Hormonanwendungen so häufig Akutereignisse wie Myo-

Beruf + Politik
kardinfarkt, CIHK, Apoplexie oder

Hormontherapie: venöse Thromboembolie sowie Dia-

betes mellitus und ein 50 % höheres

Wie geht es weiter?

Risiko für Adipositas, Gefäßschäden,
Hypertonie sowie spätere Demenz
und Morbus Parkinson. Die Mamma-
Michael Wetzig karzinominzidenz bei Östrogenmono-
therapie war niedriger als bei Frauen
Für die Zukunft der ambulanten frauenärztlichen Tätigkeit ohne Substitution. Bei kombinierter
zeichnen sich grundlegende Veränderungen ab. Gleichzeitig Östradiol-MPA-Therapie war sie nach
wird die Hormontherapie im Rahmen der Kontrazeption und 5 Jahren 1,2-fach erhöht (3 von
Hormonersatztherapie (HRT) durch gezielte Desinformation 1.000 Frauen). Das Osteoporoserisiko
der Patientinnen massiv diskreditiert. Diese Entwicklung gilt halbierte sich unter Hormonersatzbe-
es durch endokrinologische Kompetenz und eine durch sie be- handlung. Damit wurde deutlich, wie
gründete individuelle Therapie sowie eine begleitende, für die viele positive Wirkungen des Östro-
Patientin nachvollziehbare Argumentation zu konterkarieren. gens (osteoprotektiv, antidepressiv,
karzinoprotektiv, neuroprotektiv, kar-
Die hormonelle Behandlung klimak- aufgefordert wurde, ihn über diese diovaskulär präventiv, antidiabeto-
terischer Beschwerden ist auch heu- Tatsache zu informieren, konnte der gen) den Frauen durch Nichtbehand-
te noch ein von großer Emotionalität dadurch verursachte Rechtfertigungs- lung vorenthalten wurden.
bestimmtes Reizthema im Gegensatz druck die letzten Impulse fachlich qua-
zur leider oft nur partiell vorhande- lifizierter gynäkologisch-endokrinolo- Als Konsequenz stellt sich angesichts
nen Sachkenntnis der Akteure (Ärzte, gischer Therapie nivellieren und zum dieser komplexen Vorteile für Frauen
Patientinnen, Medien, Politiker therapeutischen Nihilismus führen. nach den Wechseljahren die Frage, ob
usw.). Mit der WHI-Studienauswer- eine HRT unter Beachtung individu-
tung 2002 begann wegen der vielen Diese Entwicklung hatte sowohl po- eller Besonderheiten und Indikatio-
beschriebenen Risiken für die Anwen- sitive als auch negative Folgen. Po- nen immer noch als risikoreiche Lu-
derinnen der HRT eine maßlose Ver- sitiv war die Einsparung der Thera- xustherapie angesehen werden darf,
unsicherung, die teilweise zur kom- piekosten für die Krankenkassen um oder ob sie nicht eher der zivilisato-
pletten Therapieverweigerung führte. etwa 80 %, die bis heute die „gefähr- risch bedingten und demografisch
liche“ Hormontherapie immer unbe- sichtbaren Tatsache Rechnung tragen
Gefährliche HRT? anstandet in ihrem Leistungskatalog sollte, dass Frauen heute im Mittel 86
führen. Negativ war die Disqualifizie- Jahre alt werden, also mehr als 30
Nicht nur bei Frauenärzten kam es rung teilweise erheblicher klimakte- Jahre im Zustand eines hormonellen
wegen der bis heute im Vordergrund rischer Beschwerden zum „Luxuspro- Mangels leben, der weder bei der Sub-
stehenden Angst der Patientinnen, blem“ der betroffenen Frauen, Be- stitution von Thyroxin, Insulin oder
eine Hormontherapie könne Brust- schwerden, die „natürlich sind, schon anderen krankheitsbedingt ausgefal-
krebs verursachen (laut WHI-Studie wieder weggehen und besser ausge- lenen Hormonen niemals auch nur in
8 Fälle mehr pro 10.000 Anwendungs- halten werden sollten“. Ebenso ergab Erwägung gezogen würde. Dem Dik-
jahre!) und ungewisse, möglicherwei- sich eine schleichende Erosion endo- tum des „sozialverträglichen Frühab-
se mit der Therapie verbundene haf- krinologischer Kompetenz bei den lebens“ zu entsprechen, sind heute
tungsrechtliche Konsequenzen zu Frauenärzten, die die Hormonersatz- nur noch wenige Frauen bereit, und
einer Verlagerung der therapeutischen behandlung nicht mehr durchführten es ist originäre frauenärztliche Auf-
Bemühungen hin zu pflanzlichen oder und an den weiteren Entwicklungen gabe, unseren Patientinnen die ver-
anderen Alternativen. Der mit einer auf diesem Gebiet trotz der Proble- längerte Lebenszeit nach dem Ende
Hormonersatzbehandlung verbundene matik nicht teilnahmen. der ovariellen Hormonproduktion mit
Zeitaufwand wegen des erhöhten Be- ihren Bedürfnissen nach Aktivität und
ratungsbedarfs entfiel damit ebenso Die Nachauswertung der WHI-Studie Gesundheit bis ins Alter so gut wie
wie die Belastung des individuellen 2012 ergab dann neue Erkenntnisse, möglich zu erhalten.
Arzneimittelbudgets für die Patientin. die die bis dahin bestehenden mas-
Und spätestens, wenn eine Patientin siven Bedenken wieder relativierten Ein weiteres Krisengebiet stellt der
ein Schreiben ihrer Krankenkasse vor- und zu einem objektiveren Umgang Bereich der hormonellen Kontrazep-
legte, worin sie informiert wurde, mit der HRT führten (1). Frauen mit tion dar. In der Laienpresse und di-
dass ihr Frauenarzt ihr Hormone ver- prämenopausaler Adnektomie ohne versen Internetforen wird das Thema
schreibe, die gefährlich seien, und sie Hormonsubstitution hatten doppelt oft mit erhöhten Risiken für Throm-

