Ultraschall

Therapie

Therapiebuch

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December 2005

Ultraschall Therapie
Therapiebuch

Inhaltsverzeichnis
1

Vorwort..........................................................................................................................................1

Grundlageninformation ...............................................................................................................2
2.1 Definitionen..........................................................................................................................2
2.2 Physikalische Grundlagen ...................................................................................................2
2.2.1
2.2.2

2.3
2.4

Eigenschaften des Ultrascahllbndels.................................................................................4

Physikalische Phnomene im Medium................................................................................6
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.4.4
2.4.5
2.4.6
2.4.7
2.4.8
2.4.9

2.5
2.6

Erzeugung von Ultraschall ....................................................................................................2

Apparatur ..............................................................................................................................3

Art der (Ultra)schallwelle .......................................................................................................6

Wellenlnge des Ultraschalls ................................................................................................7
Dichte des Mediums..............................................................................................................7
Spezifische akustische Impedanz (Zs) ..................................................................................8
Kompression und Expansion der Medien..............................................................................8
Reflexion und Brechung des Schalls.....................................................................................8
Streuung des Ultraschalls .....................................................................................................9
Interferenz des Ultraschalls.................................................................................................10
Absorption und penetration des Ultraschalls.......................................................................10

Kontaktmedium..................................................................................................................12
Transmissionseigenschaften der Kontaktmedien..............................................................12

Biophysikalische Effekte des Ultraschalls..............................................................................13

3.1 Einfhrung .........................................................................................................................13
3.2 Mechansischer Effekt ........................................................................................................13
3.3 Thermischer Effekt.............................................................................................................13
3.4 Biologische Effekte ............................................................................................................14
3.5 Sonstige Effekte.................................................................................................................17

Methodik .....................................................................................................................................18
4.1 Arten der Energiebertragung und handhabung des schallkopfes ...................................18
4.1.1
4.1.2
4.1.3

4.2
4.3

Angriffspunkte der Behandlung .........................................................................................19

Dosis ..................................................................................................................................20
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.3.5

4.4
5

Direkter Kontakt zwischen Schallkopf und Krper ..............................................................18

Unterwasserbehandlung .....................................................................................................18
Handhabung des Schallkopfes ...........................................................................................19

Einfhrung...........................................................................................................................20
Intensitt .............................................................................................................................20
Energieabgabe....................................................................................................................20
Behandlungsdauer ..............................................................................................................21
Beginn und Hufigkeit der Behandlung...............................................................................21

Manahmen.......................................................................................................................21

Besondere Anwendungen des Ultraschalls............................................................................23

5.1 Kombinationstherapie ........................................................................................................23
5.1.1
5.1.2
5.1.3

5.2
5.3

Kombinierte Ultraschall- und Niederfrequenz-elektrotherapie.............................................23

Kombinierte Ultraschall- und Mittelfrequenz-Elektrotherapie ..............................................24
Methodik der kombinierten Anwendung ..............................................................................24

Indikationen und Kontraindikationen .................................................................................25

Ultrasonophorese-therapie ................................................................................................25

Indikationen ................................................................................................................................27
6.1 Einfhrung .........................................................................................................................27
6.2 Krankheitsbilder .................................................................................................................27

Kontraindikationen ....................................................................................................................30
7.1 Absolute spezifische Kontraindikationen ...........................................................................30
7.2 Relative spezifische Kontraindikationen ............................................................................30

Behandlungsbeispiele...............................................................................................................32
8.1 Einfhrung .........................................................................................................................32
8.2 Einige ausfhrliche Behandlungsbeispiele ........................................................................34
8.2.1
8.2.2

Allgemein ............................................................................................................................34
Spezifisches ........................................................................................................................34

Liste der verwendeten und empfohlenen Literatur................................................................................37

Haftungsbeschrnkung
Die Information in diesem Therapiebuch ist Eigentum von Enraf-Nonius B.V. (Delft, die
Niederlanden). Insofern als dies kraft des gltigen und zwingenden Rechts maximal
zulssig ist, bernehmen weder die Firma Enraf-Nonius noch ihre Zulieferanten oder
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Produkts oder dem Unvermgen zur Verwendung des Produkts ergeben.
Enraf-Nonius kann keinesfalls fr die Konsequenzen inkorrekter Informationen seitens des
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Die Gegenpartei (der Benutzer des Produkts oder dessen Vertreter) ist verpflichtet, EnrafNonius von jeglichen Schadensansprchen seitens Drittparteien freizustellen, ungeachtet
der Art beziehungsweise der Geschftsbeziehungen mit der Gegenpartei.
Vor der Behandlung eines Patienten ist sicherzustellen, dass Sie die Bedienungsverfahren
fr alle Behandlungsarten kennen und auch mit den Indikationen, den Kontraindikationen,
den Warnungen und den prventiven Schutzmassnahmen vertraut sind. Weitere
Einzelinformationen zur Elektrotherapie entnehmen Sie bitte auch anderen Quellen.

1 Vorwort
Diese Therapiefibel ist in erster Linie gemeint als Hilfe bei der Verwendung von Enraf-Nonius Ultraschalltherapie-Gerten. Im Hinblick auf die groe Nachfrage nach mehr Einzelheiten bezglich Ultraschall
hielten wir es fr erwnscht, detaillierte Information ber dieses Thema zusammenzustellen.
Wir danken Herrn R. Hoogland fr die Beschreibung der Ultraschalltherapie und ihrer praktischen
Anwendungsmglichkeiten.

2 Grundlageninformation
2.1

Definitionen

Definition des Schalls: 'Schall' besteht aus mechanischen Schwingungen in einem elastischen Medium.
Diese Longitudinalwellen bestimmter Frequenzen knnen das Trommelfell in Schwingungen versetzen.
Man nennt sie Schallwellen.
Bei Frequenzen von unter 20 Hz spricht man von Subschall, bei Frequenzen von 20.000 Hz und darber
von Ultraschall. Diese Definition des Ultraschalls bezieht sich auf das menschliche Gehr. Sie ist
subjektiv und willkrlich festgelegt. Das ist schon aus der Tatsache zu ersehen, da der Bereich des
hrbaren Schalls mit zunehmendem Alter abnimmt.
Definition der Ultraschalltherapie: Unter 'Ultraschalltherapie' versteht man die medizinische Behandlung
mittels mechanischer Schwingungen mit einer Frequenz von mehr als 20 kHz.
In der Praxis liegen die fr die Behandlung blichen Frequenzen zwischen 0,7 und 3 MHz. Es gibt jedoch
auch Gerte zur Diagnostik und Therapie, die Frequenzen zwischen 4 kHz und 10 MHz verwenden.
Definition der Ultrasonophorese-Therapie: Die 'Ultrasonophorese-The-rapie' ist eine medizinische
Behandlung, bei der Arzneistoffe mit Hilfe der Ultraschallenergie in den Krper gebracht werden.
Definition der Ultraschalldiagnostik: Die 'Ultraschalldiagnostik' macht sich den Ultraschall zunutze, um
durch Abtastung bestimmter Krperregionen eventuelle pathologische Vernderungen aufzuspren.
Falls ntig, kann dies mit verschiedenen elektrischen Strmen kombiniert werden. Die empfindlichen
Zonen in den Geweben, die auf diese Weise relativ leicht aufgefunden werden, knnen als Angriffspunkte
fr eine Behandlung dienen. Das genaue Vorgehen wird in Kapitel 3 beschrieben.
2.2

Physikalische Grundlagen

Dieses Buch bezieht sich auf Standardwerke ber die Physik des Ultraschalls. Es werden nur Ergebnisse
dargestellt. Fr die Ableitung von Formeln und fr Hintergrundinformationen sollte die entsprechende
Physikliteratur zu Rate gezogen werden.
2.2.1

Erzeugung von Ultraschall

Die verschiedenen Mglichkeiten der Erzeugung von Ultraschall

Jedes schwingende Objekt ist eine Schallquelle. Schallwellen knnen zwar auf verschiedene Weise
erzeugt werden, z.B. mechanisch (Stimmgabel), doch macht man sich im medizinischen Bereich zur
Erzeugung von Schallwellen sogenannte elektro-akustische Transducer zunutze.
Der piezoelektrische Effekt
Wenn au. Kristalle (Quarz) und bestimmte polykristalline Stoffe wie ''-lei-Zirkonat-Titanat (PTZ) oder
Bariumtitanat Druck ausgebt wird, entstehen an der Oberflche des piezoelektrischen Materials
elektrische Ladungen. Dies nennt man den piezoelektrischen Effekt.
Piezoelektrische Effekte werden auch im menschlichen Krper beobachtet, vor allem in Knochengewebe,
Kollagenfasern und Krperproteinen. Mglicherweise sind diese piezoelektrischen Phnomene an den
biologischen Effekten des Ultraschalls beteiligt.

Der umgekehrte piezoelektrische Effekt

Der piezoelektrische Effekt ist reversibel. Das heit, wenn die obengenannten Stoffe einer
Wechselspannung ausgesetzt werden, machen sie Formvernderungen entsprechend der Frequenz des
wechselnden elektrischen Feldes durch. Das Material wird so zu einer Schallquelle. Zur Zeit benutzt man
Quarz, Bariumtitanat und Blei-Zirkonat-Titanat (PZT) zur Erzeugung des Ultraschalls mittels des
umgekehrten piezoelektrischen Effekts. Die beiden letztgenannten Materialien haben den Vorteil, da
wegen ihrer ferroelektrischen Eigenschaften wenige Volt (im Zehnerbereich) gengen, um die ntige
akustische Energie aufzubringen. Dadurch wird z.B. ein Transformator im Schallkopf berflssig, was
seiner Gre zugute kommt. Bei Quarz ist eine hohe Spannung (mehrere kV) erforderlich, weshalb der
Schallkopf durch den notwendigen Transformator relativ gro ist. PZT besitzt gegenber Bariumtitanat
den Vorteil, da seine ausgeprgten piezoelektrischen Eigenschaften eine wesentlich hhere
Temperaturschwelle besitzen. Auerdem ist PZT mechanischen Erschtterungen gegenber unempfindlicher.

2.2.2

Apparatur

Das Gert besteht aus einem Hochfrequenzgenerator. Dieser ist mit einem piezoelektrischen Kristal
(Schallkopf) verbunden. Die Resonanzfrequenz des Kristalls ist teilweise durch die Dicke des
piezoelektrischen Materials (PZT) festgelegt, wodurch auch die Frequenz des Ultraschalls festgelegt ist.
Das bedeutet darber hinaus, da der Schallkopf und das Gert aufeinander abgestimmt sein mssen,
so da der Schallkopf nicht ohne Eichung fr ein anderes Gert verwendet werden kann.
Diese Problem ist beim SONOPULS Gerte durch technische Neuerungen gelst, so da die
Schallkpfe zwischen verschiedenen Gerten desselben Typs voll austauschbar sind
(Siehe Foto 1).

Durch die auf das piezoelektrische Material ausgebte Wechselspannung entstehen Schallwellen, die
sich in die benachbarten Medien (z.B. Gewebe) fortpflanzen. Weil das piezoelektrische Material
Schallwellen in zwei Richtungen erzeugt, gelangt auch in den Schallkopf Ultraschall ('Reboundeffekt').
Dies ist wegen der im Schallkopf vorhandenen Luft von geringer Bedeutung. Dadurch, da die
Schwingungen des Transducers auch seitwrts erfolgen, wird Ultraschallenergie auch auf die
Seitenwnde des Schallkopfes ber die Befestigungspunkte des Transducers abgegeben
(Seitenwandemission). In den Schallkpfen des SONOPULS Gertes ist die Seitenwandemission auf
< 10 mW/cm2 reduziert. Verschiedene Sicherheitsbehrden nennen < 100 mW/cm2 als akzeptablen Wert.
Bei lngerem Einsatz des Ultraschalls kann die Seitenwandemission beim Therapeuten Symptome hervorrufen. Das Auftreten solcher Beschwerden hngt auch von der Intensitt der Seitenwandemission ab.
Deshalb sollte dieser Wert gemessen und fr die Apparatur spezifiziert werden.
Kontinuierlicher und pulsierender Ultraschall
Die meisten Ultraschallgerte knnen sowohl kontinuierliche als auch pulsierende Ultraschallenergie
erzeugen. Die maximal einstellbare Intensitt fr kontinuierlichen Ultraschall betrgt 3 W/cm2.
Der SONOPULS 590 erlaubt eine Einstellung der Intensitt von 0 bis 2 W/cm2 fr kontinuierlichen und 3
W/cm2 fr pulsierenden Ultraschall.
Das Pulsieren des Ultraschallbndels hat den Vorteil, da thermische Effekte unterdrckt werden.
Auerdem wird hierbei eine hhere Intensitt ermglicht, die bei der Anwendung von kontinuierlichem
Ultraschall schdliche Wirkungen hervorrufen knnte. Diese hhere Intensitt ist wahrscheinlich die
Erklrung fr die nichtthermischen Effekte der pulsierenden Ultraschalltherapie. Aufgrund des Pulsierens
des Ultraschallbndels treten die mechanischen Effekte mehr in den Vordergrund.
Verhltnis (= `Duty
cycle)
1 : 5 ( = 20%)
1 : 10 ( = 10 %)
1 : 20 ( = 5 %)

Impulszeit (ms)
2
1
0,5

Impulspause (ms)
8
9
9,5

Impulswiederholungsperiode
(ms)
10
10
10

Tabelle 2.1 Beispiel fr die Parameter bei pulsierenden Ultraschall mit einer Impulswiederholungsfrequenz von 100 Hz.

Abb. 2.1 Prinzip der Ultraschallapparatur

Effektives Strahlungsareal (ERA)

Das effektive Strahlungsareal des Schallkopfes (Effecti-ve Radiating Area, ERA) ist ein wichtiger
Parameter, der die Intensitt bestimmt. Da das piezoelektrische Element nicht gleichmig schwingt, ist
das ERA immer kleiner als das geometrische Areal des Schallkopfes. Um die Intensitt des Instruments
genau angeben zu knnen, ist es wichtig, das ERA zu bestimmen, weil die effektive Intensitt hiervon
abhngt. Ein weiterer Grund fr die Bedeutung des ERA liegt darin, da die Dosierung des Ultraschalls
teilweise von dem zu behandelnden Areal abhngig ist. Deshalb sollte das ERA gemessen und
angegeben werden (s. Abb. 2.2).

Abb. 2.2 Schematische Darstellung des geometrischen

Areals (A) und des effektiven Strahlungsareals (ERA)

Schallkpfe
1 MHZ
3 MHZ[

ERA
5,0 cm2
0,8 cm2
5,0 cm2
0,8 cm2

Geometrisches Areal
6,2 cm2
1,4 cm2
6,2 cm2
0,7 cm2

Tabelle 2.2 bersicht des ERA fr die Sonopuls Schallkpfe

2.3

Eigenschaften des Ultrascahllbndels

Am Ultraschallbndel lassen sich zwei Felder unterscheiden (s. Abb. 2.3):

- das Nahfeld : die Fresnel-Zone
- das Fernfeld: die Fraunhofer-Zone.
Das Nahfeld ist gekennzeichnet durch:
- Interferenzphnomene im Ultraschallbndel, die zu deutlichen Intensittsschwankungen fhren
knnen;
- das Fehlen einer Divergenz, vielmehr eine leichte Konvergenz des Ultraschallbndels.

Abb. 2.3 Lngsschnitt des Ultraschallbndels

Das Fernfeld ist gekennzeichnet durch:

- das fast vollstndige Fehlen von Interferenzphnomenen, so da das Schallbndel gleichmig
ist und die Intensitt mit zunehmender Entfernung vom Transdu-cer allmhlich abnimmt;
- einen greren Durchmesser des Ultraschallbndels, die Gre hngt von der Art des
Schallbndels (konvergierend oder kollimierend) ab;
- eine grere Streuung der Schallenergie, sowohl aufgrund der Divergenz als auch aufgrund der
Tatsache, da die senkrecht zur Lngsachse des Schallbndels verlaufende Intensittsverteilung
zu nehmend glockenfrmig wird (s. Abb. 2.4).

