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Date : ;

Nom : Prénom : Profession :

Activité : Date de naissance : …../……/……

ATCDS : Médicaux
Chirurgicaux

Biologie :

EX. Complémentaires :

Douleur : Depuis quand ?


La suite de quoi ?

Siege : Période : Horaire :


Irradiation : Type : Rythme :

Dysfonction :

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MEDECIN : …………………………… KINE : …………………………

I. RENSEIGNEMENTS GENERAUX SUR LE MALADE HEMIPLEGIQUE

ETIQUETTE :

Situation familiale :

Type d’habitation :

Entourage familial :

Autres :

HDM:

Hémiplégie : gauche  droite

Date d 'installation : Latéralité :

Diagnostic :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

ATCD médicaux : ……………………………………………………………………….


……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Troubles associés :……………………………………………………………………….


…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

II. RECAPITULATIF DES BILANS VISUEL ET PALPATOIRE

ENTREE SORTIE
Date : Date :
BILAN VISUEL
d
e
b
o
u
t

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a
s
Attitude s
globale i
s
c
o
u
c
h
e
MS

Oedème
MI
Etat
MS
cutané,
escarres
MI

BILAN PALPATOIRE
Points MS
douloure
ux MI
Subluxa-
tion Oui Oui
huméral Non  Non 
e

AUTRE

III. LE MEMBRE SUPERIEUR

A .BILAN ARTICULAIRE
Côté
sain
Nom du M.K.
Dates
Omoplate Elévation
Abaissement

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Abduction
Adduction
Sonn. Int
Sonn. ext
GH
Anté
SH
GH
Abd
SH
Epaule
Rétro GH
Add GH
RI GH
RE GH
Flexion
Extension
Coude
Pronation
Supination
Flexion
Poignet
Extension
II Flexion
à V Globale
Extensi
on
globale
Doigts
ABD

I Anté
Opposit
ion

B. BILAN MOTEUR

1. Spasticité

Dates

MUSCLES Position V I V I V I V I

Fixateurs
d'omoplate

ADD
d'épaule

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Biceps

Triceps

Pronateurs

Palmaires

Fléchisseurs
des doigts
Add du I

Fléchisseurs
du I
Autres

2. Syncinésies

Dates
Flex
Coordination
Ext

Flex
Effort
Ext

3. Mouvements volontaires

Dates

Omoplate ABD

ABD

ABD
horiz
Epaule
ANT
E

RE
Coude
FLEX
EXT

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SUPI

FLEX
Poignet
EXT

FLEX
II à V
EXT

ABD
I
ANT
E

Autres :

IV. LE MEMBRE INFERIEUR

A. BILAN ARTICULAIRE

Côté
sain
Nom du M.K.
Dates
Flexion GF
GT
Extensio GT
n
GF
Hanche
Abduction
Adduction
Rot. Int
Rot.. ext
Genou Flexion HF

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HT
Extension
Flexion GF
dorsale GT
Flexion plant
Pied
Pronation
Supination
II Flex globale
à
V Ext globale
Orteils
Flexion
I
Extension

B. BILAN MOTEUR
1. Spasticité
Dates

MUSCLES Position V A I V A I V A I V A I

Grand fessier

Add

Droit
antérieur

Quadriceps

I-J

Jumeaux

Soléaire

JP

Fléchi II à V

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Fléchi I

Autres

2. Syncinésies

Dates

Flex
Coordination
Ext

Flex
Effort
Ext

3. Mouvements volontaires

Dates
FLE
X
ABD
Hanche EXT

RI

RE

EXT
Genou FLE
X
FLE G
X F
Dor G
s T
FLE
Cheville
X
Plan
t
Ever
s
Orteils EXT
du I

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EXT
II à
V
FLE
X
glob

Autres:

V. BILAN DE LA SENSIBILITE

A. SENSIBILITE SUBJECTIVE

Date : DOULEURS Localisations :

Date : DOULEURS Localisations :

B. SENSIBILITE OBJECTIVE
a. Sensibilité objective profonde

Dates Dates

EPAULE HANCHE

COUDE GENOU

POIGNET CHEVILLE
POUCE GROS ORTEIL

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II à V II à V

b. Sensibilité objective superficielle épicritique ( Tact ; pique-touche ;


croix- rond)

Face ant Face post

VI. BILAN FONCTIONNEL

L’Hémiplégique en Décubitus dorsal


Dates
DDDL Côté
Retourneme sai
nt n
DD  DL
DDDL Côté
hémi

DDDL Côté
sain Assis

DDDL Côté
Passage hémi Assis
DDAssis

Autres

L’hémiplégique assis
Dates

Avec appui post

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Avec appui lat
coté sain (MS)
Avec appui lat
coté hémi (MS)
Avec appui bilatéral
des 2 MS
Avec équilibre et
symétrie du tronc

Parachute côté sain

Parachute côté hémi


Transfert FR Côté
assis sain
Podium Côté
assis hémi

L’hémiplégique debout
Dates

Passage assis  Debout

Equilibre bipodal

Transfert d’appui côté sain

Transfert d’appui côté hémi

Appui monopodal coté sain

Appui monopodal côté hémi

Réaction parachute côté sain


Réactions parachute côté
hémi

La marche de l’hémiplégique
Dates
La marche en terrain plat
Aides utilisées
Périmètre de marche
Cotation de
l’autonomie
La marche en terrain accidenté
Aides utilisées
Périmètre de marche
Cotation de
l’autonomie

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Montée des escaliers
Aides utilisées
Enchaînement
Cotation de
l’autonomie
Descente des escaliers
Aides utilisées
Enchaînement
Cotation de
l’autono
mie
Les changements de direction
Côté hémi
Côté sain

VII. BILANS DES FONCTIONS SUPERIEURES ET PSYCHOLOGIE DU PATIENT

Dates
HEMIASOMATOGNOSIE
ANOSOGNOSIE
HEMINEGLIGENCE
HEMIANOPSIE LATERALE HOMONYME
AGNOSIE VISUELLE
AGNOSIE TACTILE
APHASIE DE BROCA
APHASIE DE WERNICKE
APRAXIE IDEOMOTRICE
APRAXIE IDEATOIRE
COMMUNICATION AVEC LE MONDE EXTERIEUR
DESORIENTATION SPACIALE
DESORIENTATION TEMPORELLE
TROUBLE DE LA MEMOIRE
TROUBLE DE L’INITIATIVE
ETAT DEPRESSIF
AUTRES

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