Hausarzt-CME der MMW

Zertifizierte
fortbildung
151. Folge

CME-Herausgeber- und Review-Board:

Dr. H. J. K. Barwitz, Prof. Dr. A. Berghaus,
Prof. Dr. Dr. h.c. Th. Brandt, Prof. Dr. W. G.
Daniel, Prof. Dr. W. Eisenmenger, Prof. Dr. K.
Friese, Prof. Dr. H. S. Füessl, Prof. Dr. B. Göke,
Prof. Dr. R. Gradinger, Prof. Dr. H. Holzgre-
ve, Prof. Dr. A. Imdahl, Prof. Dr. K.-W. Jauch,
Prof. Dr. K. Krüger, Prof. Dr. H.-J. Möller,
Prof. Dr. D. Reinhardt, Prof. Dr. Dr. h.c. Th.
Ruzicka, Prof. Dr. Ch. Stief, U. Weigeldt.

In Zusammenarbeit mit der

Bayerischen Landesärztekammer

Abb. 1 Papillärer Harnblasentumor

in der konventionellen Weißlicht- Diese Folge der zertifizierten Fortbildung in der MMW wird von Univadis ge-
Urethrozystoskopie und unter Fluores- sponsort. Der Sponsor nimmt keinerlei Einfluss auf den Inhalt der Fortbildung.

zenzdiagnostik mit 5-ALA.

Verdacht auf Harnblasenkarzinom

Wie Sie leitliniengerecht vorgehen

Von S. Denzinger, W. F. Wieland, W. Otto

„Blut im Urin“ oder eine Erythrozyturie bei einer routinemäßigen

Laboruntersuchung: Wenn Sie jetzt rasch und leitlinienkonform Dr. med. Stefan
Denzinger
handeln, haben Sie die Chance, ein Harnblasenkarzinom in einem Caritas-Krankenhaus
frühen Stadium zu „erwischen“ und einer Erfolg versprechenden St. Josef, Klinik und
Behandlung zuzuführen. Lesen Sie, was Sie als Hausarzt primär- Poliklinik für Urologie
der Universität
diagnostisch leisten können und bei welchen Berufsgruppen Sie Regensburg
besonders wachsam sein sollten.

– Das Harnblasenkarzinom, hierzulan-
de in nahezu allen Fällen vom Urothel
ausgehend, ist die häufigste maligne Er-
krankung des Harntrakts. Eine frühzei-
tige Diagnose in oberflächlichen Sta-
dien ist möglich und für die Prognose
von erheblicher Bedeutung; daher ist
das Wissen um typische Symptome,
ó Dr. med. Stefan Denzinger, Prof. Dr. med. Wolf F.
Wieland, Dr. med. Wolfgang Otto; Klinik und Po-
liklinik für Urologie der Universität Regensburg,
Caritas-Krankenhaus St. Josef, Regensburg
Risikofaktoren sowie die gezielte, leitli-
nienkonforme Diagnostik essenziell.
Etwa 18 000 Neuerkrankungen pro
Jahr [12] machen das Harnblasenkarzi-
nom beim Mann zur viert-, bei der
Frau zur sechsthäufigsten Tumorer-
krankung in der Bundesrepublik, mit
dem 7. Lebensjahrzehnt als Hauptma-
nifestationsalter [7]. Die in über der
Hälfte der Fälle multifokalen ober-
flächlichen Tumoren (88% pTa, pT1
oder pTis; Abb. 2) zeichnen sich durch
ihre Rezidivfreudigkeit mit „lebenslan-
gem“ Charakter aus [4, 9]. Dabei steigt
mit jedem Rezidiv – über 50% aller Pa-
tienten mit oberflächlichem Harnbla-
senkarzinom sind davon betroffen –
auch die Gefahr der Progression zu
muskelinvasiven Stadien (pT2) [13].
Während diese fortgeschrittenen
Erkrankungen nur durch radikale Zyst-
ektomie in Kombination mit regio-
naler Lymphadenektomie und adju-
vanter Chemotherapie kurativ behan-

