/
rAak V"naq
kt\rvan^nut
リニ猟出藻 r、

\ . dt b^nha te$aar,tarn
Z , dr\nnru oran4 .fuiY1
?, d$anma oY6\nA A'.tt verAn t,
ul, \rete.rinntnnqarl /{thknaqrr/
Ю 、あつ 丁 - Ytrrqttanalnafl al,.*uwai !' LL*n rneMarat'tan 〆

+aa\ V\tcYl vn€Yngunaa <Wrii rvrrrin ra\an \anva dt\oavrw 識

し
ttw
ι k"tr.a*ar *an{n c\ptn
mfrVan .nanAiri , Vab ,ba\
A\,<.rtmar inana\.{,
01 -
0,Ч 0
ヽ -t{znnknrr \cnfan unrrlxat \ r k\t.n .t^n Ve\,tara a ノ 卜
.

OenAtM、 ur ttt(η Mη mma紗 卿 、鳳 t卜 膠 m 岳

し掘
*aVwAA \ov\tftnn venaakh Ardnl,ra L(arenrr t\u ,e'^diil,,
't"\nen
L\AY\^ Ad**a 0tnrre \r$r,qa be\qhn tr hU
Aan ett\,tnqa ha\rani4r
\trnns
fl, k\itn r6msa.!r birrrrunq
rrarnn Ann gro Ltt e(tV*nig;
駿融久6ぇ ぬa粕 ′ ヽ は吹 m
い公nu l

3EttTl●
 tyl keadaan unD,{Yrr S I L\r<n rnrnan\alrtan maErh
\em^r , be"frrrn bnb
n rflasih \ema
: P\r"n rrampak \er,a dan
\tma, , gutdath b,ra c\u
lendrrt
r,(r wnda. tanr\a ιl ァキltn men44Mtcan πた
,レ

Vrta\ Lra \naflt A"*^n w,1YYLa.

U(Y^wn\ v\A^ m€r uat

1■ 91 1ろ 0′ る,mm薇
N10θ だM
: 多多,ラ ′σ
I{ n Inn
0F1: / zA<*V,
AVr,\ !na".1at, rnadi
Vvtn) , Wnrat Lrrli t trda
wva), \6mvfr\t rn
\zgil masrlr
r Dュ ゃ
ら、KC奮 伽 θ Iャ ρИヽ八Йη g, V\wn fi\e\ct&'va1an
vairafi 6cuV / m\nurfl t ae\ar

I InBvrl totnl , \0og cr

\UFDr \rclbon u, ?zo cc
Am lシ tc 4,主 スヽ),ヽ )ヽ じ
c

rn\num ' ibo cc

u,rtpta| tOM\ t 5
Urrnt , r[t I go , bg7
tN\ ,, \tcc[ ^\]
goi\ 1],3

らし1 lo%´ oな ュキ闘c

. ltcmurirro r Hr"rl \rrbo

0 r Fl,b , fltr o)(dl

1a,a koat : I2r t
Erttroglt t brQL
Ht , ?1'1,
. (lflaflsnr\0f ra\rfl n
\U tA ,AacI ,t6,ran ruHl ilarl \9-um
 1 6. r(rtrherr\xarr \n reIx n
fr
nck mq, inte\,.r, , \nte\,c*i Tn^ti,r\,* Vra
Vtを tv bο ヽ
ぃ′πu吹 Ftta
0n\rtr&^ ctod' qoo v<aVrn a\rrc"6 d^tt

一
\,<eLu.han J.ain

１
￨ ヽ
1,o0 . f(rnqut\r.vtf \anda - (, L\,ur1 yy1<nqr\ya-Van
りtyべ , C7T \<rnas \<&wr orw
t ttD:kt10/匂 θm“ Ⅲ
IV , 40 xlnq
t らし,6口 C
W, so*(m
LPI. / 7a\et
aレ Mヽ ぃanaス キ
kvrat \(vabq". W frrnn
kta\it Vtdal, t,t^wt ,

