CHOLERA EPIDEMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE

Introduction :
• Le choléra est une toxi-infection intestinale aiguë grave, hautement contagieuse, causée par une
entérotoxine de Vibrio cholerae, qui a colonisé l'intestin grêle.
• Ce bacille fût initialement observé par Pacini en 1854 puis isolé en 1883 par Koch en Egypte.
• La bactérie Vibrio cholerae sérogroupe O1, biotype El Tor, est répandue sur toute la planète.
• Le choléra reste à l’échelle mondiale une menace pour la santé publique et c’est un indicateur clef
de l’insuffisance du développement social.
• On a d’ailleurs observé récemment sa réémergence, parallèlement à l’augmentation continuelle des
populations vulnérables vivant dans de mauvaises conditions d’hygiène.
• L’épidémie catastrophique qui a atteint Haïti fin octobre 2010 est l’illustration de la menace bien
actuelle que constitue ce fléau pour la santé publique.
• Le nombre des cas de choléra notifiés à l’OMS continue de croître.
• L'Afrique est le continent le plus touché : les cas signalés représentent chaque année entre 95 et
99% du total mondial. Mais de nombreux cas ne sont pas recensés à cause des limitations des
systèmes de surveillance et de la crainte de sanctions limitant les voyages et les échanges
commerciaux.
• L’OMS estime que le bilan véritable de la maladie se chiffre à 1,3 à 4 millions de cas de choléra, et 21
000 à 143 000 décès chaque année*.
• Depuis 1996 aucun cas n’a été déclaré au Maroc

Histoire :
• Le choléra est resté confiné au sous-continent indien jusqu’en 1817. Cette date marque le début de
la première pandémie cholérique qui a envahi l’Asie, le Moyen-Orient, et une partie de l’Afrique.
• D’autres pandémies se sont succédé, ayant toutes l’Asie comme point de départ, atteignant tous les
continents et progressant de plus en plus rapidement avec l’amélioration des moyens de transport.
• Le monde a vécu la septième pandémie qui, partie de l’Indonésie en 1961, a envahi l’Asie (1962),
puis le Moyen-Orient et une partie de l’Europe (1965), et s’est ensuite étendue en 1970 au continent
africain, en 1971 il s’installe au Maroc et en 1991 à l’Amérique Latine.
• De nouveaux pays d’Afrique ont été atteints après, comme Madagascar en 1999 et l’Afrique du Sud
en 2000

Chaîne Epidémiologique

 Agent pathogène :
• Bacille en virgule, gram Négatif,
• Très mobile, résistant dans le milieu extérieur, et milieu alcalin jusqu’à un pH=9,2
• Peut survivre plusieurs jours dans les déjections humides, mais aussi dans la sueur humaine.
• Ne résiste pas aux milieux acides
• Elabore : Endotoxine, Exotoxine +++
• Jusqu’en 1992, Vibrio cholerae O1 était le seul agent connu du choléra. Cette année- là, une souche,
appartenant à un nouveau sérogroupe - O139 - est apparue en Inde et au Bangladesh.
• Les souches de V. cholerae O1 ont été divisées en deux biotypes, le biotype classique, responsable
des 5ème et 6ème pandémies, et le biotype El Tor, à l’origine de la septième pandémie actuelle.
• Ce vibrion est aujourd’hui responsable d’épidémies dans plusieurs pays d’Asie et pourrait être un
jour à l’origine d’une nouvelle pandémie cholérique !!

 Réservoir du germe

1- Homme : le seul réservoir du germe

• Malade : Toutes les formes cliniques.
• Non malade: Porteurs asymptomatiques, Convalescents.
• Cadavres.