36 MMW-Fortschr. Med. Nr. 5 / 2008 (150. Jg.)

 fortbildung –übersicht –

delbar sind, werden in oberflächlichen

– Abbildung 2
Stadien transurethrale Resektionen
(TURB) mit adjuvanten Mitomycin- Harnblasenkarzinom: TNM-Klassifikation 2002
oder Bacillus-Calmette-Guérin-(BCG)-
Instillationen zur Rezidivprophylaxe Harnblase
M1
durchgeführt [8].
pT2b Leber
Einen Grenzfall bilden schlecht diffe-
renzierte pT1-Tumoren, für die eine tu- Lamina mucosa pT2a c)
morassoziierte Mortalitätsrate von 36% pT1 pT3a
Lamina propria
in fünf Jahren ermittelt wurde. Derzeit b)
pTa pT3b
wird intensiv untersucht, unter welchen Lamina submucosa
N2
Umständen bei pT1G3-Tumoren zur ini- pTis
Lamina muscularis pT4a
tialen radikalen Zystektomie zu raten ist. N1
(innere und äußere Schicht) pT4b N3
Hat der Tumor die Harnblasenwand Adventitia
überschritten und Lymphknotenmeta-
stasen gebildet, sinkt die 5-Jahres-Über-
Beckenknochen Prostata
lebensrate auf nur noch ca. 30% [4], a)
während im pTa-Stadium nahezu keine
Einschränkung der Lebenserwartung
vorliegt. Somit ist der Diagnosezeitpunkt Abb. 2 a) Lokale Tumorstadien, b) lymphogene Metastasierung, c) Fern-
von herausragender Bedeutung. metastasierung.

Anamnese
In der Diagnostik des Harnblasenkar-
zinoms nimmt die Anamnese einen
wichtigen Platz ein. Die Schilderung
von Symptomen kann dabei genauso
hilfreich sein wie die ausführliche Erhe-
bung der Karzinogenexposition.
kann etwa auf ein Carcinoma in situ
(pTis), ein oberflächliches Karzinom der
Harnblasenschleimhaut mit ungünstiger
Prognose, hindeuten [8, 10]. Selten kann
es bei großer intraluminaler Tumormas-
se oder Tumornekrosen zur allmäh-
lichen Entwicklung einer Pollakisurie
durch verminderte Blasenkapazität oder
therapierefraktärer Begleitinfekte kom-
men. Diese Symptome weisen genauso
wie lokale Schmerzen, Rückenbeschwer-
den, Anämie oder B-Symptomatik meist
auf ein fortgeschrittenes Stadium hin
[7, 8].

Nicht immer ist die Makrohämaturie – Tabelle 1

das erste Symptom
Anders als viele andere maligne Erkran- Gesicherte Risikofaktoren des Harnblasenkarzinoms
kungen wird das Harnblasenkarzinom Risikofaktor Vorkommen Risiko Einschränkung
durch das zumeist papilläre Wachstum Berufs- und Freizeitnoxen
in das Hohlorgan früh symptomatisch. Tabak Zigarettenrauch ++
Die v. a. mechanische Arrosion qualita- β-Naphthylamin Gummiindustrie ++ Beschäftigung vor 1960
tiv minderwertiger Tumorgefäße führt Benzidin Farbstoffindustrie +++ Beschäftigung vor 1970
früher oder später zur Makrohämaturie, Textilindustrie ++
in 75% als Erstsymptom [7]. Lederindustrie ++
Die Makrohämaturie stellt für den 2,4-Diaminoanisol Friseurhandwerk + Beschäftigung vor 1980
Patienten ein dramatisches Ereignis 2,4-Toluylendiamin
Teer Straßenbau +
dar, das nicht selten zur Vorstellung in
Dinitrotoluol Sprengstoffindustrie +
einer Notfallambulanz führt. Werden
Tetrachlorethen Chemische Reinigung +
jedoch die in den Leitlinien der Euro-
Therapeutische Stoffe
pean Association of Urology (EAU)
Cyclophosphamid Immunsuppression ++
empfohlenen diagnostischen Maßnah-
Chlornaphazin Zytostase + Behandlung vor 1963
men ergriffen, hat der Patient gute Phenacetin Antiphlogistikum + Behandlung vor 1986
Chancen, dass das Karzinom in einem Strahlentherapie Onkologische Therapie +
frühen, prognostisch günstigen Stadi-
Vorerkrankungen
um erkannt und behandelt wird. Chronische Zystitis Dauerkatheterträger +
Etwas schwieriger verhält es sich bei Schistosomiasis Endemiegebiete +
der Angabe unspezifischer Symptome. Nordafrikas
Eine irritative Miktionssymptomatik mit
+++ stark erhöhtes Risiko, ++ deutlich erhöhtes Risiko, + erhöhtes Risiko
Dysurie bis hin zur Dranginkontinenz

