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Megastädte: Neue Risiken für die Gesundheit

Article · January 2009

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Tabea Bork-Hüffer Carsten Butsch

University of Innsbruck University of Cologne
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Frauke Kraas Kroll Mareike

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Foto: Frauke Kraas
MEGASTÄDTE
Neue Risiken für die Gesundheit
In den Entwicklungs- und Schwellenländern leben die Menschen zunehmend in
den Städten. Durch das starke Wachstum der Bevölkerung entstehen dort neue
Gesundheitsprobleme und Versorgungsdefizite.
Tabea Bork, Carsten Butsch, Frauke Kraas, Mareike Kroll
urch den weltweit stattfin-
D denden Urbanisierungspro-
zess werden Megastädte als Kno-
tenpunkte und als Steuerzentralen
der Globalisierung immer wichti-
ger. Bis zum Zweiten Weltkrieg
konzentrierte sich die Verstädterung
vor allem auf industralisierte Staa-
ten. Bedingt durch ein starkes
Bevölkerungswachstum, eine inten-
sivierte Industrialisierung und Glo-
balisierungsprozesse sowie die An-
ziehungskraft von ökonomisch pros-
perierenden Städten und Landflucht
wachsen seitdem auch in den Schwel-
len- und Entwicklungsländern die
Städte rasant. Dies verändert die be-
troffenen Gesellschaften tief grei-
fend, auch weil urbane Ökonomien
zunehmend in Globalisierungspro-
zesse, internationale Arbeitsteilun-
gen und internationale Wirtschafts-
verflechtungen eingebunden werden.
Besonders in Asien haben – unter an-
derem durch die Entfaltung der Markt-
wirtschaft in Staaten wie China, In-
. dien oder Vietnam – rapide Verstäd-
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 106 | Heft 39 | 25. September 2009
terungsprozesse eingesetzt. Dadurch
benötigen Millionen von Menschen
eine Unterkunft, eine Infrastruktur
und einen sicheren Zugang zu Nah-
rung, Wasser und Energie.
Weltweit stieg der Anteil der in
Städten lebenden Bevölkerung an
der Gesamtbevölkerung zwischen
1950 und 2000 von 30 auf 47 Pro-
zent. Im Jahr 2010 werden es vo-
raussichtlich 57 Prozent sein. In
den Industrieländern lebten 1990
schon fast drei Viertel der Bevölke-
rung – circa 880 Millionen Men-
schen – in Städten. Der Anteil ist in
den Entwicklungs- und Schwellen-
ländern mit 37 Prozent zwar deut-
lich geringer, jedoch sind dies annä-
hernd 1,4 Milliarden Menschen.
Hochrechnungen gehen davon aus,
dass in den nächsten 15 Jahren die
Urbanisierungsquote in den Indus-
trieländern nur wenig zunehmen
wird. In den Entwicklungs- und
Schwellenländern erwartet man
hingegen einen enormen Anstieg:
Geschätzte 57 Prozent der Gesamt-
bevölkerung werden dort 2025 in
Städten leben – mehr als 3,8 Milli-
arden Menschen. Die Städte der
Entwicklungs- und Schwellenlän-
der müssen zwischen 2000 und
2030 fast das gesamte Wachstum
der Weltbevölkerung aufnehmen,
das heißt zusätzlich rund zwei Mil-
liarden Menschen.
Mehr als die Hälfte der Weltbe-
völkerung konzentriert sich in Städ-
ten mit weniger als 500 000 Ein-
wohnern. Am augenfälligsten ist
jedoch die steigende Zahl der Me-
gastädte. Als Megastadt bezeichnet
man eine Metropole, in der – je
nach Definition – mehr als fünf,
acht oder zehn Millionen Menschen
leben. Dies kann eine einzelne
Stadt sein, aber auch eine soge-
nannte polyzentrische Agglomerati-
on, wie das Rhein-Ruhr-Gebiet
oder das Perlflussdelta in Südchina.
In den 1950er-Jahren hatten in den
Ländern des Südens nur vier Städte
mehr als fünf Millionen Einwohner.
