L a p o r a nk a s u s SEORANG PENDERITA HIPOKALSEMIA BERAT OLEH KARENA HIPOPARATIROIDISME DIDAPAT

* Da v i dDh a r ma wa nHa r j a n t o , * * Ma d eR a t n aS a r a s wa t i , * * Ke t u t S u a s t i k a

* De p a r t me n t o f I n t e r n a l Me d i c i n e , Ma k a t i Me d i c a l C e n t e r , t h eP h i l i p p i n e s * * B a g / S M FI l muP e n ya k i t Da l a m F K Un u d / R S UP S a n g l a hDe n p a s a r
e-mail: davidharjanto@yahoo.com

AB S T R AC T AC AS E OF S E VE R E HYP OC AL C E MI AS E C ONDAR YT O AC QUI R E D HYP OP AR A T HYR OI DI S M

Al b e i t r a r e , h yp o c a l c e mi ami g h t p r e s e n t a na c u t es e v e r es ymp t o m a s h yp o c a l c e mi cs e i z u r e , wh i c hi s d o c u me n t e di no u r p a t i e n t s . F a i l u r ei ni t s d i a g n o s i s a n dma n a g e me n t wi l l l e a dt os i g n i f i c a n t mo r b i d i t y a n dmo r t a l i t y. E s t a b l i s h i n gt h eP T H s t a t u s , a n o r g a n i c p h o s p h a t e a n dma g n e s i u m l e v e l wi l l e n a b l e i n v e s t i g a t i o no np o s s i b l e e t i o l o g y o f h yp o c a l c e mi a . T h e o v e r a l l i n c i d e n c e o f p o s t t h yr o i d e c t o my h yp o p a r a t h yr o i d i s m a n dh yp o c a l c e mi ai s a b o u t 0 . 53 % wo r l d wi d e . T h ep a t h o p h ys i o l o g y a r emu l t i f a c t o r i a l , i t i sn o t s i mp l y t h eg l a n d se x t i r p a t i o n s , a swe l l a si t smu l t i p l er i s kf a c t o r sa l t h o u g ho p e r a t o rt e c h n i q u es k i l l i ss t i l l t h e p r o mi n e n t o n e . W eh a v ep r e s e n t e dac a s eo f2 4 ye a r o l df e ma l ewi t ha na c u t eg e n e r a l i z e ds e i z u r e( h yp o c a l c e mi cs e i z u r e ) a n d p r o l o n g e dc o r r e c t e d QT i n t e r v a l d u et o as e v e r eh yp o c a l c e mi as e c o n d a r y t oh yp o p a r a t h yr o i d i s m f r o m at o t a l t h yr o i d e c t o my, a c c o mp a n i e db y a c q u i r e dh yp e r t h yr o i d i s m a n d ac e r e b r a l c o r t e xc a l c i f i c a t i o n . C l i n i c a l s ymp t o msa n dt o t a l c a l c i u m we r ei mp r o v e da f t e r i n t r a v e n o u s c a l c i u m g l u c o n a t e , f o l l o we db y o r a l c a l c i u m a n dc a l c i t r i o l a d mi n i s t r a t i o n s .Ho we v e r , t h e i d e a l t h e r a p y f o r h yp o p a r a t h yr o i d i s m i s s t i l l t h e h o r mo n e s u b s t i t u t i o n , e i t h e r b y a u t o / x e n o t r a n s p l a n t a t i o n s o r i n j e c t i o n s , p e n d i n gf u r t h e r s t u d i e s . P T H l e v e l d e t e r mi n a t i o n s i mme d i a t e l y o r s e v e r a l h o u r s a f t e r s u r g e r y a n dt h u s o r a l c a l c i u m s u p p l e me n t a t i o n s mi g h t p r e d i c t a n dr e d u c et h ei n c i d e n c eo f p o s t t h yr o i d e c t o my h yp o c a l c e mi aa n dh yp o p a r a t h yr o i d i s m.

Ke ywo r d s : s e v e r eh yp o c a l c e mi a , h yp o p a r a t h yr o i d i s m, p o s t t h yr o i d e c t o my

P E NDAHUL UAN

p a d a 12 % p a s k at i r o i d e k t o mi d a n s e k i t a r 1550 % k a s u s p e r a wa t a n i n t e n s i f ya n g me l i p u t i s e mu a k e l o mp o k u mu r

Hi p o k a l s e mi ad i d e f i n i s i k a ns e b a g a is u a t u k e a d a a nd i ma n ak o n s e n t r a s i i o nk a l s i u m s e r u m a t a u k a l s i u m s e r u m t o t a l s e t e l a hd i k o r e k s i o l e hn i l a i a l b u mi ns e r u m d i b a wa hn o r ma l .
13

d a nj e n i s k e l a mi n . Ke s e i mb a n g a nk a l s i u m d i p e r t a h a n k a no l e h i n t e r a k s i a n t a r a h o r mo n p a r a t i r o i d ( P T H) ,v i t a mi n Dd a n k a l s i t o n i nme l a l u i me k a n i s mec omp lexf eed b ac kloop s ya n gb e k e r j ad i t u l a n g , g i n j a l d a nu s u s , d i ma n aP T H l a m b e r t a n g g u n gj a wa bs e b a g a i p e n g e n d a l i u t a ma .Da k l a s i f i k a s i n ya ,h i p o k a l s e mi a d i b a g i me n j a d i d u a k r i t e r i a . B e r d a s a r k a n o n s e t n ya ,h i p o k a l s e mi a d i b e d a k a n me n j a d i h i p o k a l s e mi aa k u ta t a uk r o n i ks e d a n g k a nb e r d a s a r

