Personalfragebogen

für geringfügig (Minijob) oder kurzfristig Beschäftigte

(grau hinterlegte Felder sind vom Arbeitgeber auszufüllen)
Firma:

Name des Mitarbeiters Personalnummer

Persönliche Angaben
Familienname Vorname
ggf. Geburtsname

Straße und Hausnummer PLZ, Ort

inkl. Anschriftenzusatz

Geburtsdatum Geschlecht
männlich weiblich

Versicherungsnummer Familienstand
gem. Sozialvers.Ausweis

Geburtsort, -land – nur bei Schwerbehindert

ja nein
fehlender Versicherungs-Nr.

Staatsangehörigkeit Arbeitnehmernummer
Sozialkasse – Bau

Kontonummer Bankleitzahl/Bankbe-
Barzahlung
(IBAN) zeichnung (BIC)

Beschäftigung
Eintrittsdatum Ersteintrittsdatum Betriebsstätte

Berufsbezeichnung Ausgeübte Tätigkeit

ohne beruflichen
Ausbildungsabschluss
Anerkannte Berufsausbildung
ohne Schulabschluss
Höchste Meister/Techniker/gleich-
Höchster Haupt-/Volksschulabschluss
Berufs- wertiger Fachschulabschluss
Schulabschluss Mittlere Reife/gleichwertiger Abschluss ausbildung Bachelor
Abitur/Fachabitur
Diplom/Magister/Master/
Staatsexamen
Promotion
Urlaubsanspruch Wöchentl./Tägl.Arbeitszeit Ggf.Verteilung d. wöchentl. Arbeitszeit
(Kalenderjahr) Vollzeit Teilzeit (Std.)
Mo Di Mi Do Fr Sa So
Kostenstelle Im Baugewerbe
Abt.-Nummer Personengruppe beschäftigt seit

Status bei Beginn der Beschäftigung

ALG-/Sozialhilfe-
Arbeitnehmer/in Beamtin/Beamter Schulentlassene/r
empfänger/in
Arbeitnehmer/in in
Hausfrau/Hausmann Selbständige/r Studienbewerber/in
Elternzeit
Arbeitslose/r Schüler/in Student/in Wehr-/Zivildienstleistender
Sonstige:

Steuer
Identifikationsnr. Finanzamt-Nr. Kinderfreibeträge

Steuerklasse/Faktor Konfession Pauschalierung Abwälzung an Arbeitnehmer

2% 20% ja nein

Stand 10/2014 Seite 1 von 3

Personalfragebogen
für geringfügig (Minijob) oder kurzfristig Beschäftigte
(grau hinterlegte Felder sind vom Arbeitgeber auszufüllen)
Firma:

Name des Mitarbeiters Personalnummer

Sozialversicherung
Krankenversicherung Name Krankenkasse/
Gesetzlich Privat Priv. Versicherung

Antrag auf Befreiung von der Versicherungs-

Nur bei geringfügig Beschäftigten:
pflicht in der Rentenversicherung wurde gestellt.

Entlohnung
Bezeichnung Betrag Gültig ab Stundenlohn Gültig ab

Bezeichnung Betrag Gültig ab Stundenlohn Gültig ab

VWL - nur notwendig, wenn Vertrag vorliegt

Empfänger VWL Betrag AG-Anteil
(Höhe mtl.)
Seit wann Vertragsnr.

Kontonummer Bankleitzahl/Bankbe-
(IBAN) zeichnung (BIC)

Üben Sie weitere Beschäftigungen aus? ja nein

Angaben zu weiteren Beschäftigungen
(bei kurzfristig Beschäftigten auch zu Vorbeschäftigungen aus dem Vorjahr)

Zeitraum Arbeitgeber Art der Tätigkeit Wöchentliche Arbeitszeit

von: geringfügig entlohnt
nicht geringfügig entlohnt
bis: kurzfristig beschäftigt
von: geringfügig entlohnt
nicht geringfügig entlohnt
bis:
kurzfristig beschäftigt

Ergibt die Zusammenrechnung der ja nein

monatlichen Arbeitsentgelte mehr als EUR 450?
(Hinweis für den Arbeitgeber: Sozialversicherungsrechtliche Beurteilung prüfen)

Bescheinigungen elektronisch annehmen (Bea)

 Ich widerspreche der elektronischen Übermittlung von Arbeits- und Nebeneinkommensbescheinigungen an die
Bundesagentur für Arbeit

Angaben zu den Arbeitspapieren

Arbeitsvertrag liegt vor Bescheinigung der privaten
liegt vor
Beschein. über liegt vor Krankenversicherung
LSt.-Abzug/ VWL-Vertrag
liegt vor
Beschäftigungstage bei Schul-/Studienbescheinigung
Vorarbeitgebern liegt vor
Schwerbehindertenausweis
SV-Ausweis hat vorgelegen
liegt vor Unterlagen Sozialkasse Bau/Maler
Antrag Befreiung RV-Pflicht liegt vor
liegt vor

Stand 10/2014 Seite 2 von 3

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für geringfügig (Minijob) oder kurzfristig Beschäftigte
(grau hinterlegte Felder sind vom Arbeitgeber auszufüllen)
Firma:

Name des Mitarbeiters Personalnummer

Erklärung des Arbeitnehmers: Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich
verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle Änderungen, insbesondere in Bezug auf weitere Beschäftigungen (in Bezug auf
Art, Dauer und Entgelt) unverzüglich mitzuteilen.

Datum Unterschrift Arbeitnehmer Datum Bei Minderjährigen Unterschrift

des gesetzlichen Vertreters

Datum Unterschrift Arbeitgeber

Stand 10/2014 Seite 3 von 3