1985 waren es bereits 28 und 1990
A 1877
THEMEN DER ZEIT
sogar 35 Städte. Für das Jahr 2010
geht man von weltweit 53 Mega-
städten mit mehr als fünf Millionen
Einwohnern aus. Zwei Drittel da-
von befinden sich zurzeit in Ent-
wicklungs- und Schwellenländern,
die meisten in Ost- und Südasien
(1). In einigen Megastädten – zum
Beispiel Mexiko-Stadt, São Paulo,
Seoul, Mumbai (Bombay), Jakarta
und Teheran – verdreifachte sich die
Bevölkerungszahl zwischen 1970
und 2000; Dhaka in Bangladesch
wuchs zum Beispiel von 1,5 Millio-
nen Einwohnern im Jahr 1970 auf
circa 13 Millionen im Jahr 2008.
Megastädte unterliegen einer-
seits vielfältigen globalen ökologi-
schen und sozioökonomisch-politi-
schen Prozessen. Andererseits be-
einflussen sie den globalen Wandel
durch ihre rasante Entwicklung
massiv mit (2): Dazu zählen der
globale Klimawandel ebenso wie
die wirtschaftliche Globalisierung
oder soziale Segregationsprozesse.
In diesem Zusammenhang werden
Megastädte meist als Risikogebiete
betrachtet: Durch Umweltver-
schmutzung, Überlastungserschei-
nungen, Ressourcenverbrauch, Na-
turgefahren oder durch Risiken, die
Weltweite Vertei- Menschen (mit-)verursachen, wie
lung der Megastäd- Wasserknappheit, Wirtschaftskri-
te im Jahr 2015:
sen, ethnisch-religiöse Auseinan-
Besonders in Asien
werden sich die dersetzungen et cetera, bedrohen
Menschen immer sie megaurbane wie nationale Öko-
mehr in den Städten nomien und Gesellschaften. Doch
konzentrieren. auch die Entwicklungschancen als
GRAFIK
A 1878
globale Knotenpunkte sollten be-
achtet werden: Das große Finanz-
kapital und die vielen Arbeitskräfte
sowie breit vernetzte und interagie-
rende Akteure bieten ein erhebli-
ches Potenzial. Einerseits nehmen
Megastädte eine Vorreiterrolle in
der Entwicklung nachhaltiger Lö-
sungen ein: Zum Beispiel können
durch den geringeren Flächenver-
brauch Ressourcen effizienter ge-
nutzt werden und durch eine Ver-
besserung der Bildungs- und Ge-
sundheitsfürsorge mehr Menschen
erreicht werden. Darüber hinaus
lassen sich technische Innovationen
in Megastädten rentabler verwirkli-
chen und effizienter in vorhandene
Strukturen integrieren (zum Bei-
spiel Transportsysteme, Leitungs-
netze, Prozessinnovationen).
Folgen der Urbanisierung
für die Gesundheit
Bereits während der frühen Indus-
trialisierung mit ihren rasanten Ur-
banisierungsprozessen entwickel-
ten sich in Europa und den USA er-
hebliche gesundheitliche Ungleich-
heiten zwischen ländlichen und
städtischen Lebensräumen. So wie-
sen die Städte des Deutschen Rei-
ches Ende des 19. Jahrhunderts eine
weitaus höhere Kindersterblichkeit
auf als die ländlichen Gebiete Preu-
ßens (3). Zudem förderten die in-
dustrielle Luft- und Wasserver-
schmutzung und vor allem die un-
zureichende Hygiene Epidemien in
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 106 | Heft 39 | 25. September 2009
den boomenden Städten. Beispiel
hierfür sind die zahlreichen Chole-
raausbrüche in europäischen Groß-
städten in der zweiten Hälfte des
19. Jahrhunderts. Dies zeigt, wie
anfällig städtische Räume für Ge-
sundheitsprobleme sind. Dem „ur-
banen Fluch“ (urban penalty) be-
gegnete man in den Industrielän-
dern zu Beginn des letzten Jahrhun-
derts vor allem, indem die sanitären
und hygienischen Verhältnisse ver-
bessert wurden, aber auch mit Ver-
waltungsvorschriften, Aufklärungs-
und Bildungskampagnen (3).