4

S e c a r au mu m, k a l s i u m

b e r p e r a np e n t i n gd a l a m me mp e r t a h a n k a nf u n g s i n o r ma l s e l ,k h u s u s n ya p a d a t r a n s mi s i i mp u l s s a r a f ,s t a b i l i t a s me mb r a n s e l d a n int rac ellular s ig naling ,

me mp e r t a h a n k a n s t r u k t u rj a r i n g a n t u l a n g s e r t a p o k a l s e mi ad i p e r k i r a k a nt e r j a d i p e mb e k u a nd a r a h . Hi
4

134

Peny Dalam, V olume 9 Nomor 2 Mei

2008

peranan PTH di dalamnya, hipokalsemia dikelompokkan sebagai hipokalsemia dengan kadar PTH rendah, PTHtak efektif, atau PTH- overwhelmed . Hipokalsemia kronik umumnya bersifat ringan sehingga jarang memerlukan koreksi.
4-7

konsentrasi kalsium serum 6,1 mg/dL. Pasien mendapat terapi tablet garam kalsium dan kalsitriol. Dalam beberapa bulan terakhir pasien juga mengeluhkan episode kram otot berulang yang disertai kesemutan di kedua tungkai bawah. Pasien adalah penderita penyakit Grave sejak 2 1/2 tahun yang lalu, dengan terapi awal tablet thiamazole, propranolol dan diazepam. Atas indikasi kosmetik, pasien menjalani operasi tiroidektomi total (5 bulan sebelum MRS), dengan suplementasi tablet tiroksin. Tes fungsi tiroid terakhir menunjukkan hipertiroid ringan. Pasien menyangkal riwayat diabetes, hipertensi. Riwayat keluarga dengan kelainan serupa

Hipokalsemia akut dapat

menyebabkan gejala klinis yang berat seperti kejang, hipotensi refrakter, aritmia, gagal jantung, spasme laring dan saluran napas yang dapat menyebabkan kematian.
4,6

Kegagalan dalam menegakkan diagnosis dan menangani hipokalsemia berat dapat menyebabkan morbiditas dan kematian.
4

KASUS

disangkal. Status pasien adalah menikah, namun belum dikaruniai anak, bekerja sebagai pengrajin perak, tamat

Penderita wanita, 24 tahun, suku Bali masuk rumah sakit karena kejang. Menurut kesaksian temanteman pasien di pabrik penghasil kerajinan perak di Sukawati, pasien dikatakan mengalami kejang sejak 1 jam sebelum MRS. Kejang tersebut dilukiskan sebagai kejang seluruh tubuh di mana lengan dan tungkai tampak terhentak-hentak yang disertai tidak sadar selama kurang lebih 5 menit. Setelah itu, kesadaran berangsur pulih, kejang berkurang dan pasien segera dibawa ke RSUP Sanglah. Sesaat sebelum kejadian tersebut, pasien merasakan kekakuan leher mendadak yang digambarkan sebagai kram otot saat hendak menoleh dan kedutan di kedua pipi, tidak ada perubahan sensasi penglihatan, pendengaran, penciuman, pusing, berkeringat atau perasaan ketakutan yang mendahului. Pasien

SMA, tidak pernah merokok atau minum minuman keras. Pada pemeriksaan fisik awal pasien tampak sakit sedang, status gizi cukup (berat badan 52 kg, tinggi badan 162 cm, IMT 20 kg/m ), kesadaran E -V -M , tekanan
4 5 6 2

darah 110/8 0 mmHg, nadi 9 0 kali per menit, frekuensi pernafasan 20 kali per menit dan temperatur aksila 36,7 C. Tidak ditemukan anemia maupun ikterus, pupil

isokor pada kedua mata. THT kesan tenang, mukosa bibir tidak sianosis. Pada pemeriksaan leher, tekanan vena jugularis tidak meningkat, kaku kuduk tidak ditemukan, kelenjar tiroid tak teraba dengan bekas luka operasi. Pemeriksaan jantung, didapatkan batas jantung dalam batas normal dengan suara 1 dan suara 2 tunggal, regular, t i d a k a d a m u r m u r, e k s t r a s i s t o l m a u p u n g a l l o p . Pemeriksaan paru tidak ditemukan kelainan, pergerakan dinding dada simetris, sonor pada perkusi, vokal fremitus dalam batas normal, suara nafas vesikular, tidak didapatkan ronkhi ataupun wheez ing . Pemeriksaan abdomen, bising usus dalam batas normal, tidak ada bruit. Tidak ada nyeri tekan atau teraba massa, hepar dan lien. Ekstremitas hangat, kering dan tidak terdapat edema, ruam kulit pada semua ekstremitas serta tremor. Tanda chovstek dan trosseau positip. Pemeriksaan neurologi yang meliputi tingkat kesadaran, fungsi luhur,

menyangkal riwayat demam, menggigil, sakit kepala, pusing, mata kabur, batuk, pilek, sesak napas, nyeri dada, palpitasi, nyeri perut, mual, muntah, gangguan berkemih maupun defekasi, serta gejala mudah berkeringat, mudah marah, lemah badan, penurunan berat badan secara progresif. Pasien juga menyangkal riwayat luka tertusuk. Satu bulan dan 3 bulan sebelum MRS, pasien juga mengalami episode kejang mendadak seluruh tubuh selama 5-10 menit dengan gambaran mirip seperti saat MRS sekarang. Pemeriksaan rawat jalan mendapatkan