Abb. 2.4 Querschnitt des Ultraschallbndels

Die Lnge des Nahfeldes ist abhngig vom Durchmesser des Schallkopfes und der Wellenlnge. Bei
dem gebruchlichen Schallkopf (5 cm2) betrgt die Lnge des Nahfeldes etwa 10 cm. Die Lnge des
Nahfeldes fr den 1 cm2-Schallkopf betrgt etwa 2 cm bei 1 MHz. Bei 3 MHz ist das Nahfeld dreimal so
lang, weil die Wellenlnge proportional krzer ist.
Die Tiefenwirkung des Ultraschalls ist begrenzt, die therapeutischen Effekte spielen sich hauptschlich im
Nahfeld ab. Es sollte bedacht werden, da in der Fresnel-Zone Interferenzphnomene auftreten, die dazu
fhren, da das Ultraschallbndel inhomogen ist. Diese Interferenzphnomene knnen Intensittsspitzen
hervorrufen, die 5-10mal - in manchen Fllen sogar SOmal - hher liegen als der eingestellte Wert. Die
Inhomogenitt des Ultraschallbndels wird durch das Bndelinhomogenittsverhltnis Beam Nonuniformity Ratio, (BNR) wiedergegeben.
BNR-Wert
Theoretisch kann das BNR niemals kleiner als 4 sein, d.h., man mu stets mit Intensittsspitzen rechnen,
die mindestens das Vierfache des eingestellten Wertes betragen. Bei gut konstruierten Schallkpfen liegt
der BNR-Wert zwischen 5 und 6, je nach der Konstruktion. Der BNR-Wert sollte auf dem Schallkopf
angegeben sein.
1 MHz
3 MHz

Schallkopf 6,2 cm2

Schallkopf 1,4 cm2
Schallkopf 6,2 cm2
Schallkopf 0,7 cm2

5,0 max.
5,0 max.
6,0 max.
5,0 max.

Tabelle 2.3 BNR-Werte fr die Sonopuls Schallkpfe

Um eine sichere Behandlung zu gewhrleisten, mu der Schallkopf stndig in Bewegung gehalten

werden, so da die Ultraschallenergie gut verteilt wird.
Die Rotation des Schallkopfes in einer Lage ist abzulehnen, da die Intensittsspitzen in Schallkopf im
allgemeinen symmetrisch zur Lngsachse des Schallkopfes angeordnet sind (sogenannte
Rotationssymetrie). Die Rotation des Schallkopfes ruft Intensittsspitzen an ein und derselben Stelle
hervor, die zu einer berdosierung fhren.
Bei der Unterwassermethode kann man das Nahfeld umgehen, indem man - je nach der Gre des
Schallkopfes - einen entsprechenden Abstand zum Krper hlt, d.h. entsprechend der Lnge des
Nahfeldes. Die Interferenzphnomene des Nahfeldes treten dann im Wasser auf. Ein Nachteil hierbei ist
der grere Durchmesser des Ultraschallbndels im Fernfeld, was zu einer Verminderung der Energie
pro cm2 fhrt.

Diese Aspekte sollten bei Dosierungsberechnungen bercksichtigt werden. Bei der blichen Anwendung
der Ultraschalltherapie tritt keine totale Reflektion ein, da der Grenzwinkel so gro ist, da er unter
normalen Bedingungen nicht berschritten wird.

Abb.21.5
Schallbndeldiagramm groer Behandlungskopf 1 MHz
Schallbnde/diagramm groer Behandlungskopf 3 MHz
Schallbndeldiagramm kleiner Behandlungskopf 1 MHz
Schallbndeldiagramm kleiner Behandlungskopf 3 MHz

Divergenz des Ultraschallbndels

Eine Divergenz des Ultraschallbndels tritt nur im Fernfeld auf. Die Divergenz wird durch den
Streuungswinkel (A s. Abb. 2.3) nach folgender Formel bestimmt:
sin

= 1,22 /D, wobei

= Wellenlnge des Ultraschalls und
= Durchmesser des Schallkopfes.
Schallkopf
1 MHz
3 MHz

5 cm2
4,2
1,4

1 cm2
9,3
3,1

Tabelle 2.4 Streuungswinkel bei 1 und 3 MHz fr verschiedene Schallkpfe

Wie bereits erwhnt, ist das Nahfeld bei einem kleinen Schallkopf krzer, so da eine Divergenz frher
auftritt und die Ultraschallenergie sich ber ein greres Areal verteilt. Natrlich ist die Divergenz des
Ultraschallbndels bei 3 MHz wesentlich geringer.
2.4
2.4.1

Physikalische Phnomene im Medium

Art der (Ultra)schallwelle

Bei der Ultraschallwelle handelt es sich um eine Longitudinalwelle, d.h., Fortpflanzungsrichtung und
Richtung der Oszillation stimmen berein. Longitudinalwellen bentigen zur Fortpflanzung ein elastisches
Medium. Prinzipiell ist jedes Medium, abgesehen vom Vakuum, elastisch. Die elastischen
Longitudinalwellen (= Schall) rufen eine Kompression und Expansion des Mediums hervor, die eine halbe
Wellenlnge auseinanderliegen, wodurch Druckschwankungen im Medium erzeugt werden (s. Abb. 2.6).
Unter 'Medium' versteht man die Kontaktsubstanz und die Krpergewebe, in denen sich die
Ultraschallenergie fortpflanzt.

Abb. 2.6 Elastische Wellen in einer Feder und in Flssigkeit

2.4.2

Wellenlnge des Ultraschalls

Diese wird durch folgende Beziehung ausgedrckt: f = c, wobei:

= Wellenlnge (m),
f
= Frequenz (Hz),
c
= Fortpflanzungsgeschwindigkeit (m/s)
Da die Frequenz des Gerts fest eingestellt ist und die Fortpflanzungsgeschwindigkeit durch das Medium
bestimmt wird, hngt die Wellenlnge auch von letzterem ab. eitIn Weichteilen und in Wasser betrgt die
Wellenlnge bei 1 MHz etwa 1,5 mm, in Knochengewebe etwa 3 mm. Der Einflu auf die
Fortpflanzungsgeschwindigkeit in den Geweben bei 3 MHz ist gering; daher reduziert sich die
Wellenlnge linear um etwa 0,5 mm in Weichteilgeweben und etwa 1 mm in Knochengewebe.
2.4.3

Dichte des Mediums

Die Dichte des Mediums ( ) wird in kg/m3 ausgedrckt. Zusammen mit der spezifischen akustischen.
Impedanz (Zs) bestimmt diese den Widerstand der Gewebe gegenber Schallwellen. Durch die Dichte
wird auch z.T. die Fortpflanzungsgeschwindigkeit (c) bestimmt. Je hher die Dichte, desto grer ist auch
die Fortpflanzungsgeschwindigkeit (s. Tabelle 2.5). Den Dichtewert braucht man fr die Bestimmung der
spezifischen akustischen Impedanz und damit fr die Reflexion.
Medium
Aluminium
Blut
Blutgef
Knochengewebe
Haut
Knorpel
Luft bei 20C
Sehnengewebe
Muskelgewebe
Fettgewebe
Wasser bei 20C

c (m/s)
5100
1566
1530
3445
151
1665
343
1750
1552
1478
1492

( kg/m3)
2,7
1,0
1,1
1,8
0,0012
1,0
0,9
1,0

1MHz
5,1
1,57
1,53
3,44
1,51
1,75
0,34
1,75
1,55
1,48
1,49

(mm) 3MHz
1,7
0,52
0,51
1,14
0,5
0,58
0,11
0,58
0,52
0,49
0,5

Tabelle 2.5 Fortpflanzungsgeschwindigkeit (c), Dichte ( )und Wellennge () von Ultraschall bei einer
Frequenz von 1 MHz und 3 MHz ber verscheidene Medien.

2.4.4

Spezifische akustische Impedanz (Zs)

Da die spezifische akustische Impedanz eine Materialgre ist, hngt sie von der Dichte und der
Fortpflanzungsgeschwindigkeit ab: Zs = c.
Medium
Aluminium
Blut
Knochen
Blutgef
Gel
etwa
Haut etwa
Luft
Muskelgewebe
Fettgewebe
Wasser bei 20C
2.4.5

Zs (kg/m2s)
13,8
106
1,6
106
6,3
106
1,7
106
1,8
106
1,6
106
0,0004 106
1,6
106
1,4
106
1,5
106

Tabelle 2.6
Fortpflanzungsgeschwindigkeit
(c), Dichte ( )und Wellennge
() von Ultraschall bei einer
Frequenz von 1 MHz und 3 MHz
ber verscheidene Medien.

Kompression und Expansion der Medien

Das Medium (Gewebe) wird in derselben Frequenz wie die des Ultraschalls, d.h. etwa 1.106 mal pro
Sekunde, komprimiert und expandiert. Die daraus resultierenden Druckvernderungen sind recht hoch,
z.B. betrgt die Druckschwankung bei einer Intensitt von 1 W/cm2 etwa-1,7 bar (bei 1 MHz und c = 1500
m/s).
Bei einer Wellenlnge von 1,5 mm bedeutet dies einen Druckgradienten von 3,4 bar ber eine Entfernung
von 0,75 mm angesichts der Tatsache, da die Punkte hohen und niedrigen Drucks eine halbe
Wellenlnge auseinanderliegen. Bei 3 MHz und derselber Intensitt von 1 W/cm2 ist die
Druckschwankung gleich. Aufgrund der Abschwchung des Schallbndels nimmt die Druckschwankung
mit zunehmender Tiefe ab, jedoch kann durch Interferenz im nahen Feld und Reflexion an den
verschiedenen Grenzflchen eine groe Druckzunahme entstehen.
2.4.6

Reflexion und Brechung des Schalls

Reflexion des Ultraschalls

Eine Reflexion entsteht an den Grenzen zwischen den verschiedenen Geweben. Die Menge der
reflektierten Energie ist abhngig von der spezifischen akustischen Impedanz (Zs) der verschiedenen
Medien gem folgender Formel:
Zs,1 Zs,2 2
} 100%
X
R=
Zs,1 + Zs,2

R= Menge der reflektierten Energie.

Diese Formel gilt fr ein senkrecht einfallendes Schallbndel, wobei Zs,1 die spezifische akustische
Impedanz des Medium 1 und Zs,2 diejenige des Medium 2 an einer Grenzflche, gerechnet vom
Schallkopf aus, darstellt.
Fr die Praxis bedeutet das, da die Reflexion abnimmt, wenn die Differenz zwischen den zwei
spezifischen akustischen Impedanzen kleiner ist. Im Krper gibt es eine signifikante Reflexion nur beim
bergang von Weichteil- zu Knochengewebe. Sie betrgt etwa 30%. Die spezifische akustische
Impedanz des Schallkopfes des SONOPULS ist mit der des Kontaktmediums (Gel) praktisch
identisch, so da zwischen diesen Medien keine nennenswerte Reflexion auftritt. Theoretisch betrgt die
Reflexion zwischen Aluminium und dem Kontaktmedium ungefhr 60%.
Aluminium Luft
Aluminium Kontaktmedium
Schallkopf Kontaktmedium
Kontaktmedium Haut
Haut Fettgewebe
Fettgewebe Muskelgewebe
Muskelgewebe Knochengewebe
Haut Luft

100 %
60 %
null
0,1 %
0,9 %
0,8 %
34,5 %
100 %

Tabelle 2.7 bersicht ber die Reflexion an einigen Mediengrenzflchen

D

Brechung des Ultraschalls

Neben der Reflexion kommt es bei nicht senkrecht einfallenden Schallwellen zu einer Brechung des
Schallbndels gem folgender Formel:
n1,2 = c1
c2
wobei:
c1 = Geschwindigkeit des Schalls in Medium 1
c2 = Geschwindigkeit des Schalls in Medium 2
Wenn n>1 ist, dann erfolgt die Brechung zur Senkrechten hin, wenn n<1 ist, erfolgt die Brechung von der
Senkrechten weg. Nur die letztere ist wegen einer Ablenkung des Ultraschallbndels bedeutsam, da der
kritische Winkel berschritten werden kann und das Ultraschallbndel parallel zu der Grenzflche zweier
Medien zu verlaufen beginnt. Die Schallgeschwindigkeit in den verschiedenen Krpergeweben fhrt bei
normaler Anwendung des Ultraschalls allerdings nicht zu einer berschreitung des kritischen Winkels.
Reflexion und Brechung unterscheiden sich bei 1 bzw. 3 MHz nicht wesentlich voneinander, weil die
Dichte der Gewebe konstant und der Einflu der Schallfrequenz auf die Fortpflanzungsgschwindigkeit
klein sind.
2.4.7

Streuung des Ultraschalls

Eine Streuung des Ultraschalls im Krper erfolgt aufgrund zweier Phnomene:

- Divergenz im Fernfeld
- Reflexion.
Besonders aufgrund der Reflexion kann sich das Ultraschallbndel im Krper ausbreiten, so da seine
Wirkungen nicht nur in der Richtung des Schallbndels auftreten, sondern auch auerhalb davon (s. Abb.
2.7). Wie bereits erwhnt, ist mit einer Reflexion nur dann zu rechnen, wenn dem Ultraschallbndel stark
reflektierende Stoffe ausgesetzt werden, wie z.b. Metalle, Luft und Knochengewebe. Darber hinaus sei
hier daran erinnert, da der Ultraschall aufgrund seiner Reflexion in Luft, die praktisch 100% betrgt,
kaum in der Lage ist, aus dem Krper auszutreten (s. Tabelle 2.7). Die dem Krper verabreichte
Gesamtdosis des Ultraschalls wird in andere Energieformen umgewandelt. Eine Ausnahme stellt die
Unterwasseranwendung dar, bei der der Ultraschall den Krper verlassen kann.
Wenn das Schallbndel auf Knochengewebe trifft, beluft sich die Reflexion auf etwa 30%. Danach wird
das Ultraschallbndel abgeschwcht durch Absorption von Energie, die abhngig ist von der Dicke der
umgebenden Gewebeschichten (z.B. Muskelgewebe). Die reflektierte Energie tritt wieder in das
Zielgewebe ein und wird erneut durch Absorption abgeschwcht. An der Grenze zwischen Haut und Luft
tritt eine fast vollstndige Reflexion ein worauf der Zyklus sich wiederholt. Das Ultraschallbndel pendelt
also zwischen Knochengewebe und Luft hin und her. Dasselbe gilt mglicherweise fr die 70% der
Schallenergie, die sich im Knochengewebe fortpflanzen. Das Schallbndel wird in diesem Gewebe durch
die sehr hohe Absorption der Ultraschallenergie deutlich abgeschwcht (s. Abb. 2.7).

Abb. 2.7 Streuung des Ultraschallbndels durch Reflexion

2.4.8

Interferenz des Ultraschalls

Eine Interferenz der Ultraschallwellen tritt aufgrund zweier Phnomene auf:

a. Interferenz im Ultraschallbndel im Nahfeld, die verglichen mit dem am Gert eingestellten Wert
zu einer (mindestens) vierfachen lokalen Zunahme der Intensitt fhrt (s. BNR-Wert).
b. Interferenzphnomene durch Reflexion.
Die einfallenden und die reflektierten Schallbndel knnen sich berschneiden, was zu zwei Wellenbewegungen fhrt, die sich im Sinne einer Abschwchung oder einer Verstrkung beeinflussen knnen. Eine
Interferenz im Sinne einer Verstrkung fhrt zu einer Intensittszunahme des Schallbndels (s. Abb. 2.8).
Eine besondere Form der Interferenz ist die sogenannte stehende Welle. In der Praxis entstehen nur
Probleme, wenn die Gewebeschicht bis zum Knochen dnn ist oder nur wenig Schallenergie absorbiert,
wie z.B. im Handgelenksbereich, an den Kncheln, der Patella und hnlichen Stellen. Besonders bei der
Anwendung von kontinuierlichem Ultraschall ruft dieses Phnomen eine Reizung des Periosts mit
Wrmegefhl und/oder Schmerzen hervor. Hier zeigt sich wieder, wie wichtig es ist, den Schallkopf
stndig in Bewegung zu halten.

