Anlage E

Bewerbung um einen Betreuungsplatz

Alle mit einem * gekennzeichneten Angaben müssen zwingend ausgefüllt werden, um
eine Bearbeitung Ihrer Anfrage zu ermöglichen.

In folgender Kindertageseinrichtung*: (Es müssen mindestens 3 und können max. 5 Einrichtungen

angegeben werden)
Priorität: 1. Wunsch* Name der Einrichtung*

Priorität: 2. Wunsch* Name der Einrichtung*

Priorität: 3. Wunsch* Name der Einrichtung*

Priorität: 4.Wunsch* Name der Einrichtung*

Priorität: 5.Wunsch* Name der Einrichtung*

*Pflichtangaben

Für das Kind*

Vorname, Nachname*

ggf. Geburtsname

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Geschlecht*
☐ männlich ☐ weiblich
Adresse*
Straße, Hausnummer*

PLZ, Ort*

Bundesland, Land*

Sollten Sie aktuell nicht in der Stadt Cloppenburg wohnhaft sein geben Sie bitte an ob und wenn ja, zu wann ein
Umzug nach Cloppenburg geplant ist.
☐ ja Datum des Umzuges:
☐ nein
*Pflichtangaben

Sonstiges
Konfession

1. Staatsangehörigkeit 2. Staatsangehörigkeit

Muttersprachen Fremdsprache

*Pflichtangaben

Stand 11/2017 Seite 1 von 5

Anlage E

für folgenden Betreuungsrahmen*:

Sofern für Ihr Kind bereits eine Antragsstellung auf Leistungen nach dem zwölften Sozialgesetzbuch (SGB XII) -
Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach §§ 53, 54 SGB XII - erfolgt ist bzw. bewilligt wurde wählen Sie bitte in der
folgenden Auswahl „ja“.
Integrativer Platz/Förderplatz*
ja nein
gewünschter Betreuungsbeginn* in tt.mm.jjjj

Betreuungsende (voraussichtliches) in tt.mm.jjjj

Betreuungsart* Bitte wählen Sie nur eine Option aus.

Krippe Kindergarten Hort Tagespflege Zusatzbetreuung

Betreuungsumfang in Stunden* Bitte wählen Sie nur eine Option aus.

Regelöffnungszeit vormittags Regelöffnungszeit nachmittags Regelöffnungszeit ganztags

Hort nachmittags

Zusätzliche Sonderdienste* Bitte wählen Sie nur eine Option aus.

zzgl. Frühdienst ab________ zzgl. Spätdienst bis _______ zzgl. Früh- und Spätdienst
von…bis _____________

Keine

Bemerkung zur Vormerkung

(Hier haben Sie z.B. die Möglichkeit den Bedarf für eine Randzeitenbetreuung - z.B. vor 07.00 Uhr oder nach 17.30
Uhr - anzuzeigen, wenn Sie eine solche Betreuungszeit berufsbedingt benötigen und die Einrichtung diese Zeiten
aber nicht anbietet.)

*Pflichtangaben

Handelt es sich um eine Wechselvormerkung?

(Liegt zum Zeitpunkt des Betreuungsbeginns noch ein Vertrag in einer anderen Einrichtung vor?)

☐ Ja ☐ Nein

Fand bereits eine Betreuung dieses Kindes statt?*

☐ Ja ☐ Nein

Angaben zur vorherigen Betreuung des Kindes*

Name der Einrichtung*

Stadt*

Betreuungsart*
*Pflichtangaben

Stand 11/2017 Seite 2 von 5

Anlage E

Angaben über die zukünftigen Vertragspartner:

*Pflichtangaben

1. zukünftiger Vertragspartner* 2. zukünftiger Vertragspartner (optional)

Vorname, Nachname* Vorname, Nachname*

ggf. Geburtsname ggf. Geburtsname

Geburtsdatum* Geburtsdatum*

Geburtsort* Geburtsort*

Geschlecht* Geschlecht*
☐ männlich ☐ weiblich ☐ männlich ☐ weiblich

Adresse
Adresse* Adresse*
☐ vom Kind ☐ abweichend ☐ vom Kind ☐ abweichend

Straße, Hausnummer* (falls abweichend vom Kind) Straße, Hausnummer* (falls abweichend vom Kind)

PLZ, Ort* (falls abweichend vom Kind) PLZ, Ort* (falls abweichend vom Kind)

Bundesland, Land* (falls abweichend vom Kind) Bundesland, Land* (falls abweichend vom Kind)

Kontakt/Erreichbarkeit* (mindestens eine Angabe muss befüllt werden)

Telefon (Festnetz) Telefon (Festnetz)

Telefon (mobil) Telefon (mobil)

