Musikermedizin

Г Dieses „Fingertrainingsgerät" von 1846

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wurde von dem Pianisten Sigismund
Thalberg ausdrücklich empfohlen.
Auch Friedrich Wieck verkaufte
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Hans-Christian Jabusch/Eckart Altenmüller

Fokale Dystonie
bei Musikern
Störungen der feinmotorischen Kontrolle und ihre Behandlung

Lampenfieber sowie Überlastungsverletzungen und andere
Schmerzsyndrome gehören ZU den am weitesten verbreiteten
Beschwerden unter Musikern. Weitaus seltener, aber mindes-
tens genauso gefürchtet ist die fokale Dystonie, der Musiker-
krampf. Über Entstehung und Behandlung berichtet
der folgende Artikel.
Das virtuose Instrumentalspiel verlangt ein Höchstmaß an
feinmotorischer Präzision und bewegt sich hier an den Grenzen
der menschlichen Physiologie - wie keine andere Tätigkeit aus
irgendeinem Lebensbereich. Dabei zeichnet sich die Ausübung
von Musik im Vergleich mit anderen feinmotorisch anspruchs-
vollen Handlungen durch zwei weitere Besonderheiten aus:

Das Orchester 3/03

30
 Musikermedizin
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Zum einen wird das musikalische Ergebnis einer unmittelbaren
und äußerst kritischen Kontrolle durch das Gehör unterzogen,
zum anderen sind die Bewegungen beim Musizieren eng an die
Affekte gebunden, und dies in zweierlei Hinsicht: Musik gilt als
„Sprache des Gefühls“ und kann Stimmungen vermitteln, ande-
rerseits erlebt der Musiker mitunter negative Emotionen in
Form von Angst - beispielsweise vor falschen Tönen oder vor
einer nicht ganz gelungenen Phrase. Möglicherweise liegt in die-
sen Besonderheiten der Sensomotorik des Musikers der Keim
für ein Phänomen, welches erstmals zu Beginn des 19. Jahrhun-
derts und zunächst bei Pianisten beobachtet wurde. Damals
brach ein neues Zeitalter in der Instrumentalmusik an, die Ära
der reisenden Virtuosen und brillierenden Solisten. Die techni­
schen Anforderungen an die Interpreten erreichten nie zuvor
erlebte Ausmaße, die naturgemäß eine Steigerung der täglichen
Spieldauer mit sich bringen mussten. Die Pianisten Muzio Cle-
inend und Carl Czerny sollen schon als Kinder acht Stunden in
„Einzelhaft“ am Klavier zugebracht haben, Friedrich Kalkbren-
ner soll täglich zwölf Stunden, Adolf von Henselt sogar 16 Stun-
den geübt haben. Aus dieser Zeit stammen Robert Schumanns
Tagebuchaufzeichnungen und die Briefe an seine spätere Frau
Das Orchester 3/03
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Clara Wieck - siehe die Zitate auf der folgenden Seite -, in denen
er die tragischen Umstände schildert, die ihm eine Laufbahn als
konzertierender Pianist verwehrten und die schließlich dazu
führten, dass er sein Leben dem Komponieren widmete. Im Al-
ter von 21 Jahren bemerkte er die ersten Anzeichen einer Bewe-
gungsstörung, die heute als Musikerkrampf oder tätigkeitsspezi-
fische fokale Dystonie bekannt ist und die bei Musikern aller In­
strumentengattungen auftreten kann. Während aus Schumanns
Zeit nur vereinzelte Berichte vom Auftreten dieser Krankheit
überliefert sind, hat bis heute die Zahl der betroffenen Musiker
erheblich zugenommen, sodass diese Störung zu einem der
zentralen Themen der Musikermedizin geworden ist.
SyDiptOITOtìk С1бГ fokdİGD DyStOľl í G
Die fokale Dystonie ist eine Störung feinmotorischer Bewe­
gungsabläufe. Sie ist bei den verschiedensten feinmotorisch an-
spruchsvollen Tätigkeiten beschrieben worden, so etwa beim
Schreiben als so genannter Schreibkrampf, bei den Telegrafisten
im beginnenden 20. Jahrhundert, bei Uhrmachern, Graveuren,
Dart-Spielern und Golfern sowie einer Vielzahl weiterer Tätig-
Bí
 Musikermedizin

keiten, die ein hohes Maß an motorischer Geschicklichkeit er­

fordern. Alle diese Bewegungsstörungen sind mit der Musiker­
dystonie verwandt, treten jedoch im Vergleich weitaus seltener
auf. Die unterschiedlichen Erscheinungsformen der fokalen
i Dystonie haben ein gemeinsames rätselhaftes Merkmal: Die Stö­
rung der Bewegungsabläufe erstreckt sich bei den Betroffenen
meist ausschließlich auf lang geübte, zeitlich und räumlich sehr
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präzise Bewegungsabläufe, die eine hohe Kontrolle erfordern.
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Im Falle der Instrumentalmusiker ist es das Spiel auf dem jewei­
v: ligen Instrument, bei Sängern kann die Erkrankung die Koordi­
nation der Stimmbänder betreffen (so genannte spasmodische
Dysphonie). Die motorische Geschicklichkeit in anderen Berei­
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J щшшяшвшШ· chen ist in der Regel nicht beeinträchtigt. So ist beispielsweise