Abb. 2.8 Interferenz durch Reflexion

2.4.9

Absorption und penetration des Ultraschalls

Wenn die (mechanische) Energie des Ultraschalls in die Krpergewebe eindringt, knnen biologische
Effekte nur entstehen, wenn diese Energie von den Geweben absorbiert wird. Aufgrund der Absorption
nimmt die Intensitt der Schallwellen ab, wenn diese weiter in das Gewebe vordringen. Die Absorption
der Ultraschallenergie in biologischen Geweben ist unterschiedlich. Als Ma fr die Absorption in den
verschiedenen Geweben dient der Absorptionskoeffizient (a). Die Absorption ist frequenzabhngig, wobei
sie fr niedrige Frequenzen tiefer liegt als fr hohe Frequenzen. Fr alle Gewebe auer Knochen besteht
eine lineare Beziehung zwischen 1 und 10 MHz. Deshalb besteht zwischen der Frequenz, der Absorption
und der Tiefenwirkung des Ultraschalls immer ein Zusammenhang. Tatschlich bestimmt der
Absorptionskoeffizient zusammen mit der Reflexion die Ausbreitung des Ultraschalls im Krper.
U.a. fr den Ultraschall gilt folgende Formel:
l(x) = I0 e-ax, wobei
l(x)
= Intensitt in W/cm2 bei der Tiefe x in cm,
I0
= Intensitt in W/cm2 auf der Krperoberflche, aber Im Krpergewebe,
e
= 2,7 (Basis des natrlichen Logarithmus),
a
= Absorptionskoeffizient (cm-1).
Diese Formel gilt fr Ultraschall, der aus ebenen Wellen mit senkrechtem Einfall auf homogene Gewebe
besteht.
Aus dieser Formel ist ersichtlich, da die Intensitt des Ultraschalls vom Absorptionskoeffizienten (a) bei
einer bestimmten Tiefe abhngig ist.

10

Blut
Blutgef
Knochengewebe
Haut
Knorpel
Luft (20C)
Sehnengewebe
Muskelgewebe
Fettgewebe
Wasser (20C)
Nervengewebe

Absorptionskoeffizient
(a) 1 MHz
0,028
0,4
3,22
0,62
1,16
2,76
1,12
0,76
0,28
0,14
0,0006
0,2

Absorptionskoeffizient
(a) 3 MHz
0,084
0,12
1,86
3,48
8,28
3,36
2,28*
0,84**
0,42
0,0018
0,6

Tabelle 2.8 Absorptionskoeffizient (a) bei 1 und 3 MHz (in cm-1)

Aus der Tabelle ist ersichtlich, da fr die Absorption in Muskelgewebe zwei Werte Verwendung finden.
Der deutliche Unterschied liegt in der Ausrichtung des Ultraschallbndels gegenber den Muskelfasern
begrndet. Der erste Fall gilt, wenn das Schallbndel senkrecht zu den Muskelfasern verluft. Dies ist in
der Praxis weitaus am hufigsten der Fall. Der zweite Wert bezieht sich auf eine zu den Muskelfasern
parallel verlaufende Ausrichtung des Ultraschallbndels. In diesem Fall ist die Absorption beinahe um
den Faktor 3 kleiner.
Ein praktischerer Wert hinsichtlich der Absorption ist die Halbwertstiefe (D1/2).
Definition: Die 'Halbwertstiefe' ist die Entfernung in der Richtung des Schallbndels, ber die die
Intensitt in einem bestimmten Medium auf die Hlfte abnimmt.
Die Halbwertstiefe (D1/2), die durch den Absorptionskoeffizienten bestimmt wird, kann mit folgender
Formel berechnet werden:
Halbwertstiefe (D1/2) 0,69/a

Knochengewebe
Haut
Knorplegewebe
Luft
Sehnengewebe
Muskelgewebe
Fettgewebe
Wasser

1 MHz in mm
2,1
11,1
6
2,5
6,2
9
24,6
50
11500

3 MHz in mm
4
2
0,8
2
3*
8**
16,5
3833,3

Tabelle 2.9 Halbwertstief (D1/2) fr verschiedene Medien

Es wurde nur die praktisch relevante Werte in die Tabelle aufgenommen.

* Schallbndel senkrecht zu den Muskelfasern
** Schallbndel senkrecht zu den Muskelfasern
Bis heute wurde allgemein angenommen, da die Halbwertstiefe fr Muskelgewebe etwa 3 cm betrgt.
Das trifft fr ein Schallbndel, das parallel zu den Muskelfasern verluft, auch zu; nur kommt dieser Fall
in der Praxis kaum vor. Wenn das Schallbndel senkrecht zu den Muskelfasern verluft - wie es bei der
Behandlung meistens der Fall ist -, betrgt die Halbwertstiefe 0,9 cm. Die Folge davon ist, da durch die
grere Absorption eine Verminderung der Wirkungstiefe eintritt. Darber hinaus ist zu beobachten, da
ein groerTeil der Ultraschallenergie von Sehnengewebe und Knorpel absorbiert wird. Mglicherweise
liegt hierin die Erklrung fr den gnstigen therapeutischen Effekt, den eine Behandlung auf diese
Gewebe ausbt.
Die grte Tiefe, in der noch ein therapeutischer Effekt erwartet werden kann, nennt man
Penetrationstiefe (p). Dies ist der Punkt des Gewebes, an dem noch 10% der verabreichten Energie
verbleiben.

11

Die Intensitt des Ultraschalls bei der jeweiligen Penetrationstiefe bestimmt, ob in dieser Tiefe noch ein
therapeutischer Effekt erzielbar ist oder nicht. Der p-Wert ist annhernd:
p 2,3/a
Knochengewebe
Haut
Knorpelgewebe
Luft
Sehnengewebe
Muskelgewebe
Fettgewebe
Wasser

1 MHz in mm
7
37
20
8
21
30
82
165
38330

3 MHz in mm
12
7
3
7
10 *
27 **
55
12770

Tabelle 2.10 Penetrationstiefe fr verscheidene Medien

2.5

Kontaktmedium

Wie aus Kapitel 3 hervorgeht, ist es ntig, ein Kontaktmedium zwischen dem Schallkopf und dem Krper
zu verwenden, um die Ultraschallenergie auf den Krper bertragen zu knnen. Luft is wegen seiner fast
vollstndigen Reflexion des Ultraschalls als Kontaktmedium vllig ungeeignet. Wasser hingegen ist ein
gutes Kontaktmedium und obendrein billig.
Falls Wasser als Kontaktmedium Verwendung finden soll, mu es durch Abkochen so weit wie mglich
entgast und in einigen Fllen, z.B. bei der Behandlung von offenen Wunden, auch steril sein. Durch das
Entgasen wird die Ablagerung von Luftblasen auf den Schallkopf und dem zu behandelnden Krperteil
verhindert. In der Praxis verwendet man auer Wasser Gele, le und Salben, denen manchmal weitere
Stoffe beigefgt sind (Ul-trasonophorese).
Im folgenden sind die Anforderungen, die ein Kontaktmedium erfllen mu, in willkrlicher Reihenfolge
aufgefhrt.
Das Kontaktmedium:
- mu steril sein, falls die Gefahr einer (Kreuz-)lnfektion besteht
- darf nicht zu dnnflssig sein (auer bei Anwendung der Unterwassermethode)
- darf nicht zu rasch von der Haut resorbiert werden
- darf keine schwer entfernbaren Flecken oder Verfrbungen hervorrufen
- darf die Haut nicht stark abkhlen oder reizen
- mu chemisch inert sein
- mu billig sein
- mu gute Transmissionseigenschaften besitzen
- mu frei von (Mikro-)Gasblasen sein
- mu transparent sein
- mu frei von Mikroorganismen und Schimmel sein.
2.6

Transmissionseigenschaften der Kontaktmedien

Bei der bertragung der Ultraschallenergie auf den Krper werden verschiedene Medien und
Grenzflchen passiert, nmlich von der Transducerplatte zum Kontaktmedium und vom Kontaktmedium
zum Krper. Fr den bergang zwischen zwei Medien wird ein sogenannter Transmissionsfaktor
angegeben, der den Anteil der bertragenen Energie benennt.
Die Intensitt des Ultraschalls, wie auf dem Gert angegeben, gilt fr Wasser in 5 mm Entfernung vom
Schallkopf.
Als Faustregel kann man von einer Transmission des Ultraschalls in den Krpergeweben von 100%
ausgehen. Nach aktuellen Daten ber Transmissionsverluste in Kontaktmedien haben die Gele, die heute
als Kontaktmedien Verwendung finden, keinen nennenswerten Einflu auf die Schallenergiemenge, die in
den Krper gelangt.

12

3 Biophysikalische Effekte des Ultraschalls

3.1

Einfhrung

Die Wirkungen des Ultraschalls sind noch nicht vllig geklrt, doch ist unumstritten, da seine
Anwendung eine Reihe von Wirkungen auf biologische Gewebe zeigt. Die zugrundeliegende berlegung
hinsichtlich der Anwendung von Ultraschall ist stets, da sie eine Art von mechanischer Therapie
darstellt. Auch steht auer Zweifel, da mechanische Energie z.B. in thermische Energie umgewandelt
werden kann. Diese aber ist erst eine Folge des mechanischen Effekts des Ultraschalls.
Eine 3 MHz-Frequenz hat wahrscheinlich keine andere Effekte als eine 1 MHz-Frequenz.
Doch knnen bei den einzelnen Frequenzen bestimmte Effekte mehr in den Vordergrund treten. Schon in
den 1950er Jahren hat Pohlmann festgestellt, da beim Ultraschall zwischen 1 und 10 MHz keine anderen Wirkungen beobachtet werden. Die Besonderheit des Ultraschalls bei 3 MHz liegt daher eher in dem
viel greren mechanischen Effekt und der deutlich hheren Absorption der Ultraschall-energie in den
oberflchlichen Gewebeschichten (s. Tabellen 1.7 und 1.8). Dadurch werden auch die tiefer gelegenen
Gewebe geschont, denn die Intensitt nimmt infolge der greren Absorption grtenteils ab.
3.2

Mechansischer Effekt

Der erste Effekt, der als Ergebnis der Anwendung von Ultraschall im Krper auftritt, ist mechanischer Art.
Schallschwingungen bentigen zu ihrer Fortpflanzung ein elastisch deformierbares Medium. Im Prinzip ist
jedes Medium auer einem Vakuum deformierbar. Die Ultraschallschwingungen verursachen in den
Geweben eine Kompression und Expansion mit derselben Frequenz wie die des Ultraschalls, was zu
Druckschwankungen in den Geweben fhrt. Aus diesem Grund ist der mechanische Effekt auch als
Mikromassage bezeichnet worden. Bei 3 MHz liegen die Druckmaxima und -minima dichter beieinander
als bei 1 MHz, weil die Wellenlnge bei 3 MHz auf circa 0,5 mm abnimmt. Aufgrund von Reflexionen im
Schallbndel und an den Grenzen zwischen den Geweben kann sich die Intensitt in W/cm2 erhhen, so
da die grten Druckschwankungen an den Grenzflchen zweier benachbarter Medien auftreten.
Deshalb kann man an diesen Grenzflchen mit den ausgeprgtesten therapeutischen Effekten rechnen.
Aus diesem Grund wurde die Ultraschalltherapie auch Grenzflchentherapie genannt.
Diese Druckdifferenzen zeigen folgende Resultate:
- Volumennderungen der Krperzellen in der Grenordnung von 0,02%.
- Permeabilittsnderungen der Zell- und Gewebemembranen.
- Verbesserter Austausch von Stoffwechselprodukten.
Die Mikromassage ist von groer therapeutischer Bedeutung. Smtliche Effekte der Ultraschalltherapie
werden durch sie hervorgerufen. Diese Wirkungen treten sowohl bei kontinuierlicher als auch bei
pulsierender Ultraschallenergie auf. Je nach der fr die Behandlung angewandten Intensitt haben diese
Effekte einen gnstigen oder ungnstigen Einflu auf die Gewebe. Die ungnstigen Effekte werden in
Abschnitt 2.5 besprochen.
3.3

Thermischer Effekt

Die Mikromassage der Gewebe erzeugt Reibungswrme. Dieser thermische Effekt wurde in der Literatur
schon oft dargestellt und ist die bekannteste Wirkung des Ultraschalls.
Die Menge der erzeugten Wrme variiert von Gewebe zu Gewebe und hngt von verschiedenen
Faktoren ab, die z.T. einstellbar sind, z.B. die Form des Ultraschalls (kontinuierlich oder pulsierend), die
Intensitt und die Behandlungsdauer. Darber hinaus spielt der Absorptionskoeffizient eine wichtige Rolle
(s. Tabelle 1.8). Lehmann stellt fest, da die Temperatur im Muskelgewebe bei kontinuierlichem
Ultraschall von 1 W/cm2 um 0,07C pro Sekunde zunimmt. Dieser Wert wurde an einem Muskelphantom
erstellt, d.h. ohne die regulierenden Eigenschaften der Durchblutung. Es handelt sich daher wahrscheinlich um den Maximalwert derTemperaturzunahme im Muskelgewebe. In einer therapeutischen
Situation, die durch eine Ischmie gekennzeichnet ist, wrde eine solche Temperaturerhhung zu
unerwnschten Effekten fhren bzw. diese verstrken.
Derselbe Autor zeigte in einer Studie auf, da an der medialen Seite des Knies von Schweinen die
Temperaturzunahme in den Weichteilen relativ gering ist im Vergleich zu den tiefer gelegenen artikularen
Strukturen. Fr kontinuierlichen Ultraschall bei 1,5 W/cm2 ber 5 Minuten mit einer Transducerplatte von
12,5 cm2 Gre betrgt die durchschnittliche Temperaturzunahme in der Gelenkkapsel 6,3C, in den
weichen Geweben 3,3C. Der mediale Teil des Meniskus zeigt eine durchschnittliche Zunahme von
8,2C, whrend im Knochengewebe die Temperatur um 9,3C ansteigt. Messungen bei Hunden haben
ergeben, da die Temperatur im Knochenmark bei kontinuierlichem Ultraschall in einer Dosierung von
0,5 W/cm2 um 0,4C steigt und bei kontinuierlichem Ultraschall in einer Dosierung von 2,5 W/cm2 um 5C,
jeweils bei einer Anwendung ber 5 Minuten (Payton u.a. 1975).

