RSUD BALI MANDARA RM.12.2/ASS.

OP/2017

Nama :
POLI REHABILITASI MEDIK
ORTOTIK PROSTETIK Tgl. Lahir : L/P

Lembar Assessment Pasien No. RM :

Primary Pa ent : Ya Tidak Job #

ASSESSMENT SUBYEKTIF
PERMASALAHAN PASIEN :

DIAGNOSIS :

LATAR BELAKANG KONDISI SAAT INI :

PERAWATAN/ PENANGANAN SEBELUMNYA :

LATAR BELAKANG KELUARGA DAN SOSIAL :

TUJUAN/ TARGET PERAWATAN :

Page 1 of 2
RSUD BALI MANDARA RM.12.2/ASS.OP/2017

Kode :
UNIT ORTOTIK PROSTETIK
Proste s Orto s :
Lembar Assessment Pasien (lower Limb)

ASSESSMENT OBYEKTIF
Sensasi
ROM ROM
Hip Joint Kiri Kanan Kiri Kanan
Flexion (120)
Extension (30)
Propriocepsi
Abduc on (45)
Adduc on (30)
Internal Rot (35)
External Rot (45)
Tonus Otot
Knee Joint Kiri Kanan Kiri Kanan
Flexion (30)
Extension (0)
Deformitas Sendi
Ankle Joint Kiri Kanan Kiri Kanan
Dorsifflexion (30)
Plantarflexion (45)
Inversion (30)
Perbedaan Panjang kaki/ LLD
Eversion (15)

Knee Stability Kiri Kanan Kiri Kanan

M - L Ligament
A - P Ligament Deformitas spinal

Gaya Berjalan / Gait Devia on

Phase of gait / Fase Kaki Kiri Khaki Kanan

Batang Tubuh/ Trunk
Berjalan (Hip/Knee/Ankle) (Hip/Knee/Ankle)

Stance Phase
Fase Menapak

Swing Phase
Fase Mengayun

PO

Page 2 of 2