Aus drei Gründen interessiert
sich die Forschung heute erneut für
die (mega-)urbane Gesundheit:
● Die räumlichen und zeitlichen
Dimensionen und Reichweiten der
weltweiten Urbanisierung verän-
dern sich. Vor allem in Asien wer-
den urbane Räume zunehmend zur
gesundheitsbestimmenden Lebens-
umwelt (4, 5). Immer mehr Men-
schen leben in immer größeren und
sich immer schneller verändernden
Städten. Diese beeinflussen das
Umland mit ihrer komplexer wer-
denden Ressourcensicherung und
ihren immer größeren Reichweiten.
Städtische Umwelten sind zwar
nicht per se gesundheitsfördernd
oder -schädigend (6), aber es wir-
ken doch besonders in Megastädten
der Entwicklungs- und Schwellen-
länder tief greifende physische und
anthropogene Stressfaktoren. Dazu
zählen Luft-, Wasser- und Boden-
verschmutzung, Lärmbelastung, aber
auch sozioökonomische Unterschie-
de und Konflikte, Armut, Anonymi-
tät und soziale Vernachlässigung.
Sie können infektiöse und chroni-
sche sowie psychosomatische und
mentale Krankheiten verursachen
oder verstärken.
● Innerhalb des Sozialgefüges
der Städte kann es zu sehr kurzfris-
tigen, lokalen und teilweise auf ein-
zelne soziale Gruppen begrenzte
Veränderungen kommen. Diese be-
treffen die Strukturen, Rahmenbe-
dingungen und Akteure der welt-
weiten Urbanisierungsprozesse und
deren Einfluss auf unterschiedliche
Bevölkerungsgruppen. So entste-
hen komplexe, kleinräumige und
vielfältige Wechselwirkungen zwi-
schen Stadtstrukturen und -funktio-

nen mit physischen und sozialen
Umweltfaktoren und urbanen Land-
nutzungsmustern. Wohn- und In-
dustrieflächen befinden sich dadurch
oft mosaikartig in direkter Nach-
barschaft, unterschiedliche Ein-
kommens- und ethnische Gruppen
– teils global arbeitend, teils nur
lokal vernetzt – leben auf engstem
Raum zusammen. Auch gesund-
heitsbestimmende Faktoren, wie
Nahrungsversorgung, Wohn- und
Umweltqualität sowie Arbeitsbe-
dingungen, werden heterogener. In
den Megastädten bilden sich so
durch Fragmentierung der Gesell-
schaft zahlreiche parallel existie-
rende epidemiologische Profile ein-
zelner Bevölkerungsgruppen aus.
● Vor dem Hintergrund der Dy-
namik und Diversifizierung der ur-
banen Expansion wird es immer
komplexer, Gesundheitsdienstleis-
tungen bereitzustellen oder in An-
spruch zu nehmen. Die angebo-
tenen Gesundheitsdienstleistungen
sind aufgrund der hohen Konzentra-
tion von Bevölkerung, Bildungs-
und Ausbildungseinrichtungen zwar
besser als in kleineren Städten oder
im ländlichen Raum, dies garantiert
aber nicht jedem Einwohner einen
adäquaten Zugang hierzu. Dieser
wird vielmehr durch gesundheits-
systemische Rahmenbedingungen
bestimmt: Auf staatlicher Ebene
wird geregelt, wie Gesundheitsver-
sorgung finanziert wird, welcher
Zugang besteht, wer welche Res-
sourcen bereitstellt und welche Auf-
gabenteilung zwischen verschiede-
nen Leistungserbringern erfolgt (6).
In Megastädten der Entwicklungs-
und Schwellenländer entstehen da-
bei häufig parallel öffentliche und
private Gesundheitssektoren. Viel-
fach sind bei privaten Anbietern der
rechtliche Status unklar sowie Aus-
bildungs- und Qualitätsstandards
oder aufgrund fehlender Rahmenre-
gelungen, Finanzmittel und Kon-
trollroutinen zumindest zweifelhaft
(8). Auch erschweren Klientel- und
Korruptionsbeziehungen sowie man-
gelnde öffentliche Information und
Partizipation, dass sich sozial-
verträgliche und leistungsgerechte
Steuerungsstrukturen entwickeln.