13

Besonders an Stellen, an denen der Ultraschall reflektiert wird, entsteht Wrme. Diese Reflexion tritt
hauptschlich an Grenzflchen zwischen Geweben mit unterschiedlicher akustischer Impedanz auf.
Aufgrund dieser Reflexion knnen sich Interferenzphnomene ergeben, die zu einer Zunahme der
Intensitt fhren. In erster Linie kommt es im Knochengewebe zur Reflexion (35%). Aufgrund dieser
Intensittszuhnahme ist die Wrmeentwicklung besonders ausgeprgt im Periost und kann zu
Periostschmerzen fhren. Dieses Problem ist viel geringer, wenn pulsierende Ultraschallenergie
verwendet wird, weil die erzeugte Wrme vllig oder teilweise zwischen den Impulsen abgeleitet wird.
Daher ist der thermische Effekt nur schwach.
Zusammenfassend lt sich sagen, da
- wegen unterschiedlicher Absorptionskoeffizienten,
- als Resultat der Reflexion an Grenzflchen von Geweben und
- als Folge von Interferenz-Hchst- und tiefstwerten die Wrmeentwicklung im Ultraschallgebiet
ungleichmig ist. Durch stndiges Bewegen des Schallkopfes wird versucht, diese
Ungleichmigkeit so gering wie mglich zu halten. Im Vergleich zu anderen Therapieformen,
wie z.B. der Kurzwellentherapie und der Thermo-therapie, ist die Wrmeverteilung in den
verschiedenen Geweben einzigartig.
Besonders in Knochengewebe, Knorpel, Sehnen, Muskelgewebe und Haut kommt es zu
Wrmeentwicklung.
Weil das Ultraschallbndel beinahe parallel verluft, entspricht das Gebiet, auf das der thermische Effekt
ausgebt wird, annhernd der Gre des Schallkopfes (ERA). Wenn ein Wrmeeffekt zur Heilung von
Prozessen der obengenannten Gewebe erwartet wird, ist die Therapie mit kontinuierlichem Ultraschall
angezeigt. Wichtig dabei ist, da der Patient hchstens einen kleinen Wrmeeffekt sprt. Bei hoher
Intensitt (mehr als 2 W/cm2) und bei Anwendung von kontinuierlichem Ultraschall erfolgt eine deutliche
Zuhname der Durchblutung zur Aufrechterhaltung einer mglichst konstanten Krpertemperatur.
Es hat sich herausgestellt, da auch eine geringere Inte-sitt die Durchblutung frdern kann. Der
zugrundeliegende Mechanismus wird spter besprochen. Die Bedeutung der Wrme als Teil der
Ultraschalltherapie wird unterschiedlich beurteilt. Viele Erkrankungen gehen mit Durchblutungsstrungen
einher. Hufig ist der Krper nicht imstande, die durch den Ultraschall erzeugte Wrme abzuleiten. Dies
fhrt dann zu einer Temperaturzuh-name, die einen unerwnschten Effekt auf die Erkrankung haben
kann. Im Fall einer akuten Verletzung, z.B. einer Distorsion des Knchels, kann die erzeugte Wrme
(zusammen mit der mechanischen Irritation) eine nachteilige Wirkung auf die Wiederherstellung der
Blutgefe haben, so da Blutungen leicht wiederauftreten knnen. Deshalb empfiehlt es sich in solchen
Fllen, mit der Anwendung einer Ultraschalltherapie einige Tage zu warten. Auch von rheumatologischer
Seite wird vor den Folgen einer erhhten intraartikulren Temperatur gewarnt.
Die bei einer Arthritis auftretende Wrme bt einen schdigenden Einflu auf die innere Gelenkstruktur,
vor allem auf den Gelenkknorpel, aus. Die Kollagenfasern des hyalinen Knorpels werden zerstrt und
durch minderwertige Kollagenfasern ersetzt. Durch das Enzym Kollagenase wird dieser Proze initiiert;
danach beteiligen sich auch andere Enzyme an der Zerstrung des Gelenks.
Zu den Gelenkerkrankungen, bei denen dieser Proze im Vordergrund steht, zhlen Entzndungen der
Gelenke (einschlielich rheumatoider Arthritis und Arthrose, die oft mit einer Synovitis einhergehen).
Aus diesen Befunden ist zu schlieen, da eine Ultraschalltherapie, die zu einem intraartikulren
Temperaturanstieg fhrt, besonders bei Erkrankungen, bei denen die Temperatur ohnehin schon ber
der Norm liegt, kontraindiziert ist. Hierbei stellt sich die interessante Frage, ob es auch Befunde ber den
Einflu von Wrme auf kol-lagene Fasern gibt, die nicht zum hyalinen Knorpel gehren. Viidik u.a. haben
gezeigt, da es unter dem Einflu von Wrme zu einer Erweichung von Kollagenfasern in Sehnen und
Gelenkkapseln mit einer Hypermobilitt als Folge kommen kann. Die Belastung der neugebildeten Fasern
wird nur optimal, wenn eine spezifische Bewegungstherapie gegeben wird.
Jedoch ist es falsch zu behaupten, da die Wrmeerzeugung wertlos ist. Lehmann hat nachgewiesen,
da eine Temperaturerhhung bei manchen physiologischen Prozessen einen wichtigen Faktor darstellt.
3.4

14

Biologische Effekte

Wie schon erwhnt, sind die Wirkungen des Ultraschalls smtlich auf die Mikromassage (mechanischer
Effekt) zurckzufhren. Je nach der Art des Ultraschalls - kontinuierlich oder pulsierend -- stehen
entweder thermische oder andere Effekte im Vordergrund dieser Mikromassage. Folgende biologische
Effekte knnen als eine physiologische Reaktion auf die erwhnten mechanischen und thermischen
Wirkungen angesehen werden.

- Frderung der Durchblutung

- Muskelrelaxation
- erhhte Membranpermeabilitt
- verbessertes Regenerationsvermgen der Gewebe
- Einflu auf periphere Nerven
- Schmerzlinderung
- sonstige Wirkungen.
Frderung der Durchblutung
Die Mglichkeit, durch Ultraschall eine Frderung der Durchblutung zu erzielen, wurde in vielen
Publikationen hervorgehoben. Die Absorption des Ultraschalls fhrt zu einem thermischen Effekt, auf den
der Krper mit einer Geferweiterung reagiert. Man mu bedenken, da der thermische Effekt nicht
allein auf die Form des kontinuierlichen Ultraschalls beschrnkt ist; auch bei pulsjeren-dem Ultraschall
gibt es diesen Effekt, allerdings in viel geringerem Ausma. Die als Folge der Behandlung mit Ultraschall
auftretende Geferweiterung kann teilweise als Schutzmanahme angesehen werden, deren Aufgabe
es ist, die Krpertemperatur im engstmglichen Bereich zu halten.
Die Geferweiterung wird hervorgerufen durch:
A) Freisetzung von Gewebestimulatoren. Dies ist die Folge einer Zellschdigung durch
mechanische Vibration;
B) Eine mglicherweise direkte Stimulierung (myelinreicher?) afferenter Nervenfasern. Dies fhrt zu
einer postexzitatorischen Depression der orthosympathi-schen Aktivitt;
C) Herabsetzung des Muskeltonus infolge obenerwhnter Mechanismen.
Zwar haben mehrere Autoren einen reflektorischen Effekt des Ultraschalls aufgezeigt, doch ist noch nicht
ganz geklrt, welche afferenten Fasern stimuliert werden.
Ein erhhter Muskeltonus beeintrchtigt die Durchblutung und steigert gleichzeitig den Energiebedarf des
hypertonischen Gewebes. Daher kommt es zu einer ziemlich raschen Konzentrationserhhung der
Gewebestimulatoren und als Folge zu einer verstrkten nozizeptiven Aktivitt afferenter dnner
Nervenfasern. Daraus resultieren gesteigerter Schmerz, erhhter Muskel(gewebe)-tonus und eine
weitere Strung der Durchblutung. Um diesen Circulus vitiosus zu durchbrechen, ist natrlich eine
Frderung der Durchblutung ein wichtiger Schritt zur Wiederherstellung. Die Mglichkeit, die Durchblutung ber den Reflexweg mittels Ultraschall zu frdern, ist u.a. von Becker aufgezeigt worden. Er
beschrieb eine Verbesserung der Durchblutung besonders in den Blutgefen der Akren bei Patienten
mit vaskulren Erkrankungen nach segmentaler Ultraschalltherapie.
Pohlmann empfiehlt, die routinemige Anwendung der segmentalen Therapie zustzlich zur lokalen
Behandlung von Erkrankungen in den Therapieplan aufzunehmen.
In der Literatur ist hiermit fast ausschlielich die paravertebrale Anwendung gemeint, wenn auch andere
Lokalisationen sinnvoll sein knnen. Lota beschrieb den Effekt des Ultraschalls von geringer Intensitt
(0,5-1 W/cm2) auf die periphere Durchblutung und auf die Temperatur in Haut und Muskeln. Die
Wirkungen der lokalen wie auch segmentalen (paravertebralen) Behandlung wurden aufgezeichnet.
Daraus ergab sich, da bei lokaler Anwendung von kontinuierlichem Ultraschall mit einer Intensitt vor
nur 1 W/cm2 sowohl die Durchblutung verbessert wurde als auch die Temperatur in Haut und Muskeln
anstieg. Die paravertebrale Anwendung besserte die Hautdurchblutung.
Im brigen wird der Effekt des Ultraschalls auf die Blutgefe kontrovers diskutiert. Einige Autoren
beobachteten eine Vasodilation, andere wiederum eine Vaso-konstriktion. Eine bemerkenswerte Studie
von Hogan u.a. brachte mehr Licht in diese anscheinend widersprchlichen Ergebnisse verschiedener
Autoren. Es wird hierin dargelegt, da der Effekt des Ultraschalls (auf die Arteriolen in der
Skelettmuskulatur) in der Regel zu einer Vasokonstriktion fhrt. Hochinteressant ist das von diesen
Autoren beschriebene Phnomen, da in den meisten Geweben unter normalen physiologischen Bedingungen die Arteriolen sich nicht in Ruhe befinden, sondern eine langsame Peristaltik aufweisen (2-3
Bewegungen pro Minute). Bei der Anwendung des pulsierenden Ultraschalls erhht sich die Frequenz
dieser vaskulren Bewegungen interessanterweise kaum (7-8 pro Minute).

15

Die Autoren weisen darauf hin, da die Bewegungen der Arteriolenwnde fr die Versorgung der
Gewebe wichtiger sind als die Dilatation der Arteriolen allein.
Muskelrelaxation
Im vorigen Abschnitt wurde dargelegt, da eine Verbesserung der Durchblutung zu einer
Muskelrelaxation fhrt, weil Gewebsirritanzien abtransportiert werden knnen. Auerdem bewirkt der
Ultraschall mglicherweise eine direkte Stimulation afferenter Nervenfasern und eine Muskelrelaxation
aufgrund einer postexzitatorischen Depression der orthosympathischen Aktivitt.
Erhhte Membranpermeabilitt
Es hat sich herausgestellt, da Ultraschallschwingungen die Permeabilitt von Membranen erhhen.
Dieser Effekt wird sowohl bei kontinuierlichem als auch pulsierendem Ultraschall beobachtet. Als Folge
der mechanischen Vibrationen wird Flssigkeit durch die Zellmembran gedrckt, was mglicherweise zu
einer nderung der lonenkonzentration und der Zellerregbarkeit fhrt. In den Zellen findet eine vermehrte
Plasmastrmung statt, so da physiologische Austauschprozee gefrdert werden. Aufgrund der
Zirkulation der Gewebeflssigkeit wird das pH weniger azidotisch. Dies wird als antiazidoti-scher Effekt
des Ultraschalls bezeichnet und kommt der Behandlung rheumatischer Entzndungen zugute
(Weichteilrheumatismus), bei denen eine Azidose derGe-webe vorliegt (s. Abschnitt 2.2).
Verbesserung des Regenerationsvermgens der Gewebe
Es ist erwiesen, da Ultraschall den Regenerationsproze verschiedener Gewebe gnstig beeinflut.
Dyson und Pond haben die Wirkung des Ultraschalls auf knstlich erzeugte kleine Wunden an den Ohren
von Kaninchen beschrieben. Der gnstige Effekt des Ultraschalls wurde sonst nur von Medikamenten
erreicht. Als am wirksamsten erwies sich pulsierender Ultraschall (1 : 5) mit einer Intensitt von 0,5
W/cm2 bei einer Frequenz von 3,5 MHz. Elektronenmikroskopische Untersuchungen zeigten, da die
mechanischen Krfte einen Strom frei beweglicher Partikel hervorriefen. Der thermische Effekt spielt bei
diesem Proze nur eine untergeordnete Rolle.
Einflu auf periphere Nerven
Einige Autoren sind der Ansicht, da Ultraschall afferen-te Nervenfasern depolarisieren kann. Bei einer
Intensitt, die zu einer schwachen Stimulierung fhrt, ist das offensichtlich der Fall. Wie und in welchem
Ausma Ultraschall auch mit geringerer Intensitt einen direkten Einflu auf Nervenfasern hat und
welche afferenten Fasern erregt werden, ist noch nicht geklrt. Der Schalldruck ist dafr wahrscheinlich
nicht verantwortlich, weil der Nettodruck beinahe Null betrgt und die Frequenz der Druckwechsel so
hoch ist, da Mechanosensoren darauf nicht ansprechen knnen. Nochmals mu darauf hingewiesen
werden, da die Depolarisation vieler afferenter Nervenfasern ein unklares Phnomen darstellt und da
die Funktion vieler dieser Fasern noch nicht bekannt ist.
Es hat sich herausgestellt, da kontinuierlicher Ultraschall mit einer Intensitt von 0,5-3 W/cm2 die
Leitungsgeschwindigkeit peripherer Nerven beeinflut, sowohl im Sinne einer Beschleunigung als auch
einer Verminderung. Fr diese Wirkung wird einhellig der thermische Effekt verantwortlich gemacht,
whrend der mechanische Effekt in diesem Zusammenhang als unwesentlich betrachtet wird.
Bei hheren Intensitten kann eine Leitungsblockade auftreten. Obgleich aus Tabelle 1.8 nicht spezifisch
ersichtlich, reagiert Nervengewebe besonders empfindlich auf den Einflu von Ultraschall.
In einer Untersuchung ber den Effekt von kontinuierlichem Ultraschall mit einer Intensitt von 2-3 W/cm2
ber 5-10 Minuten auf den Nervus ischiadicus ergaben sich Befunde von einer Schwellung des
Achsenzylinders bis hin zur vlligen Durchtrennung des Nerven. Bei einer geringeren Intensitt (0,25-0,5
W/cm2) zeigten sich geringere Vernderungen, die bei widerholter Anwendung ernster wurden.
Auch im Zentralnervensystem lt sich ein Effekt des Ultraschalls nachweisen. Es wurde eine vermehrte
Serotoninausschttung gefunden, deren Bedeutung bis jetzt unklar ist.
Schmerzlinderung
Die Erfahrung zeigt, da die Ultraschalltherapie zu einer Schmerzlinderung fhrt, deren Erklrung nicht
einfach ist. Die Komplexitt der Schmerzentstehungsprozee ist fr diese Schwierigkeit verantwortlich zu
machen. Darber hinaus ist ber den Effekt der Ultraschallenergie auf die Schmerzempfindung wenig
bekannt. Folgende Faktoren jedoch knnen zu einer Schmerzreduktion beitragen:
- Verbesserung der Gewebedurchblutung
- Nomalisierung des Muskeltonus
- Reduktion der Gewebespannung
- Senkung des Suregrades
- Stimulierung afferenter Nervenfasern
D

16

Verbesserung der Gewebedurchblutung

Der gnstige Effekt einer verbesserten Durchblutung wurde schon in Abschnitt 2.4 besprochen. Eine
vermehrte Durchblutung fhrt zu einem besseren Abflu von Ge-websirritanzien (Schmerzmediatoren),
so da weniger nozizeptive Nervenfasern erregt werden.
Normalisierung des Muskeltonus
Dadurch, da eine geringere chemische Reizung von af-ferenten Muskelnerven stattfindet, kommt es zu
einer Verminderung des Reflextonus.
Reduktion der Gewebespannung
Eine verbesserte Zirkulation von Blut (und Lymphe) hat einen gnstigen Effekt auf die Resorption von
demen. Die Reduktion von demen mindert die Gewebespannung, was wiederum eine
Schmerzlinderung und eine verbesserte Gewebezirkulation nach sich zieht.
Senkung des Suregrades
Die Verbesserung der Zirkulation fhrt zu einer Erhhung des Gewebe-pH. Auf welche Weise es dabei zu
einer Schmerzlinderung kommt, ist nicht genau bekannt.
Stimulierung afferenter Nervenfasern
Mglicherweise kann Ultraschall (dicke?) afferente Nervenfasern direkt depolarisieren. Wie bei der
Elektrotherapie kann dies Schmerzen lindern.
3.5

