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  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-G2Obw0Yz

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    james Wilson09
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    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-G2OBW0YZ

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 02-07-2021
    No. Tiket : P-G2OBW0YZ
    NIK : 5303082504760001
    Nama Sasaran : M. RUSLI. ABD RAUF.S
    Tanggal Lahir : 25-04-1976
    Faskes : OELOLOK - 24030301
    Alamat : NUNMAFO RT.003.RW.001 KEL/DESA. NUNMAFO KAB.TTU
    No. Handphone : 081337546869
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT UMUM
    Profesi : MASYARAKAT UMUM

    Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data yang
    sebenarnya.
    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Puskesmas M. RUSLI. ABD RAUF.S

    02/07/2021 12:44:22 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

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