1.

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

merupakan skrining awal untuk menentukan apakah pasien perlu dikonsultasikan
dengan petugas gizi atau tidak, penilaian untuk pasien anak dan dewasa berbeda.
 Nama : Tulis nama lengkap pasien dengan nama yang
tercantum dalam KTP, sesuai dengan ketentuan prosedur penamaan.
 Tanggal lahir : Bila diketahui Tgl Lahir, tulislah tanggal lahir tersebut,
bila tidak diketahui sedikitnya ditulis umur dalam tahun/bulan/hari.
 Jenin kelamin : lingkari jenis kelamin yang sesuai
 Ruang : nama ruangan tempat pasien dirawat
 Tanggal skrining : diisi tanggal dimulai dilakukannya skrining
 Berat dan tinggi badan: diisi sesuai berat dan tinggi badan pasien setelah
diukur
 Skor : diisi sesuai parameter yang telah disediakan kemudian
ditotal dan dibubuhkan nama perawat yang melakukan skrining
2. FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETETIK
Merupakan asuhan gizi yang diisi oleh petugas gizi apabila ada hasil yang memiliki
resiko pada penilaian skrining gizi awal dengan membubuhkan tanggal, jam, tanda
tangan serta nama terang
 Identitas (Nama, jenis kelamin, tanggal lahir, nomer RM dan Ruang) : diisi
sesuai data (jelas).
3. FORMULIR RENCANA PEMULANGAN PASIEN
Merupakan daftar kondisi pasien yang akan direncanakan pulang
 Identitas (Nama, jenis kelamin, tanggal lahir, nomer RM dan Ruang) : diisi
sesuai data (jelas).
 Ruang perawatan : nama ruangan tempat pasien dirawat
 Tanggal MRS : diisi tanggal dimulai kapan pasien masuk rawat
inap
 Tanggal dan jam assesmen : tanggal dan jam mulai dilakukannya assesmen
 Status kondisi pasien : dengan menceklist (√) yang sesuai
 Analisis kebutuhan untuk perencanaan pulang diisi sesuai dengan kebutuhan
pasien dengan cara diceklist (√)
 Kemungkinan masalah pada saat pulang diisi sesuai masalah yang akan
dihadapi pasien apabila tidak ada diisi pada lainnya
 Tanggal dan jam keluar RS : tanggal dan jam pasien diperbolehkan pulang
 Dibubuhkan tanda tangan dan nama perawat serta case manager
4. PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Diisi sesuai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan oleh paramedis. Bubuhkan tanda
chek list pada kotak yang sesuai dan jangan lupa cantumkan nama terang dan tanda
tangan. Monitoring resiko jatuh untuk pasien yang tidak beresiko dilakukan tiap
pergantian shift, untuk yang resiko rendah 2 jam sekali dan 1 jam sekali untuk yang
resiko tinggi.
 Identitas (Nama, jenis kelamin, tanggal lahir, nomer RM dan Ruang) : diisi
sesuai data (jelas).
 Tanggal masuk : ditulis tanggal pada hari pertama pasien dirawat
 Nilai resiko jatuh diisi oleh paramedis sesuai kolom yang telah disediakan
kemudian skornya ditotal serta diberi nama dan paraf
 Intervensi pencegahan resiko jatuh dengan memberi tanda (√) pda kolom yang
telah disediakan sesuai dengan kondisi
 Pengkajian resiko terjadinya decubitus pada pasien yang lama berbaring dan
ruang geraknya terbatas: dinilai berdasarkan kondisi pasien
 Kebutuhan edukasi : dengan memilih topik pada kotak yang telah disediakan
kemudian memberikan pembelajaran baik pada pasien atau keluarga
dilakukanoleh perawat
 Assesmen khusus : diisi sesuai yang telah disediakan oleh perawat
 Bila ada masalah keperawatan diisi dan dibubuhkan nama, tanggal/jam dan
tanda tangan