,ヽ θ
ヽ D 0 Y(trto !'\r!0r 0 m\-[wlt *,nrr^5z1txan
tan tnvwl ti,,t\r6 \,r \,r*a^nn ban,nnV
ν
VA卜 ■頻 tan\nn ltrnth
\r\1\ ft/m ? o$\nr 20oLc
￨

brr Uz , rq,nr^v{
tc , bA*tn
丁 \UF? e0rPm ,,rat\
一
洛
一〇
一Э

nknn \ntr
be
trl-rtrtnOne \[t r : ty11g\,cti {"nrtL4k tV bO\qS

r,nukAtng \00
￨ 可

ヽ
l oo 10" trrrrnben\xnn \eYqfi orq ヽ
cス η

1李'「 1.´ もデ
ぬЪ(IMn軟 ぇ械tm

2‐ の tl. ilrnnbe nkan ivrw \cej C

nよ ヽ
りM.m、 と働吹 fl : \ntt\,rgr
\ntt\"gr UM rrJ hnlu
10 waorrbeur\r-(r Obat I

OfA\- rtY\k6[dfl
IY噸 Lフ

蜘
憫 .ろ υ II .t\rnqlro,l,i Etvtanvuran U\ien ,, Hten *"*ayr&aa
θ 表スヽ
lat′ 兆 vヽ 、
さ
￨′s

\r drbanttl r

, d$^nt* oran^"dan
, Leiet46n

ttdak |arnrnk selak

1. tYltnutar res?0fl UrcttO
k ltm/tr da" t ewlx

'10 ffrq . \Aact\

ak+rvrms \qCIfgo

mnnvak ce*nk r

Arft\ Hot\rrtt varnprrk ['t.s19

 ‐
MQし 臨臨n tnふ dibn・ q \olt.Y, ,l^n \ne\rarn, [rlrm

6 し ス
ctι キ満
WarnA htharrl

2 1ふ 晰ふan mだ い4. 46 wnrnn 'lirLam , ? \nsan

Ksnnva lo,ra rneknR

"ad
tn,ntb r,0 n\ah ad^nin\rt'
l gcntern7t6nt Att
V"wanai \nnvay\A
r 浅′A りan

ni{rllr.U 6n arta\ah v-'rthan

kan mnVarnn \e r[/\*
a\ , rn/\rtan ,{d6n _VeVn .

, \6\tn frnn Ve\r,nar,

(7執 Кnキ anハ mι te
nqthnb

?n dnn \tt\rna
rnrndarrrrl,tnn \
inemb6rt aq CAy6 , Hren' Aar\ tte\*a
unャ uゝ mem 4ぃ た
いへ似 Tn€M avcavnq aVan

= ンヽえnι核ムV式 ュ 夙
l h*pa[, menru rh

3EttTlЮ
l.!{rnnknn kuadruan uvTum t ' dr<n rne.narrraL<an sudah
ltctak \trur . Sudah brsa
berdiri tendr., lanoacl

0 , H'rrn fimpaV \ebrh lrerh

iV bけa Ц
δattレ

tdrr , rn\an ue\an

LP1 dan f4ltF4f 0, {D, i}o1q'o rnm

与多レ1,FC

1'- L v dLW
Wnrnn \,rtr\it nornu\ rd
r,,ttoll , a4\,tra\
rdt l,(unt
: P\ttn pavttzt.71pa\nnr1
bak Z,i^^*U ,mnVavt
0ば ′Ⅵ、 M
nし た
`rtt hス
[aa air L*CI cc

\U FD : \!1trY\ r grltx&ontl, gttocc

{hrnt,tm,
rnnka6. \o rce
I M 11ン A 121襲 ,5 Cσ
焔駄 ぃ

t ttC Xゝ 0メ 1}: も9o cじ

Ⅷl
ヽ l 1ル
131'
しヽ
久

, a事卜ご ′ の8で ,〔 り じo
. Ylc\.tvaS ,qGus \\,t

pt \nt-"s dt
_つ じ品温 lι t
く qn4 & 0*:rnah I 0 1 \rb€t^Ymn \^\50
L'1,, rhn0 ￨`
 n\andd Doen 7I,
rrr\odrv\nt tAsrn

t }.\irn w\(nnnF/rkan atrr

柵蝙 隕

tt\obi\iqhs futrnpm tdur

--:---_----T--___--r-I irl

【
〉l

ヽ1

dC、 AAnhM´ an
, pl}, tAllril
半――――一
[V qOll.n
ι
ヤ 久ゝバν
ak供 ハ tヽ Fし

^り
\.e.te\a\ a\,r.irvua
\{q A^t\ \xelu
￨ ￨ム .,こ nttι 影供仇n ぃ
nι 断

久
滅べ跳hも ん
L‰
katenn \,atr.ar Ar'
\t nr0\tM
(. nrnttoahart h論 .も aら Ⅷ
vc^&ah, h ty,r v\nian.
K e\uarfua w\ t vrn nva\,tan
ak久ぃ .
6n^n \etn\u
.AGt, [o