Bei der Megaurbanisierung in
den verschiedenen Entwicklungs-
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 106 | Heft 39 | 25. September 2009
Privates Kranken- und Schwellenländern beobachtet
haus in Pune, man neben ähnlichen Trends auch
Indien: Private Leis- wesentliche Unterschiede. Diese
tungserbringer, teil- entstehen vor allem durch unter-
weise auf inter
schiedliche sozioökonomische und
nationalem Niveau,
werden für die Ver- politische (gesundheitspolitische,
sorgung in Indien umweltpolitische und andere) Rah-
immer wichtiger. menbedingungen. Im Folgenden
soll dies anhand von Fallstudien
zweier Megastädte, Guangzhou in
China und Pune in Indien, verdeut-
licht werden.
Guangzhou, China: Reformen
mit unklarem Ergebnis
Durch den rasanten wirtschaftli-
chen und sozialen Wandel seit der
ökonomischen Öffnung Chinas im
Jahr 1978 brachen die Finanzie-
rungs- und Versorgungsstrukturen
des dortigen Gesundheitssystems
zusammen. Deshalb wurde seither
eine Vielzahl nationaler, regionaler
und lokaler Reformen und Reform-
experimente mit dem Hauptziel
eines kostendeckenden Betriebs
der Gesundheitseinrichtungen ein-
geleitet (8).
Das Gesundheitssystem von Gu-
angzhou, der „Fabrik der Welt“,
weist heute ein unreglementiertes
und fragmentiertes Nebeneinander
von Anbietern verschiedenster
Qualität auf. Eine effiziente Kon-
trolle und ein stringentes Manage-
THEMEN DER ZEIT
Foto: Carsten Butsch
ment gibt es nicht. Gründe dafür
sind vor allem eine Dezentralisie-
rung bei gleichzeitigem Personal-
mangel, fehlendes Know-how auf
den unteren Verwaltungsebenen
und die weitverbreitete Korruption.
Infolge von Privatisierung (10) ent-
wickelte sich ein breites Spektrum
von Anbietern medizinischer Diens-
te, darunter zahlreiche private und
öffentlich-private Hybridformen.
Gleichzeitig deckt eine zunehmen-
de Anzahl informeller und illegaler
Anbieter den Bedarf vor allem der
nicht versicherten Bevölkerung.
Nationale Reformen führten zu
einer inflationären Verteuerung von
Medikamenten und medizinischen
Diensten. Um dem abzuhelfen,
führte man ein zweigleisiges Preis-
system ein: festgesetzte Preise für
Basisdienste und -medikamente,
Marktpreise für neu eingeführte
Leistungen und Pharmazeutika. Die
Folgen waren jedoch zum einen ein
Überangebot an hochtechnischen
Diagnosemethoden, mit denen hö-
here Einnahmen erzielt werden
können, und zum anderen eine
weitverbreitete Überverschreibung
von Medikamenten (11). Dieses
Phänomen findet man aufgrund der
größeren Nachfrage und der höhe-
ren Einkommen vor allem in den
Boomstädten der Ostküste Chinas.
A 1879
THEMEN DER ZEIT
Die kurative und präventive Basis-
versorgung der Bevölkerungsmehr-
heit – mit der sich kein Profit er-
wirtschaften lässt – wird seit diesen
Reformen vernachlässigt (12).
Zu den nicht abgesicherten und
daher im Zugang zu Gesundheits-
diensten benachteiligten Gruppen
gehören die im informellen Sektor
Tätigen, Arbeitslose, im Geschlech-
tervergleich zu einem größeren An-
teil Frauen sowie insbesondere die
massiv angewachsene Anzahl von
Land-Stadt-Wanderern. Letztere sind
von den nach Land und Stadt
getrennten Finanzierungssystemen
nicht abgedeckt, weshalb sie häufig
auf informelle Gesundheitsdienst-
leistungen zurückgreifen müssen
beziehungsweise den Arztbesuch
hinauszögern oder unterlassen (13).