Seorang Penderita Hipokalsemia Berat oleh karena Hipoparatiroidisme Didapat David Dharmawan Harj anto, Made R atna S araswati, K etut S uastika

135

perangsangan meningeal, saraf kranialis, motorik, sensorik, reflek fisiologis dalam batas normal serta tidak didapatkan reflek patologis. Pemeriksaan penunjang awal mendapatkan hemoglobin 12,9 g/dL, hematokrit 38,4 %, leukosit 8,3 x10 /uL, netrofil 86%, limfosit 8%, monosit 4%, trombosit 340 x10 /uL. Gula darah acak 98 mg/dL, BUN 8 mg/dL, kreatinin serum 0,8 mg/dL, SGOT 22,8 IU/L, SGPT 11,3 IU/L, asam urat 5,3 mg%, albumin serum 4,22 gr/dL, globulin 4,44 gr/dL, total protein 8,6 gr/dL, Na
+ 3 3

kram otot berangsur-angsur berkurang. Kalsium serum meningkat secara bertahap, sebagai berikut: 6,5 mg/dL, 6,8 mg/dL, 7,7 mg/dL. Sementara itu konsentrasi PTH intak < 0,3 pg/mL (nilai normal: 10-69 pg/mL), serum magnesium 1,6 mg/dL (nilai normal: 1,5-2,55 mg/dL)

dan fosfor anorganik 4,5 mg/dL (nilai normal: 2,7-4,5 mg/dL). Pasien dipulangkan setelah keluhan tersebut hilang, dengan obat jalan: garam kalsium glukonatlaktat-karbonat 3 x 3,24 gram, kalsitriol 1 x 0,5 mg, tiroksin 1 x 50 mcg, fenitoin 3 x 100 mg. Dalam kontrol rawat jalan di poliklinik, konsentrasi kalsium serum total berturut-turut: 7,3 7,1 8,2 mg/dL dengan penambahan tablet kalsium karbonat 3 x 500 mg. Pemeriksaan EMG menyimpulkan gambaran sesuai dengan hipokalsemia.

137 mmol/L, K

3,7 mmol/L, kalsium total 5,8 mg/

dL (hipokalsemia). Sedangkan nilai FT4 =20,83 (N: 920 pmol/L), TSHs = 0,19 (0,25-5 UIU/mL). Urin

lengkap dalam batas normal. Elektrokardiografi menggambarkan counter clockwise , pemanjangan interval QT-koreksi dan nonspecific T wave inversions. Pasien dirujuk ke bagian Neurologi dengan status rawat bersama. Oleh bagian Neurologi dilakukan beberapa peneriksaan tambahan sebagai berikut: Foto rontgen kepala, EEG, Pungsi Lumbal, dimana semuanya dalam batas normal, tetapi CT-scan kepala menunjukkan kalsifikasi pada korteks serebri bagian temporal kiri. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang awal, serta rujukan ke bagian Neurologi, disusunlah diagnosis kerja sebagai berikut: kejang menyeluruh (hypocalcemic s e i z u re ) dan

PEMBAHASAN

Dasar fisiologi metabolisme kalsium harus dipahami sebelum menentukan diagnosis Secara dan

penatalaksanaan

hipokalsemia.

umum,

keseimbangan kalsium dipertahankan oleh interaksi antara hormon paratiroid (PTH), vitamin D dan kalsitonin melalui mekanisme complex feedback loops yang bekerja di tulang, ginjal dan usus. Komposisi kalsium di dalam tubah adalah sebagai berikut: kira-kira 99% ditemukan di jaringan tulang, dan 1% di cairan ekstraseluler. Dari bagian 1% ini, 50% terdapat dalam bentuk bebas/free/ aktif/ionized (1-1,15 mmol/L), 40% terikat oleh protein (pada umumnya albumin) dan 10% sisanya terdapat dalam bentuk kompleks dengan anion tertentu, sebagai contoh: sitrat.
4

pemanjangan interval QT, et causa hipokalsemia berat sebagai akibat hipoparatiroidisme didapat paska tiroidektomi total yang disertai hipertiroidisme didapat dan observasi kalsifikasi korteks serebri. Pasien diputuskan untuk rawat bersama dengan divisi Endokrinologi. Di bangsal diberikan terapi O
2

2 l/m, cairan

infus NaCl 0,9% 20 tetes per menit, diet bubur, kalsium glukonas 3 x 1 gr intravena, garam kalsium glukonatlaktat-karbonat 2 x 3,24 gram, kalsitriol 1 x 0,5 mg, tiroksin 1 x 50 mcg tablet, serta fenitoin 3 x 100 mg tablet dan diazepam 10 mg intavena (bila kejang) dari bagian Neurologi. Dalam perjalanan perawatannya, tidak didapatkan kejang ulang, keluhan kedutan di kedua pipi,

Kelenjar paratiroid, yang terletak di bagian posterior kelenjar tiroid, bertanggung jawab

mempertahankan konsentrasi kalsium serum dalam kisaran normalnya. Kelenjar ini menghasilkan hormon paratiroid (PTH) yang selanjutnya bekerja di tulang, ginjal dan usus. PTH adalah pengendali utama

keseimbangan kalsium. Bila konsentrasi kalsium serum

136

Peny Dalam, V olume 9 Nomor 2 Mei

2008

turun di bawah nilai 8,8 mg/dL (kalsium serum total) atau 2,2 mg/dL (ion kalsium), maka sekresi PTH akan meningkatkan reabsorbsi dan mengurangi kapasitas bersihan kalsium serta sebaliknya meningkatkan ekskresi fosfat di tubulus ginjal. Di jaringan tulang, PTH merangsang aktivitas osteoklastik, sehingga

