Der Mitarbeitende* soll eingestellt werden als von der Niederlassung auszufüllen!

Geringfügig Beschäftigter Kurzfristig Beschäftigter Werkstudent1

In Kostenstelle: Unter folgender Personalnummer:
Bei einer Einstellung als Geringfügig Beschäftigte(r), ist zusätzlich das Dokument „ZV AZK geringf. entlohnte
Beschäftigte“ auszufüllen und beidseitig zu unterschreiben.
1
Bei einer Einstellung als Werkstudent bitte Seite 3 ausfüllen

Persönliche Angaben von dem Beschäftigten auszufüllen!

Name, Vorname:
Eintrittsdatum:
Rentenversicherungsnummer:
Geburtsdatum:
Steuer ID:

Diese Beschäftigung ist meine steuerliche: Hauptbeschäftigung Nebenbeschäftigung

Status bei Beginn der Beschäftigung von dem Beschäftigten auszufüllen!

Bitte fügen Sie Ihrem Status entsprechende Bescheinigungen bei.

Arbeitnehmer Beamter, Pensionär (bitte Schulentlassener (bitte Ab- Studienbewerber (bitte Nach-
Bescheinigung der privaten schlusszeugnis einreichen) weis über Studienaufnahme
Krankenversicherung einreichen) einreichen)

Arbeitnehmer in Eltern- Hausfrau/Hausmann (bitte Nach- Selbständiger (bitte den Arbeitsloser, Arbeitssuchen-
zeit (bitte Bestätigung weis über Familienversicherung Gewerbeschein einreichen) der, Sozialhilfeempfänger
vom Arbeitgeber einreichen)
einreichen)

Schüler (bitte Student (bitte Immatrikulationsbe- Rentner (bitte Renten- Sonstiges:

Schulbescheinigung scheinigung einreichen) bescheid einreichen) →
einreichen)

Üben Sie aktuell, bzw. übten Sie in den letzten zwölf

von dem Beschäftigten auszufüllen!
Monaten weitere Beschäftigungen aus?
Wöchentliche Arbeitszeit
(bei kurzfristiger Beschäftigung bitte
Zeitraum Arbeitgeber: Art der Tätigkeit Anzahl der Arbeitstage im laufenden
Jahr angeben)

geringfügig entlohnt2
von: Werkstudent
bis: kurzfristig beschäftigt
Sonstiges:
geringfügig entlohnt2
von: Werkstudent
bis: kurzfristig beschäftigt
Sonstiges:
geringfügig entlohnt2
von: Werkstudent
Bis: kurzfristig beschäftigt
Sonstiges:
2
Bitte reichen Sie monatlich die Lohnabrechnung Ihres anderen Arbeitgebers ein, sofern Sie dort noch aktiv beschäftigt sind.

Fragebogen geringf. entlohnte Beschäftigte ALL_28_01/2024 Seite 1 von 3 Seite(n)

 Es besteht folgende Krankenversicherung von dem Beschäftigten auszufüllen!

gesetzliche Krankenversicherung Private Krankenversicherung Name der Krankenkasse:

eigene Mitgliedschaft familienversichert

von dem Beschäftigten

Befreiung von der Rentenversicherungspflicht (bei geringfügiger Beschäftigung)
auszufüllen!
Der Arbeitnehmende einer geringfügig entlohnten Beschäftigung kann die Befreiung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen
Rentenversicherung durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Arbeitgeber beantragen. In diesem Fall entrichtet allein der
Arbeitgeber Pauschalbeiträge zur Rentenversicherung. Achtung: Damit werden keine vollen Ansprüche in der Rentenversicherung
erworben.
Nein, ich möchte mich nicht von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung befreien lassen.
Es handelt sich um eine geringfügige Beschäftigung. Der Arbeitgeber trägt Pauschalbeiträge zur Rentenversicherung in
Höhe von 15 %. Der Arbeitnehmende trägt die Differenz zum vollen Beitragssatz in der Rentenversicherung. Den
Arbeitnehmeranteil am Beitrag zur Rentenversicherung zieht der Arbeitgeber vom Arbeitsentgelt ab und leitet diesen mit
seinen Abgaben an die Minijob-Zentrale weiter.
Ja, ich beantrage die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung (§ 6 Abs. 1b
Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGB VI)).
Hiermit beantrage ich die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung im Rahmen meiner geringfügig
entlohnten Beschäftigung und verzichte damit auf den Erwerb von Pflichtbeitragszeiten. Ich habe die Hinweise auf dem
„Merkblatt über die möglichen Folgen einer Befreiung von der Rentenversicherungspflicht“ zur Kenntnis genommen.
Mir ist bekannt, dass der Befreiungsantrag für alle von mir zeitgleich ausgeübten geringfügig entlohnten Beschäftigungen gilt
und für die Dauer der Beschäftigungen bindend ist; eine Rücknahme ist nicht möglich. Ich verpflichte mich, alle weiteren
Arbeitgeber, bei denen ich eine geringfügig entlohnte Beschäftigung ausübe, über diesen Befreiungsantrag zu informieren.

Im Falle einer weiteren geringfügigen Beschäftigung:

Ich habe mich bei der weiteren Beschäftigung von der Rentenversicherungspflicht befreien lassen: ja nein

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle Änderungen,
insbesondere die Aufnahme weiterer Beschäftigungen, unverzüglich mitzuteilen.

,
Ort Datum

(Unterschrift des Beschäftigten)

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle Änderungen,
insbesondere die Aufnahme weiterer Beschäftigungen, unverzüglich mitzuteilen.

,
Ort Datum

(Unterschrift des Beschäftigten)

Angaben der Niederlassung bzgl. der Besteuerung bei geringfügiger

Beschäftigung (bei Steuerklasse 1-4 und keinem Hauptjob ist eine von der Niederlassung auszufüllen!
Abrechnung nach ELStAM günstiger):
Abrechnung gemäß ELStAM-Daten pauschale Lohnsteuer (2%) durch AG

Fragebogen geringf. entlohnte Beschäftigte ALL_28_01/2024 Seite 2 von 3 Seite(n)

 Bei einer Einstellung als Werkstudent:
von dem Beschäftigten
Bitte geben Sie die Anzahl der Wochen, an denen Sie innerhalb der letzten 12 Monate (unabhängig von der Art auszufüllen!
der Beschäftigung) mehr als 20 Stunden gearbeitet haben

Monat Jahr Anzahl der Wochen mit mehr als 20 Stunden Arbeitszeit

Januar

Februar

März

April

Mai

Juni

Juli

August

September

Oktober

November

Dezember

*Alle Bezeichnungen richten sich an alle Geschlechter

Fragebogen geringf. entlohnte Beschäftigte ALL_28_01/2024 Seite 3 von 3 Seite(n)