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f bei der Musikerdystonie das Schreiben ungestört, andererseits
haben musikalische Amateure, die an einem Schreibkrampf lei­
den, keinerlei Probleme beim Instrumentalspiel.
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i Entscheidendes Kriterium für die Diagnose einer fokalen

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R. Schumann
(1839)
Aufzeichnungen von Robert Schumann
„Laß dich's nicht entmuthigen, lieber Robert, wenn es nicht einmal so per­
len u. schnellen sollte, wie während der letzten acht Tage; übe dich in Ge­
duld, hebe die Finger leise, halte die Hand ruhig u. spiele langsam: und
Alles muß wieder in's Gleis kommen..."
[ 9. Juli 1831]*
„Das Clavier wollte gestern nicht gehen; es war, als hielt mich Jemand am
Arme. Nun hab' ich's auch nicht weit forcirt..."
[13. Juli 1831]
„Mit dem dritten [Finger] geht's durch die Cigarrenmechanik leidlich..."
[7. Mai 1832]
„...der dritte [Finger] ein wenig stärker..."
[13. Mai 1832]
Dystonie ist, dass die gestörten Bewegungsabläufe vorher prob­
lemlos möglich waren und dass sie nicht durch allgemeine Alte­
rungsprozesse oder durch Veränderungen des Sehnen-Band-
apparates erklärbar sind. Beginnende Dystonien werden von
Musikern häufig als Übungsdefizit fehlgedeutet, wobei das In­
tensivieren des Übens in den meisten Fällen eher zu einer Ver­
schlechterung der Symptomatik führt. Schmerzen gehören nicht
zu den Symptomen der fokalen Dystonie. Jedoch können durch
die hohe Beanspruchung des Bewegungsapparates infolge der
Bewegungsstörung sekundär Überlastungserscheinungen mit
Schmerzen auftreten. Bei einem kleinen Teil der Betroffenen
kann sich eine fokale Dystonie auf dem Boden einer zuvor er­
lebten Schmerzsymptomatik entwickeln. Dies wird später noch
eingehender beleuchtet.
Grundsätzlich zeigt sich die Musikerdystonie in zwei Er­
scheinungsformen, nämlich als Handdystonie und als so ge­
nannte Ansatzdystonie. Während erstere bei allen Instrumen­
tengruppen beobachtet wurde, tritt die Ansatzdystonie natur­
gemäß bei Blechbläsern und seltener auch bei Holzbläsern auf.

der dritte [Finger] scheint wirklich uncorrigible..." Handdystonien

[22. Mai 1832]
„Unglücklich fühle ich mich manchmal, und hier gerade, daß ich eine
leidende Hand habe. Und Dir will ich's sagen, es wird immer schlimmer.
Oft hab ich's dem Himmel geklagt und gefragt ,Gott, warum hast Du mir
gerade dieses gethanľ'. Es wäre mir hier von so großem Nutzen; es steht
alle Musik so fertig und lebendig in mir, daß ich es hinhauchen müßte.
Und nun kann ich es nur zur Noth herausbringen, stolpere mit einem
Finger über den anderen. Das ist gar erschrecklich und hat mir schon
viele Schmerzen gemacht"
[Brief Robert Schumanns an Clara Wieck, 3. Dezember 1838]**
* Tagebucheinträge zitiert nach: Georg Eismann (Hg.): Robert Schumann,
Tagebücher, Basel/Frankfurt 1971, Band 1, S. 349,386,388,394.
** Eva Weissweiler (Hg.): Clara und Robert Schumann, Briefwechsel,
Basel/Frankfurt 1984, Band 1, S. 307.
Das charakteristische Bild der Handdystonien zeigt sich im
unwillkürlichen Einrollen oder Abspreizen einzelner Finger
während des Instrumentalspiels. In abnehmender Häufigkeit
sind Musiker an folgenden Instrumenten betroffen: Tasten­
instrumente, Gitarre, Violine, Klarinette, Querflöte, Viola, Saxo­
fon, Oboe sowie sehr selten Cello, Kontrabass, Fagott, Blockflöte
und Schlagzeug. Im Folgenden sollen die an den verschiede­
nen Instrumenten auftretenden Symptome näher beleuchtet
werden.
Die ersten Anzeichen einer fokalen Dystonie treten in Form
minimaler spieltechnischer Unzulänglichkeiten auf, die sich
häufig zunächst beim Skalenspiel und in schnellen Passagen, be-