hubungan linear dan inversi antara kadar kalsium serum dan PTH sebagai berikut: bila konsentrasi kalsium serum turun, maka sekresi PTH akan meningkat dengan tujuan normalisasi kadar kalsium serum, sebaliknya bila konsentrasi kalsium serum meningkat di atas ambang normal, maka melalui suatu mekanisme umpan balik negatif yang bekerja akibat konsentrasi kalsium serum dan vitamin D3, maka sintesis serta sekresi PTH akan terhenti, kalsitonin disekresikan dari kelenjar tiroid untuk mengembalikan keseimbangan kalsium. Kalsium dikeluarkan dari plasma melalui saluran cerna (100-200 mg/hari), urin (50-300 mg/hari) serta sisanya disimpan kembali ke dalam tulang (100 mg/hari).
5-7

memobilisasi kalsium dan fosfat dari tulang ke dalam peredaran darah, yang akan meningkatkan konsentrasi kalsium serum. Sementara itu, PTH meningkatkan kapasitas absorbsi kalsium dan fosfat di usus halus melalui stimulasi produksi vitamin D
3

(1,25-dihidroksi

choleciferol, kalsitriol) dari 25-hidroksi-D di ginjal. Kalsitriol yang terbentuk juga menurunkan reabsorbsi kalsium di ginjal itu sendiri. Secara umum, terdapat

Gambar 1. Skema keseimbangan kalsium, yang melibatkan kelenjar paratiroid, ginjal,

tulang dan usus halus

25( OH) D3 , kalsidiol; 1,25( OH) 2D3 , kalsitriol; blood calcium, kalsium serum; C a2+ , ion kalsium; PTH, hormon paratiroid

Seorang Penderita Hipokalsemia Berat oleh karena Hipoparatiroidisme Didapat David Dharmawan Harjanto, Made Ratna Saraswati, Ketut Suastika

137

Berdasarkan status hormon PTH, hipokalsemia dapat dibagi menjadi 3 kelompok, dimana masing kelompok terdiri dari beberapa jenis etiologi penyebab hipokalsemia. Dasar pemikiran klasifikasi ini adalah, hormon PTH bertanggung jawab secara dominan, terus menerus dalam mempertahankan keseimbangan kalsium serum ini, sehingga sedikit saja gangguan pada PTH, baik gangguan sekresi atau fungsionalnya akan mengakibatkan kondisi hipokalsemia. Klasifikasi tersebut adalah sebagai berikut:
6,7

Di luar klasifikasi tersebut di atas, terdapat kondisi hipokalsemia semu ( pseudo-hypocalcemia ) pada hipoalbuminemia karena penyakit kronis, malnutrisi, psoriasis, ekspansi volume intravasluler berlebihan. Keadaan khusus lain, sebagai contoh hipokalsemia pada pankreatitis akut sebagai akibat deposisi garam kalsiumasam lemak bebas di peritoneum. Hipokalsemia pada kondisi critically-ill pada umumnya disebabkan oleh hipoalbuminemia, gagal ginjal, hipomagnesemia, obatobatan serta tranfusi. Hipokalsemia pada kondisi ini mempunyai korelasi positip terhadap mortalitas.
8,9

Status PTH

Etiologi

Hipokalsemia dapat terjadi paska tindakan pembedahan, diantaranya adalah paska tindakan

PTH rendah/tidak ada

Hipoparatiroidism herediter atau didapat, Hipomagnesemia

paratirodektomi, tiroidektomi, hungry bone syndrome. Hipokalsemia paska paratiroidektomi dapat bersifat permanen, dengan faktor risiko terjadinya hipokalsemia sebagai berikut: tingginya osteocalcin dan fosfat serum

PTH tidak efektif

Gagal Ginjal Kronik Defisiensi Vitamin D Kekurangan diet dan cahaya matahari Gangguan metabolisme: antikonvulsi, Vitamin Ddependent Ricket tipe I Vitamin D-aktif tidak efektif malabsorbtion Vitamin D-dependentRicket tipe II Pseudohipoparatiroidism

prabedah, penyakit jantung, tindakan uni atau bilateral, serta luas tindakan itu sendiri, contohnya pada

penambahan diseksi kelenjar. Dalam sebuah studi di Prancis, frekuensi hiporatiroidism temporer dan permanen setelah tiroidektomi adalah 20% dan 4%. Dalam sebuah studi lain, frekuensi hipoparatiroidism temporer asimtomatik adalah 25% dan 29% paska tiroidektomi subtotal dan total, sedangkan hipoparatiroidism temporer simtomatik terjadi pada 1,8% dan 2,9% paska subtotal dan tiroidektomi total. Frekuensi tersebut meningkat menjadi 14% setelah tindakan ulangan.
9

Pradeep et al.

juga dalam sebuah studi kohort retrospektif di sebuah rumah sakit rujukan tersier di India mendapatkan bahwa

PTH overwhelmed

Hiperfosfatemia akut dan berat Tumor lisis Cedera Ginjal Akut Rhabdomyolisis

tiroidektomi menghasilkan hipokalsemia sementara dan permanen sebesar 24% dan 3% sebagai risiko yang dapat diterima. Hipoparatiroidism dikatakan permanen setelah 6 bulan paska operasi.
10

Beberapa faktor risiko penyebab

hipokalsemia adalah: kondisi tirotoksikosis prabedah, jenis tindakan (tiroidektomi total), tiroidektomi ulangan, serta ketrampilan operator, dimana faktor operator menduduki posisi paling dominan dalam sebuah studi kohort retrospektif di Italia.
12

Osteitis fibrosa paska paratiroidektomi

Hipotesis hipokalsemia

138

Peny Dalam, V olume 9 Nomor 2 Mei

2008

paska tiroidektomi adalah gangguan vaskularisasi dan ekstirpasi kelenjar Paratiroid itu sendiri, tetapi tidak boleh melupakan peran faktor-faktor lain seperti surgical stress, sekresi kalsitonin selama manipulasi, hungry bone syndrome, serta hipomagnesemia.
10-12

diperbaiki dengan restorasi konsentrasi kalsium.

