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Hormonanwendungen

Hormontherapie:

Wie geht es weiter?

michael wetzig

Für die Zukunft der ambulanten frauenärztlichen Tätigkeit zeichnen sich grundlegende Veränderungen ab. Gleichzeitig wird die Hormontherapie im Rahmen der Kontrazeption und Hormonersatztherapie (HRT) durch gezielte Desinformation der Patientinnen massiv diskreditiert. Diese Entwicklung gilt es durch endokrinologische Kompetenz und eine durch sie be- gründete individuelle Therapie sowie eine begleitende, für die Patientin nachvollziehbare Argumentation zu konterkarieren.

die hormonelle Behandlung klimak- terischer Beschwerden ist auch heu- te noch ein von großer emotionalität bestimmtes reizthema im gegensatz zur leider oft nur partiell vorhande- nen Sachkenntnis der akteure (Ärzte, Patientinnen, medien, Politiker usw.). mit der wHI-Studienauswer- tung 2002 begann wegen der vielen beschriebenen risiken für die anwen- derinnen der HrT eine maßlose Ver- unsicherung, die teilweise zur kom- pletten Therapieverweigerung führte.

Gefährliche HRT?

nicht nur bei Frauenärzten kam es wegen der bis heute im Vordergrund stehenden angst der Patientinnen, eine Hormontherapie könne Brust- krebs verursachen (laut wHI-Studie 8 Fälle mehr pro 10.000 anwendungs- jahre!) und ungewisse, möglicherwei- se mit der Therapie verbundene haf- tungsrechtliche Konsequenzen zu einer Verlagerung der therapeutischen Bemühungen hin zu pflanzlichen oder anderen alternativen. der mit einer Hormonersatzbehandlung verbundene Zeitaufwand wegen des erhöhten Be- ratungsbedarfs entfiel damit ebenso wie die Belastung des individuellen arzneimittelbudgets für die Patientin. und spätestens, wenn eine Patientin ein Schreiben ihrer Krankenkasse vor- legte, worin sie informiert wurde, dass ihr Frauenarzt ihr Hormone ver- schreibe, die gefährlich seien, und sie

FRAUENARZT

ver- schreibe, die gefährlich seien, und sie FRAUENARZT 59 (2018) nr. 5 aufgefordert wurde, ihn über

59 (2018)

die gefährlich seien, und sie FRAUENARZT 59 (2018) nr. 5 aufgefordert wurde, ihn über diese Tatsache

nr. 5

aufgefordert wurde, ihn über diese Tatsache zu informieren, konnte der dadurch verursachte rechtfertigungs- druck die letzten Impulse fachlich qua- lifizierter gynäkologisch-endokrinolo- gischer Therapie nivellieren und zum therapeutischen nihilismus führen.

diese entwicklung hatte sowohl po- sitive als auch negative Folgen. Po- sitiv war die einsparung der Thera- piekosten für die Krankenkassen um etwa 80 %, die bis heute die „gefähr- liche“ Hormontherapie immer unbe- anstandet in ihrem Leistungskatalog führen. negativ war die disqualifizie- rung teilweise erheblicher klimakte- rischer Beschwerden zum „Luxuspro- blem“ der betroffenen Frauen, Be- schwerden, die „natürlich sind, schon wieder weggehen und besser ausge- halten werden sollten“. ebenso ergab sich eine schleichende erosion endo- krinologischer Kompetenz bei den Frauenärzten, die die Hormonersatz- behandlung nicht mehr durchführten und an den weiteren entwicklungen auf diesem gebiet trotz der Proble- matik nicht teilnahmen.