Das Orchester 3/03

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Musikermedizin

sonders auch bei sich rasch wiederholenden Bewegungen be- |

merkbar machen.
An Tasteninstrumenten werden die Symptome von Betroffe- |
nen recht unterschiedlich beschrieben. Die Bewegungsstörung T
kann mit einem Gefühl einer nicht ausreichenden Kontrolle der 1
einzelnen Finger beginnen. Bestimmte Bewegungsabläufe wer- | ¿
den als schwieriger empfunden als früher, während andere völ- Щ
lig ungestört sind. Es schleichen sich wiederkehrende Fehler in Щ
ähnlichen Bewegungskontexten ein, die früher nicht auftraten. |
Beispielsweise rutschen einzelne Finger beim Anschlägen von s
der Taste ab, oder bestimmte Akkorde oder Doppelgriffe, die |
vorher sicher beherrscht wurden, werden immer wieder und in 11
verschiedenen Zusammenhängen falsch gegriffen (z. B. Septim = j
statt Oktave). Häufig zeigt sich die Dystonie bei Pianisten in ei­ К Ü
nem unwillkürlichen Einrollen der beiden Außenfinger (Ring-
und Kleinfinger) der rechten Hand, bei Schumann war der
rechte Mittelfinger betroffen. Vielfach neigen dann die benach­ V
barten Finger zu kompensatorischer Streckung, wodurch sekun­
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där die Koordination der ganzen Hand beeinträchtigt wird.
Hierdurch leidet besonders die Gleichmäßigkeit des Tempos, f
dies vor allem beim Skalenspiel.
Streicher klagen bei Erkrankung der linken Hand in der
Frühphase häufig über neu aufgetretene Probleme mit der Into­
nation, die auch durch intensives Üben nicht beseitigt werden
können. In fortgeschritteneren Stadien wird das Einrollen ein­
zelner Finger sichtbar, wie etwa des Ringfingers oder Kleinfin­
gers. Auch hier ist häufig ein kompensatorisches Abspreizen be­
nachbarter Finger zu beobachten, sodass schließlich die Koordi­
nation der gesamten Hand gestört ist. Die Bogenhand ist selte­
ner betroffen als die Griffhand. In solchen Fällen zeigt sich die
Bewegungsstörung in einem unwillkürlichen Zug eines Fingers
der rechten Hand, häufig des Daumens, sodass eine präzise
Kontrolle des Bogens unmöglich wird. Darüber hinaus kann
sich eine beginnende fokale Dystonie durch ein früher nicht
aufgetretenes Zittern in bestimmten Bogenpositionen bemerk­
bar machen, wie z. B. beim Wechsel an der Spitze.
Holzbläser bemerken anfangs typischerweise eine Spielhem­
mung bei ganz bestimmten Griffen oder Grifffolgen, die sich in
einer Unreinheit bestimmter Griffverbindungen äußert. Die lin­
ke oder rechte Hand kann betroffen sein. Bei übermäßiger Beu­ Abb. i: Handdystonien am Klavier, an der Violine und an der Querflöte:
gung dystoner Finger können beispielsweise Gabelgriffe unter Die Fehlbewegung bzw. Fehlhaltung der Finger ist in allen Fällen deutlich
Einbeziehung dieser Finger nicht mehr präzise aus'geführt wer­ erkennbar
den, da die dystonen Finger die Klappen oder Grifflöcher eher
berühren als die nicht betroffenen Finger. Bei Instrumenten mit Bei Betrachtung der Zupfinstrumente fällt auf, dass über Harfe­
Ringklappen führt schon eine minimale Beuge- oder Streck­ nisten mit Dystonien nur ganz vereinzelte Berichte existieren,
tendenz dystoner Finger zu unvollständigem Klappenschluss dass hingegen die Gitarristen zu den am häufigsten betroffenen
und zu Misstönen. Sowohl Streicher als auch Holzbläser klagen Musikern gehören. Die rechte Hand ist mit Abstand häufiger
beim Auftreten fokaler Dystonien häufig über eine neu aufge­ betroffen als die Finke. Beim Auftreten einer fokalen Dystonie
tretene Spielhemmung bei Trillern unter Einbeziehung be­ bemerken Gitarristen häufig ein Einziehen einzelner Finger, oft­
stimmter Finger, während die Trillerfertigkeiten der übrigen mals des rechten Zeige- oder Mittelfingers, wodurch sowohl die
Finger unbeeinträchtigt sind (Abb. 1). Gleichmäßigkeit des Tempos als auch die dynamische Präzision