師dc商 ′
毎 メ レ´ ,́ 襲 ρe r-4ン n

Й^_ : 執И.レ
。レ´い

―
tv/tレ ´ぞ 嘔urっ がけ

Ｃ ０
￨´ べni Yγ へ́― 2m^s′ り .(r¨ こっ
?'い ｀

スクy
´キ ちびス 颯 おメじ´ キ 以4レ α2r^9^ヽ ∩ 4だ
/ yt,^Vz=v\ A.^n f<1 trrL,1.*,1 11--\,.t\.=
^.^\^- tgt*Vl"n
b ts /^ ?o'&.
_ ｀
1」 ´
ム /ヤ パ綻 八Lへ c⊆ 啄/ ´n ― ｀
Y″

\ftzrn.ry7-l
.. Wrto\r*Vu,zt-t . fe,-r-^"r-rp r\z.n r^\pa

{D" l\to//\o'o rnrnH4, V.eoz-,+ 7!,?b,s"c

丘土 三 ニ /ι Pす ・ み フ″ 娠 静 4′ ら c‐ 斗 ευc
Vb ,erLl
ー q/aL, dv;tb %

L ,多 ク,-2∠ メルИボつ らο′》 ルっT ヅ

―
ンふ ‐■ ンク｀ L l'..".6,-t 1A* 4tI .o o
`単
ヽ V(つ Йみ じ￨ フ。7嗜
, l./\ /*zr\z-\< VLYer^w4\-21Y1 re9rk,* *7oV (

r\flov 0\.e ]^il/ 6)"^la +p.

[r.tr\ ^-)*r'Y1 l― ‐ υ t1 01

nl.Lo.tBr
■Lぺ Y琢 へ ι
ル・ヘがヽ ィlQ、 θ
｀
'da".-\
-ho,.l^ /^*to\

V^& rz,Ar,<\ !,-r*

tAVz<^ qrt\lt1 b^\*

-Fltoq - OboL

env Q\zzr\4\a ht*r.W[ i,

ta\ l"^*t
ヴ ￨″art
 : V^^1wl,cz<'t \^ (.tue, h'
- tA{o',it, - Lt\ , {\1, LV い tr/｀
猿nン 年 レ′ ヽル ｀ レ し 'tzrv"tz1g_ Ve
"".rf\
つr
‖10■ 、
ゃ nっ ぃトメメn
キ θ区卜P4Y ∽ れハつ
∼
し れ レ n iι И4/盲 しバ
々 ￠ わ か へみ
^Fcヽ
スピ 嵯 ぃん l'、 本
Vunl*-n )*?,?1 \n1e-Von
4xoY1 L 22=* \1r
よ
、ゞ,ハ nc μκ ヽθυ 式

きレネ っ σらぇ卜´“ ｀
1ト ハル Vnruv.arole- s ^ ?oYT
aAnu-n**tArt +4 v\oo ,-a, Trttt\eAr(rre
^\run
い 夕 t
- VnvrW--" / \-^t y,rVan 1.Y-1p4 (7a1rz:'r1 \,A",
′0で マギ

,メ に. to.Ja-.n y<?-V.-ar1 z)rrb*:'a*+a

、 ゛ /11 メ屹ン_n曰 θ 1´ 弁っ
∼
zUn b e rp)a:<<a-n レ じ メ ^、 し41-
zV b --.r'+u o*\out C V-.., *+ ) , grna\z:-V.
r\tbz.*w or4 ∼
・

, \Jlvn^ Vd*r \zasgzt)- paezl*, -f D " WeAoo **

M,Ooz{* ,9, ?b$"C P,e\2-/n .frA,9,\
t } Vev.r=-* F/tn \r<-le ts\'ra'vr lo -\u^rt
年は ‐
'レ
1"\<y-..<\\ve- * eoe5