12

Pada

laporan kasus ini, pasien datang dengan gejala klinis suatu hipokalsemia berat, yakni kejang menyeluruh dan penurunan kesadaran. Selain gejala hipokalsemia berat, pasien juga mengeluhkan gejala hipokalsemia lain yang lebih ringan, seperti kram otot dan kesemutan berulang, sedangkan gejala-gejala kronis tidak didapatkan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda kelainan neuromuskular, termasuk di dalamnya tanda khas chovstek dan trousseau, tanda-tanda kardiovaskular, respirasi sesuai gejala klinis tersebut di atas.
11,12

Di dalam kepustakaan, gejala hipokalsemia berat adalah kontraksi otot saluran napas dan laring

berkepanjangan yang menyebabkan gagal napas, gagal jantung, hipotensi refrakter, aritmia biasanya terjadi pada kondisi penurunan serum kalsium akut dan berulang, kalsium ion serum <1,1. Kejang (hypocalcemic seizure) dikategorikan sebagai hipokalsemia berat. Gejala klinis hipokalsemia yang lebih ringan yakni kram dan kedutan otot, perasaan kesemutan di sekitar mulut, tangan dan kaki bagian distal, pemanjangan nilai QT-koreksi pada EKG.
9-11

Pada

pasien, kedua tanda khas tersebut positip, sedangkan tanda-tanda distres sistim kardiovaskuler/respirasi tidak didapatkan. Tingkat kesadaran kompos mentis, koheren pada saat pemeriksaan. Ta n d a - t a n d a kelainan

Semua gejala tersebut membaik dengan

11

hipokalsemia kronis, termasuk diantaranya kelainan gerak seperti korea-atetosis, hemibalismus tidak didapatkan. Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk

restorasi konsentrasi kalsium serum. hipokalsemia diantaranya

Manifestasi kronis katarak lentis

adalah

subkapsular, kulit kering, dermatitis eksfoliatif, impetigo herpetiformis, psoriasis, alopesia (khususnya pada kasus paska tindakan bedah), rambut kasar, kuku mudah patah, pruritus kronis, osifikasi ligamen paravertebra serta poor dentition yang berisiko karies dan hipoplasia enamel gigi. Perbaikan konsentrasi kalsium
11,12

membuktikan adanya hipokalsemia adalah kalsium ion. Hipokalsemia dikatakan sebagai hipokalsemia yang sebenarnya (True Hypocalcemia) bila didapatkan nilai kalsium ion di bawah nilai normal (1,1-1,3 mmol/L) atau nilai kalsium total setelah terkoreksi oleh kadar albumin serum di bawah nilai normal (8,5-10,5 mg/dL). Pedoman koreksi nilai kalsium total adalah sebagai berikut: pengurangan 0,8 mg/dL dari nilai aktual kalsium total untuk setiap 1 gram/dL penurunan albumin serum di bawah 4 gram/dL. Hal tersebut disebabkan karena 40% kalsium ekstraseluler terikat pada albumin serum, sehingga pada beberapa kondisi hipoalbuminemia akan menyebabkan hipokalsemia total semu.
10-12

memperbaiki kelainan kulit yang terjadi.

Secara

khusus, hipokalsemia dapat menyebabkan kalsifikasi basal ganglia, cerebellum atau cerebrum yang bersifat ireversibel, grand mal, petit mal, kejang lokal atau bahkan peningkatan tekanan intra-kranial. Bila seseorang telah mempunyai riwayat epilepsi sebelumnya, maka hipokalsemia akan menurunkan ambang rangsang kejang.
12

Kelainan lain yang dapat terjadi adalah

Pemeriksaan

gangguan gerak seperti parkinsonism, hemibalismus dan koreoatetosis, serta iritabilitas, confusion, halusinasi, dementia.
10,11

penunjang lain diperlukan untuk mencari penyebab hipokalsemia, diantaranya adalah fosfor, magnesium, albumin serum, PTH intak, metabolit vitamin D [ 25(OH) D
3

Pada beberapa kasus kronis, hipokalsemia

dapat timbul gejala psikosis, psikoneurosis dan penurunan tingkat intelegensia (subnormal) sedangkan pada usia lanjut dapat bermanifestasi sebagai disorientasi atau confusion . Penurunan intelegensia tersebut dapat

dan 1,25(OH)2 D ] sampai pemeriksaan radiologis.

