UPT RSUD RAJA AMPAT 2022 FORM RI 5\RJ 5

Nama :............................................................( L/P )

Nomor RM. : .....................................................................
KIE TERINTEGRASI Tgl. Lahir : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Ruang / Kelas : .....................................................................

HAMBATAN PENYAMPAIAN KIE PENERIMA KIE METODE KIE EVALUASI KIE

1. Tidak ada 1. Pasien 1. Diskusi 1. Sudah paham dengan
2. Keyakinan serta nilai-nilai kepercayaan 2. Pasangan (Istri/Suami) 2. Tertulis /makalah penjelasan
3. Pandangan Terbatas 3. Orang Tua 3. Demonstrasi 2. Butuh penjelasan ulang
4. Hambatan Bahasa 4. Saudara Kandung 4. Video
5. Kognisi Terbatas 5. Lain - Lain 5. Lain – lain
6. Pendengaran Terbatas
7. Hambatan Emosi
8. Keterbatasan Fisik
9. Kesediaan pasien untuk menerima

HAMBATAN PENYAMPAIAN KIE

TANDA TANDA
TGL TANGAN/ TANGAN /

PENERIMAAN KIE
/ MATERI EDUKASI NAMA NAMA KETERANGAN / CATATAN

EVALUASI KIE
METODE KIE
JAM EDUKATOR PENERIMA
KIE

Penjelasan Aturan / Tata tertib RS Tenaga Administrasi,

Penjelasan Hak Pasien dan Keluarga Tenaga Kesehatan
Penjelasan Orientasi Ruangan kepada pasien / Perawat, Bidan
keluarga :
a. Penjelasan DPJP
b. Penjelasan PPJA
Edukasi tentang nyeri Perawat, Bidan , Dokter
Edukasi Manajemen Resiko Jatuh Perawat, Bidan , Dokter
Edukasi Pasien Terminal Perawat, Bidan , Dokter
Edukasi Pasien DNR (Menolak Resusitasi / Bantuan Perawat, Bidan , Dokter
Hidup)
Edukasi Pelayanan Kerohanian Perawat, Bidan , Dokter
Edukasi Second Opinion Perawat, Bidan , Dokter
Penjelasan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti
pasien
Rencana pelayanan dan pengobatannya
Penjelasan Informed Consent tentang Tindakan Dilakukan oleh DPJP
Kedokteran
Penjelasan tentang Perencanaan Pemulangan Pasien
Penjelasan tentang Rujukan / Rujukan Balik Pasien

Penjelasan Informasi Obat kepada pasien ( Efek DPJP, Perawat, Bidan,

samping Obat, Cara Penggunaan Obat yang benar) Farmasi
Penjelasan Informasi tentang Obat yang dibawa dari DPJP, Perawat, Bidan,
Luar (Rekonsiliasi Obat) Farmasi
Penjelasan sebelum Pemberian Obat injeksi / Oral DPJP, Perawat, Bidan,
Farmasi
Penjelasan Pemberian Obat Inhalasi DPJP, Perawat, Bidan,
Farmasi

Penjelasan tentang Diet dan Nutrisi pasien (Dewasa, Dokter, Ahli Gizi, Dietisien
Anak)
Edukasi Keluarga yang membawa makanan dari luar Dokter, Ahli Gizi, Dietisien
Pemberian makan melalui NGT Dokter, Ahli Gizi, Dietisien
Lainnya :
1. .........................................
2............................................
3..............................................
Penjelasan mengenai keterlibatan peserta Dokter, Perawat,Bidan
didik,mahasiswa, dan residen traine
UPT RSUD RAJA AMPAT 2022 FORM RI 5\RJ 5

HAMBATAN PENYAMPAIAN KIE

TANDA TANDA
TGL TANGAN/ TANGAN /

PENERIMAAN KIE
/ MATERI EDUKASI NAMA NAMA KETERANGAN /

EVALUASI KIE
METODE KIE
JAM EDUKATOR PENERIMA CATATAN
KIE

Penggunaan alat kesehatan Petugas Kesehatan

(Kursi Roda, Tongkat, Tempat Tidur, dll..........)
Teknik mobilisasi / rehabilitasi Petugas Kesehatan
Lainnya :
1. .........................................
2............................................
3..............................................

Perawatan tali pusat Dokter, Bidan, Perawat

Perawatan luka Dokter, Bidan, Perawat
Perawatan perineum Dokter, Bidan, Perawat
Perawatan Kateter Urine Dokter, Bidan, Perawat
Perawatan trakeostomi Dokter, Bidan, Perawat

Cara dan posisi menyusui yang baik dan benar Dokter, Bidan, Perawat
(Laktasi)
Teknik membedong bayi Bidan, Perawat
Breast care (Perawatan Puting susu dan Payudara) Dokter, Bidan, Perawat
Memandikan bayi Bidan, Perawat
Penggunaan APD, Petugas Kesehatan
Masker dan Etika Batuk
Teknik Cuci tangan yang benar Perawat
Penyuluhan Maternal dan Perinatal Bidan, Perawat

Edukasi Pra Operasi Dokter, Perawat

Edukasi Post Operasi Dokter,Perawat
Edukasi Pra Anastesi Dokter, Perawat
Edukasi Post Anastesi Dokter, Perawat