Das Orchester 3/03

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 Musikermedizin ■■■■■■■■■
bei der Tongebung und auch die Treffsicherheit leidet. Sekun­
där neigt die rechte Hand manchmal zu einer übermäßigen
Beugung im Handgelenk. Beim Spiel der klassischen Gitarre tre­
ten spieltechnische Probleme frühzeitig beim Wechselschlag auf:
Bei Beugedystonien ist die Streckung der betroffenen Finger er­
schwert und verspätet, wodurch Temposchwankungen entste­
hen. Es ist bemerkenswert, dass die Spielhemmung dann im Zu­
sammenhang mit der Öffnung der ganzen Hand, wie sie beim
Rasgueado-Spiel erforderlich ist, nicht beobachtet wird.
In den seltenen Fällen, in denen Schlagzeuger an einer foka­
len Dystonie leiden, bemerken sie in der Frühphase der Störung
entweder eine mangelnde Kontrolle, ein Zittern der Schlegel
oder das Ziehen einer Hand in eine bestimmte Richtung. Die
Symptomatik macht sich besonders bei kleinen Schlegeln (z. B.
an der kleinen Trommel) bemerkbar. Auch eine früher nicht
aufgetretene rasche Verkrampfung oder Ermüdung während
des Spiels kann auf eine beginnende fokale Dystonie hindeuten.
Ansatzdystonien
Von den selteneren Ansatzdystonien sind in abnehmender Häu­
figkeit Musiker an folgenden Instrumenten betroffen: Posaune,
Trompete, Querflöte, Horn, selten auch Tuba und Saxofon. In
der Frühphase bemerken die Musiker häufig eine Erschwernis
beim Spiel oder subtile Unzulänglichkeiten des Ansatzes, vor­
wiegend in einem bestimmten Register oder in einem klar um­
schriebenen Dynamikbereich. Manchmal treten die Schwierig­
keiten auch nur bei ganz bestimmten Spielarten auf, z. B. bei
lang ausgehaltenen Tönen oder bei plötzlichem Beginn schnel­
ler Tonfolgen. Hier kann beispielsweise die Koordination von
Zungenanstoß und Tonbildung gestört sein. In fortgeschritte­
nen Stadien weitet sich die Problematik häufig auf den gesam­
ten Tonumfang des Instruments und auf alle Dynamikbereiche
aus und die Kontrolle über den Ansatz ist dann bei keiner Spiel­
art mehr gewährleistet. Mögliche Symptome sind ferner eine Er­
müdung der Lippen, ein Zittern im Bereich der Lippen oder an­
dere unerwünschte Bewegungen der Lippen, des Unterkiefers
oder der übrigen Gesichtsmuskulatur. Während im Falle der
Handdystonien die Fehlbewegungen durch entsprechende
Kompensationsbewegungen teilweise ausgeglichen werden kön­
nen, sodass auch unter den Bedingungen der fokalen Dystonie
häufig noch gespielt werden kann, sind derartige Kompensa­
tionsversuche bei den Ansatzdystonien meistens weniger erfolg­
reich (Abb. 2).
Wie kommt es zur Entstehung
einer Musikerdystonie?
Die Ausbildung am Instrument beginnt in der Regel im Kindes­
alter und ist mit einem jahrzehntelangen intensiven Training
hochkomplexer Bewegungsmuster verbunden. Bei der fokalen
34
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Dystonie kommt es zu einem Verlust der Kontrolle über diese
willkürlichen Bewegungen. Es entstehen fehlerhafte Bewegungs­
programme, die jenes unwillkürliche Einrollen oder Abspreizen
der betroffenen Finger oder die Veränderung des Ansatzes ver­
ursachen. Dabei werden in der Regel gegensätzlich wirkende
Muskelgruppen, so zum Beispiel Beuger und Strecker eines Fin­
gers, gleichzeitig aktiviert (der Vorgang ist vergleichbar mit der
simultanen Betätigung von Gaspedal und Bremse beim Auto­
fahren), wodurch subjektiv ein Gefühl der Verkrampfung ent­
steht oder auch eine rasche Ermüdung eintritt. Während un­
zweckmäßige Bewegungsprogramme beim Gesunden durch in­
tensives Arbeiten willentlich durch neue ersetzt werden können
(Veränderung der Handhaltung o. Ä.), sind die falschen Bewe­
gungsmuster bei der fokalen Dystonie stark im Bewegungs­
gedächtnis fixiert und können nicht ohne weiteres durch andere
ersetzt oder auch vergessen werden.
Hirnphysiologische Hintergründe
Die Steuerung und Kontrolle willkürlicher Bewegungen sind
sehr komplexe Vorgänge, an denen zahlreiche Strukturen des
zentralen und peripheren Nervensystems beteiligt sind. Diese
Strukturen sind in Abbildung 3 auf der rechten Seite in verein­
fachter Form wiedergegeben: Die Großhirnrinde besteht aus
funktionell spezialisierten Rindengebieten. Vor der Zentralfur­
che (Z) liegen die motorischen Rindenfelder (SI, Ml, PM,
SMA), in denen die Steuerprogramme für einfache (primäre
motorische Rinde; Ml) und komplexe (sekundäre motorische
Areale; SMA, PM) Bewegungen erstellt und gespeichert werden.
Von hier aus werden die Informationen über die auszuführen­
den Bewegungen über absteigende Bahnen (schwarze Linie) an
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Abb. 2; Ansatzdystonie beim Posaunisten: Unwillkürliche Verspannungen
im Bereich der Gesichtsmuskulatur und der Halsmuskeln stören den Ansatz
erheblich
Das Orchester 3/03
Musikermedizin ншннннннввннннвнннн·····^······