Sonstige Effekte

Bei der Anwendung von Ultraschall wurden noch weitere Effekte beobachtet, deren therapeutische
Bedeutung gegenwrtig noch nicht geklrt ist. Von vielen dieser Effekte sind negative Einflsse bekannt.
Gewebebeschdigung
Obwohl die Verwendung von pulsierendem Ultraschall den thermischen Effekt vermindert, sollte doch
bedacht werden, da eine hohe Intensitt eine deutliche mechanische Spitzenbelastung des Gewebes
hervorruft, die sogar zur Zerstrung von Gewebe fhren kann. Die extremen Druckdifferenzen, die sich
infolge einer Anwendung von Ultraschall entwickeln, knnen zu einer Hohlraumbildung in den Geweben
fhren. Obwohl die Abgabeleistung der gegenwrtig verwendeten Gerte derart ist, da dies Phnomen
kaum oder berhaupt nicht auftreten kann, tut man gut daran, die Intensitt so zu whlen, da der Patient
keine schmerzhafte Reizung versprt.
Stase der Blutkrperchen
Dyson und Pond beschrieben nach der Anwendung von Ultraschall bei Hhnerembryonen eine Stase der
Blutkrperchen in den Blutgefen, die parallel zum Ultraschallbndel verlaufen. Die Mindestenergie, bei
der dieses Phnomen noch auftrat, betrug fr kontinuerlichen Ultraschall 0,5 W/cm2. Dieses Phnomen
erwies sich im allgemeinen als reversibel, und nach Beendigung des Experiments verlief die Zirkulation
ohne Strungen.
Es gengt sicherlich, den Schallkopf stndig in Bewegung zu halten, um dieses Phnomen
auszuschalten.
Sonstige beschriebene Nebenwirkungen
- Senkung des Blutzuckerspiegels
- Mdigkeit
- Nervositt
- Irritation
- Anorexie
- Obstipation
- Erkltungsneigung
Diese Nebenwirkungen werden alle als Folgen einer berdosierung angesehen.

17

4 Methodik
4.1

Arten der Energiebertragung und handhabung des schallkopfes

Die Energiebertragung kann prinzipiell auf zwei Arten erfolgen.

4.1.1

Direkter Kontakt zwischen Schallkopf und Krper

Diese Art der Energiebertragung wird am hufigsten verwendet. Der Schallkopf wird dabei direkt auf die
Haut aufgesetzt. Da bekannt ist, da Ultraschall durch Luft fast vollstndig reflektiert wird, ist die
Verwendung eines stark leitenden Mediums zwischen Schallkopf und Haut absolut erforderlich. Die
Anforderungen, die man an ein solches Medium stellen mu, sind in Abschnitt 1.5 beschrieben.
Im Prinzip ist Wasser ein hervorragend geeignetes und billiges Medium, das diesen Anforderungen
entspricht, doch fhrt seine Verwendung in der Praxis hufig zu Schwierigkeiten. Die
Unterwasserbehandlung ist daher auf bestimmte Gebiete und Indikationen beschrnkt, wie spter noch
deutlich werden wird. Die vielen verschiedenen Typen von Kontaktmedien, die heute zur Transmission
von Ultraschall zur Verfgung stehen, lassen sich schematisch folgendermaen einteilen:
- le
- Wasser/l-Emulsionen
- wasserlsliche Gele
- Salben
Fr die bertragung des Ultraschalls sind Gele am besten geeignet. Das Gel mu sich etwas in den
Hautsalzen lsen, so da es gut in die Haut (Poren) eindringen kann. Einige Hersteller setzen dem
Kontaktmedium Arzneistoffe zu, oftmals Substanzen, die die Durchblutung frdern (hypermisierende
Gele).
Zum SONOPULS gehren ein normaler Schallkopf mit einer Oberflche von etwa 5 cm2 und ein kleiner
Schallkopf mit einer Oberflche von ungefhr 1 cm2. Der Vorteil dieses kleinen Schallkopfes besteht
darin, da Krperpartien von unregelmiger Beschaffenheit, wie z.B. die Gelenke an Fingern, Hand,
Zehen und Knchel, sowie Strukturen wie etwa die Achillessehne, gut behandelt werden knnen, weil der
kleine Schallkopf einen guten Kontakt mit dem betreffenden Krperteil gewhrleistet.
Der Schallkopf hat ein (optisches) Kontrollsystem, das anzeigt, wann die Ultraschallenergie zu stark vom
eingestellten Wert abweicht. Wenn die Menge der Ultraschallenergie, die das Gewebe erreicht, 80% des
eingestellten Wertes unterschreitet, wird die Energie automatisch auf 0,05 W/cm2 reduziert. Die Zeituhr
bleibt bei ungengender Energiebertragung stehen und luft weiter, wenn die Energiebertragung
wieder aufgenommen wird, wobei dann automatisch die ursprnglich gewhlte Intensitt von dem Gert
abgegeben wird. Auf diese Weise wird die eingestellte Behandlungszeit effektiv genutzt.
4.1.2

Unterwasserbehandlung

Falls die Oberflche des Krpers von sehr unregelmiger Beschaffenheit ist und deshalb der gute Kontakt zwischen Schallkopf und Haut nicht gewhrleistet erscheint, kann sowohl die sogenannte
Unterwassermethode als auch die obengenannte Behandlung mit dem kleinen Schallkopf vorgenommen
werden. Die Unterwasserbehandlung kann auch erfolgen, wenn ein direkter Kontakt, z.B. wegen
Schmerzen, nicht mglich ist. Der betreffende Krperteil wird in ein Behltnis getaucht, das mit Wasser
angenehmer Temperatur gefllt ist, auch der Schallkopf wird darin eingetaucht und in einem gewissen
Abstand von dem zu behandelnden Krperteil gehalten. Das Wasser sollte vorher abgekocht werden,
weil sonst darin enthaltene Luft in Form von Blasen an der Transducerplatte und auf der Haut des zu
behandelnden Krperteils abgelagert werden knnte. Bekanntermaen behindert Luft die
Energiebertragung, und Luftblasen mssen daher in jedem Fall entfernt werden. Einige Krperteile sind
schwer erreichbar, z.B. die Unterseite der Zehen. In diesem Fall kann eine Metallplatte auf den Bodes
des Behltnisses gelegt werden, so da der Ultraschall von dieser reflektiert wird und so die betreffenden
Krperpartien von unten erreicht. Bei diesem Vorgehen ist ein gewisses Gefhl fr Geometrie
wnschenswert. Zwar wird in der Literatur des fteren ein Spiegel als Reflexionsflche empfohlen, doch
ist eine Metallplatte wegen der hheren Reflektivitt von Metall vorteilhafter.

18

Eine dritte Methode zur Behandlung unregelmig beschaffener Krperoberflchen ist das sogenannte
Wasserkissen. Es besteht aus einem zu drei Vierteln mit abgekochtem (und wieder abgekhltem) Wasser
gefllten Plastik oder Gummibeutel. Dieser Beutel pat sich gut dem zu behandelnden Gebiet an. Sowohl
Schallkopf als auch die Seite des Beutels, die der Haut aufliegt, werden mit einer ausreichenden Menge
des Kontaktmediums bedeckt; dann wird der Schallkopf auf den Beutel aufgesetzt. Hierbei kommt es
jedoch zu einem nicht unbetrchtlichen Energieverlust. Die Einfhrung des kleinen Schallkopfes hat diese
Methode im Grunde berflssig gemacht.

4.1.3

Handhabung des Schallkopfes

Im Ultraschallbndel unterscheidet man zwei Areale (s. Kapitel 2). Aufgrund der Intensittsminderung
durch Absorption im Krper, geht man davon aus, da sich die meisten Effekte im Nahfeld abspielen.
Dieses Gebiet zeichnet sich durch deutliche Intensittsunterschiede aus. Die daraus resultierenden
Intensittsspitzen knnen die Ursache fr mechanische und thermische Gewebeschdigungen sein.
Bei 3 MHz ist dieser Effekt ausgeprgter als bei 1 MHz. Die Energieverteilung im Fernfeld zeigt
Energiespitzen zwar nur in geringerem Ausma, dennoch herrscht die hchste gemessene Energie im
Zentrum des Ultraschallbndels vor. Die Energiespitzen an Membranen, die verschiedene
Gewebeschichten voneinander trennen, knnen eine exzessive Erwrmung relativ kleiner Areale hervorrufen (heie Flecken, 'hot spots').
Um sicherzustellen, da ein Gebiet so gleichmig wie mglich behandelt wird, ist es erforderlich, den
Schallkopf mit gleichmiger Geschwindigkeit in stndiger Bewegung zu halten. Dadurch wird die Lager
der Intensittsschwankungen stndig verndert. Das Bewegen des Schallkopfes - manchmal auch
dynamische Methode genannt - ist auerdem erforderlich, um Vernderungen der Durchblutung zu
vermeiden.
Bei der Unterwassermethode kann der Schallkopf in einer Entfernung vom Krper gehalten werden, die
mindestens der Lnge des Nahfeldes entspricht, so da die greren Intensittsschwankungen sich
dann eher im Wasser als im Krper abspielen. Dies spricht fr eine hufigere Anwendung dieser
Methode, als es bisher der Fall war. Es sei jedoch erwhnt, da der Ultraschall aufgrund der Reflexion an
den Wnden des Behltnisses in den Krper zurckkehren kann.
Deshalb empfiehlt es sich auch nicht, da der Therapeut seine Hnde eintaucht.
Der Schallkopf kann auf zwei Arten bewegt werden:
- durch kurze, streichende Bewegungen von wenigen Zentimetern, die sich stndig berlappen,
um eine gleichmige Behandlung des Areals zu gewhrleisten;
- durch kleine, kreisfrmige Bewegungen. Auch diese sollten sich berschneiden, so da letztlich
eine spiralenfrmige Bewegung entsteht.
In beiden Fllen kommt es auf eine sehr langsame Bewegungsgeschwindigkeit an.
Selbst wenn relativ kleine Areale behandelt werden, wie z.B. Schmerzpunkte, Narben- und
Sehnenabschnitte, ist ein stndiges Bewegen notwendig, auch wenn die Bewegungen sehr klein sind.
Aus dem Vorhergehenden drfte klar sein, da eine Behandlung mit stationrem Schallkopf (frher
statische Methode genannt) nicht mehr durchgefhrt werden sollte. Gegenwrtig wird in diesem
Zusammenhang von einer semi-stationren Methode gesprochen.
4.2

Angriffspunkte der Behandlung

Wie alle anderen Arten der Physiotherapie kann Ultraschall mit dem Ziel einer Gewebsbehandlung
verwendet werden. Diese Gewebe knnen am Ort der Anwendung selbst lokalisiert sein (= direkter
Effekt) oder an anderen Stellen innerhalb des Segments (= indirekter Effekt). In der Literatur wird der
indirekte Effekt oftmals als 'Segmenttherapie' bezeichnet, was sich im allgemeinen auf die paravertebrale
Anwendung bezieht. Auch andere Lokalisationen innerhalb desselben Segments sind bei der
Segmenttherapie mglich; z.B. sind die bei Patienten mit Magen-Darm-Geschwren vorkommenden
Schmerzpunkte an den Rippen (Periost) ebenfalls typische Angriffspunkte fr eine Segmenttherapie.
Ultraschall kann nur einen therapeutischen Effekt hervorrufen, wenn er absorbiert wird. Aus dem
Obengesagten wird deutlich, da die Angriffspunkte fr eine Behandlung besonders in Geweben liegen,
die eine ausreichende Energiemenge erhalten und einen entsprechenden Absorptionskoeffizienten
aufweisen (s. Tabelle 2.8). Aus diesem Grunde stellen Knochen, Knorpel, Sehnen, Muskeln und Haut
wichtige Angriffspunkte dar. Die obengenannten Gewebe bilden daher angesichts ihrer gnstigen
Absorptionskoeffizienten Angriffspunkte fr eine Ultraschallbehandlung. Auch Nervengewebe reagiert
hochempfindlich auf eine Ultraschalltherapie, obwohl es relativ wenig Energie absorbiert. Das Ziel kann
sowohl ein direkter als auch ein indirekter Effekt sein.
Einige Autoren empfehlen eine Kombination von lokaler und paravertebraler Anwendung in allen Fllen.
Diese Empfehlung folgt der alten 'somatischen' berlegung, nach der ein Patient mit Symptomen z.B. im
Ellenbogen lokal behandelt werden sollte, kombiniert mit einer Behandlung der paravertebralen
Segmente in Hhe von C6-Th1. Dies wurde inzwischen durch die 'autonome' Denkweise abgelst. Fr
die paravertebrale Behandlung bedeutet dies, da auch (oder ausschlielich) in Hhe von C8-Th9
behandelt wird. Ein in dieser Hhe festgestellter Effekt auf Verbindungsstellen kann zu einer
postexzitatorischen Depression der orthosympathi-schen Aktivitt fhren. Zustzlich zu den mehr oder
weniger spezifischen Lokalisationen der Schmerzpunkte sind weitere Lokalisationen durch die
Periostmassage bekannt, die fr einen indirekten Effekt in Frage kommen.