3

Pada pasien, pemeriksaan kalsium total pada saat opname menggambarkan suatu hipokalsemia (5,8 mg/ dL). Sebelumnya, yaitu satu bulan sebelum opname

Seorang Penderita Hipokalsemia Berat oleh karena Hipoparatiroidisme Didapat David Dharmawan Harjanto, Made Ratna Saraswati, Ketut Suastika

139

pasien juga mengalami episode hipokalsemia (6,1 mg/ dL) dan mendapatkan suplementasi kalsium dan kalsitriol. Di sini kami tidak melakukan koreksi nilai kalsium total serum terhadap albumin serum, karena nilai albumin normal (4,22 gr/dL), sehingga pengaruh kadar albumin serum terhadap konsentrasi kalsium total dapat disingkirkan. Pemeriksaan kalsium ion untuk sementara belum dapat dilakukan. Hasil rekaman EKG berupa pemanjangan interval QT-koreksi menunjukkan pengaruh hipokalsemia pada sistim konduksi jantung, tanpa disertai aritmia. Demikian pula hasil EMG menggambarkan gambaran khas hipokalsemia. EEG paska serangan menunjukkan hasil normal, sehingga memperkecil kemungkinan adanya epilepsi parsial kompleks karena proses idiopatik atau fokus kalsifikasi korteks serebri daerah temporal kiri. Penderita menyangkal riwayat serangan kejang berulang sebelum operasi. Pada bentuk kejang

kegagalan kelenjar paratiroid dalam menghasilkan hormon paratiroid (hipoparatiroidisme). Hipoparatiroidisme tersebut kemungkinan besar diakibatkan oleh tindakan tiroidektomi total. Faktor penyebab hipokalsemia yang lain, khususnya dengan konsentrasi PTH intak yang rendah, seperti hipomagnesemia dan hipoparatiroidism herediter (sindroma DiGeorge/velocardiofacial, calcium sensor mutation, poyglandular autoimmune deficency, pseudo-hypoparathyroidism, neonatal hypocalcemia) disingkirkan berdasarkan data-data anamnesis,

khususnya riwayat saat bayi dan masa kanak-kanak serta tidak didapatkannya tanda-tanda kelainan pertumbuhan. Hipoparatiroidism herediter pada umumnya mulai nampak pada usia dekade awal, dapat berdiri sendiri (hipoparatiroidism idiopatik) atau disertai kelainan organ lain, seperti timus, kelenjar ovarium, tiroid, adrenal.
8,10,12

Hipertiroidism pada pasien tampaknya

disebabkan oleh pemberian hormon tiroksin eksogen, di mana tidak kami bahas secara khusus.

menyeluruh (kemungkinan suatu kejang tonik-klonik) pada umumnya menunjukkan abnormalitas EEG selama dan sesudah serangan. Sementara itu pemeriksaan magnesium dan fosfat anorganik dalam batas normal dan temuan kadar PTH intak < 0,3 pg/dL membantu memastikan etiologi hipokalsemia pada pasien sebagai hipoparatiroidism didapat, kemungkinan besar paska tindakan tiroidektomi total. Secara keseluruhan, berdasarkan data-data anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil-hasil

Penatalaksanaan hipokalsemia Penatalaksanaan hipokalsemia dibedakan menjadi 2 bagian, yaitu penatalaksanaan pada kondisi akut dan kronis. Pada kondisi akut, dimana pasien datang dengan kejang, penurunan kesadaran, spasme otot, kegawatan sistim pernapasan dan kardiovaskular, walaupun hipokalsemia yang terjadi bersifat ringan (78 mg/dL) maka penatalaksanaan hipokalsemia harus dilakukan secara agresif dengan kalsium glukonas intravena.
10

pemeriksaan penunjang, diagnosis akhir pasien adalah sebagai berikut: kejang menyeluruh ( hypocalcemic seizure ) dan pemanjangan interval QT, et causa hipokalsemia berat sebagai akibat hipoparatiroidisme didapat paska tiroidektomi total, yang disertai

Kalsium glukonas intravena diberikan

sebagai berikut, 1 sampai 2 ampul (90-180 elemental calcium) dilarutkan dalam 50-100 mL larutan dextrose5%, yang kemudian diberikan dalam 10 menit. Larutan kalsium tidak boleh mengandung bikarbonat atau fosfat, karena dapat membentuk garam kalsium yang tidak mudah larut. Sediaan ini dapat diulang sampai gejala klinis membaik. Pada keadaan hipokalsemia persisten, pemberian kalsium glukonas dalam waktu yang lebih lama dimungkinkan. Target koreksi kalsium di sini

hipertiroidisme didapat dan observasi kalsifikasi korteks serebri. Penyebab-penyebab kejang lain telah

disingkirkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan beberapa pemeriksaan penunjang. Manifestasi akut berupa hipokalsemia berat (kejang menyeluruh, penurunan kesadaran) pada pasien ini disebabkan oleh

140

Peny Dalam, V olume 9 Nomor 2 Mei

2008

adalah untuk meningkatkan konsentrasi kalsium serum 2-3 mg/dL dengan pemberian 15 mg/kg e lemental calcium dalam waktu 4-6 jam. Kalsium serum

sis preparat kalsium dimulai dari 1-3 gram elemental calcium yang terbagi dalam 3-4 dosis bersama makan. Target koreksi hipokalsemia di sini adalah: 1. 2. Terkontrolnya gejala klinis. Mempertahankan konsentrasi kalsium serum pada sekitas batas bawah kisaran normalnya (kira-kira 8 8,5 mg/dL). 3. J umlah kalsium urin dalam 24 jam dibawah 300 mg/ 24 jam. 4. Produk kalsium-fosfat dibawah 55. Konsentrasi kalsium serum, fosfat, kreatinin sebaiknya dimonitor setiap 3-6 bulan, ekskresi kalsium urin selam 24 jam dipantau setiap tahunnya, demikian pula pemeriksaan mata untuk mendeteksi terjadinya katarak. Efek samping yang mungkin terjadi adalah

selanjutnya harus dipertahankan dalam batas normalnya, dengan infus 0,5-1,5 mg/kg berat badan/jam selama 24-48 jam dan diikuti oleh suplementasi kalsium per oral, dimulai dari 1-2 gram elemental calcium dan bila memungkinkan, bersama 1,25-OH D .
2 3 11,12