In der somatosensorischen Handregion der Großhirnrinde sind

die einzelnen Finger in unterschiedlichen, benachbarten Arealen
SMA M1 repräsentiert. Bei Musikern mit Handdystonien konnte ein Ver­
schmelzen dieser Fingerrepräsentationen nachgewiesen werden.
PM Ob diese Verschmelzung die Ursache der fokalen Dystonie ist
oder möglicherweise eine Folge der Bewegungsstörung, kann
/♦ augenblicklich nicht sicher beantwortet werden.
Neben der Somatosensorik scheinen die Emotionen eine we­
Basal-
/I Vaoa'— sentliche Bedeutung im Zusammenhang mit dem Auftreten fo­
vergangnen J
L· ** kaler Dystonien zu haben. Die enge Bindung der Affekte an die
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Feinmotorik von Musikern wurde eingangs erörtert: Einerseits
Limbisches ł 1
System I 1 gehört zum Wesen der Musik, dass sie Gefühle und Stimmun­
4 _ i__ gen zu vermitteln vermag und möglicherweise die Zuhörenden
Kleinhirn
„verzaubert“, andererseits unterliegt Musik der exakten, mitun­
ter unbarmherzigen Kontrolle durch das Ohr des Ausübenden,
aber auch des Publikums. Als Folge können beim Musiker nega­
tive Emotionen in Form von Ängsten auftreten. Das Instrumen­
talspiel im professionellen Rahmen ist an ein strenges emotiona­
les Belohnungs-Bestrafungs-System gekoppelt - der Grat zwi­
Muskel schen Erfolg und Misserfolg im heutigen Konzertbetrieb ist
schmal, und von der Gunst des Publikums hängt die Zukunft
des Musikers ab. Ein gelungenes Solokonzert mit den Berliner
Philharmonikern kann den Weg für die berufliche Zukunft eb­
nen, ein Gedächtnisfehler und ein öffentliches „Aussteigen“ in
Abb. в: Schematische Darstellung der an der Sensomotorik der Hand einem solchen Konzert kann die musikalische Laufbahn emp­
beteiligten Strukturen. Das Gehirn ist in der linken Seitenansicht wieder­ findlich beeinträchtigen. Daran ist erkennbar, wie dicht benach­
gegeben, die Stirn weist nach links. Die Pfeile symbolisieren Nervenbahnen. bart positive und negative Affekte beim Instrumentalspiel liegen
Z: Zentralfurche können.
Mi: primäre motorische Rinde
SMA, PM: sekundäre motorische Areale Ein Hinweis auf die Rolle der Emotionen im Zusammen­
Sí: somatosensorisches Areal hang mit der Entstehung fokaler Dystonien ist die Häufung von
(weitere Erläuterungen im Text) Angststörungen und perfektionistischen Tendenzen bei Musi­
kern mit Dystonien. Diese Persönlichkeitsmerkmale sind lange
das Rückenmark und von dort an die beteiligten Muskeln, zum vor Krankheitsbeginn vorhanden.
Beispiel im Unterarm oder in der Hand oder auch in der Ge­ Die Emotionen werden im Gehirn im so genannten limbi­
sichtsmuskulatur, weitergegeben. Entscheidende Bedeutung bei schen System (Abb. 3) verarbeitet. In Tierversuchen konnte ge­
der Programmierung und Ausführung von Bewegungen hat die zeigt werden, dass bedrohlich empfundene Erfahrungen stärker
sensorische Rückmeldung aus der Körperperipherie: Fort­ im Gedächtnis verankert werden als andere: Dieser Effekt wird
während werden Informationen über den momentanen Zu­ vom limbischen System vermittelt. Gerade die oben erwähnte
stand des Erfolgsorgans von speziellen Sensoren (z. B. Druck­ starke Fixierung der dystonen Bewegungsmuster lässt vermuten,
sensoren in der Haut der Fingerspitzen oder der Lippen) erfasst dass das limbische System am Krankheitsmechanismus der fo­
und über aufsteigende Bahnen (graue Linie) an das hinter den kalen Dystonie entscheidenden Anteil hat. Kreuzungspunkte
motorischen Rindengebieten des Gehirns befindliche somato- zwischen den sensomotorischen Bahnen und dem limbischen
sensorische Areal (SÍ) übermittelt. Durch diese Rückmeldung System sind die Basalganglien (Abb. 3). Man nimmt heute an,
kann beispielsweise eine Verfeinerung oder Korrektur des Bewe­ dass eine Dysfunktion im Bereich der Basalganglien an der Ent­
gungsprogrammes in den motorischen Arealen erreicht werden. stehung fokaler Dystonien ursächlich mitbeteiligt ist. Die Basal­
Dieser sensorische „Input“ spielt bei der fokalen Dystonie eine ganglien spielen auch bei der Automatisation von Bewegungen,
wichtige Rolle, wie sich u. a. daran zeigt, dass die Symptomatik beim Erwerb von Handlungswissen und bei der feinen Abstu­
durch Veränderung dieses Inputs beeinflusst werden kann. So fung von Aktivierung und Hemmung benachbarter Muskel­
führt das Spiel mit Latexhandschuhen häufig zu einer Vermin­ gruppen eine entscheidende Rolle. Genau diese Funktionen,
derung der Fehlbewegung; dieser Effekt ist allerdings meist nämlich eine Automatisation „falscher“ Bewegungsprogramme
nicht von langer Dauer. mit gestörtem Gleichgewicht zwischen aktivierenden und hem-