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 bose, Depressionen, Brustkrebs und
einer verminderten Libido wegen der
mit sicherer Verhütung einhergehen-
den ständigen sexuellen Verfügbar-
keit der Anwenderinnen verbunden.
Hinweise auf gesicherte Vorteile wie
dem Schutz vor Endometrium- und
Ovarialkarzinomen, der mit zuneh-
mender Anwendungsdauer steigt, der
Vermeidung ungewollter Schwanger-
schaften bei selbstbestimmter Sexua­
lität sowie der Reduktion menstrua-
tionsbedingter Anämien und Regel-
beschwerden sucht man vergeblich.
Risiken hormoneller
­Kontrazeption?
In der Folge steigt die Zahl der Pa­
tientinnen, die eine hormonelle Kon-
trazeption entweder generell ablehnt
oder beenden möchte wegen der darin
enthaltenen „gefährlichen Hormone“.
Statt dessen wird die monatliche Re-
gelblutung als ein natürliches und
also hinzunehmendes Ereignis bewer-
tet, obwohl sie eigentlich nicht dem
natürlichen Zustand der Frau ent-
spricht, sondern einen Zivilisa­
tionseffekt darstellt, der darin besteht,
dass Frauen in unserer Gesellschaft
heute nicht in erster Linie für ihre bio-
logische Funktion leben, regelmäßig
Kinder zu gebären, sondern ein Kind
meist einer individuellen Lebenspla-
nung folgt. Manchmal spielen auch
mit der Einnahme der Pille verbundene
Probleme wie Blutungsstörungen, Ge-
wichtszunahme oder andere körperli-
che Veränderungen eine Rolle, die aber
bei individueller adäquater Korrektur
schnell behoben werden können.
Aber spätestens seit der kommentar-
losen Veröffentlichung einer däni-
schen epidemiologischen Studie (2)
in verschiedenen ärztlichen Zeit-
schriften, die ohne Einbeziehung von
wesentlichen Risikofaktoren für
Brustkrebs eine Risikoerhöhung unter
hormoneller Kontrazeption errechnet,
ist der Gipfel der Konfusion erreicht.
Einerseits kann ein erhöhtes Risiko
nicht ausgeschlossen werden, wenn
man bestehende evidente Erkenntnis-
se (die ausschließlich auf Beobach-
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tungsstudien basieren!) in die Risiko-
bewertung einbezieht. Andererseits
ist dieses Risiko, falls es real exis-
tiert, im Vergleich zu den umfangrei-
chen klinisch gesicherten Vorteilen
einschließlich des nicht-kontrazepti-
ven Zusatznutzens einer hormonellen
Kontrazeption so gering, dass es bei
der Verordnung hormoneller Kontra-
zeptiva keine Rolle spielen sollte.
Insofern ist die Publikation solcher
Studien, die einen direkten Kausalzu-
sammenhang von hormoneller Kon-
trazeption und erhöhtem Brustkrebs-
risiko darstellen, problematisch,
wenn nicht sogar fragwürdig.
Über sechzig Jahre Forschung zur hor-
monellen Kontrazeption werden in
Frage gestellt und die die Studie wahr-
nehmenden Kollegen massiv verunsi-
chert, weil nun die Frage besteht,