MMW-Fortschr. Med. Nr. 5 / 2008 (150. Jg.) 37

 – fortbildung –übersicht
Expositionsanamnese: Fragen Sie den
Patienten nach seinem Beruf
Der Zusammenhang zwischen dem Auf-
treten von Blasenkarzinomen und be-
stimmten Berufsnoxen war bereits Ende
des 19. Jahrhunderts bekannt (deutlicher
Anstieg der Inzidenz bei Industriearbei-
tern) [7]. Heute, nach Etablierung arbeits-
schutzrechtlicher Maßnahmen, werden
berufsbedingte Harnblasenkarzinome
immer noch auf einen Anteil von 5–10%
geschätzt, wobei Latenzzeiten von 25–43
Jahren beobachtet wurden [5].
Noch größere Bedeutung für die Ent-
stehung von Harnblasenkarzinomen hat
das Zigarettenrauchen mit einem bis zu
6,1-fach erhöhten Risiko gegenüber
Nichtrauchern [1, 5], aber auch regelmä-
ßiger Genuss von Zigarren (2,3-fach) oder
Pfeifen (1,9-fach) [7], wobei das Karzi-
nomrisiko nach 12–15 Jahren Abstinenz
wieder Nichtraucherniveau erreicht [5].
Wie bei den meisten nachgewiesenen Ar-
beitsstoffen scheinen auch hier aroma-
tische Amine in der Hauptverantwortung
zu stehen. Weitere Risikofaktoren s. Ta-
belle 1.
Körperliche Untersuchung
Während die körperliche Untersuchung
für die Diagnose oberflächlicher Harn-
blasenkarzinome unbedeutend ist, kann
sie Hinweise auf lokal fortgeschrittene
oder metastasierte Tumoren geben. So ist
die äußerst seltene Infiltration in die Pros-
tata durch die digital-rektale Untersu-
chung erfassbar. Bei positivem Befund
sollte sich eine bimanuelle Untersuchung
(eine Hand palpiert den Unterbauch, die
andere tastet rektal bzw. rektovaginal),
meist in Narkose, anschließen, in deren
Rahmen der Geübte neben dem blasen-
38
¯Abb. 3 Sono-
grafisches Bild
eines großen
papillären Harn-
blasentumors
im Longitudi-
nal- und Trans-
versalschnitt.
wandüberschreitenden Tumorwachstum
etwa eine Fixierung der Blase im Becken
feststellen kann. Die Palpation von
Lymphknoten und Leber ist zum Aus-
schluss von Metastasen erforderlich [7].
Bildgebende Routineverfahren
Trotz technischer Verbesserungen der So-
nografie gilt die Ausscheidungsurografie
noch heute als obligate Methode zur Mak-
rohämaturieabklärung. Auch wenn das
Harnblasenkarzinom bereits anderweitig
gesichert ist, sollte eine i. v. Kontrastmit-
tel-(KM-)Darstellung des kom pletten
Harntrakts erfolgen. Auf diese Weise sind
simultane Urotheltumoren in Nierenbe-
cken oder Harnleiter nachweisbar [7].
Sonografie des Harntrakts
Die Sonografie ist allgemein verfügbar,
einfach zu handhaben und risikofrei. Sie
steht an erster Stelle der Makrohämaturie-
abklärung und erlaubt bei gefüllter Blase
und größeren papillären Harnblasenkar-
zinomen nicht selten den direkten Tu-
mornachweis (Abb. 3). Vor allem dient sie