Das Orchester 3/03

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 Musikermedizin

menden Bewegungsimpulsen, kennzeichnen das Wesen der Er­

krankung. Obgleich diese Zusammenhänge mittlerweile durch Männer 83%
klassische Musiker 89%
zahlreiche Befunde gestützt werden, sind viele Fragen über
Beginn vor dem 40. Lebensjahr 80%
grundlegende Mechanismen der Krankheitsentstehung noch
instrumentengruppe: Verteilung: Norm Dystonie
unbeantwortet. Tasteninstrumente 15 % 29%
Zupfinstrumente 5% 20%
Bei welchen Musikern Holzblasinstrumente (Handdystonie) 16 % 21%
Streichinstrumente 44 % 15%
treten fokale Dystonien auf? Blechblasinstrumente (Ansatzdystonie) 14 % 11%
Holzblasinstrumente (Ansatzdystonie) 16% 3%
Die Häufigkeit des Auftretens fokaler Dystonien liegt für Instru­ Sonstige 6% 1%
mentalmusiker in Deutschland zwischen 1:100 und 1:200 und berufliche Position:
ist damit höher als bei anderen Berufsgruppen mit feinmoto­ Solisten 49%
risch anspruchsvollen Tätigkeiten (Uhrmacher, berufliche Viel­ solistisch auftretende Lehrer 17%
schreiber etc.); dort beträgt sie 1:3400. Die Ursache dafür ist am Tuttisten 13%
Studenten 14%
ehesten in den bereits erwähnten Besonderheiten der Feinmoto­
Amateure 7%
rik bei Musikern zu suchen. Die Verteilung der Störung inner­
krankhafter somatosensorischer Input;
halb einzelner Gruppierungen ist der Tabelle zu entnehmen. Es chronische Schmerzsyndrome 21 %
ist erkennbar, dass in erster Finie Männer jüngeren bis mittleren akute Überlastung 5%
Alters betroffen sind, die klassische Musik spielen. Im Vergleich Nervenkompressionssyndrome 5%
zu anderen Musikrichtungen wie z. B. Jazz bietet die klassische Verwandte 1. Grades betroffen 10 %
Musik die geringsten zeitlich-räumlichen Freiheiten. Innerhalb
Die Verteilung der fokalen Dystonien bei Musikern
der Instrumentengruppen sind jene Musiker besonders betrof­
(Eckart Altenmüller: 189 Patienten, 10/1994-12/1999)
fen, die im Rahmen der Ausbildung durchschnittlich die längste
Zeit am Instrument verbringen. Die berufliche Position der Er­
Therapeutische Maßnahmen
krankten lässt erkennen, dass die Betroffenen sich intensiv und
erfolgreich mit ihrem Instrument befasst haben. Die Häufung Die Möglichkeit der Vorbeugung ist aus dem Grund so bedeut­
von Angststörungen und perfektionistischen Tendenzen bei sam, weil die Therapie der fokalen Dystonie bis in die heutige Zeit
Musikern mit Dystonien wurde bereits erwähnt. Übungszeit, problematisch ist und in vielen Fällen nur Teilerfolge zu erzielen
berufliche Position und Persönlichkeitsmerkmale stehen in en­ vermag. In Robert Schumanns Fall ist das Ergebnis der Behand­
ger wechselseitiger Verbindung. lung mit der „Cigarrenmechanik“ und anderen Therapieversu­
Bei einem Teil der betroffenen Musiker sind Familienangehö­ chen hinlänglich bekannt - eine pianistische Faufbahn blieb ihm
rige ersten Grades ebenfalls an fokalen Dystonien (z. B. Schreib­ verwehrt. Noch heute führt die fokale Dystonie nicht selten zum
krampf) erkrankt. Dies weist auf eine zusätzliche genetische Prä­ Ende einer musikalischen Karriere. Die eingesetzten Therapie­
disposition hin, kann aber zum Teil auch mit der Weitergabe maßnahmen haben zum Ziel, die stark fixierten dystonen Bewe­
bestimmter Verhaltensweisen und psychologischer Strukturen gungsmuster zu lockern und durch neue zu ersetzen. In einem
in Zusammenhang stehen. kleinen Teil der Fälle (ca. 7 %) tritt dieser Vorgang spontan und
Es sei an dieser Stelle besonders hervorgehoben, dass ein Teil ohne therapeutische Hilfe ein. In einem Teil der übrigen Fälle
der Musikerdystonien auf dem Boden eines krankhaft veränder­ können unterschiedliche Therapien zu einer Besserung führen,
ten somatosensorischen Inputs entstehen; In etwa einem Viertel wobei folgende Behandlungsverfahren angewendet werden:
der Fälle sind in der Vorgeschichte chronische Schmerzsyndro­ ■ Es kommen Medikamente zum Einsatz, deren Angriffsort die
me oder akute Überlastungsverletzungen an der betroffenen Basalganglien sind (so genannte Anticholinergika). Hier beein­
Hand aufgetreten. Dieser intensivierte somatosensorische Input flussen sie die Übertragung von Nervenzellsignalen und können
kann eine Zerstörung der Fingerrepräsentation in der somato­ zu einem „Vergessen“ oder zur Lockerung der falschen Bewe­
sensorischen Handregion der Großhirnrinde (s. o.) hervorrufen gungsmuster führen. Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Mund­
und beeinträchtigt dann auch die motorischen Rindengebiete. trockenheit und leichte Gedächtniseinbußen werden relativ
Bei Vermeidung von Schmerzsyndromen bzw. Überlastungen häufig berichtet und beschränken die Anwendbarkeit auf einen
wäre vermutlich in einem Großteil dieser Fälle keine fokale Dys­ kleinen Teil der Fälle. Seltener beobachteten wir bei Musikern
tonie entstanden. Wir vertreten die Auffassung, dass durch ge­ auch durch das Medikament ausgelöste Depressionen, die bis­
eignete pädagogische Maßnahmen akute Überlastungsverlet­ her nicht als „klassische“ Nebenwirkung bekannt waren.
zungen und chronische Schmerzsyndrome in jedem Fall verhin­ ■ Die Muskelgruppen, welche die dystonen Bewegungen ver­
dert werden können. mitteln, können durch gezielte Injektionen geschwächt werden