die nachauswertung der wHI-Studie 2012 ergab dann neue erkenntnisse, die die bis dahin bestehenden mas- siven Bedenken wieder relativierten und zu einem objektiveren umgang mit der HrT führten (1). Frauen mit prämenopausaler adnektomie ohne Hormonsubstitution hatten doppelt

so häufig akutereignisse wie myo- kardinfarkt, CIHK, apoplexie oder venöse Thromboembolie sowie dia- betes mellitus und ein 50 % höheres risiko für adipositas, gefäßschäden, Hypertonie sowie spätere demenz und morbus Parkinson. die mamma- karzinominzidenz bei Östrogenmono- therapie war niedriger als bei Frauen ohne Substitution. Bei kombinierter Östradiol-mPa-Therapie war sie nach 5 Jahren 1,2-fach erhöht (3 von 1.000 Frauen). das osteoporoserisiko halbierte sich unter Hormonersatzbe- handlung. damit wurde deutlich, wie viele positive wirkungen des Östro- gens (osteoprotektiv, antidepressiv, karzinoprotektiv, neuroprotektiv, kar- diovaskulär präventiv, antidiabeto- gen) den Frauen durch nichtbehand- lung vorenthalten wurden.

als Konsequenz stellt sich angesichts dieser komplexen Vorteile für Frauen nach den wechseljahren die Frage, ob eine HrT unter Beachtung individu- eller Besonderheiten und Indikatio- nen immer noch als risikoreiche Lu- xustherapie angesehen werden darf, oder ob sie nicht eher der zivilisato- risch bedingten und demografisch sichtbaren Tatsache rechnung tragen sollte, dass Frauen heute im mittel 86 Jahre alt werden, also mehr als 30 Jahre im Zustand eines hormonellen mangels leben, der weder bei der Sub- stitution von Thyroxin, Insulin oder anderen krankheitsbedingt ausgefal- lenen Hormonen niemals auch nur in erwägung gezogen würde. dem dik- tum des „sozialverträglichen Frühab- lebens“ zu entsprechen, sind heute nur noch wenige Frauen bereit, und es ist originäre frauenärztliche auf- gabe, unseren Patientinnen die ver- längerte Lebenszeit nach dem ende der ovariellen Hormonproduktion mit ihren Bedürfnissen nach aktivität und gesundheit bis ins alter so gut wie möglich zu erhalten.

ein weiteres Krisengebiet stellt der Bereich der hormonellen Kontrazep- tion dar. In der Laienpresse und di- versen Internetforen wird das Thema oft mit erhöhten risiken für Throm-

In der Laienpresse und di- versen Internetforen wird das Thema oft mit erhöhten risiken für Throm-
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03.05.2018

In der Laienpresse und di- versen Internetforen wird das Thema oft mit erhöhten risiken für Throm-

09:29:00

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bose, depressionen, Brustkrebs und einer verminderten Libido wegen der mit sicherer Verhütung einhergehen- den ständigen sexuellen Verfügbar- keit der anwenderinnen verbunden. Hinweise auf gesicherte Vorteile wie dem Schutz vor endometrium- und ovarialkarzinomen, der mit zuneh- mender anwendungsdauer steigt, der Vermeidung ungewollter Schwanger- schaften bei selbstbestimmter Sexua- lität sowie der reduktion menstrua- tionsbedingter anämien und regel- beschwerden sucht man vergeblich.

Risiken hormoneller Kontrazeption?

In der Folge steigt die Zahl der Pa- tientinnen, die eine hormonelle Kon- trazeption entweder generell ablehnt oder beenden möchte wegen der darin enthaltenen „gefährlichen Hormone“. Statt dessen wird die monatliche re- gelblutung als ein natürliches und also hinzunehmendes ereignis bewer- tet, obwohl sie eigentlich nicht dem natürlichen Zustand der Frau ent- spricht, sondern einen Zivilisa- tionseffekt darstellt, der darin besteht, dass Frauen in unserer gesellschaft heute nicht in erster Linie für ihre bio- logische Funktion leben, regelmäßig Kinder zu gebären, sondern ein Kind meist einer individuellen Lebenspla- nung folgt. manchmal spielen auch mit der einnahme der Pille verbundene Probleme wie Blutungsstörungen, ge- wichtszunahme oder andere körperli- che Veränderungen eine rolle, die aber bei individueller adäquater Korrektur schnell behoben werden können.

