Bernburg

Dessau
Hochschule Anhalt Köthen

SSC Dessau

Postfach 2215

06818 Dessau-Roßlau
Hochschule Anhalt
Anhalt University of Applied Sciences
Studierenden-Service-Center

Antrag auf Exmatrikulation / Application for de-registration

Name, Vorname (family name, first name) Chehade, Miriam

Matrikelnummer (student number) 4070928

Studiengang (course of study) Masters in Integrated Design

Hiermit beantrage ich die Exmatrikulation mit Ablauf des: 20 22

Wintersemester (winter semester)
I hereby apply for de-registration to the end of the:
oder anderes Datum (or by this date)

Grund der Exmatrikulation (bitte entsprechenden Grund ankreuzen)

reason for de-registration (please mark the appropriate reason)

Beendigung des Studiums nach Prüfung (completion of studies)

Ich habe Zusatzmodule abgelegt und beantrage hiermit die Aufnahme in mein Zeugnis Ja (yes) Nein (no)
(I have completed additional module and I herewith apply for registration to my certificate)

Nummer(n) Zusatzmodul(e) (number additional module)

Hochschulwechsel (swap university)

Unterbrechung des Studiums (suspension of studies)
sonstige Gründe(other reasons)
Endgültiger Abbruch des Studiums (resignation of studies)

Datum (date) 09/02/2022

Unterschrift Antragsteller/in (signature applicant)

Wichtige Hinweise zur Exmatrikulation / Important Information about de-registration

Mit erfolgter Exmatrikulation haben Sie keinen Zugriff mehr auf IT-Dienste (E-Mail, Moodle usw.) der Hochschule Anhalt. Private E-Mails
und Daten sind deshalb vor der Exmatrikulation selbstständig zu sichern. Ihr E-Mail-Postfach wird automatisiert gelöscht und kann nicht
wiederhergestellt werden.
As consequence, you will be de-registered from IT services, including email, Moodle, and cloud storage. It is recommended to secure
private emails and data. Your email account will be deleted automatically and cannot be restored.

Entlastungsschein der Hochschulbibliothek

release approved by University library

Obengenannte(r) Student / Studentin hat sich in der Hochschulbibliothek der Hochschule Anhalt mit Unterzeichnungsdatum
ordnungsgemäß abgemeldet, durch die Bibliothek werden keine Forderungen mehr geltend gemacht.

Datum (date) Stempel (stamp) Unterschrift Bibliothek ( signature library)

Bearbeitungsvermerke SSC / internal note

Bitte nicht ausfüllen!
Please do not fill in!

Antrag_Exma_V02_20210713_SSt
Entlastungsschein (Ergänzung zum Antrag auf Exmatrikulation /
Application for de-registration)
notwendige persönliche Angaben des Antragstellers / der Antragstellerin:

00491735770895
Tel.-Nr: ________________________ Mariamchehade@gmail.com, Mariam.Chehade@student
e- Mail: ____________________________________________
______________________________________________________________
Der Antragsteller / die Antragstellerin hat sich mit Unterzeichnungsdatum ordnungsgemäß bei
nachstehenden Personen abgemeldet. Es werden keine Forderungen mehr geltend gemacht.
Datum digitale Bestätigung / Unterschrift

Druckerei (Herr Schwarz) N/A

______________

Fotostudio (Herr Jacobshagen) N/A

______________

Videostudio (Herr Lohmann) N/A

______________

Keramikwerkstatt (Herr Bauer) N/A

______________

Holzwerkstatt (Herr Lau) N/A

______________

Metallwerkstatt (Herr Klaus) N/A

______________

Digitale Werkstatt (Herr Krehan) N/A

______________

Interaktive Werkstatt (Herr Mertens) N/A

______________

Blue Key Abgabe (Frau Bruckner) N/A

______________

1. Prufer Bachelor-Arbeit N/A

______________

Sekretariat (Frau Bruckner) N/A

______________
______________________________________________________________
Hiermit ich mich einverstanden, dass meine Bachelorthemen, Projekte und andere Arbeiten, die an der
Hochschule Anhalt (FH) entstanden sind, mit Namensnennung im Internet veroffentlicht werden konnen.

Ja ✔ Nein

Ich bin einverstanden, dass meine personlichen Alumni-Daten fur hochschulinterne Zwecke genutzt werden
konnen.

Ja ✔ Nein

09/02/2022
Datum: _____________________ Unterschrift: ___________________________________