Erste Forschungsergebnisse lassen
vermuten, dass eine krankheitsbe-
dingte Rückkehr in die Heimatre-
gionen aufgrund des mangelnden
Zugangs und der hohen Kosten von
Gesundheitsdienstleistungen in den
Städten existieren könnte. Die offi-
ziellen Statistiken und Berichtssys-
teme versagen bisher jedoch dabei,
die Gesundheit der wandernden Be-
völkerung zu erfassen (14). Auch
der im Januar 2009 vorgestellte,
umfassende nationale Reformplan
des Gesundheitssystems vernach-
lässigt weiterhin die Versorgung der
Land-Stadt-Wanderer sowie eine
stärkere Kontrolle des privaten Ge-
sundheitssektors (15).
Dass der Gesundheitssektor sich
seit dem Jahr 1978 so entwickelte,
hat das Neuauftreten und Wieder-
auftauchen von Infektionskrankhei-
ten begünstigt. Dieses als „double
burden of disease“ (16) angespro-
chene Phänomen führt zu hohen
Prävalenzraten, etwa von sexuell
übertragbaren Krankheiten oder
Tuberkulose. Gleichzeitig sind in
den letzten Jahren Epidemien von
35 „neuen“ Infektionskrankheiten
aufgetreten (wie HIV/Aids, SARS,
Vogelgrippe). Daneben sind auf-
grund epidemiologischer Verände-
rungen – bedingt durch die wirt-
schaftliche Entwicklung, das be-
schleunigte Altern der Bevölkerung
und die zunehmend ungesunden
Lebensstile – Zivilisationskrank-
heiten immer bedeutsamer (12, 17).
A 1880
Vor allem soziale Randgruppen
sind in Guangzhou doppelt belastet.
Gesundheitsrisiken treten vermehrt
in den vormals ländlichen Dörfern
auf, die sich im Zuge der urbanen
Expansion zu hoch verdichteten
Marginalsiedlungen entwickelt ha-
ben – sogenannte chengzhongcun
(„Dörfer in der Stadt“) –, die einen
Großteil der Land-Stadt-Wanderer
der Region beherbergen. Außerdem
führt der unterschiedliche Zugang
zur Gesundheitsversorgung zu deut-
lichen Disparitäten im Gesund-
heitsstatus von armen und reichen
Bevölkerungsgruppen (18). Die
„Fabrik der Welt“ krankt an den
Folgen der unausgegorenen Refor-
men sowie einem größer werden-
den Anteil informeller und illegaler
medizinischer Dienstleistungen. Es
fehlt der politische Wille, notwen-
dige Investitionen in den Gesund-
heitssektor zu tätigen, um den Zu-
gang für marginalisierte Bevölke-
rungsgruppen zu verbessern.
Pune, Indien: Zugang und
Gesundheitsstatus
Auch in Pune vollzogen sich seit
1991, bedingt und verstärkt durch
die Liberalisierungs- und Deregu-
lierungspolitik, tief greifende Trans-
formationsprozesse. Diese führten
zusammen mit dem Aufkommen
einer neuen Mittelschicht einerseits
zu einer Diversifikation der Inan-
spruchnahme von Gesundheits-
dienstleistungen. Andererseits be-
günstigte dies, dass sich unter-
schiedliche Versorgungsstrukturen
parallel entwickelten. Ungleichhei-
ten im Gesundheitsstatus und im
Zugang zu Gesundheitsdienstleis-
tungen sind in Pune allerdings nicht
primär auf fehlende Dienstleister,
sondern vielmehr auf ungleiche
Lebensbedingungen und Zugangs-
barrieren zurückzuführen.
Indiens Gesundheitssektor weist
heute eine zweigeteilte Versor-
gungsstruktur auf: Einem gut struk-
turierten, aber unterfinanzierten öf-
fentlichen Gesundheitssektor steht
ein unregulierter privater gegen-
über, der im städtischen Raum
quantitativ stärker vertreten ist.