dem Ausschluss renaler Raumforde-
rungen, die u. U. ebenfalls Ursache einer
Makrohämaturie sein können [7].
Durch Darstellung einer Hydrone-
phrose kann die Sonografie auch Hin-
weise für eine langsam fortschreitende
tumoröse Verlegung eines Ureterostiums
geben. Wegen der Möglichkeit falsch-
positiver Befunde (z. B. Blutkoagel, pro-
minenter Prostatamittellappen) reicht
dieses Verfahren allein zur Makrohäma-
turieabklärung jedoch nicht aus.
Ausscheidungsurografie
Die Ausscheidungsurografie (AUG, i. v.
Pyelografie) wird vielfach zur Makrohä-
maturieabklärung durchgeführt. Der
Vorteil liegt in der Darstellung des kom-
pletten Harntrakts. Durch Vergleich ei-
ner Röntgenleeraufnahme mit den Dar-
stellungen 10 und 20 Minuten nach i. v.
KM-Applikation lassen sich Aussparun-
gen zwischen Nierenbecken und Blasen-
auslass durch tumoröse, entzündliche
oder lithogene Pathologien nachweisen.
Die AUG ist i. d. R. ohne Nebenwir-
kung. Zu beachten sind Patienten, die
schon einmal auf KM-Gabe anaphylak-
tisch reagiert haben: Hier sollte die Un-
tersuchung stationär unter entsprechen-
der Prophylaxe und ausreichender Nach-
beobachtung erfolgen. Auch bei Nieren-
insuffizienz, oraler Antidiabetikaeinnah-
me und Hyperthyreose ist die AUG unter
Beachtung bestimmter Vorsichtsmaß-
nahmen in der Klinik durchführbar.
Tritt eine Makrohämaturie während
einer Schwangerschaft auf, wird auf die
AUG zugunsten einer initialen Endosko-
pie verzichtet und der obere Harntrakt
mittels Kernspintomografie abgeklärt.
Urinuntersuchungen
Die verschiedenen Urinuntersuchungen,
von der Teststreifenanalyse über die Sedi-
mentuntersuchung bis hin zur Urinzyto-
logie und zum Nachweis molekularer
Tumormarker, liefern essenzielle diagnos-
tische Informationen. Die Diagnose „Hä-
maturie“ ist trotzdem nicht immer leicht.
Oft verursacht das Harnblasenkarzinom
nur sporadische Makrohämaturieepiso-
den; der Urin kann danach für Wochen
makroskopisch unauffällig sein. Fast alle
diese Patienten zeigen mikroskopisch je-
doch eine erhöhte Erythrozyturie.
Teststreifenanalyse
Mit der semiquantitativen Teststreifen-
analyse werden neben Erythrozyten und
Leukozyten z. B. auch Glukose, Protein
und Keton im Harn sowie Urin-pH und
spezifisches Gewicht nachgewiesen. Ab-
gesehen von Urinproben mit hohem
spezifischem Gewicht (> 1020 g/l) (cave:
fehlerhafte Befunde), unsachgemäßer
Lagerung und Durchführung der Unter-
suchung (richtig: Prüfung bei Raumtem-
peratur von morgendlichem Mittelstrahl-
urin innerhalb von zwei Stunden nach
Miktion) ist die Teststreifenmethode ei-
MMW-Fortschr. Med. Nr. 5 / 2008 (150. Jg.)
 fortbildung –übersicht –