E-Mail Adresse E-Mail Adresse

Sonstiges
Art des Sorgerechts für das anzumeldende Kind* Art des Sorgerechts für das anzumeldende Kind*
☐ alleiniges Sorgerecht ☐ alleiniges Sorgerecht
☐ gemeinsames Sorgerecht ☐ gemeinsames Sorgerecht
☐ kein Sorgerecht ☐ kein Sorgerecht

Familienstand*
☐ allein erziehend
(1 Erwachsener im Haushalt des Kindes)
☐ nicht allein erziehend
(mehr als 1 Erwachsener im Haushalt des Kindes)
☐ lebt nicht im Haushalt des Kindes
Familienstand*
☐ allein erziehend
(1 Erwachsener im Haushalt des Kindes)
☐ nicht allein erziehend
(mehr als 1 Erwachsener im Haushalt des Kindes)
☐ lebt nicht im Haushalt des Kindes

Beschäftigung (Angabe in Std. pro Woche)*
☐ Erwerbstätig Vollzeit/Schichtdienst _____ Std./Woche
☐ Erwerbstätig Teilzeit (vormittags) _____ Std./Woche
☐ Erwerbstätig Teilzeit (nachmittags) _____ Std./Woche
☐ Elternzeit
☐ Schule/Ausbildung/Studium
☐ Sonstige
(z.B. Pflege eines/einer Angehörigen)
☐ nicht erwerbstätig
Beschäftigung (Angabe in Std. pro Woche)*
☐ Erwerbstätig Vollzeit/Schichtdienst _____ Std./Woche
☐ Erwerbstätig Teilzeit (vormittags) _____ Std./Woche
☐ Erwerbstätig Teilzeit (nachmittags) _____ Std./Woche
☐ Elternzeit
☐ Schule/Ausbildung/Studium
☐ Sonstige
(z.B. Pflege eines/einer Angehörigen)
☐ nicht erwerbstätig

Religionszugehörigkeit Religionszugehörigkeit

Stand 11/2017 Seite 3 von 5

Anlage E

Benachrichtigungswunsch der Vertragspartner

Sofern Sie eine bestimmte Benachrichtigungsoption bevorzugen wählen Sie diese bitte hier aus.

☐ keine ☐ E-Mail an 1. Vertragspartner ☐ E-Mail an 2. Vertragspartner

☐ Brief an 1. Vertragspartner ☐ Brief an 2. Vertragspartner

Folgende Geschwisterkinder werden bereits in einer Einrichtung betreut:

Vorname, Nachname * Name der Einrichtung / Bermerkungen

*Pflichtangaben

Stand 11/2017 Seite 4 von 5

Anlage E

Hinweise:

1. Die mit * gekennzeichneten Daten sind notwendig, um Ihrem Kind einen

bedarfsgerechten Betreuungsplatz vermitteln zu können.

2. Sorgerecht: Besteht für das Kind ein alleiniges Sorgerecht, so muss zum Zeitpunkt des
Vertragsschlusses hierüber ein entsprechender Nachweis vorgelegt werden.

3. Speicherung von personenbezogenen Daten: Im Falle einer erfolgreichen Vermittlung

Ihres Kindes in eine Kindertagesstätte der Stadt Cloppenburg werden Ihre Daten
während der Laufzeit des Betreuungsvertrages gespeichert.
Für den Fall, dass mehrere Kinder der Familie in der Stadt Cloppenburg betreut werden,
dürfen die Einrichtungen/Tagespflegen die personenbezogenen Daten untereinander
abgleichen.

4. Änderungsmitteilung: Bitte teilen Sie uns Änderungen der bei uns erfassten Angaben
(wie z. B. Adressänderungen, Betreuungsbeginn etc.) umgehend mit, damit diese im
System und von den Einrichtungen / Tagespflegen bei der Platzauswahl berücksichtigt
werden können.

5. Wohnsitz: Ein Kind, das seinen Hauptwohnsitz außerhalb der Stadt Cloppenburg hat,
hat keinen Anspruch auf Betreuung in einer Einrichtung / Tagespflege der Stadt
Cloppenburg. Es kann bei der Vermittlung berücksichtigt werden, wenn Sie bei Ihrer
Bewerbung einen Umzugstermin angeben. Eine Betreuung kann frühestens ab dem
Zeitpunkt erfolgen, in welchem das Kind in der Stadt Cloppenburg wohnt. Wird der
Hauptwohnsitz des Kindes in eine andere Gemeinde verlegt, erlischt Ihr Anspruch auf
eine Betreuung in der Stadt Cloppenburg.

Die vorstehenden Hinweise habe/n ich/wir zur Kenntnis genommen. Mit Absendung der
Bewerbung erkenne/n ich/wir die vorstehenden Hinweise an.

Hiermit bestätige/n ich/wir die am ________________ gemachten Angaben.

……………………………………………..…………………………………………………………….
Ort, Datum Unterschrift/en des/der Vertragspartner/s

Stand 11/2017 Seite 5 von 5