Preparat oral

sebagai terapi awal diindikasikan pada hipokalsemia ringan (7,5-8 mg/dL dengan gejala ringan).
10,12

Dalam pemberian kalsium intravena, beberapa efek samping dapat terjadi sebagai berikut, pemberian terlalu cepat dapat menyebabkan aritmia, terutama pada pasien dengan terapi digitalis sebelumnya, sebagai akibat peningkatan sensitivitas terhadap kalsium. Iritasi lokal pada vena dapat pula terjadi akibat pemberian elemental calcium dengan konsentrasi lebih dari 200 mg/100 mL, tetapi risiko nekrosis jaringan lebih rendah pada kalsium glukonat.
11,12

hiperkalsiuria yang disertai nefrokalsinosis dan atau nefrolitiasis akibat berkurangnya efek PTH di tubulus ginjal. Pemantauan ini dilakukan setelah stabilitas kalsium serum. Konsentrasi kalsium serum sendiri adalah modulator lemah terhadap hiperkalsiuria dan nefrokalsinosis. Dalam sebuah studi potong lintang terhadap penderita hipoparatiroidism paska operasi, 2/ 25 pasien mengalami nefrolitiasis dan katarak dibanding kontrol.
10-12

Deposisi kristal kalsium fosfat dapat timbul

karena ekstrapolasi lokal ke jaringan lunak di sekitar tempat pemberian dan rasio kalsium-fosfat melampaui solubilitas produknya. Deposisi tersebut terutama terjadi pada paru dan ginjal. Sebagai bagian penatalaksanaan hipokalsemia akut, penentuan konsentrasi magnesium

serum adalah penting, karena koreksi hipomagnesemia akan memperbaiki resistensi PTH sebelum kalsium serum kembali normal.
6,12

Penatalaksanaan hipoparatiroidism Secara khusus pada hipoparatiroidism dibutuhkan pemberian vitamin D atau analog vitamin D. Kalsitriol, sebuah vitamin D dalam bentuk aktif dan kerja cepat sehingga digunakan sebagai terapi inisial. Pada umumnya dibutuhkan 0,25 mg dua kali sehari sampai 0,5 mg empat kali sehari secara titrasi. Pilihan lain yang lebih praktis adalah E gocalciferol, sebuah preparat kerja panjang, 50.000-100.000 IU/hari. Kalsitriol harus diberikan sejak 3 minggu pertama untuk kemudian ditapering off dan overlapping dengan ergocalciferol (vitamin D2). Diuretik thiazide dapat digunakan untuk meningkatkan absorbsi kalsium ginjal pada kasus hipoparatiroidism dengan hiperkalsiuria, berguna untuk

Pada kondisi hipokalsemia kronik, dimana pasien hanya mengeluhkan gejala ringan atau bahkan tanpa gejala klinis, dapat diberikan preparat kalsium dan vitamin D per oral. Beberapa jenis preparat kalsium terdapat di pasaran, dimana kalsium karbonat paling banyak digunakan. Preparat kalsium karbonat mengandung 40% elemental calcium dengan h a rg a relatif murah,

sedangkan kalsium sitrat mengandung 21%, kalsium laktat 13%, kalsium glukonat 9% elemental calcium. Selain preparat tablet juga terdapat preparat cair, seperti kalsium glubionat yang mengandung 230 mg elemental calcium dalam 10 mL serta kalsium karbonat cair. Do-

Seorang Penderita Hipokalsemia Berat oleh karena Hipoparatiroidisme Didapat David Dharmawan Harjanto, Made Ratna Saraswati, Ketut Suastika

141

mengurangi ekskresi kalsium urin menjadi kurang dari 4 mg/kg berat badan/hari. Beberapa obat yang harus dihindari diantaranya furosemide dan loop diuretics yang lain serta glukokortikoid
8,10,11

RINGKASAN

Telah dilaporkan seorang wanita berusia 24 tahun, suku Bali dengan kejang menyeluruh (hypocalcemic seizure ) dan pemanjangan interval QT, et causa hipokalsemia berat sebagai akibat hipoparatiroidisme didapat paska tiroidektomi total yang disertai

karena

menyebabkan

hipokalsemia.

Pada kondisi hipoparatiroidism, terapi ideal adalah mengganti hormon tersebut. A uto dan xeno transplantasi jaringan kelenjar paratiroid telah dikerjakan pada saat paratiroidektomi untuk mempertahankan fungsinya. Kedua metode tersebut memberikan tingkat kesuksesan yang bervariasi. Marwah et al. dalam sebuah studi kohort prospektif menyimpulkan bahwa auto transplantasi minimal 1 kelenjar paratiroid secara rutin secara bermakna mengurangi insiden hipoparatiroidism dibanding kontrol (preservasi in situ). Preparat hormon PTH (1-34PTH, teriparatide) juga telah dicoba sebagai terapi pengganti. Dalam beberapa penelitian termasuk uji klinis terbatas selam 3 tahun, dosis PTH sekali sampai dua kali sehari subkutan mampu menormalkan
2

hipertiroidisme didapat dan observasi kalsifikasi korteks serebri. Kesimpulan ini didukung oleh adanya serangan kejang menyeluruh yang mendadak dan berulang disertai penurunan kesadaran sesaat, dibuktikan dengan adanya hipokalsemia berulang, hipoparatiroidism, riwayat paska tiroidektomi total. Klasifikasi hipokalsemia dilakukan berdasarkan status hormon PTH. Hipoparatiroidism paska