19

4.3
4.3.1

Dosis
Einfhrung

Die Dosis ist das Produkt aus Stimulationsstrke (Intensitt) und Behandlungsdauer. Bei der Anwendung
von Ultraschallenergie mu jedoch folgendes bedacht werden:
a) die Mglichkeit einer Behandlung mit zwei Frequenzen: je hher die Frequenz, umso hher die
Energie;
b) die Mglichkeit der rhythmischen Unterbrechung der Schwingungen. Whrend derselben
Zeiteinheit liefert pulsierender Ultraschall eine niedrigere Dosis als kontinuierlicher Ultraschall;
c) die Tatsache, da die Intensitt auf den meisten Gerten als Leistung pro Oberflchengebiet in
cm2 (W/cm2) angegeben ist;
d) die Verwendung von Schallkpfen verschiedener Gre. Dadurch ndert sich auch die Dosis.
Die Faktoren Intensitt und Behandlungsdauer werden jetzt der Reihe nach errtert.
4.3.2

Intensitt

Die Intensitt wird in W/cm2 ausgedrckt. Das SONOPULS 590 erlaubt die Verwendung von kontinuierlichem

Ultraschall bis zu 2 W/cm2 und von pulsierendem Ultraschall bis zu 3 W/cm2. Wenn der groe Schallkopf
mit einer Oberflche (ERA) von 5 cm2 gebraucht wird, betrgt die maximale Leistung dieses Gerts daher
15 W. Die maximale Leistung fr den kleinen Schallkopf (ERA 0,8 cm2) betrgt 2,4 W. Als Oberflche des
Schallkopfes sollte immer das effektive Strahlungsareal (ERA) genommen werden, nicht die Oberflche
der Trans-ducerplatte (siehe Kapitel 1).
ber die zu verwendende Intensitt gehen die Meinungen weit auseinander. Lehmann tritt fr eine
Hochleistungserzeugung ein, whrend Edel und Lange meinen, da mit einer niedrigen Leistung bessere
Effekte zu erzielen sind. Conradi sieht eine Intensitt von 0,6 W/cm2 unter gewissen Umstnden fr
kontinuierlichen Ultraschall als hoch an.
Hiermit ist die Intensitt an der Stelle des betroffenen Gewebes gemeint. Das bedeutet, da die Energie,
die an der Krperoberflche aufgewendet werden mu, oftmals betrchtlich hher liegen mu. Hierbei
stellt sich die Frage, ob die oberflchlichen Gewebeschichten nicht einer zu hohen Intensitt ausgesetzt
werden.
Die genannten Werte hat man im Lauf der Jahre empirisch gefunden, aufgrund von Erfahrungen mit
Ultraschallfrequenzen zwischen 800 kHz und 1 MHz. Auf der Basis theoretischer berlegungen geht man
davon aus, da die therapeutische Intensitt bei 3 MHz niedriger liegt als bei 1 MHz. Dieser Schlu sttzt
sich hauptschlich auf die grere Absorption und den strkeren mechanischen Effekt bei 3 MHz.
In jedem Fall darf der Patient whrend der Behandlung keine unangenehmen Empfindungen oder gar
Schmerzen verspren. Ein schwaches Reizungsgefhl hingegen ist erlaubt. Falls sich als Folge einer
Behandlung Kopfschmerzen, Schwindel, Mdigkeit und/oder andere (vegetative) Reaktionen einstellen
sollten, ist fr die folgende Behandlung eine niedrigere Intensitt zu whlen. Bei kontinuierlichem und
pulsierendem Ultraschall von hoher Intensitt kann ein Wrmegefhl zu spren sein, das nur akzeptabel
ist, wenn es leicht ist. Unter Bercksichtigung des Arndt-Schulz-Gezetzes wird deutlich, da die
angewendete Ultraschallenergie in der Regel niedrig liegen sollte.
Fr kontinuierlichen Ultraschall gelten folgende Richtlinien:
<0,3
W/cm2 ist eine niedrige Intensitt,
0,3- 1,2
W/cm2 ist eine mittlere Intensitt,
1,2-3
W/cm2 ist eine hohe Intensitt.
Fr pulsierenden Ultraschall sollte der mittlere Wert in Betracht gezogen werden; z.B. entspricht
pulsierender Ultraschall (1 : 5) von 1 W/cm2 einem kontinuierlichen Ultraschall von 0,2 W/cm2. Dies gilt
annhernd fr den thermischen Effekt des Ultraschalls, jedoch mu wegen des mechanischen Effekts
auch die Spitzenintensitt des pulsierenden Ultraschalls bercksichtigt werden.
4.3.3

20

Energieabgabe

Die Energieabgabe kann entweder kontinuierlich oder pulsierend erfolgen. Der Grund fr die Anwendung
des pulsierenden Ultraschalls liegt darin, eine Wrmeproduktion zu vermeiden.
Physikalische Aspekte wurden in Kapitel 1 genauer besprochen. Neben der Ausschaltung des
thermischen Effekts strebt man nach einer Verbesserung des mechanischen Effekts. Summer und
Patrick sowie Edel weisen auf die spezifische Empfindlichkeit von Nervenfasern auf pulsierenden
Ultraschall hin. Edel weist ferner darauf hin, da pulsierender Ultraschall einen strkeren
muskelrelaxierenden Effekt als die kontinuierliche Form hat. Bei einer Frequenz von 3 MHz sind diese
spezifischen Wirkungen sogar noch ausgeprgter.

Bei wenigen Gerte is es mglich, das Verhltnis Pulsdauer zu Pausendauer zu variieren (siehe Kapitel
2). Eine Verringerung der Dosis und damit der Wrmeentwicklung bei pulsierendem Ultraschall erlaubt
eine Intensittszunahme an der Krperoberflche und dadurch einen verstrkten Effekt auf
tiefergelegene Gewebestrukturen. Doch sollte man sich stets der mglichen Nebenwirkungen - wie sie in
den vorhergehenden Kapiteln beschrieben wurden - bewut sein.
4.3.4

Behandlungsdauer

Auch die Meinungen bezglich der Behandlungsdauer variieren in der Literatur. Die Behandlungsdauer
hngt von der Gre des zu behandelnden Krperareals ab. Lehmann setzt die maximale
Behandlungsdauer mit 15 Minuten fest, wobei er sich auf ein behandeltes Areal von 75-100 cm2 bezieht,
das er als maximales Gebiet fr eine vernnftige Behandlung betrachtet (siehe Kapitel 6). Natrlich ist in
dieser Hinsicht das ERA des Schallkopfes von Bedeutung.
Areale, die nicht grer als der Schallkopf sind, werden in der Regel ein paar (3-5) Minuten mittels der
semistatischen Methode behandelt.
Grere Areale, die mit der dynamischen Methode behandelt werden, erfordern eine lngere
Behandlungszeit.
4.3.5

Beginn und Hufigkeit der Behandlung

Die Hufigkeit der Behandlung ist nun nicht ein Teil der Dosis, sondern deren Folge.
Eine Ultraschallbehandlung bei akuten Verletzungen wird in der Regel 24-36 Stunden nach der
Verletzung begonnen, und zwar deshalb, weil eine direkte (lokale) Behandlung mit Ultraschallenergie die
Wiederherstellung von Blutgefen beeintrchtigen knnte. Jedoch kann zustzlich zu anderen
physiotechnischen Anwendungen, wie z.B. Kryotherapie und pulsierender Kurzwellentherapie, eine
indirekte Ultraschallanwendung oder eine Behandlung des Verletzungsbereichs in Erwgung gezogen
werden, um die regionale Durchblutung zu verbessern. Die Dosis wird bestimmt, indem man einschtzt,
wie akut die Erkrankung ist; die Hufigkeit der Behandlung hngt wiederum von der Dosis ab. Sehr akute
Strungen sollten mindestens tglich behandelt werden, chronische Erkrankungen, die in der Regel
weniger ernst sind, zwei- bis dreimal pro Woche.
4.4

Manahmen

Vor der Behandlung

- Der Therapeut erhebt eine Anamnese hinsichtlich der Ultraschalltherapie und eruiert absolute
und relative Kontraindikationen.
- Der Patient wird ber die Behandlung und ihren Zweck informiert.
- Die Lokalisation der Erkrankung wird so genau wie mglich festgestellt.
- Dann prft der Therapeut die Wrmeempfindlichkeit.
- Zwischenzeitlich hat sich der Therapeut entweder fr die Unterwassermethode oder den direkten
Kontakt entschieden, und das Kontaktmedium bzw. das Wasser wird auf die richtige Temperatur
gebracht.
- Der Patient wird in die richtige Ausgangshaltung gebracht, d.h. in entspannte und, soweit
mglich, schmerzfreie Lage.
- Die Haut des betreffenden Areals wird mit Seife oder 70%igem Alkohol gereinigt (Entfernung von
Fett), damit eine optimale Transmission des Ultraschalls gewhrleistet ist.
- Bei starker Behaarung sollte die Haut rasiert werden.
- Die Teile des Krpers, die nicht behandelt werden, werden abgedeckt, um ein Abkhlen zu
vermeiden.
Whrend der Behandlung
- Der Therapeut stellt die Parameter am Gert ein, z.B.:
die Frequenz (1 oder 3 MHz)
pulsierender Ultraschall (einschl. Impulszeit/lmpulspause-Verhltnis)
Intensitt.
- Das Kontaktmedium wird auf das zu behandelnde Gebiet aufgetragen. Bei Anwendung der
Unterwassermethode ist der zu behandelnde Krperteil in Wasser angenehmer Temperatur
einzutauchen. Luftblschen auf der Haut mssen entfernt werden.
- In der Zwischenzeit hat der Therapeut zwischen dem kleinen oder groen Schallkopf gewhlt,
und dieser wird auf die Haut aufgesetzt bzw. -bei der Unterwassermethode- in einer Entfernung,
die mindestens der des Nahfeldes entspricht, vom Krper gehalten. Diese ist von der Frequenz
und der Gre des Schallkopfes abhngig.
- Die Behandlungsdauer wird eingestellt.

21

Der Schallkopf wird stndig in langsamer Bewegung gehalten auch bei Anwendung der
semistatischen Methode.
Der Patient wird regelmig nach seinem Befinden gefragt. Falls ntig, wird die Behandlung
gendert. Entweder wird die Intensitt reduziert, oder es wird von kontinuierlichem auf
pulsierenden Ultraschall umgestellt.
Falls sich Anzeichen einer schlechten bertragung der Ultraschallenergie ergeben sollten, kann
das Kontaktmedium, falls ntig, erneuert oder mittels des Schallkopfes an die richtige Stelle
gebracht werden. Besonders bei Patienten mit trockener (schuppiger) Haut mu regelmig
neues Kontaktmedium hinzugefgt werden.

Nach der Behandlung

- Das Gert wird ausgeschaltet.
- Die Haut des Patienten und der Schallkopf werden gereinigt. Restliches Kontaktmedium kann
man leicht mit Zellstoff oder einem Handtuch entfernen. Der Schallkopf wird auerdem mit
70%igem Alkohol gereinigt.
- Man prft die erwarteten Effekte (z.B. Schmerz, Durchblutung und Mobilitt). Auf
Nebenwirkungen sollte geachtet werden.
- Der Patient wird whrend der nchsten Behandlung gebeten, eventuelle Reaktionen zu
beschreiben.

22

5 Besondere Anwendungen des Ultraschalls

5.1

Kombinationstherapie

In der Physiotherapie versteht man unter Kombinationsbehandlung die gleichzeitige Verabreichung von
Ultraschall und elektrischen Nieder- oder Mittelfrequenzreizen.
Die Kombination der Reize ist nur sinnvoll,
- wenn sie einen anderen Effekt als die Einzelreize hat. Diese Effekte mssen von diagnostischem
und/oder therapeutischem Wert sein;
- wenn sie Zeit spart. Ansonsten sollten die Reize einzeln verabreicht werden. Die Effekte der
Einzelreize bleiben dieselben.
5.1.1

Kombinierte Ultraschall- und Niederfrequenz-elektrotherapie

In der Regel erfolgt eine Kombination mit diadynamischem Strom. Allerdings ist es keineswegs
notwendig, allein diese Stromform zu verwenden. Auch Trberts sogenannter 2-5-Strom ist geeignet und
in weiterem Sinne jeder unterbrochene direkte Niederfrequenzstrom. Als erster fhrte Gierlich diese
Methode ein. Er hatte beobachtet, da empfindliche Stellen (z.B. Schmerz- und Druckschmerzpunkte
sowie Tendomyopathien) auf diese Reizkombination sehr stark ansprechen. In Analogie zu den
Beobachtungen von Kahane (Galvanopalpation) ist dabei festzustellen, da sich neben der
Hypersthesie an den empfindlichen Stellen auch eine (umschriebene) Hautrtung entwickelt.
Gierlich hebt als Vorteil hervor, da - im Gegensatz zur Galvanopalpation - auch tiefer gelegene Stellen
diagnostiziert werden knnen. Auf diese Weise lassen sich nicht nur empfindliche Stellen entdecken,
sondern auch grere hypersthetische Areale, Dermatome oder Teile davon (Head-Zonen). Sie zeigen
analoge Reaktionen auf Schmerzpunkte mit Hypersthesie und Rtung, jedoch ist letztere nicht so scharf
begrenzt. Hoogland (1980) berichtet, da die Kombination dieser Reize Effekte hervorruft, die sich von
den Einzelreizen unterscheiden. Das sieht man z.B. an:
- der Tatsache, da zur Lokalisierung der Angriffspunkte fr die Kombinationstherapie eine sehr
geringe Stromstrke ausreicht. Mit dieser geringen Intensitt ist die Lokalisierung eines solchen
Punktes durch elektrischen Strom allein nicht mglich.
- der Tatsache, da Ultraschall auf Nervenfasern einen sensibilisierenden Effekt ausbt. Bei der
Kombinationstherapie wird dies offensichtlich, weil die Intensitt des Stroms unter der
Behandlung wiederholt reduziert wurden mu; andernfalls wird die Reizempfindung fr den
Patienten zu stark.
- der Tatsache, da ein Abschalten des Ultraschallgerts zu einer verminderten Stromempfindung
fhrt. Dies geschieht hufig unmittelbar oder nach kurzer Zeit, da es zu einer Adaptation der
Nervenfaser kommt.
Das legt den Schlu nahe, da die Kombinationstherapie besonders zur Diagnostik geeignet ist. Sicher
hat dies fr jene Flle Gltigkeit, in denen die Erkrankung nicht allzu akut ist und die Angriffspunkte nicht
unmittelbar auffindbar sind.
In therapeutischer. Hinsicht ergnzt Ultraschall die Elektrotherapie, weil er eine Adaptation verhindert
oder deutlich verringert, so da der elektrische Reiz effektiver wird und ber lngere Zeit angewendet
werden kann, ohne da die Stromstrke zu hoch wird und tzung auftritt. Dies mag verdeutlichen, da
aus verschiedenen Grnden die Intensitt des Ultraschalls bei dieser Therapieform niedrig sein mu
(Hoogland 1985).
Die von Gierlich vertretene Methode bringt eine Reihe von Nachteilen mit sich, die wie folgt
zusammengefat werden knnen:
- Die Methode ist sehr aggressiv wegen der galvanischen Effekte des diadynamischen Stroms.
Aus diesem Grund ist sie fast ausschlielich geeignet fr Erkrankungen, die nicht sehr akut sind.
- Es kommt sehr rasch zur tzung. Das ist wahrscheinlich eine Folge der sehr dnnen
Kontaktmedium schicht, die als Leiter verwendet wird.
- Der Tiefeneffekt ist schwach, weil gleichgerichtete Stromformen, die noch dazu niederfrequent
sind, Verwendung finden, so da Angriffpunkte fr die Elektrotherapie nur in der Haut und in den
oberflchlichen Muskelschichten gefunden werden knnen.
- Der Schallkopf, der auch die aktive Elektrode darstellt, mu zur Ergnzung von Kontaktmedium
regelmig von der Krperoberflche entfernt werden. Es mu stets mit derselben Intensitt
gearbeitet werden, um Empfindlichkeitsunterschiede erkennen zu knnen, so da es fast
unmglich ist, den Strom auf Null zu reduzieren. Das Abheben und Wiederaufsetzen des
Schallkopfes ist fr den Patienten beim ffnen und besonders beim Schlieen des Stromkreises
unangenehm.

23

Um eine Reihe dieser 'negativen' Phnomene auszu-schaltenoderzureduzieren,wird beim SONOPULS

der elektrischen Impuls des Niederfrequenzstroms zerhackt (s. Abb. 5.1a und b). Hierdurch entsteht ein
Strom mit einer Frequenz von 4000 Hz und Impulspausen von jeweils 0,125 ms.
Dies reduziert den galvanischen Effekt des Gleichstroms auf die Hlfte, und auerdem erhht sich die
Tiefenwirkung des Stroms aufgrund der hheren Frequenz. Auf die elektrophysiologischen Folgen der
Frequenzerhhung soll in diesem Zusammenhang nicht weiter eingegangen werden.
5.1.2

Kombinierte Ultraschall- und Mittelfrequenz-Elektrotherapie

Die nachteiligen Effekte der Kombinationstherapie lieen sich unterdrcken, indem man den Ultraschall
mit Mittelfrequenz-Wechselstrom kombiniert (Hoogland 1980).
Die Vorteile knnen wie folgt zusammengefat werden:
- Es kommt nicht zu einer aggressiven Reizung.
- Mit einem Sinus-frmigen Wechselstrom ist tzung praktisch ausgeschlossen.
- Bei korrekter Position der Elektrode ist die Tiefenwirkung grer, so da auch Angriffspunkte, die
tiefer liegen, lokalisiert werden knnen.
- Das ffnen des elektrischen Stromkreises ruft beim Patienten keine unangenehmen
Empfindungen hervor. Das Schlieen des Stromkreises wird noch als unangenehm empfunden
wegen des pltzlichen Stromgefhls, ist aber viel weniger unangenehm als bei unterbrochen
Gleichstrom.