Dieser private Sektor ist zumindest
im Bereich der sekundären und ter-
tiären Versorgung besser ausgestat-
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 106 | Heft 39 | 25. September 2009
tet und versorgt den Großteil der
Bevölkerung. Bei langfristigen Be-
handlungen mit einer dauerhaften
finanziellen Belastung scheint je-
doch der öffentliche Gesundheits-
sektor in Anspruch genommen zu
werden. Dafür spricht, dass im Rah-
men einer Haushaltsbefragung le-
diglich vier Prozent der Befragten
im Falle einer akuten Erkrankung
(zum Bespiel schwere Diarrhö) eine
öffentliche Gesundheitseinrichtung
aufzusuchen würden; für behand-
lungsbedürftige chronisch Kranke
(beispielsweise bei Diabetes) lag
dieser Anteil bei immerhin neun
Prozent (19).
Als Standort mehrerer öffentli-
cher und privater Universitäten ver-
fügt Pune zwar über akademische
Lehrkrankenhäuser und ein hohe
Zahl gut ausgebildeter Ärzte. Trotz-
dem haben große Teile der Bevölke-
rung kaum Zugang zu einer qualita-
tiv hochwertigen Gesundheitsver-
sorgung. Denn im privaten Gesund-
heitssektor verhindern finanzielle,
im öffentlichen Sektor räumliche
und soziale Barrieren (Akzeptanz,
Vertrauen, Organisation et cetera),
dass Gesundheitsdienstleistungen in
gerechter und gesicherter Form für
jeden verfügbar sind. Trotz zuneh-
mender Überlastung der vorhande-
nen Strukturen und einer rasant
steigenden Bevölkerungszahl bleibt
der Ressourceneinsatz gleich, so-
dass sich die Barrieren im öffentli-
chen Sektor noch verstärken. Als
Alternative weichen die Menschen
auf den privaten Sektor aus, mit der
Folge, dass sie sich im Krankheits-
fall häufig hoch verschulden: Eine
Hospitalisierung würde beispielswei-
se – allein durch die direkten Kos-
ten – knapp ein Viertel der Haushal-
te im Bundesstaat Maharashtra in
eine finanzielle Notlage führen (20).
Der Zugang zu kurativer Be-
handlung ist in Pune für verschiede-
nen Gruppen höchst unterschied-
lich, was sich direkt in einer unglei-
chen Krankheitslast dieser Gruppen
niederschlägt. In der präventiven
Versorgung konnten in Indien zwar
durch konzertierte zentralstaatliche
Gesundheitsprogramme seit der
Unabhängigkeit zahlreiche „alte“
und tödliche Erkrankungen, wie
Pocken, Lepra oder Poliomyelitis,

erfolgreich bekämpft werden (21),
weiterhin aber leiden in Indiens
Städten viele Menschen aufgrund
schlechter sanitärer Bedingungen,
weitverbreiteter Armut und sozio-
kultureller Faktoren (zum Beispiel
die Benachteiligung von Frauen)
nach wie vor an infektiösen Erkran-
kungen, wie Diarrhö oder Ge-
schlechtskrankheiten (22). Hiervon
sind vor allem die Bewohner von
Marginalsiedlungen betroffen, die
im Falle Punes circa 40 Prozent der
Gesamtbevölkerung ausmachen.
Zugleich kommt es durch die
spezifische Kombination krank-
heitsökologischer Faktoren in den
Megastädten zur Ausbreitung „neu-
er“ Infektionskrankheiten, wie mul-
tiresistenter Tuberkulose, unter an-
derem auch durch eine steigende
Aidsprävalenz (21). Entsprechend
stellen übertragbare Krankheiten
weiterhin eine ernst zu nehmende
Gefahr der öffentlichen Gesundheit
dar. Während jedoch die Mortalität
durch infektiöse Erkrankungen ins-
gesamt stärker als die Morbidität
zurückgeht, nehmen Morbidität und
Mortalität durch nicht übertragbare
Krankheiten, wie kardiovaskuläre
Erkrankungen, Diabetes, Atem-
wegserkrankungen und Krebs, stark
zu (23). Von diesen sogenannten
Zivilisationskrankheiten sind dabei
nicht nur die urbane Mittel- und
Oberschicht mit ihren sich verän-
dernden Lebensstilen, sondern auch
urbane Armutsgruppen betroffen.