tiroidektomi dapat berlangsung sementara atau permanen (> 6 bulan), faktor risiko yang mendasarinya, seperti: kondisi tirotoksikosis prabedah, jenis tindakan (tiroidektomi total), tiroidektomi ulangan, serta ketrampilan operator, dimana faktor operator menduduki posisi paling dominan. Kejang menyeluruh dengan penurunan kesadaran adalah manifestasi hipokalsemia akut dan berat yang jarang terjadi. Diagnosis pasti hipokalsemia-hipoparatiroidism paska tiroidektomi adalah pengukuran kalsium ion serum atau kalsium total dengan koreksi albumin serum dan PTH intak yang rendah, serta magnesium serum dalam kisaran normal. Penatalaksanaan hipokalsemia dibagi menjadi penanganan akut dengan pemberian preparat kalsium intravena dan kronis dengan preparat kalsium dan vitamin D oral. Penatalaksanaan meliputi

konsentrasi kalsium serum setara

kalsitriol, tetapi

mempunyai kelebihan ekskresi kalsium urin normal. Preparat PTH ini masih belum disahkan oleh FDA.
2,5,8,11

Dalam sebuah meta-analisis oleh Grodski et al.

13

disimpulkan bahwa pengukuran PTH dalam waktu 10 menit sampai beberapa jam post operatif atau kenaikan 75% dari nilai awal pada intra-operatif (dalam sebuah studi prospektif oleh Higgins, et al. untuk memprediksi
15

) dapat digunakan terjadinya

kemungkinan

hipokalsemia paska tiroidektomi, dan pemberian preparat kalsium per oral secara rutin berdasarkan hasil pengukuran PTH di atas mampu mengurangi insiden dan tingkat keparahan hipokalsemia paska tiroidektomi. Kedua protokol tersebut memperbaiki outcome paska tiroidektomi.
13,14

hipoparatiroidism

paska

tiroidektomi

pemberian vitamin D, auto dan xeno -transplantasi kelenjar paratiroid sampai preparat PTH subkutan (teriparatide). Pemantauan kadar PTH intra-operatif atau segera setelah tiroidektomi yang disertai pemberian preparat kalsium dini dapat memprediksi dan mengurangi insiden dan tingkat keparahan hipokalsemia paska tiroidektomi.

Secara khusus dalam sebuah studi

prospektif, kadar PTH < 15 pg/mL (1,6 pmol/L) pada 8 jam paska tiroidektomi memiliki risiko tinggi terjadinya hipokalsemia sedangkan lobektomi kelenjar tiroid dan eksisi adenoma kelenjar paratiroid memiliki risiko rendah terjadinya hipokalsemia.
15,16

142

Peny Dalam, V olume 9 Nomor 2 Mei

2008

DAFTAR RUJUKAN

9.

Sureja

M.

Hypocalcemia.

Av a i l a b l e
th

at:

www.emedicine.com. Accessed Sept 11 1. Brody T. Hypocalcemia. Gale encyclopedia of medicine 2002. 2. Marwah S, et al. Routine parathyroid auto-transplantation during subtotal thyroidectomy for benign thyroid disease. Journal of Surgery 2007; 11:323-9. 3. Pradeep, et al. Safety and efficacy of surgical management of hyperthyroidism. World Journal of Surgery 2007; 306:12. 4. Beach C. Hypocalcemia. Av a i l a b l e
th

2008. at:

10. S k u g o r,

et

al.

Hypocalcemia.

Av a i l a b l e
th

www.cleveland clinic. Accessed Sept 11

2008.

11. Hardy R. Disorders of calcium metabolism. Available at: www.emedicine.com. Accessed Sept 11 2008. 12. Sciume C, et al. Complications in thyroid surgery: symptomatic post-operative hypoparathyroidism incidence, surgical technique, and treatment. Annals
th

at:

of Italian Chir 2006; 77(2):115-22. 13. Grodski, et al. Evidence for the role of perioperative PTH Measurement after total thyroidectomy as a predictor of hypocalcemia. World Journal of Surgery 2008; 32(7):1367-73. 14. Chia, et al. Prospective study of perioperative factors predicting hypocalcemia after thyroid and parathyroid surgery. Arch Otolaryngology, Head and Neck Surgery 2006; 43:41-5. 15. Higgins, et al. The role of intra-operative rapid parathyroid hormone monitoring for predicting thyroidectomy related hypocalcemia. Arch Otolaryn-

www.emedicine.com. Accessed Aug 16 5.

2008.

Shoback D. Hypoparathyroidism. N Eng J Med 2008; 359:276-82.

6.

Potts J. Disease of the parathyroid gland and hypocalcemic disorders. Harrisons Principles Internal Medicine. 16
th

ed. In: Kasper DL, Fauci AS,

Ongo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors. New Y ork: McGraw-Hill; 2005.p.2249-68. 7. Fitzpatrick L. Hypocalcemia: diagnosis and treatment. Available at: www.endotext.com. Accessed Aug 16 8. Cole,
th

2008. et al. Hypoparathroidism Av a i l a b l e

th

and in:

gology, Head and Neck Surgery 2004; 43:63-7. 16. Richards, et al. Intra-operative parathyroid hormone assay, an accurate predictor of symptomatic hypocalcemia following thyroidectomy: Arch Surgery 2003; 56:632-6.

pseudohypoparathyroidism.

www.endotext.com. Accessed Sept 11

2008.

Seorang Penderita Hipokalsemia Berat Oleh Karena Hipoparatiroidisme Didapat David Dharmawan Harjanto, Made Ratna Saraswati, Ketut Suastika

143