Abb. 5.1a Elektrischer Impuls des Niederfrequenzstroms

5.1.3

Abb.5.1b Stromform mittels des Zerhackers

Methodik der kombinierten Anwendung

Bezglich der Besprechung der Technik kann nur eine Richtlinie gegeben werden, da es individuelle
Unterschiede gibt. Zum Beispiel mu die Stromstrke oder die Frequenz der Elektrotherapie je nach der
Situation unterschiedlich gewhlt werden.
Diagnostik
Einstellung des Ultraschalls
Diadynamischer Strom
Mittelfrequenzstrom

: 0,5 W/cm2, kontinuierlich

: Stromform DF oder
: AMF 100 Hz, bipolare Methode.

Zur Lokalisierung oberflchlich gelegener Strukturen wird eine indifferente Elektrode verwendet, die in
derselben Ebene liegt wie die aktive Elektrode. Bei tieferliegenden Angriffspunkten mu die indifferente
Elektrode der aktiven Elektrode gegenberliegen. Die aktive Elektrode wird von der Metallplatte des
Schallkopfes gebildet (siehe Abb. 5.2 und 5.3).
Bei Kombination mit gleichgerichteten Stromformen wird die indifferente Elektrode mit der Anode (+) und
der Schallkopf mit der Kathode (-) verbunden. Es sollte immer darauf geachtet werden, eine gengende
Menge des Kontaktmediums zu verwenden, um das Risiko einer tzung so niedrig wie mglich zu halten.
Die Intensitt des Stroms wird so gewhlt, da der Patient den Stromflu gerade sprt. Diese Intensitt
wird in einem Gebiet bestimmt, in dem eine pathologische Reizbarkeit der Gewebe nicht anzunehmen ist.

24

Abb. 4.2
5.2 Diagnostik bei Kombinationstherapie und
Kombinationstherapie
und Behandlung
Behandlung tieferliegenden
Strukturen.
tieferliegenden Strukturen.

Abb. 5.3 Kombinationstherapie bei

oberflchiger gelegener Strukturen.

Mit dieser Kombination von Strom und 0,5 W/cm2-Ultraschall wird nach Punkten gesucht, die:
- eine (deutlich) erhhte Empfindlichkeit aufweisen (Vorsicht vor tzung an Stellen mit
Hautdefekten!);
- die in das betroffene Gebiet ausstrahlen;
- die in ein Gebiet ausstrahlen, das in einiger Entfernung von dem gefundenen Punkt liegt
(ausstrahlende Empfindung, 'referred Sensation').
Therapie
An der aufgefundenen Stelle wird die Therapie mit der semistationren Methode durchgefhrt. Aus
Sicherheitsgrnden, aber auch aufgrund der Wirkung des pulsierenden Ultraschalls auf Nervengewebe
(Edel) wird jetzt pulsierender Ultraschall mit derselben Intensitt wie bei der Diagnostik verwendet. Die
Behandlungsdauer betrgt 5 bis 10 Minuten pro Punkt, je nach dessen Reizbarkeit. Im allgemeinen kann
man sagen, da ein therapeutischer Effekt erreicht wurde, wenn die Reizbarkeit abnimmt. In einigen
Fllen nimmt die versprte Reizung deutlich whrend der Behandlung zu.
In solch einem Fall sollte die Intensitt so lange reduziert werden, bis sie vom Patienten gut ertragen
wird.
5.2

Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen
Wie schon oben erwhnt, zeichnet sich die Kombinationstherapie durch den sensibilisierenden Effekt des
Ultraschalls auf Nervengewebe aus. Dieser Effekt ergnzt den der Elektrotherapie. Der
Indikationsbereich fr die Kombinationstherapie entspricht deshalb dem der Niedrig- und MittelfrequenzElektrotherapie.
Kontraindikationen
Fr die Kombinationstherapie gibt es keine speziellen Kontraindikationen. Alle Kontraindikationen leiten
sich von den Einzelreizen her, d.h. von Ultraschall (siehe Kapitel 7) und elektrischem Strom. Die
Besprechung von letzterem berschreitet den Rahmen dieses Buchs.
5.3

Ultrasonophorese-therapie

Unter Ultrasonophorese-Therapie versteht man eine medizinische Behandlung, bei der Arzneistoffe mit
Hilfe der Ultraschallenergie in den Krper gebracht werden. Die Ultrasonophorese stellt eine sinnvolle
Ergnzung der klassischen Methode des Einbringens von Arzneistoffen in die Haut mittels Massage dar.
Mgliche Nachteile der Massage bestehen darin, da berempfindliches Gewebe nicht ohne weiteres
behandelt werden kann und da die Penetrationstiefe der Arzneistoffe gering bleibt. Bei der Therapie
mittels lontophorese besteht die Mglichkeit, Ionen bestimmter Wirkstoffe durch elektrischen Strom in den
Krper zu bringen. Die Penetrationstiefe der Stoffe ist bei Anwendung dieser Methode entschieden
grer als bei der Massage.
Es hat sich herausgestellt, da Wirkstoffe auch mittels Ultraschallenergie durch die intakte Haut hindurch
in den Krper gebracht werden knnen. Dies wurde von Griffin und Touchstone fr Hydrokortisonsalbe
aufgezeigt. Sie konnten das Hydrokortison noch in einer Tiefe von 6 cm nachweisen. Man kann leicht
demonstrieren, da feste Partikel auf dem Boden eines Glasgefes in lebhafte Bewegung geraten,
wenn man den Schallkopf auf sie richtet. Zustzlich zu der bekannten oszillierenden Bewegung fester
Partikel, die durch Ultraschall induziert wird, gibt es auch einen 'Schalldruck', der die Partikel abstt.
Ultraschallenergie hat den Vorteil, da die Partikel, die in den Krper eingebracht werden sollen, nicht
elektrisch geladen zu sein brauchen und da keine tzung entsteht. Auerdem ermglicht die unter dem

25

Einflu des Ultraschalls erhhte Permeabilitt der verschiedenen Membranen, da die Substanzen recht
tief in den Krper eindringen knnen.
Weil die betreffenden Arzneimittel (z.B. Salben) zum grten Teil Ultraschall absorbieren, ist es wichtig,
ein gutes Kantaktmedium zu verwenden. Einige der Substanzen sind in Wasser (oder Alkohol) lslich,
und Wasser ist bekanntlich ein hervorragendes Kontaktmedium. Die Viskositt von Wasser kann durch
Zugabe von Glyzerin erhht werden. In dem daraus resultierenden thixotropen Gel liegen daher die
aktiven Substanzen gelst vor. Nach Beendigung der Therapie braucht das Kontaktmittel, das die
Wirkstoffe enthlt, nicht entfernt zu werden, sondern kann mit einem Verband abgedeckt werden.
Substanzen, die nicht im Kontaktmedium enthalten sind, knnen (z.B. mit einem Wattebausch) in die
Haut eingerieben werden; das Kontaktmedium wird danach auf das zu behandelnde Gebiet aufgetragen.
Zur Bestimmung der Ultraschalldosis knnen keine besonderen Anleitungen gegeben werden. Hierzu
wird auf die Kapitel 2 und Kapitel 4, Abschnitt 4.3, verwiesen. Die Arzneistoffe, die in der
Ultrasonophorese Verwendung finden, knnen gem ihrer Wirkung eingeteilt werden. Die bekanntesten
und am hufigsten verwandten Substanzen seien hier kurz aufgefhrt:
- Medikamente, die die Durchblutung beeinflussen
- Medikamente, die die Wundheilung frdern
- Entzndungshemmende Medikamente
Medikamente, die die Durchblutung beeinflussen
Diese Substanzen, wie Histamin, Methylnikotinat, Me-cholyl u.a., sind als potente Vasodilatoren bekannt
und werden bei peripheren Durchblutungsstrungen, rheumatischen Erkrankungen und aseptischen
Entzndungen eingesetzt.
Medikamente, die die Wundheilung frdern
Verwendet werden Stoffe wegen ihrer resorptionsfr-dernden und fibrinolytischen Wirkung. Diese Stoffe
sind unter verschiedenen Markennamen erhltlich.
Entzndungshemmende Medikamente
Diese enthalten meistens Kortikosteroide und werden bei (septischen) Entzndungen verwendet, wie z.B.
(Peri)-Tendopathie, Bursitis und anderen Erkrankungen der Weichte!lle (Weichteilrheumatismus). Die
Ergebnisse zweier Studien zeigen, da die Ultrasonophorese ein wertvolles Instrument fr die
Physiotherapie ist.
Griffin (1967) behandelte 66 Patienten mit Ultraschall und Hydrokortison. 68% der Patienten zeigten
danach-eine normale Mobilitt und waren schmerzfrei. Von 36 Patienten, die mit Ultraschall und einem
Placebo behandelt wurden, zeigten 55% keine Besserung. Moll behandelte verschiedene Erkrankungen
und wandte dabei folgende Behandlungsmethoden an:
1) Lidocain/Decadron in Kombination mit Ultraschall
2) Placebo in Kombination mit Ultraschall
3) Placebo mit Ultraschall von Null-Intensitt

Besserung
88,1 %
56 %
23,1 %

Tabelle 5.1 Besserung mit verschiedene Erkrankungen infolge diverse Behandlungsmethoden

26

6 Indikationen
6.1

Einfhrung

Das Indikationsgebiet fr Ultraschall ist sehr breitgef-chert. Es schliet nahezu alle Erkrankungen ein,
denen man in der Physiotherapie begegnet. Es stellt sich die Frage, fr welche dieser Erkrankungen
Ultraschall die beste Therapieform darstellt. Die Antwort ergibt sich, wenn man die Faktoren, die die
Anwendung von Ultraschall einschrnken, betrachtet. Diese Faktoren heien: Zeit und Intensitt.
Der Zeitfaktor
Die maximale Behandlungsdauer liegt bei 15 Minuten pro Behandlung. Es ist unwahrscheinlich, da
(spezifische) Effekte bei noch lngerer Behandlungsdauer auftreten. Allerdings trifft dies fr die in Kapitel
2 beschriebenen Nebeneffekte zu. Lehmann sagt, da whrend der maximalen Behandlungszeit von 15
Minuten das behandelte Gebiet hchstens 75-100 cm2 gro sein kann, d.h. da die Behandlungsdauer
pro cm2 1-1,3 Minuten betrgt. Der Autor dieses Textes legt die minimale Behandlungsdauer mit 1
min/cm2 fest, d.h., das maximal behandelbare Gebiet kann 75 cm2 gro sein (mit dem 5 cm2 groen
Schallkopf und 15 mintiger Behandlung). Dabei sollte das ERA bercksichtigt werden!
Der Intensittsfaktor
Bei der Bestimmung der Intensitt ist die grundlegende Frage: Welche Intensitt wird am Ort der
betroffenen Gewebe gewnscht?
Dann kann man mittels der Halbwertstiefe die an der Krperoberflche anzuwendende Intensitt
schtzen. Anhand der Penetrationstiefe kann man bestimmen, ob fr die betreffende Lokalisation ein
therapeutischer Effekt erwartet werden kann. Die erforderliche Intensitt an der Oberflche kann dann so
hoch werden, da sie zu einer berdosierung fr die oberflchlich gelegenen Gewebe fhrt - besonders
die Haut, das subkutane Binde-und Fettgewebe und die oberflchlichen Muskelschichten.
Diese berlegungen fhren zu zwei wichtigen Kriterien hinsichtlich der Ultraschalltherapie und der
Festlegung ihrer Indikationen:
a) Das maximale, einer Behandlung zugngliche Gebiet ist klein. Daraus folgt, da fr viele
Erkrankungen, die zum Indikationsbereich der Ultraschalltherapie gehren, nur eine partielle
Behandlung mglich ist. Zum Beispiel knnen bei Spondylitis ankylosans wohl die
Sakroiliakalgelenke behandelt werden, nicht aber die gesamte Wirbelsule.
b) Die Tiefenwirkung des Ultraschalls ist nicht gro. Obwohl abhngig von der Absorption in den
umgebenden Gewebeschichten, betrgt die Wirktiefe nicht mehr als 3-4 cm (bei 1 MHz, siehe
Tabelle 2.10). Vor diesem Hintergrund sollen nun die Indikationen mit einigen Kommentaren
beschrieben werden.
6.2

Krankheitsbilder

Aus den in Kapitel 3 beschriebenen Wirkungen ist zu ersehen, unter welchen Umstnden Ultraschall bei
einigen pathologischen Zustnden indiziert ist. Die Indikation ist tatschlich unabhngig von der
medizinischen Diagnose. Eine gewebespezifische Analyse der Art und Lage des betroffenen Gewebes
bestimmt die Wahl des Ultraschalls, unter Bercksichtigung der in Abschnitt 6.1 dargestellten Faktoren.
Beispiel: Bei der Diagnose Kncheldistorsion besteht die Indikation fr Ultraschall in der Schwellung des
Gelenks.
Eine spezifische Klassifizierung des Indikationsbereiches erhlt man, indem man die Krankheitsbilder in
Gruppen einteilt:
Erkrankungen des Knochengewebes, der Gelenke und der Muskeln
Posttraumatische Zustnde nach Kontusion, Distorsion, Luxation, Fraktur.
In dieser Gruppe besteht eine relative Kontraindikation fr 24-36 Stunden nach der Verletzung. Die
Behandlung zielt in erster Linie darauf hin, die Schwellung und die auftretenden Schmerzen zu beseitigen
und auerdem die Wundheilung auen und innen zu frdern. Es kommen nur kleine Gelenke (Oberflche
< 75 cm2) fr eine Behandlung in Frage.
Verschiedene Wirkungen des Ultraschalls haben einen gnstigen Einflu auf die Frakturheilung, u.a. auf
die Resorption von Kalzium. Bei Frakturen spielen mglicherweise die piezoelektrischen Effekte fr die
Heilung eine Rolle. Die Indikation richtet sich nach der Lokalisation der Fraktur.
Eine distale Radiusfraktur kann wegen der dnnen Gewebeschichten leichter behandelt werden als eine
Femurfraktur, wo es durch die umgebenden Gewebe zur Absorption kommt.
D