Das Orchester 3/03

З6
Musikermedizin
(so genannte Botulinum Toxin-Therapie). Die Schwächung der
Muskeln verändert gleichzeitig den somatosensorischen Input
und soll auf diese Weise eine Neuprogrammierung der Bewe­
gungen durch die zentralen motorischen Areale initiieren. Die
muskelschwächende Wirkung hält acht bis zwölf Wochen an,
sodass die Injektionen in der Regel mehrmals wiederholt wer­
den müssen. Bei Handdystonien kann mit einer derartigen In­
jektionstherapie die Situation häufig verbessert werden. Für An­
satzdystonien ist sie nicht geeignet.
■ Ergonomische Hilfen oder Veränderungen am Instrument
können die Symptomatik unter bestimmten Umständen lin­
dern. Ergonomische Hilfen sind beispielsweise Fingerschienen,
die bei Tasteninstrumentalisten mit Beugedystonien an den be­
troffenen Fingern angelegt werden und so die übermäßige Beu­
gung verhindern. Ein Beispiel für bauliche Veränderungen am
Instrument ist die Deckung der Ringklappen an der Klarinette,
die bei unvollständigem Schluss der Ringklappen durch dystone
Finger in Einzelfällen zu einer dauerhaften Verbesserung des
Spiels führen kann.
■ Physiotherapeutische Maßnahmen, beispielsweise mit dem
Ziel eines selektiven Trainings der betroffenen Finger, haben bei
einer kleinen Zahl betroffener Musiker zu einer Verbesserung
der Situation geführt. Ein derartiges therapeutisches Konzept
mit einem speziellen Bewegungstraining dystoner Finger bei
gleichzeitiger Ruhigstellung der übrigen Finger der betroffenen
Hand wurde an der Universität Konstanz durch Victor Candía
und Thomas Elbert entwickelt.
■ Von pädagogischer Seite wurden wiederholt Übungsprogram­
me erarbeitet. Der Pianist Laurent Boullet stellte auf dem „8. Euro­
päischen Kongress für Musiker-Medizin und Musikphysiologie“
ein mehrjähriges Trainingsprogramm für Pianisten vor, in des­
sen Rahmen spezielle Übungen auf die jeweilige Symptomatik
der dystonen Hand individuell angepasst werden. Erste Ergeb­
nisse seiner Arbeit zeigten signifikante Verbesserungen der Symp­
tomatik bei Pianisten mit fokaler Dystonie.
Die bisherigen Beobachtungen weisen darauf hin, dass sich
therapeutische Erfolge in den Frühstadien der fokalen Dystonie
eher erzielen lassen als nach jahrelanger Fixierung der ungünsti­
gen Bewegungsprogramme und entsprechender Kompensa­
tionsmuster. Daher sollte beim Auftreten der oben aufgeführten
Symptome, insbesondere bei neu aufgetretenen Spielhemmun­
gen im Zusammenhang mit Bewegungen, die früher problemlos
möglich waren, frühzeitig ein Neurologe oder Musikermedizi­
ner zurate gezogen werden. Es soll aber betont werden, dass
Symptome wie Zittern der Finger oder ein Gefühl von Müdigkeit
in der Hand nicht zwangsläufig mit der Diagnose einer fokalen
Dystonie einhergehen. Nur ein Spezialist kann anhand der Un­
tersuchung am Instrument die richtige Diagnose stellen und
dann auch die erforderlichen Maßnahmen in die Wege leiten.
Besondere Berücksichtigung erfordert die psychische Situa­
tion der Patienten: Es hat sich gezeigt, dass sich eine auf den
Das Orchester 3/03
Therapieerfolg zielgerichtete und willensstarke Haltung der Pa­