,-Vrf yenv<nq norrta\

U?^r^ raW +c\.\at a\--rtui r-,-t

lr.por o^r1 ,AD\-

V^nyUd^o, lntu
",
ox.-*\
レc☆ ^へ fui\*r't a:z)r:ir;rr---t
" T-e n tazsVo-vl s!-{.\r'*F-.-{, 4..v'1+ I-ltuq
すぐ
'pЙ
h/― l ご 口 σ ルら
、ヽ&ル輔
J._ 「
. [4fztt- 。 ′Иい o勧
te\,..ch Ac\av \tzr-r
o Yto n"1@ r vr+aV* *-., い ・
 a/LV\\ >;r^:y1A )yal"r*m
at*v\ uArr 軋
″ ル ニ 、И 夕 h

llu, t^trt pzr*v+ot E--l,t Avz*^t^i

,/a--, te\-rt aVA
4z^\o4vr./Zr r V-.,a\zt /1< yan\2,^;-a Le[.,* V[,
6rrr-ul ff1 A< it+te n s4
tr\*n ter-.#r
\€e-a-1L yTo CC99 - \AO

r€rve[ f

*lV, aYt r< lb laL ge n lz<t

\e'q tnev,a.i,t\c.rvt \*r.t Ler)a"-n4 .bu\^r
ち
耐 ヽ
叩ゝ しハル -.*-h 1a * ^ a
^,o

e Hten yrolpnV- Lu,,t. Lolre,, t,t^ AMr4,

'gorG r ** , rqrlt s> ?$,s^c
lTn " ,z ? a./v,V , a,VA Va.,'zratt, vt-ArLrat
\,a--Y)a\ Lrn\tt w1a? \2v.,t r.zz<y , Aa-+, v.o\.^\
れた bc t .1 \rrD cc .,Y\b ' E 夕じ/H
'- ) q /o ., lr^Vurn^t \tr:^ , Efte.p +iu , );ou
\ VFp t o Lp r\ L4",.r i-
由 為 2_墜 レ M n菱 多′ グ θレ
tcrた
t-,1.c,zt\,--rPn 4t^-)u, ot-t-o I

¶ルフ
をレ川′

uYntlfil'l 1/囃 lit

0巨 LATIЮ
 ra+t0\"\. - O6ol
lム tレ 砂f
ノ トー tp
キ
V/, auu\lav s.nivnrl
en,,r,-or\grt)r"\ !!1 e"n^io \rri r

.ytys1
v\/ny
ll
\rLterVerL}l
,/yt pnrvo r \ts{I [.4\), Ll-'f , ! L^Mr yvrenr.r[
rilo$io v- \ Otn te t/rtsp \/t\
,多 efル 綱 l、 c物 け ｀ nlル ● に (平、υ 渉 И,
n、 ,メ 、
、 nじ V\^rn q^ to “ 紗t吹
lb Y‐ vl

cル 為 やヽ 0.a\ L qt p-x r [at

タタら0-4/N∼ 胡 ス メえ￢
trAD"r'r*, . \n r-r.t. 吻 卜綱

(. r Htstl 'rt,ertpzlYn-\c^r n ^r#*,n Aeo.. vcrrr.irdr

n九 し
ノヽ パハ ヤЙ θfバ rttt Й、 マ Lス トー メバnし 本

黙wttИ ユ taq Jtbo.n+ta <2Yz-..

I V-r.,{\--ot nr \nr-D'--
ιヽ
´も V tzt,tL <ecu-\- -1.<,,
￨′ ´
し ☆久 s ecヽ o、ハ 六ンく
'「 ^麒
￨

,Uo,/qo *'"' tt NJ'!o71fi,9'.3bt\^C

11
^.tt^ J=JLU na"'t=^\
. i IUa.s,.. L^h Vt e e.rvlur\Y^n Jzo\c Hh,q \erzr
Qeb z-ay
し o\erftncc - oooe

ru/\ !-"t\iu
<9 Crrl,^n r1n\Afi pqr*r,\

豫nt軌 ‖
し /ク η (terve nsi
(v\ N\Vv^q Plt,, j^to aLruiras
- YYlo nrl0r 0 マス やい ゝヽ
 .継
:‰ Цtti P"[u,ti /teni-
lo 4urni Il" よ(ぃ / t
,hι
mr-t\z^q Vth,a ′
ヽ
4
nvre\t rrrl . bu'b hrraryr , ltL w
vaVarl q*\qobqL
スかし独 ぼ
ヽ れ￨ボ、 tcm^
そ
2tu1 ,tr,n
e nt,a^kn natT ,