ne hochsensitive und -spezifische Me- die im Untersuchungs-

– Abbildung 4
thode, v. a. bzgl. Erfassung der Erythro- licht (345–440 nm) röt-
zyturie (> 5/μl in > 95%) [7]. Diagnostischer Algorithmus lich aufleuchten [3]. Das
des Harnblasenkarzinoms Verfahren zeigte nicht

Nach den aktuellen Leitlinien der European Association of Urology

Urinsedimentuntersuchung nur eine deutliche Ab-
Die Urinsedimentuntersuchung bietet die Anamnese, nahme der Rezidivrate,
Möglichkeit, die Blutungslokalisation bei körperliche sondern auch erhöhte
Untersuchung
Mikrohämaturie (> 3 Erythrozyten pro tumorspezifische Überle-
Gesichtsfeld) durch Veränderungen der Bildgebende Diagnostik bensraten [2]. Die Ent-
Urindiagnostik
Erythrozytenmorphologie zu ermitteln. Sonografie, Teststreifenanalyse, wicklung neuer Subs-
Dysmorphe Zellen sprechen für einen Ausscheidungsurografie Urinsedimentuntersuchung tanzen soll die teilweise
glomerulären Ursprung, überwiegend iso- noch unbefriedigende
morphe Erythrozyten (Anteil dysmorpher Fakultativ Spezifität verbessern.
Endoskopie
Zellen < 30%) für einen subrenalen Ur- Urethrozystoskopie, Urindiagnostik:
sprung. Das Urinsediment sollte nur von Transurethrale Resektion Urinzytologie, Transurethrale Resektion
(histopathologischer Befund) Tumormarker
Geübten ausgewertet werden [11]. von Blasentumoren (TURB)
Endoskopie:
Fluoreszenzdiagnostik Die TURB ermöglicht
Urinzytologie den definitiven diagnos-
Die Urinzytologie wird meist in Spülwas- tischen Schritt mit his-
serproben (aus der Urethrozystoskopie) lange anerkannten Serum-Tumormarker topathologischer Beurteilung nach Re-
untersucht. Es handelt sich um eine his- prostataspezifisches Antigen (PSA) [6]. sektion bis in die Lamina muscularis.
topathologische Begutachtung abgeschil- Ferner stellt sie bei bestimmten ober-
ferter Urothelzellen. Bei einer Spezifität Endoskopie flächlichen Harnblasenkarzinomen be-
von über 90% ist die Sensitivität stark Letztlich ist die Endoskopie immer noch reits die stadiengerechte Therapie dar. Im
von der Tumordifferenzierung abhängig: der Goldstandard zur Hämaturieabklä- Zusammenhang mit der Fluoreszenzdia-
hoch bei undifferenzierten Tumoren, rung. Mithilfe der Urethrozystoskopie, gnostik eröffnen sich somit deutlich bes-
niedrig bei G1-Harnblasenkarzinomen, ggf. unter Fluoreszenzdiagnostik, kann sere Überlebensraten.
deren Zellen in der Zytologie nur schwer der erfahrene Urologe einen Blasentu-
vom Normalurothel zu unterscheiden mor visuell nachweisen. Bei positivem Stagingverfahren
sind [7]. Daher spielt die Urinzytologie Befund erfolgt die transurethrale Resek- Weiterführende diagnostische Verfahren
v. a. zur Erkennung von „Hochrisikokar- tion des Blasentumors (TURB). sind nur bei Verdacht auf ein fortgeschrit-
zinomen“ (pTis, G3-Tumoren) sowie in tenes Tumorstadium durch Symptomatik,
der Tumornachsorge eine Rolle [10]. Urethrozystoskopie klinische Untersuchung oder endosko-
Jeder wiederholte Nachweis einer Mikro- pischen Aspekt indiziert. Die Leitlinien
Molekulare Tumormarker hämaturie oder eine stattgefundene Mak- empfehlen bildgebende Verfahren wie CT
Große Hoffnungen verbinden sich seit rohämaturie ohne Infektnachweis indi- oder MRT sowie eine Skelettszintigrafie
der Entdeckung des „Bladder Tumor An- ziert die Urethrozystoskopie. Insbeson- zum Ausschluss von Organfiliae. Lymph-
tigen“ (BTA) mit bestimmten moleku- dere ist auf seltenere Tumorlokalisatio- knotenmetastasen können dagegen nur
laren Markern, die eines Tages per Urin- nen, etwa am Blasendach oder an der mittels radikaler Lymphadenektomie aus-
test Diagnose oder Ausschluss eines Vorderwand, zu achten. Man beurteilt geschlossen werden [8].
Harnblasenkarzinoms ermöglichen sol- daher das gesamte Kavum inklusive Ure-
len. Vor allem das „Nuclear Matrix terostien, Blasenwand und -schleimhaut. Literatur bei den Verfassern
Protein 22“ (NMP22) ließ mit Sensitivi- Zur Erkennung auch kleiner papillärer
täten bis 94% bei G3-Tumoren und einer Tumoren und v. a. des makroskopisch Für die Verfasser:
Spezifität von 68% aufhorchen [10]. Der schwer abgrenzbaren, aggressiven Carci- Dr. med. Stefan Denzinger
Klinik und Poliklinik für Urologie
„NMP22-Bladder-Check-Test“ ist der noma in situ wurde in den letzten Jahren
Caritas-Krankenhaus St. Josef
Urinzytologie überlegen und in der Lage, die Fluoreszenzdiagnostik entwickelt, die Landshuter Straße 65
gering differenzierte flache Läsionen wie zwar noch kein Routineverfahren ist, D-93053 Regensburg
etwa pTis zu erkennen, die im Rahmen aber mehr und mehr vom informierten E-Mail: stefandenzinger@gmx.de
der konventionellen Urethrozystoskopie Patienten nachgefragt wird: Durch intra-
unentdeckt blieben. Gerade in der Haupt- vesikale Instillation fotosensitiver Sub- – Keywords
risikogruppe – Männer ab 60 Jahren mit stanzen (z. B. 5-Aminolävulinsäure, 5- Modern Diagnosis of Bladder Cancer
positiver Raucheranamnese – erwies der ALA) etwa zwei Stunden vor der Endo- Bladder Cancer – Guidelines – Sono-
graphy – Excretory Urography – Ure-
Test gute Dienste und übertraf im posi- skopie kommt es zur Porphyrinanreiche-
throcystoscopy – Tumor Markers
tiven Vorhersagewert mit 37% sogar den rung, u. a. in maligne entarteten Zellen,

MMW-Fortschr. Med. Nr. 5 / 2008 (150. Jg.) 39