Punes Bevölkerung leidet somit
ebenfalls unter der „double burden
of disease“.
„Gesundheit für alle“ als
megaurbane Herausforderung
Die beiden Fallbeispiele Guang-
zhou und Pune weisen trotz erhebli-
cher Unterschiede der sozioökono-
mischen und politischen Rahmen-
bedingungen zahlreiche Parallelen
auf. Auch wenn in beiden Ländern
die Gesundheitssysteme ursprüng-
lich dem Gedanken der Alma-Ata-
Deklaration verpflichtet waren, ist
von dem darin geforderten Prinzip
„Gesundheit für alle“, wenig zu er-
kennen. Während in China ange-
sichts prioritärer Wirtschaftsrefor-
men eine adäquate Anpassung des
Gesundheitswesens unter staatli-
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 106 | Heft 39 | 25. September 2009
View publication stats
cher Führung vernachlässigt wurde,
verhinderte in Indien ein zum Teil
mit antikolonialen Reflexen zu er-
klärender, traditioneller Fokus auf
die ländliche Bevölkerung, dass ei-
ne leistungsfähigere öffentliche Ge-
sundheitsinfrastruktur in den Städ-
ten entsteht. In beiden Fällen führt
das rapide Wachstum zu unregle-
mentierten, informellen Strukturen:
Private, teils informelle Anbieter
tragen erheblich dazu bei, Versor-
gungsdefizite in der öffentlichen
Gesundheitsversorgung zu überbrü-
cken. Der Steuerungsverlust der öf-
fentlichen Verwaltungen verstärkt
Gesundheitsungleichheiten und, an-
gesichts mangelnder sozialer Ge-
rechtigkeit, auch die Zugangsbar-
rieren zu öffentlichen wie privaten
Gesundheitsdienstleistungen. Dies
wiederum führt in beiden Städten
zu einer höheren Krankheitslast,
insbesondere vulnerabler Bevölke-
rungsgruppen, wie Arme, Kranke,
Frauen, Kinder oder Behinderte.
Die zunehmende Diversifizierung
der Gesundheitsprofile unterschied-
licher Bevölkerungsgruppen, die
Ausbreitung alter sowie das Auf-
treten neuer Infektionskrankheiten
bringt jedoch nicht nur für die ein-
zelnen Megastädte neue Gesund-
heitsrisiken. Da sie als Knoten-
punkte globaler Städte- und Ver-
kehrsnetzwerke fungieren, birgt die
Kombination aus vulnerabler Be-
völkerung und einem zunehmenden
THEMEN DER ZEIT
Foto: Frauke Kraas
Verlust staatlicher Steuerung die Dorf in der Stadt
Gefahr, sich zur globalen Bedro- in Guangzhou,
hung auszuwachsen, wie die SARS- China: Die Bevöl-
Epidemie 2003 gezeigt hat. kerung ist hier
besonderen Ge-
Megastädte brauchen nicht zu-
sundheitsrisiken
letzt eine leistungsfähige Gesund- und -belastungen
heitsberichterstattung, um die Ge- ausgesetzt.
sundheitsprobleme unterschiedlicher
Bevölkerungsgruppen identifizie-
ren und auf diese reagieren zu
können. Auch sind angemessene
Steuerungsinstrumente mithilfe in-
terdisziplinärer internationaler For-
schungskooperationen zu entwi-
ckeln. Zudem müssen sich die öf-
fentlichen Verwaltungen im Ge-
sundheitsbereich langfristig enga-
gieren. Um düsteren Prognosen, die
vor einer Zukunft der Metropolen
und Megastädte als pestilente Ne-
kropolen warnen (24), zu begegnen,
sollten vor allem auch alle Ent-
scheidungsträger – von Regierung
und Verwaltung über den Privatsek-
tor bis zur Zivilgesellschaft – an der
Entwicklung von lokal angepassten
Lösungen beteiligt werden.
❚ Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(39): A 1877–81
Anschrift für die Verfasser
Tabea Bork, Carsten Butsch,
Prof. Dr. Frauke Kraas, Mareike Kroll
Geographisches Institut
Universität zu Köln
Albertus-Magnus-Platz, 50923 Köln
@ Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3909
A 1881