2- Milieu extérieur : où le VB peut survivre longtemps

− Eau : survie du VB relativement longue surtout en eau salé
− Aliments : directement souillés par des sujets contact ou porteurs
− Mouches et insectes : transportent passivement le VB sur de courtes distances
− Fruits de mer et poissons : très bon réservoir

 Modes de transmission : féco-orale (péril fécal)

• Direct : contact manuel avec : un porteur, un malade, un cadavre +++
• Indirect : Eau +++ contaminée, proximité d’égouts des sources d’eau (PED) ; Aliments (PDev)

 Facteurs Favorisants :
• La transmission du choléra est étroitement liée à une mauvaise gestion de l’environnement.
• On trouve dans les zones à risque typiques les bidonvilles périurbains, qui ne disposent d’aucune
infrastructure de base,
• Les camps de réfugiés ou de personnes déplacées, où les besoins minimums en eau propre et en
assainissement ne sont pas assurés.
• Les catastrophes, avec l’interruption des systèmes d’approvisionnement en eau et d’assainissement,
• Conditions de peuplement : agglomérations, rassemblements, concentration humaines

 Réceptivité
• PH. gastrique alcalin, hypochlorhydrie (ttt, gestrectomie...)
• Forte charge bactérienne
• Prédisposition génétique : immunité intestinale

 Immunité :
• Un même individu peut contracter plusieurs sois le choléra mais non lors d’une même épidémie.
• L’immunité après une infection apparente ou non est rapidement acquise en 3 à 7 jours, maximale
entre le 8ème et 20ème jour, mais disparaît en moins de 3 mois. Elle est donc suffisante pour limiter
sur le plan collectif une vague épidémique, mais pas pour éviter une nouvelle.
Pathogénie
• Dés qu’il est dans l’intestin grêle, le VC s’y multiplier, adhère à la muqueuse intestinale et libère une
toxine qui va faire secréter l’eau dans la lumière intestinale avec un volume secrété supérieur aux
capacités d’absorption des intestins.
• De plus, la toxine ralentie aussi l’absorption d’eau par le côlon et a par ailleurs une action
émétisante.
• Il en résulte des diarrhées aqueuses qui peuvent atteindre 15 à 20 litres par jour et des
vomissements incoercibles responsables d’une déshydratation majeure.

Diagnostic
• Le temps d’incubation varie de 18h à 5 jours. La plupart des infections par choléra s’expriment par
diarrhée modérée ou sont asymptomatiques.
• Dans les cas sévères, le choléra provoque brutalement une diarrhée, sans fièvre, profuse, non
douloureuse, blanche avec des débris muqueux lui donnant l’aspect d’« eau de riz ».
• des vomissent font des suite à la diarrhée puis des crampes musculaires dans les bras et les jambes.
• Sans traitement, une déshydratation s’installe en quelques heures.
• En l’absence de traitement, 50% des patients décèdent mais seulement 1% sous traitement.
• En période épidémique le diagnostic clinique est règle simple. Sur les premier cas, il est souhaitable
de confirmer la présence de germe par l’examen direct de selles à l’état frais (transport sur milieu
adapté Cary Blair) qui montre des petits bacilles mobiles gram négatifs.
• L’identification du VC et du sérotype se fait en culture.
• En l’absence de laboratoire, l’OMS a propose la définition suivante : « une épidémie de choléra doit
être suspecté si un patient âgé de plus de 5 ans présente une déshydratation sévère ou meurt d’une
diarrhée aqueuse aiguë, ou s’il y a une augmentation des cas de diarrhée aqueuses aiguës
spécialement des patients présentant des selles « eau de riz » caractéristiques du choléra »

Principe du Traitement
• Il repose sur la réhydratation qui doit intervenir le plus tôt possible.
• L’évaluation de la déshydratation et les décisions de traitement se font selon des critères cliniques
bien décrit par l’OMS
• La perfusion intraveineuse de solution Ringer lactate ou mélange de sérum salé isotonique et
bicarbonate.
• L’ATB par doxycycline (300mg dose unique) peut être prescrit quant le patient est réhydraté et
lorsque le patient ne vomit plus. Elle réduit la période pendant laquelle le VC est excrété ainsi que la
durée de la diarrhée. La sensibilité du VC doit être testé sur quelque malades.
• On peut également utiliser le cotrimoxazole et les quinolones

PROPHLAXIE

 Prévention individuelle
Trois règles systémiques sont à prôner pour la prévention du choléra
• Cuire la nourriture et manger les repas chauds. Ne manger que des fruits fraichement pelés.
• Boire de l’eau bouillie ou décontaminée (par une solution chloré)
• Se laver les mains au savon avant de préparer la nourriture, avant les repas et après l’utilisation des
toilettes