aber spätestens seit der kommentar- losen Veröffentlichung einer däni- schen epidemiologischen Studie (2) in verschiedenen ärztlichen Zeit- schriften, die ohne einbeziehung von wesentlichen risikofaktoren für Brustkrebs eine risikoerhöhung unter hormoneller Kontrazeption errechnet, ist der gipfel der Konfusion erreicht. einerseits kann ein erhöhtes risiko nicht ausgeschlossen werden, wenn man bestehende evidente erkenntnis- se (die ausschließlich auf Beobach-

tungsstudien basieren!) in die risiko- bewertung einbezieht. andererseits ist dieses risiko, falls es real exis- tiert, im Vergleich zu den umfangrei- chen klinisch gesicherten Vorteilen einschließlich des nicht-kontrazepti- ven Zusatznutzens einer hormonellen Kontrazeption so gering, dass es bei der Verordnung hormoneller Kontra- zeptiva keine rolle spielen sollte. Insofern ist die Publikation solcher Studien, die einen direkten Kausalzu- sammenhang von hormoneller Kon- trazeption und erhöhtem Brustkrebs- risiko darstellen, problematisch, wenn nicht sogar fragwürdig.

Über sechzig Jahre Forschung zur hor- monellen Kontrazeption werden in Frage gestellt und die die Studie wahr- nehmenden Kollegen massiv verunsi- chert, weil nun die Frage besteht, ähnlich wie früher bei der HrT, ob die Verordnung hormoneller Kontrazeptiva mit juristischen Sanktionen belegt werden kann und einer noch dezidier- teren aufklärungspflicht unterliegt.

die derzeitige Situation stellt nur ein Problem der zukünftigen frauenärzt- lichen ambulanten Tätigkeit dar. es ist notwendig, Strategien zu finden, um den absehbaren strukturellen Ver- änderungen in unserem Fachgebiet begegnen zu können. die Krebsvor- sorge als ein wichtiger Pfeiler der niedergelassenen Tätigkeit wird in Zukunft neu geregelt und wesentlich verändert, sowohl was die Kontroll- intervalle als auch den modus der zu erbringenden Tätigkeiten betrifft. die aufwertung des Hebammenberufs durch masterstudiengänge mit der möglichkeit der freien niederlassung stellt auch den bisherigen ablauf und umfang der Schwangerenberatung in frauenärztlichen Praxen zukünftig in Frage. die inzwischen immer häufiger erfolgende umwandlung von Frauen- arztpraxen in mVZ-Praxen, wo in der Klinik angestellte Kollegen arbeiten, führt zu einer weiteren ausdünnung endokrinologischer Kompetenz, weil die dort tätigen Ärzte aus klinischer Sicht meist operative Problemlösun- gen favorisieren und die endokrino-

logische Therapie eher notwendigkeit als Bedürfnis darstellt.

Was also ist zu tun?

die hormonelle Therapie im rahmen der Kontrazeption und HrT ist einer der wesentlichen Stützpfeiler der am- bulanten frauenärztlichen Tätigkeit. deshalb sollte die endokrinologische Kompetenz aller Frauenärzte, auch mit Hilfe der vielfältigen aktivitäten von BVF, dmg und der deutschen ge- sellschaft für gynäkologische endo- krinologie und Fortpflanzungsmedizin weiter qualifiziert und mit rationalen argumenten unterlegt werden, um ein sachgerechtes und ideologiefreies ar- beiten zu gewährleisten. durch eine effektive und angemessene Lösung der hormonellen Fragestellungen und Probleme unserer Patientinnen, ver- bunden mit verständlicher und nach- vollziehbarer Information, ist es am besten möglich, Zufriedenheit zu er- reichen und die irrationalen Vorbehal- te gegenüber der Hormontherapie in jedem einzelfall ad absurdum zu füh- ren. das sind wir unseren hilfe- und ratsuchenden, verunsicherten, teil- weise desinformierten, fordernden und kritischen Patientinnen schuldig.

Literatur

1. http://www.nhlbi.nih.gov/whi/index. html

2. Morch LS et al.: Contemporary hormonal contraception and risk of breast cancer. NEJM 2017; 377: 2228–39

Autor Dr. med. Michael Wetzig Praxis für Frauenheilkunde Lauchstädter Straße 47 06179 Teutschenthal oT angersdorf
Autor
Dr. med.
Michael Wetzig
Praxis für Frauenheilkunde
Lauchstädter Straße 47
06179 Teutschenthal
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dr.michael_wetzig@web.de

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