ähnlich wie früher bei der HRT, ob die
Verordnung hormoneller Kontrazeptiva
mit juristischen Sanktionen belegt
werden kann und einer noch dezidier-
teren Aufklärungspflicht unterliegt.
Die derzeitige Situation stellt nur ein
Problem der zukünftigen frauenärzt-
lichen ambulanten Tätigkeit dar. Es
ist notwendig, Strategien zu finden,
um den absehbaren strukturellen Ver-
änderungen in unserem Fachgebiet
begegnen zu können. Die Krebsvor-
sorge als ein wichtiger Pfeiler der
niedergelassenen Tätigkeit wird in
Zukunft neu geregelt und wesentlich
verändert, sowohl was die Kontroll-
intervalle als auch den Modus der zu
erbringenden Tätigkeiten betrifft. Die
Aufwertung des Hebammenberufs
durch Masterstudiengänge mit der
Möglichkeit der freien Niederlassung
stellt auch den bisherigen Ablauf und
Umfang der Schwangerenberatung in
frauenärztlichen Praxen zukünftig in
Frage. Die inzwischen immer häufiger
erfolgende Umwandlung von Frauen-
arztpraxen in MVZ-Praxen, wo in der
Klinik angestellte Kollegen arbeiten,
führt zu einer weiteren Ausdünnung
endokrinologischer Kompetenz, weil
die dort tätigen Ärzte aus klinischer
Sicht meist operative Problemlösun-
gen favorisieren und die endokrino-
logische Therapie eher Notwendigkeit
Beruf + Politik
als Bedürfnis darstellt.
Was also ist zu tun?
Die hormonelle Therapie im Rahmen
der Kontrazeption und HRT ist einer
der wesentlichen Stützpfeiler der am-
bulanten frauenärztlichen Tätigkeit.
Deshalb sollte die endokrinologische
Kompetenz aller Frauenärzte, auch
mit Hilfe der vielfältigen Aktivitäten
von BVF, DMG und der Deutschen Ge-
sellschaft für gynäkologische Endo-
krinologie und Fortpflanzungsmedizin
weiter qualifiziert und mit rationalen
Argumenten unterlegt werden, um ein
sachgerechtes und ideologiefreies Ar-
beiten zu gewährleisten. Durch eine
effektive und angemessene Lösung
der hormonellen Fragestellungen und
Probleme unserer Patientinnen, ver-
bunden mit verständlicher und nach-
vollziehbarer Information, ist es am
besten möglich, Zufriedenheit zu er-
reichen und die irrationalen Vorbehal-
te gegenüber der Hormontherapie in
jedem Einzelfall ad absurdum zu füh-
ren. Das sind wir unseren hilfe- und
ratsuchenden, verunsicherten, teil-
weise desinformierten, fordernden
und kritischen Patientinnen schuldig.
Literatur
1. http://www.nhlbi.nih.gov/whi/index.
html
2. Morch LS et al.: Contemporary hormonal
contraception and risk of breast cancer.
NEJM 2017; 377: 2228–39
Autor
Dr. med.
Michael Wetzig
Praxis für Frauenheilkunde
Lauchstädter Straße 47
06179 Teutschenthal
OT Angersdorf
dr.michael_wetzig@web.de
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Beruf + Politik

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