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ATCDS : Médicaux
Chirurgicaux
Biologie :
EX. Complémentaires :
Dysfonction :
ETIQUETTE :
Situation familiale :
Type d’habitation :
Entourage familial :
Autres :
HDM:
Diagnostic :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
ENTREE SORTIE
Date : Date :
BILAN VISUEL
d
e
b
o
u
t
Oedème
MI
Etat
MS
cutané,
escarres
MI
BILAN PALPATOIRE
Points MS
douloure
ux MI
Subluxa-
tion Oui Oui
huméral Non Non
e
AUTRE
A .BILAN ARTICULAIRE
Côté
sain
Nom du M.K.
Dates
Omoplate Elévation
Abaissement
I Anté
Opposit
ion
B. BILAN MOTEUR
1. Spasticité
Dates
MUSCLES Position V I V I V I V I
Fixateurs
d'omoplate
ADD
d'épaule
Triceps
Pronateurs
Palmaires
Fléchisseurs
des doigts
Add du I
Fléchisseurs
du I
Autres
2. Syncinésies
Dates
Flex
Coordination
Ext
Flex
Effort
Ext
3. Mouvements volontaires
Dates
Omoplate ABD
ABD
ABD
horiz
Epaule
ANT
E
RE
Coude
FLEX
EXT
FLEX
Poignet
EXT
FLEX
II à V
EXT
ABD
I
ANT
E
Autres :
A. BILAN ARTICULAIRE
Côté
sain
Nom du M.K.
Dates
Flexion GF
GT
Extensio GT
n
GF
Hanche
Abduction
Adduction
Rot. Int
Rot.. ext
Genou Flexion HF
B. BILAN MOTEUR
1. Spasticité
Dates
MUSCLES Position V A I V A I V A I V A I
Grand fessier
Add
Droit
antérieur
Quadriceps
I-J
Jumeaux
Soléaire
JP
Fléchi II à V
Autres
2. Syncinésies
Dates
Flex
Coordination
Ext
Flex
Effort
Ext
3. Mouvements volontaires
Dates
FLE
X
ABD
Hanche EXT
RI
RE
EXT
Genou FLE
X
FLE G
X F
Dor G
s T
FLE
Cheville
X
Plan
t
Ever
s
Orteils EXT
du I
Autres:
V. BILAN DE LA SENSIBILITE
A. SENSIBILITE SUBJECTIVE
B. SENSIBILITE OBJECTIVE
a. Sensibilité objective profonde
Dates Dates
EPAULE HANCHE
COUDE GENOU
POIGNET CHEVILLE
POUCE GROS ORTEIL
DDDL Côté
sain Assis
DDDL Côté
Passage hémi Assis
DDAssis
Autres
L’hémiplégique assis
Dates
L’hémiplégique debout
Dates
Equilibre bipodal
La marche de l’hémiplégique
Dates
La marche en terrain plat
Aides utilisées
Périmètre de marche
Cotation de
l’autonomie
La marche en terrain accidenté
Aides utilisées
Périmètre de marche
Cotation de
l’autonomie
Dates
HEMIASOMATOGNOSIE
ANOSOGNOSIE
HEMINEGLIGENCE
HEMIANOPSIE LATERALE HOMONYME
AGNOSIE VISUELLE
AGNOSIE TACTILE
APHASIE DE BROCA
APHASIE DE WERNICKE
APRAXIE IDEOMOTRICE
APRAXIE IDEATOIRE
COMMUNICATION AVEC LE MONDE EXTERIEUR
DESORIENTATION SPACIALE
DESORIENTATION TEMPORELLE
TROUBLE DE LA MEMOIRE
TROUBLE DE L’INITIATIVE
ETAT DEPRESSIF
AUTRES