tienten ungünstig auf die Symptomatik auswirken kann. Gelingt
es andererseits den Patienten, sich eine gelassene Einstellung mit
Wohlwollen gegenüber der „kranken Hand“ anzueignen, sind
die Voraussetzungen für einen bestmöglichen Therapieerfolg
gegeben.
Dies erfordert angesichts der Tragweite und Auswirkung ei­
ner fokalen Dystonie auf das Leben des Musikers große Geduld
und - unabhängig von der Art der angestrebten Therapie — die
psychische Unterstützung des Betroffenen durch den Therapeu­
ten und durch Angehörige. In Einzelfällen kann eine professio­
nelle psychologische Begleitung hilfreich sein.
Ausblick
Bislang ließen sich die Therapieerfolge der verschiedenen, oben
aufgeführten Behandlungsverfahren nur unzureichend mitei­
nander vergleichen. Grund dafür ist in erster Linie die vorwie­
gend subjektiv erfolgte Quantifizierung der Bewegungsstörun­
gen. Für eine Bewertung der einzelnen Therapieverfahren mit
dem Ziel einer Therapieoptimierung ist jedoch eine objektive
Klassifizierung der Bewegungsstörungen notwendige Vorausset­
zung. Am „Institut für Musikphysiologie und Musiker-Medizin“
der Hochschule für Musik und Theater in Hannover wurden in
den vergangenen Jahren verschiedene, auf MIDI-Technik und
computergestützter Video-Bewegungsanalyse basierende Ver­
fahren zur objektiven Beschreibung der Bewegungen am Instru­
ment und somit zur Quantifizierung der Bewegungsstörungen
entwickelt. Eine anschließende umfassende Untersuchung, in
deren Rahmen zahlreiche Musiker mit Dystonien nach den
oben beschriebenen Therapieverfahren behandelt werden, soll
demnächst genauen Aufschluss über die Wertigkeit der ver­
schiedenen therapeutischen Ansätze geben.
Die fokale Dystonie bei Musikern ist eine komplexe Störung
mit neurobiologischen, psychologischen und pädagogischen
Gesichtspunkten. Sowohl in Hinblick auf die Prävention als
auch bei der Erarbeitung therapeutischer Ansätze hat infolge­
dessen die Zusammenarbeit zwischen Pädagogen und Musiker­
medizinern eine zentrale Bedeutung, ferner spielen physiothera­
peutische und psychotherapeutische Aspekte eine wichtige Rol­
le. Während es zu Robert Schumanns Zeit für die betroffenen
Musiker keine wirksamen Behandlungsverfahren gab, gelingt es
heute in vielen Fällen, die Situation entscheidend zu verbessern.
Eine weitere Therapieoptimierung ist das Ziel des oben ange­
sprochenen Forschungsprojekts, in dessen Rahmen unter Ein­
beziehung der verschiedenen Fachrichtungen ein neues, inter­
disziplinäres Therapiekonzept entwickelt werden soll. Gleichzei­
tig ist es unser Anliegen, anhand grundlegender Erkenntnisse
über den Krankheitsmechanismus das Wissen über die Mög­
lichkeiten der Prävention zu erweitern, um das Auftreten der fo­
kalen Dystonie bei Musikern zukünftig einzudämmen.
37
Jabusch, Hans-Christian, and Eckart Altenmüller, "Fokale Dystonie bei Musikern: Störungen der
feinmotorischen Kontrolle und ihre Behandlung", Das Orchester: Zeitschrift für Orchesterkultur und
Rundfunk-Chorwesen 51/3 (Mainz, Germany: März 2003), 30-37.

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