えη 域祀Q肱
\en ra
nV t r.t Tenq.p-rn\-,r,r^n
I Vtv r"^w /Lv^y1 A<[ caen
rA
\?Y A\ Q V a4\ art
^u

ti\end.rL+ \wl/^l

ぉnメ k嗜 ?し
'

fi'tlutknn \fltervtYtd
td'L^n Vurr\,^un
e nlirvl\,,,
レスロ
t\ .{tmi 1l 量狙型塑己墨 レ八 ′肱レ ち‐Цレ し
θtい kく r潤″ η ∼ 臥慣ゝ 、 嗜 /籠 四 ?。

\TeVr ( **o "' ′

ルヽ ヽ′人い ヽ γ 出
sCI mvLfl4,'Nr, 10 Afttt, ,"b[,s'C
, /- z A"\*,,
\rt nur..^\ ,.err-ba Er,^"-t
ンσへ、
И t\v'n L{11zrnr rt\g じ 9ヽ ゞ

?zU'+?cc
t Ma(′ キ フ ゾ4囲 李 υ 9/′ い
にシ￨ィ ャ /1Q rr lz-r1r=r'tz-h^-*t
タレ¥
"η
 酬赫 、
ガ顔 協 ヽ
f ap'\\r.'

/rfun . obov
ruL^q wiran
\"n^ rolznu

(輸 ￨、 哺
′為

brrq taVz,4 」げ /_Jr

,t^*h ,{r6ztnur +ebr^-q'yaq ,, L,errnVr-r.-o +.rjfi
\vtiv'r-nsl -\lor.nw レっ ′ ハ咤ul_轟 臼
L,.".-.n a)o.r.t . l"A,n , br+n;"J*' , &;*)*
入しへ っ漱 ダ
レて
いジ崎 漏 メい ぇ人ハ レet―￢
4rv\nV ;
lZべ
p
、 ゎ石やイlt′ 多lぅ ら,3・ ´
″ て,い の /プぃ ぅ。
´
つ′ゾ各 ′海バレ´¨ hれ も,s/耗スィレ f
1 ｀ 燃■

rvr \z-\,t nr.".,^-|.

, Me,,o\^t'Vur, r,^-w /t-t^c Yr\nvVan \eYz^ts -e.
)rnq4n 雌`Mレ ッ ￨

'o\erzq'lict
- 7OOE

Ar n^ E t\it

\^h ^Pi,r'to n

cnリ
? ザ
tel ￨ィ dレ ス
「′´ nv^V ^o )^V*
嗜2い nィ 弓 ′株 藤 ″
ヽへ′

,t\4. Fe
y1

4 \\( nen\nV rnwnW\ \e\t,eonl Vtnha\a\uan

ワtや久紆
I Vtearz VoLeyt - \oog.

evnbrtta \.at\ef rhn V< p e)uqo*

 LEMBAR KONSUL BIMBINGAN KTI
MAⅡASISWA PRODI D III KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAⅡ GOMBONG

Nama Mahaslswa :Ludi Nllr Kurnlawan

NIM :A01301784
P(灘ibimbing :Hendri Tarnara Yuda,M.KepoNs
No Hari/Tanggal Topik Bimbingan Keterangan Paraf
Pembimbing
ヽ      ■

窪メζ
燿 ―16
胤∵ち ヽ l./1
_」

t4氏
も
碑″
電 τ 場に し
l―
蹴 し しイ
鑢い^ ヤ

´
ノ
t‰ ム 篠ητ 鬱 隣 みЧ
わし
効
砕
ヽ句砂 〕 .t_´

tへ 、″ じれ y
．

21/
ム

{} ヽし い フ ^
、

臓 フ ,れ t%

嘱 ン サ
‐

ご
鶴
´
l―
´ こ

各― r
,tkへ .
― Rュ ノ、へ
n｀
６   ２ ／

71 ィ̀
Sル レ1-￢ア θに 、 ψ
γいに μC ダ
lあ
、

一
 LEMBAR KONSUL BIMBINGAN m

MAIIASISWA PRODI DIII KEPERAWATAN

Sl日KES M田田mⅣm色嘔)IYAH COMBONG

Nama Mahasiswa :Ludi Nur Kuniawan

｀ ｀
NIM :A01301784
Pembimbing :Hend五 Taman Yuda,SeKep.INs.,M.Kep
No. Hari/ Tanggal Topik Bimbingan Keterangan Paraf
Pembimbing
ｑ０

螺 o/8‐ 3-t 解
・
レ ´
k‐ 、

J [<amrs/tr- B-rc し 噛