27

Rheumatoide Artritis im Ruhestadium

- Arthrose/Arthritis
Auch hier gilt, da im sehr akuten Stadium der Erkrankung, d.h., wenn das Gelenk akut
entzndet ist, eine relative Kontraindikation besteht. Eine Chondropathia patellae kann mit
Ultraschall ausreichend behandelt werden, nicht dagegen eine lumbale Spondylarthrose aufgrund
der tiefgelegenen, kleinflchigen Gelenke. Eine muskulre Reflexhypertonie ist jedoch eine gute
Indikation.
- Spondylitis ankylosans (M. Bechterew) Nur lokale Wirkung. Siehe Abschnitt 6.1.
- Bursitis/Kapsulitis/Tendinitis
Die obenerwhnten Aspekte sind auch hier von Bedeutung; auerdem scheinen piezoelektrische
Effekte beteiligt zu sein, besonders beim Kollagengewebe.
Viidik deutet an, da die Anordnung dieser Fasern mglicherweise durch piezoelektrische Phnomene
bedingt ist. Das bedeutet, da bei der Anwendung von Ultraschall die Richtung des Schallbndels von
Bedeutung ist. Sie sollte parallel zur Anordnung der Kollagenfasern verlaufen.
Erkrankungen peripherer Nerven
- Neuropathie
Bei vielen der sogenannten Einklemmungs-Neuro-pathien (entrapment neuropathies) vermutet man
eine Schwellung in der Umgebung des Nerven. Aufgrund der spezifischen Lokalisation und bedingt
durch die kleine Oberflche ist die Behandlung von Nervenfasern mit Ultraschall eine gute Indikation.
Dabei sollte die hohe Empfindlichkeit von Nervenfasern fr Ultraschall bercksichtigt werden.
- Phantomschmerz
Die Wirkung soll auf dem mechanischen Effekt des Ultraschalls beruhen, der zu einem Taubwerden des
Nerven fhrt. Es ist aber nicht ausgeschlossen, da das Neuri-nom durch den Ultraschall beschdigt
wird.
- Bandscheibenprolaps
Dieser ist eine besondere Form der Einklemmungs-Neu-ropathie. Erst krzlich hat sich wieder der
gnstige Effekt des Ultraschalls auf diese Erkrankung nachweisen lassen; allerdings kann die Protrusion
durch den thermischen Effekt anschwellen.
Durchblutungsstrungen
- M. Raynaud
- thrombangiitis obliterans
- Sudeck-Dystrophie
- dem
Verschiedene Autoren weisen darauf hin, da mit lokaler Therapie bei diesen Erkrankungen nur wenig
Besserung erzielt wird und daher die Segmenttherapie zu bevorzugen ist. In diesem Zusammenhang sind
als Angriffsorte vor allem die Schmerzpunkte in den Muskeln zu nennen.
Erkrankungen innerer Organe
ber den Einflu von Ultraschall auf innere Organe liegen zahlreiche klinische Erfahrungen vor. Die
lokale Anwendung des Ultraschall auf Organe wie den Magen (an-tiazidotischer Effekt) wird heute kaum
noch durchgefhrt. Trotzdem sollte dieses Indikationsgebiet nicht in Vergessenheit geraten. In
geeigneten Fllen kann Ultraschall die Behandlung mit Chemotherapeutika ersetzen. Typische
Angriffsorte fr diese Indikation sind Muskel-und Periostpunkte in den korrespondierenden segmentalen
Abschnitten.
Erkrankungen der Haut
- Narbengewebe
chirurgische Narben
traumatische Narben
Beide stellen eine sehr gute Indikation fr die Ultraschalltherapie dar. Hinsichtlich der Dosierung wird der
Zeitfaktor bei 1-1,5 min/cm2 Narbengewebe festgesetzt. Die Intensitt hngt von der Narbentiefe ab.
Sowohl die Heilungsgeschwindigkeit als auch die Beschaffenheit der Narbe bessern sich durch die
Therapie. Bei Narben von Wunden, die noch nicht geschlossen sind, ist die Sterilitt des Kontaktmediums
eine absolute Voraussetzung; andernfalls ist die Mglichkeit einer Kreuzinfektion durch den Schallkopf
gegeben.

28

Dupuytren-Kontraktur
Ebenso wie Narbengewebe ist die Dupuytren-Kontraktur wegen der Wirkung von Ultraschall auf
Kollagenfasern, die zu einer Verminderung der Kontraktur fhrt, eine gute Indikation.
Manchmal mu wegen der ausgeprgten Flexion der Finger Unterwassermethode angewandt werden.
Wie bei der Behandlung von Narbengewebe ist hier die Ultrasonophorese mit Hyaluronidase wertvoll.
Offene Wunden
- Dekubitalgeschwre
- Posttraumatisch
Eine beschleunigte Wundheilung ist ein bekannter Effekt des Ultraschalls. Die Grnde hierfr wurden bei
den Effekten des Ultraschalls beschrieben.

29

7 Kontraindikationen
7.1

Absolute spezifische Kontraindikationen

Da eine Anwendung der Ultraschalltherapie mit zu hoher Intensitt einen starken thermischen Effekt
hervorrufen kann, gelten alle Kontraindikationen derThermotherapie auch hier. Aus Sicherheitsgrnden
werden einige Gewebe und Organe nicht behandelt, z.B.:
Augen
Weil eine Hohlraumbildung in der Augenflssigkeit mglicherweise zu irreversiblen Schden fhrt, sind
die Augen von einer Behandlung ausgeschlossen.
Herz
Bei direkter Behandlung wurden Vernderungen des Aktionspotentials beschrieben.
Uterus gravidus
Obwohl die Intensitt, die den Uterus erreicht, minimal ist, wird der Uterus einer Schwangeren aus
Sicherheitsgrnden nicht behandelt. Die Auswirkungen des Ultraschalls auf schnell wachsendes Gewebe
(Ftus) sind unklar. Um jede Strung auszuschlieen, wird auch von der Segmentbehandlung der
korrespondierenden Gewebe abgeraten.
Epiphysen
Das Gebiet der Knochenepiphysen stand frher bei der Nennung der Kontraindikationen obenan. Bei
Anwendung von pulsierendem Ultraschall (und niedriger Intensitt) knnen diese Gebiete jetzt auch bei
Patienten unter 18 Jahren behandelt werden.
Hirngewebe
Keine Angaben aus der Literatur bekannt.
Hoden
Weil der Einflu auf dieses Organ nicht vorhersehbar ist, wird es nicht behandelt.
7.2

Relative spezifische Kontraindikationen

Status nach Laminektomie

Bei Patienten, die sich einer Laminektomie wegen eines Bandscheibenprolapses unterzogen haben, ist
Vorsicht geboten. Die Behandlung des Narbengewebes oder der kleinflchigen Gelenke der Wirbelsule
- aufgrund ungengend gestellter Indikation - kann zu Beschdigungen der Nervenwurzeln in den
Rckenmarkshuten fhren.
Sensibilittsverlust
Gebiete, in denen ein Sensibilittsverlust besteht, sollten vorsichtig behandelt werden. Dies gilt
besonders fr die Anwendung von kontinuierlichem Ultraschall.
Endoprothesen
Knochenzement (Methylmethakrylat) besitzt einen hohen Absorptionskoeffizienten. Prothesenteile aus
Plastik knnten durch den thermischen Effekt des kontinuierlichen Ultraschalls beschdigt werden.
N.B.: Osteosynthesematerial zeigt nur einen geringen Wrmeanstieg, was entweder auf die gute
Leitfhigkeit der Metalle oder auf ihre Reflexion des Ultraschalls zurckzufhren ist. In letzterem Fall sind
die umliegenden Gewebe gefhrdet.
Untersuchungen haben ergeben, da die interne Fixation mit Schrauben keine Kontraindikation darstellt,
falls Ultraschall von niedriger Intensitt und mittels der dynamischen Methode angewendet wird.
Tumoren
Nach anfnglichen Erfolgen hat man von der Tumorbehandlung mit Ultraschall wieder Abstand
genommen.

30

Posttraumatische Folgen
Wie schon beschrieben, ist in diesen Fllen die Blutzirkulation hufig nicht in der Lage, das
Wrmeangebot adquat zu regulieren. Infolge sowohl des thermischen wie auch des mechanischen
Effekts kann es zur Ruptur der regenerierenden Blutgefe mit wiederholten Blutungen kommen.
Eine lokale Behandlung mit niedriger Intensitt darf erst nach 24-36 Stunden erfolgen.

Thrombophlebitis und Varizen

Die mechanischen Schwingungen knnen eine Embolie hervorrufen.
Septische Entzndungen
Hierbei besteht die Gefahr eines beschleunigten Anwachsens und Ausschwrmens von Bakterien durch
den Krper.
Diabetes mellitus
Ultraschall kann eine leichte Senkung des Blutzuckerspiegels verursachen. Bei Diabetes-Patienten kann
dies zu Beschwerden fhren (u.a Ermdung). Diese Beschwerden verschwinden meistens durch die
Dosis zu vermindern.

31

8 Behandlungsbeispiele
8.1

Einfhrung

Aus der Darlegung in diesem Buch geht hervor, da der Therapeut an Hand der Effekte von Ultraschall
ersehen kann, ob eine Behandlung mit Ultraschall einen therapeutischen Nutzeffekt haben wird oder
nicht. Dies wird bestimmt durch die Art und Lage - tief oder an der Oberflche - der Gewebe, sowie durch
eine groe Anzahl sekundrer und tertirer Faktoren, wie z.B.:
- Die aktuelle Temperatur eines Gelenks, die sich bei jeder Behandlung ndern kann.
- Ein Patient mit Diabetes mellitus, der aus dem Konzept gert und pltzlich fr kleine
Schwingungen im Glukosespiegel empfindlich wird.
- Eine Verschlechterung der Blutzirkulation.
Dies sind einige willkrliche Beispiele, durch die eine an sich richtige Indikation fr Ultraschalltherapie
dennoch nicht mit dieser Therapieform behandelt werden darf.
Die Wahl fr die Frequenz 1 MHz oder 3 MHz wird ebenfalls bestimmt durch die Lage der kranken
Gewebe. Infolge der hohen Absorption bei 3 MHz ist die Penetration ins Gewebe relativ gering. Es bedarf
schon ziemlich schnell hohe Intensitten von Ultraschall um im behandelten Gewebe noch einige
Ultraschallenergie zu behalten, damit ein therapeutischer Nutzeffekt erzielt wird.

Schema 8.1 Bestimmung des Zeitfaktors

32

Schema 8.2 Behandlungsschema

N.B. Wenn die Intensitt zu hoch erscheint, soll diese verndert werden und/oder soll die Wahl
thermischer oder mechanischer Effekt eventuell berichtigt werden.

33

8.2
8.2.1

Einige ausfhrliche Behandlungsbeispiele

Allgemein

Zuerst mu man die erwnschte Intensitt an der Stelle des kranken Gewebes ermitteln. Anschlieend
errechnet man anhand der Halbwertstiefe (D1/2) die Intensitt, die an die Krperoberflche verabreicht
werden soll. Die Behandlungszeit wird im richtigen Verhltnis zur Gewebeoberflche festgesetzt. (Siehe
Schema 8.1 und 8.2).
8.2.2

Spezifisches

Bursitis Subacromialis
Behandlungsdauer
Oberflche: angenommen 15 cm2.
Bei einem groen Behandlungskopf (5 cm2) eine minimale Behandlungszeit von 3 Minuten. Bei einem
Behandlungskopf van 1 cm2 mte das mindestens 15 Minuten sein. Der kleine Behandlungskopf ist
somit ausgeschlossen.
Intensitt und Frequenz
Angenommen eine Muskelstrke von 2 cm des M.deltoideus.
Halbwertstiefe (D1/2): bei 1 MHz
1 cm
bei 3 MHz
0,3 cm
Gewnschte Intensitt im Schleimbeutel:
0,5 W/cm2 pulsierender Ultraschall bei akuten Erkrankungen
1 W/cm2 kontinuierlicher Ultraschall bei chronischen Erkrankungen
Erforderliche Intensitt an der Krperoberflche:
2 W/cm2 bei akuten Erkrankungen (1 MHz)
8 W/cm2 bei akuten Erkrankungen (3 MHz)
4 W/cm2 bei chronischen Erkrankungen (1 MHz)
16 W/cm2 bei chronischen Erkrankungen (3 MHz)
Schlufolgerung
Unter diesen Umstnden kann die Behandlung einer sub-akromialen Bursitis nur bei einer Frequenz von
1 MHz und auch nur im akuten Stadium erfolgen. Darber hinaus ist die Kontraindikation fr den Fall, da
das Gelenk warm ist, zu beachten.
Behandlung von Narbengewebe nach totaler Huftarthroplastik
Behandlungsdauer
Ausgehend von einer Narbenlnge von 14 cm. Zeit: minimum 6 min mit dem groen Schallkopf (Durchmesser 2,5 cm).
Frequenz
3 MHz sind wegen der hohen Absorption in der Haut und den oberflchlichen Gewebeschichten bis zu
einer Tiefe von maximal 1 cm Muskelgewebe ideal (siehe Tabelle 2.10 Penetrationstiefen). Der Vorteil
besteht darin, da die Prothese und der Zement ausgespart bleiben, weil die Intensitt an diesen Stellen
im allgemeinen uerst gering ist. Wenn die tiefer gelegenen Teile der Narbe auch behandelt werden
sollen, kann dies mit einer Frequenz von 1 MHz geschehen. Eine Kombination beider Vorgehensweisen
ist bei der Behandlung tiefer Narben eine logische Konsequenz.
Behandlung einer Tendinitis des M. Extensor Carpi Radialis Brevis
Ausgangspunkte
Lage
: direkt unterhalb des M. extensor carpi radialis longus am
Ursprung der Sehne am Muskelbauch.
Dicke der Gewebeschicht
: < 1 cm.
Areal des pathologischen Gewebes
: Meist ist der Ursprung der Sehne betroffen (1-2 cm2).
Methode
: semistationr.
Behandlungsdauer
1 oder 2 min (kleiner Schallkopf von 1 cm2).

34

Intensitt und Frequenz

Gewnschte Intensitt am Ort der Lsion:
- 0,2 W/cm2 pulsierender Ultraschall bei akuter Erkrankung.
- 1 W/cm2 pulsierender Ultraschall bei chronischer Erkrankung.

Erforderliche Intensitt an der Krperoberflche:

Akute Erkrankungen
3 MHz: 0,6 W/cm2 einstellen
1 MHz: 0,4 W/cm2 einstellen
Chronische Erkrankungen
3 MHz: 3 W/cm2 einstellen
1 MHz: 2 W/cm2 einstellen
Diese hohen Werte ergeben sich aus der Absorption
durch die darbergelegenen Gewebeschichten.
Schlufolgerung
Eine chronische Erkrankung ist eine gute Indikation fr 1 und 3 MHz und fr die Verwendung des kleinen
Schallkopfes. Mit zunehmender Chronizitt wird die Erkrankung fr eine Ultraschallbehandlung weniger
geeignet. Auerdem stellt sich hierbei die Frage, ob die zur Behandlung der chronischen Erkrankung
erforderliche Ultraschalldosis fr die oberflchlichen Gewebe noch zulssig ist.
Behandlung einer Synovitis des Kniegelenks
Ausgangspunkte
Die Flche des Knies in einer Ebene betrgt 15 x 15 cm. In der Regel wird in drei Ebenen behandelt
(anterior, medial, lateral).
Die Flche des gesamten zu behandelnden Gebiets betrgt daher 675 cm2.
Der groe Schallkopf hat eine Oberflche von 5 cm2. Die Behandlungsdauer fr dieses Gebiet betrgt
wenigstens 135 min. Das ist - auch ungeachtet der verwendeten Intensitt - unvertretbar lang. Auch wenn
pro Sitzung nur eine einzige Ebene behandelt wrde, wre die Behandlungsdauer noch zu lang, nmlich
45 min.
Aus obengenannten Beispielen knnen zwei generelle Forderungen hinsichtlich einer Ultraschalltherapie
abgeleitet werden:
- Ultraschall ist hauptschlich fr Erkrankungen im akuten Stadium geeignet.
- Die Ultraschalltherapie eignet sich hauptschlich fr Lokalisationen von geringer Ausdehnung.

Abb. 8.1 Behandlung von Arthritis des Fingergelenks.

Abb. 8.2 Behandlung einer M. Supraspinatus

tendinitis.

Abb. 8.3 Behandlung einer Enthesopathie

des Ligamentum patellae.
Abb. 8.4 Behandlung der Anheftung des M.extensor carpi radialis
brevis.

35

Abb. 8.5 Behandlung einer Tendinitis der Achillesflechse.

Achten Sie auf das Handtuch vor Schutz vom
Therapeuten (Luftschicht).

Abb. 8.7 Unterwasserbehandlung einer M. Dupuytren.

N.B. Beachte den kleinen Abstand des grossen 1
Mhz Behandlungskopfes.

36

Abb. 8.6 Unterwasserbehandlung einer M. Dupuytren.

N.B. Es wurde ein grosser Abstand gewhlt um das
Nahfeld des kleinen 3 Mhz Behandlungskopfes soviel
wie mglich zu vermeiden.

Abb. 8.8 Behandlung eines Friktionssyndroms der M.

Tibialis anterior.

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