En zone d’endémie et en cas d’épidémie, il convient dans l’entourage immédiat d’un patient :
• D’éliminer ses excrétas et vomissements dans des latrines après leurs désinfection ;
• D’exposer ses vêtements au soleil avant lavage

 Prévention collective : les communautés à risque la prévention passe par la mise en place :
• D’un système sentinelle de surveillance incluant des informateurs clés pouvant alerter les autorités
sanitaires
• D’équipes formées à l’investigation d’épidémie sur place et la mise en place de première mesures :
− éducation sanitaire de population à risque,
− distribution de solution de réhydratation par VO et
− mise à disposition d’eau potable, vaccination de masse
• D’infrastructures sanitaires formés à la prise en charge des cas, équipés en solution de réhydratation
orale / parentérale, en ATB et hypochlorite de calcium pour décontaminer les mains, le linge, le sol,
les objets des malades, les déjections et les morts.
• A long terme, la prévention du choléra repose sur l’amélioration des systèmes d’approvisionnement
en eau potable et d’élimination des eaux usées.

 VACCINATION : Vaccins anticholériques par voie orale ++++

Dukoral® ShancholTM et d’Euvichol®
Nombre de doses 2 doses / 3 doses 2 doses
Préparation de une solution tampon qui nécessite, pour Leur administration ne requiert
l’administration les adultes, 150 ml d’eau potable. pas de solution tampon
Age d’administration peut être donné à toute personne de plus peuvent être donnés à toute
de 2 ans personne de plus d’un an
Intervalle Les deux doses doivent être administrées délai minimum de deux
dans un intervalle de 7 jours au minimum semaines entre chacune des
et de 6 semaines au maximum deux doses de ces deux vaccins
Une troisième dose est nécessaire chez
l’enfant de 2 à 5 ans.
Durée de protection protection anticholérique pendant deux Deux doses confèrent une
ans protection pendant 3 ans, une
dose unique assurant une
protection à court terme

 Action en cas d’épidémie

• Intensification des mesures d'hygiène : désinfection de l’eau, cuisson des légumes verts et des fruits,
ébullition du lait, propreté générale de la cuisine, lavage soigneux des mains, lutte contre les
mouches, interdiction des baignade
• Dépistage précoce autour des cas :
• Clinique : diarrhée
• Biologique : Isolement du vibrion ; Identification biochimique du vibrion (biotype, sérotype).
• Isolement du malade
• Désinfection :
 • en cours
• et terminale : des déjections et des objets souillés : vêtements, literie, vaisselle ; Locaux,
véhicules ; Enterrement des cadavres

 Action en cas d’épidémie :

• Traitement :
• Voie orale (le + souvent) = A.T.B. (Bactrim, Tétracycline, Fanasil. Doxycline )
• Voie I.V. en cas de vomissement : (3-4 premières heures)
• Déclaration : obligatoire
• R.S.I : 1ers cas suspects + cas confirmés
• Décret Royal de 1967
• Arrêté d'application de 1995
• Enquête épidémiologique
• Dépistage chez les contacts
• Chimioprophylaxie :
• le moyen le plus efficace, le plus pratique et le moins couteux pour faire face à une épidémie
• Sélective (contacts immédiats connus) ++++
• Fanasil, Doxycycline si possible.
NB: L’OMS ne recommande pas l’administration de masse d’antibiotiques, car elle n’a aucun effet
avéré sur la propagation de la maladie et pourrait favoriser la résistance aux antimicrobiens.

Conclusion :

• Les progrès de la thérapeutique (réhydratation orale ++) ont diminué le taux létalité < 1%
• Maladie dont l'extension a été facilement stoppée dans les pays développées, mais dont l'incidence
reste élevée dans P.E.D.
• Une attention particulière doit être accordée en priorité :
• à la surveillance épidémiologique
• aux mesures d’hygiène et d’assainissement.
• Sous le titre « Ending Cholera: A global roadmap to 2030 » (Mettre fin au choléra : une feuille de
route jusqu’à 2030), une stratégie mondiale de lutte a été lancée